牙周引導(dǎo)組織再生技術(shù)的研究進(jìn)展

牙周引導(dǎo)組織再生技術(shù)的研究進(jìn)展

20世紀(jì)80年代初，提出的牙周誘導(dǎo)組織再生技術(shù)（gtr）是目前最先進(jìn)的牙周手術(shù)治療方法。20世紀(jì)80年代初，該概念首次在20年前沒(méi)有得到發(fā)展和更新。它在臨床工作中得到了廣泛使用，并取得了良好的治療效果。以下從理論到應(yīng)用各方面做一介紹:1GTR技術(shù)的基本原理目前,常用的各種牙周治療技術(shù)和手段的效果大多是牙周再附著(re-attachment),很難達(dá)到理想的牙周新附著(new-attachment),這是因?yàn)閺难乐芙M織的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)、組成成分和細(xì)胞生物學(xué)基礎(chǔ)等方面分析,牙周組織損傷破壞后的修復(fù)細(xì)胞來(lái)源有4種,即上皮細(xì)胞、牙齦結(jié)締組織細(xì)胞、牙槽骨細(xì)胞和牙周膜細(xì)胞。離體基礎(chǔ)研究和在體動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果已經(jīng)表明,哪種細(xì)胞先附著在牙根面上對(duì)組織修復(fù)的預(yù)后有著決定性的作用:如上皮細(xì)胞先附著于根面則形成結(jié)合上皮愈合,并非生理性修復(fù);如牙齦結(jié)締組織細(xì)胞先附著于根面則易導(dǎo)致牙根吸收或根骨粘連;如牙槽骨細(xì)胞先附著于根面也易導(dǎo)致根骨粘連;只有牙周膜來(lái)源的細(xì)胞先附著于根面才能形成理想的生理性修復(fù),即有新生牙周膜穿通(Sharpey)纖維連接于新生的牙槽骨和牙根之間,這是因?yàn)樵谘乐苣ぶ邪卸嘞蚍只瘽撃艿奈捶只g充質(zhì)細(xì)胞,它能在一定條件下分化和新生出功能性牙周軟、硬組織成分。因此,如何保證由牙周膜細(xì)胞優(yōu)先占據(jù)根面成為牙周再生治療的關(guān)鍵和研究熱點(diǎn)。80年代初Nyman及Gottlow等人提出了引導(dǎo)性組織再生的概念,即用一種屏障膜性材料放置于牙根和牙齦組織瓣之間,以達(dá)到物理性阻擋牙齦結(jié)締組織細(xì)胞和上皮細(xì)胞與牙根先接觸,保證由根方殘余的牙周膜組織來(lái)源細(xì)胞和牙槽骨細(xì)胞優(yōu)先占據(jù)根面并在其上生長(zhǎng)和向冠方爬行。組織學(xué)、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究均證實(shí)這種技術(shù)能達(dá)到較理想的牙周新附著。2GTR生物膜材料的類(lèi)型從總體上分,GTR生物膜材料可分為兩大類(lèi):一類(lèi)是不可吸收性生物膜,由聚四氟乙烯加工而成,結(jié)構(gòu)特點(diǎn)為由上下二部分組成,上部的領(lǐng)圈含有微孔,既可允許結(jié)締組織纖維穿過(guò)有利生物膜的固位,更重要的是能阻止結(jié)合上皮的根向遷移;下部的圍裙是密閉型的,能完全阻止牙齦結(jié)締組織與根面相接觸;其優(yōu)點(diǎn)是性能穩(wěn)定,可根據(jù)病情靈活選擇放置時(shí)間。近來(lái)又有新型的鈦加強(qiáng)膜應(yīng)用,能更好地抵抗和支撐牙齦組織,保證膜下再生空間的維持。缺點(diǎn)是需二次手術(shù)取出膜材料,增加患者痛苦和費(fèi)用。另一大類(lèi)是可吸收性生物膜,包括天然的膠原膜和人工高分子聚合物膜(包括常用的聚乳酸膜、聚羥基乙酸膜等),其優(yōu)點(diǎn)在于能在體內(nèi)隨時(shí)間而逐漸降解,避免了二次手術(shù),減少了損傷。應(yīng)用實(shí)踐表明這兩大類(lèi)生物膜均能顯著增加牙周附著水平,二者之間并無(wú)明顯差異;但在可吸收性膜之間比較,似乎高分子聚合物膜效果更佳。3GTR技術(shù)的適應(yīng)證GTR技術(shù)主要適用于單個(gè)牙病損的修復(fù):(1)垂直型骨缺損(即有Ⅱ壁或Ⅲ壁骨下袋形成者);(2)Ⅱ度或Ⅲ度根分叉病損;(3)個(gè)別牙根面裸露;(4)種植體手術(shù)(牙槽嵴加高、創(chuàng)面保護(hù)等)。4保證GTR技術(shù)療效的相關(guān)因素4.1患者的基本條件如患者全身系統(tǒng)狀況良好,無(wú)其他重大疾病;自身的創(chuàng)傷愈合潛能較好;有較強(qiáng)烈的治療愿望;有良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣(菌斑控制程度高);對(duì)醫(yī)囑依從性高,無(wú)不良嗜好(不吸煙),基礎(chǔ)治療后復(fù)查殘留菌斑或輕度炎癥的部位<15%者為GTR術(shù)首選。4.2病損區(qū)狀況如術(shù)區(qū)患牙無(wú)咬合創(chuàng)傷;為垂直性骨吸收且在Ⅲ度以內(nèi);殘留骨壁數(shù)目多(三壁骨下袋);骨缺損窄而深(角度<250°,深度>3mm);牙齦組織較寬且厚度>1mm(抗張強(qiáng)度大及血供充分)時(shí);則臨床附著水平和骨量增加顯著。另外,根據(jù)病損牙位的特征(前牙、后牙、鄰間隙、根分叉等)選擇不同形狀、大小的屏障膜也很重要。4.3手術(shù)操作需根據(jù)病損區(qū)選擇手術(shù)方式(手術(shù)切口和手術(shù)通路),關(guān)鍵是保證術(shù)后有充足的牙齦組織瓣能?chē)?yán)密覆蓋創(chuàng)面;術(shù)區(qū)要仔細(xì)清創(chuàng);結(jié)合應(yīng)用的生物屏障膜類(lèi)型和病損區(qū)狀況決定是否聯(lián)合應(yīng)用支撐填充材料;減張縫合;同時(shí),要求手術(shù)者有較高的操作水平。4.4術(shù)后維護(hù)需有術(shù)后的短期抗感染措施(藥物)和長(zhǎng)期菌斑控制措施(口腔衛(wèi)生保健),并保證其有效性;如需二次手術(shù)取出不可吸收性膜,則應(yīng)特別注意保護(hù)再生組織。5GTR技術(shù)的操作方法和要點(diǎn)5.1基本操作方法病損區(qū)常規(guī)行牙周翻瓣術(shù),去除感染的牙周袋內(nèi)壁上皮和肉芽組織,根面和骨面清創(chuàng)后,根據(jù)骨缺損和牙根外形選擇并修剪屏障膜,使之能完全覆蓋病損面并固定之,然后齦瓣復(fù)位嚴(yán)密縫合。5.2手術(shù)切口設(shè)計(jì)需根據(jù)手術(shù)目的、預(yù)后、美觀效果等綜合平衡決定,可根據(jù)患者和病損區(qū)實(shí)際情況靈活選擇溝內(nèi)切口、內(nèi)斜切口、保留齦乳頭切口等,但要注意以盡量保留較多的角化牙齦組織為原則,也即要盡量多保留牙齦乳頭,以保證術(shù)后牙齦能覆蓋膜材料,避免外露導(dǎo)致感染、炎癥等。尤其在鄰面牙間隙處應(yīng)盡量選用齦乳頭保存術(shù)。一般應(yīng)做縱切口和在根方做松弛切口,以保證齦瓣能充分移動(dòng)和避免過(guò)大的張力。5.3膜材料的選擇一般而言,不可吸收性膜的硬度較可吸收性膜高,其支架作用更強(qiáng)。因此在較寬的病損區(qū)(X線顯示角度大)或缺乏解剖結(jié)構(gòu)支持(如二壁骨缺損)時(shí),可選用不可吸收性膜;對(duì)于窄而且有支持的病損區(qū)(如三壁骨缺損),則應(yīng)用可吸收性膜更為有利。雖然各種膜材料的臨床療效無(wú)明顯差別,但如果聯(lián)合應(yīng)用植骨材料時(shí),選用可吸收性膜則僅需一次手術(shù),損傷小,操作也便利。5.4膜材料的邊緣位置和固位原則是生物膜能充分覆蓋病損區(qū)。冠方緊鄰釉牙骨質(zhì)界,根方伸展至骨邊緣下2～3mm,保證在組織愈合過(guò)程中能確切阻止口腔上皮和牙齦結(jié)締組織與牙根面接觸。當(dāng)生物膜放置就位后,為防止受齦瓣的擠壓而移位后影響療效,應(yīng)用細(xì)線穿過(guò)生物膜的上部邊緣使之緊緊環(huán)抱牙齒,并采用懸吊縫合將其固定于牙面上。5.5膜下空間的維持一般可采取兩種方式來(lái)改善單純屏障膜的不足。一種是改進(jìn)型的鈦材加強(qiáng)屏障膜,它是在不可吸收性膜的表面附加鈦絲或鈦網(wǎng),能更好的抵抗牙齦組織的壓力;另一種是支撐和填充材料的聯(lián)合應(yīng)用,即在骨缺損內(nèi)填充不同的植骨材料(包括自體骨、異體脫礦凍干骨、去有機(jī)化成分的異種骨、合成的骨替代品等)。這兩種方法均能有效地防止膜的塌陷和牙齦退縮,保持膜下空間以利再生。在臨床上可根據(jù)病損區(qū)狀況和使用的膜種類(lèi)來(lái)決定其應(yīng)用。但是,目前對(duì)加用植骨材料后的臨床療效是否一定優(yōu)于單純應(yīng)用屏障膜仍存在爭(zhēng)議,有待進(jìn)一步的深入比較研究。5.6縫合技術(shù)創(chuàng)面和生物膜的覆蓋至關(guān)重要,如術(shù)后膜有暴露,極易污染,各種細(xì)菌將在膜上附著、增殖,進(jìn)而膜下空間會(huì)有急性炎性浸潤(rùn),導(dǎo)致再生過(guò)程停止。因此對(duì)術(shù)后牙齦瓣的松弛、覆蓋嚴(yán)密性和原位固定要求很高。建議每一病例均結(jié)合采用二種縫合方式,一種是減張縫合,另一種則是對(duì)位縫合以關(guān)閉齦瓣:目的是充分保證齦瓣復(fù)位后能完全覆蓋住膜,在上端采取對(duì)位和懸吊縫合以防止膜和牙齦的根尖向移位,在鄰間隙處建議多采用水平交叉褥式縫合以削減過(guò)大的張力。6GTR技術(shù)的并發(fā)癥6.1膜的暴露被認(rèn)為是最主要的并發(fā)癥,據(jù)報(bào)道其發(fā)生率曾高達(dá)70%～80%,其主要危險(xiǎn)在于細(xì)菌的污染加重,阻礙了臨床附著水平的增加。但應(yīng)用改良齦乳頭保存術(shù)和牙間組織保存后膜的暴露率已大幅度降低。其預(yù)防主要從手術(shù)切口、齦瓣松弛度和縫合技術(shù)幾方面多加仔細(xì)設(shè)計(jì)和操作。6.2其他較少的并發(fā)癥還有充血、水腫、化膿、組織壞死、齦瓣穿孔、膜脫落、術(shù)后疼痛等,如注意術(shù)后清潔護(hù)理、抗生素應(yīng)用等一般均能得到很好的控制。7GTR的術(shù)后維護(hù)原則一是控制創(chuàng)面感染或污染,二是減少機(jī)械性創(chuàng)傷的可能。7.1術(shù)后常規(guī)使用1.2～2g/L的洗必泰液含漱,并可服用抗生素1周。7.2術(shù)區(qū)避免咀嚼或機(jī)械性刺激(包括潔治),可由醫(yī)生每周使用橡皮杯進(jìn)行牙齒清潔一次,還可加用抗生素凝膠治療以改善局部微生態(tài)環(huán)境。7.3不可吸收性膜一般在術(shù)后4～6周取出。此時(shí)需特別注意保護(hù)膜下新生組織,觀察牙齦組織量是否能完全覆蓋創(chuàng)面,必要時(shí)最好做游離齦瓣或結(jié)締組織瓣移植以充分保護(hù)再生組織。7.4如術(shù)區(qū)出現(xiàn)明顯的炎性反應(yīng)而對(duì)癥處理無(wú)效時(shí),應(yīng)立即取出屏障膜。7.56～8周后可延長(zhǎng)至每月做牙周維護(hù)治療一次,需堅(jiān)持約1年。此期間仍應(yīng)避免探查或深部刮治術(shù)區(qū)。8GTR技術(shù)的發(fā)展趨勢(shì)單純的GTR膜材料本身僅起到了機(jī)械性阻擋和隔絕作用,對(duì)再生組織成分缺乏主動(dòng)的誘導(dǎo)分化和加速生長(zhǎng)作用