第五章 焦慮障礙

焦慮障礙AnxietydisordersHistoricoverview神經(jīng)癥（neuroses），舊稱神經(jīng)官能癥，是一組精神障礙的總稱DSM-Ⅲ-R(1987):省去了作為診斷范疇的“神經(jīng)癥”，以前歸入該名下的精神疾病現(xiàn)在都以單獨(dú)的精神疾病范疇來定名

CCMD-Ⅲ-R：仍保留“神經(jīng)癥”這一診斷名稱起病常與心理社會因素有關(guān)；病前多有一定的素質(zhì)和人格基礎(chǔ)；癥狀主要表現(xiàn)為焦慮、抑郁、恐懼、強(qiáng)迫、疑病、分離或轉(zhuǎn)換癥狀、神經(jīng)衰弱等，這些癥狀在不同類型的神經(jīng)癥患者身上常?；旌洗嬖?，沒有發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變?；颊邿o精神病性癥狀，對疾病有相當(dāng)?shù)淖灾Γ膊⊥纯喔忻黠@，有求治要求；社會功能相對完好，行為一般保持在社會規(guī)范允許的范圍之內(nèi)；病程大多持續(xù)遷延。正是這些共同的臨床特征把這一組疾病放在同一個名稱下沿用多年，至今尚無一個公認(rèn)的更好的分類系統(tǒng)將其取代。Classification

為一個疾病單元Neuroses（神經(jīng)癥）CCMD-Ⅲ－R恐懼癥（Phobianeurosis）焦慮癥（Anxietyneurosis）強(qiáng)迫癥（Obsessive-compulsiveneurosis）癔癥（Hysteria）疑病癥（Hypochondriasis）神經(jīng)衰弱（Neurasthenia）廣場恐懼癥（Agoraphobia）社交恐懼癥（socialPhobia）特定恐懼癥（specificPhobias）廣泛性焦慮（generalizedanxietydisorder）驚恐障礙（panicdisorder）ClassificationPanicdisorderwithorwithoutagoraphobiaSpecificPhobiaSocialphobiaGeneralizedanxietydisorderObsessive-compulsiveDisorder

DSM-ⅣAnxietydisorders焦慮(anxiety)是人預(yù)期將要發(fā)生危險或不良后果的事物時所表現(xiàn)的緊張、恐懼和擔(dān)心等情緒狀態(tài)。特點(diǎn)消極情緒軀體緊張對未來的擔(dān)憂對即將發(fā)生的事件無法預(yù)測或無法控制是一種企圖擺脫已經(jīng)明確的有特定危險會受到傷害或生命受威脅的情景時的情緒狀態(tài)。特點(diǎn)消極情緒強(qiáng)烈的即時性警覺反應(yīng)（心率加快，血壓升高）回避行為恐懼(fear)一種突然體驗到強(qiáng)烈恐懼或劇烈的不適感常伴有軀體癥狀：心悸、胸痛、呼吸急促或眩暈驚恐發(fā)作（PanicAttack）EpidemiologyAnxietydisorderareamongthemostcommonofpsychiatricdisorders:15%Phobicdisorder:8-10%Generalizedanxietydisorder(GAD):5%Obsessive-compulsiveDisorder(OCD)andpanicdisorder:1-3%DisorderPrevalenceinMen(%)PrevalenceinWomen(%)Specificphobias6.715.7Socialphobia11.115.5Panicdisorder2.05.0Generalizedanxietydisorder3.66.6LifetimePrevalenceEstimatesBarlow,2002;Eatonetal.,1994;Karnoetal.,1988Prevalence（患病率）國內(nèi)（1982）：0.59％0占全部神經(jīng)癥病例：2.7％女性高于男性；以40~44歲年齡段患病率最高，但初發(fā)年齡最多見為20~29歲EpidemiologyComorbidity(同病率)40％ofpatientswithprimaryanxietydisorderswillhavealifetimehistoryofDSM-ⅣdepressivedisorderWithotherpsychiatricdisorder病因與發(fā)病機(jī)制(一)遺傳研究

家系調(diào)查（Crowe，1983）：廣場恐怖癥患者近親患病率（11.6％）高于對照組近親患病率（4.2％）遺傳研究雙生子研究（Torgersen，1983）單卵雙生子同病率（廣場恐怖癥）：31％雙卵雙生子同病率（廣場恐怖癥）：0(二)生化機(jī)理GABA水平下降焦慮水平血漿腎上腺素含量增高焦慮水平CRH（促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子）分泌增加焦慮水平增高(三)心理學(xué)因素精神分析理論Freud：焦慮是一種對危險的精神反應(yīng)，而這些精神反應(yīng)是嬰兒期恐懼情景的再現(xiàn)。本我和超我之間的沖突防御機(jī)制（defensemechanism）：Repression行為主義理論焦慮是早年經(jīng)典條件反射、模仿或者其他學(xué)習(xí)形式的結(jié)果認(rèn)知理論不合理信念（Incorrectbelief）:(四)社會因素應(yīng)激性生活事件焦慮障礙患者較他人遭受更多的生活事件，主要以人際關(guān)系、婚姻與性關(guān)系、經(jīng)濟(jì)、家庭、工作等方面的問題多見。焦慮障礙患者的個性特點(diǎn)更易于對生活感到“不滿”，對生活事件更易感，或者是其個性特征易于損害人際交往過程,而導(dǎo)致生活中產(chǎn)生更多的沖突與應(yīng)激。引起焦慮障礙的應(yīng)激事件有以下幾個特點(diǎn)：

①應(yīng)激事件的強(qiáng)度往往不十分強(qiáng)烈，而且往往是多個事件反復(fù)發(fā)生，持續(xù)時間很長，即雖然災(zāi)難性的強(qiáng)烈應(yīng)激事件也可引起焦慮障礙，但更多的是那些使人牽腸掛肚的日?，嵤?。這點(diǎn)有別于反應(yīng)性精神障礙的特點(diǎn)；②應(yīng)激事件往往對焦慮障礙患者具有某種獨(dú)特的意義。這些事件在健康人看來也許微不足道，但對于某些患者來說可能是特別敏感的。即更重要的不是事件本身的正負(fù)性、強(qiáng)弱，而是是否造成個體的內(nèi)心沖突臨床表現(xiàn)－恐怖障礙(Phobia)共同特征：某種客體或情境常引起強(qiáng)烈的恐懼恐懼常伴有明顯的自主神經(jīng)癥狀：頭暈，心悸，出汗，顫傈對恐懼的客體和情境極力回避患者明知恐懼是過分的或不必要的，但也不能控制臨床表現(xiàn)（一）廣場恐怖癥(agoraphobia)：是恐懼障礙中最常見的類型，約占全部病例的60％害怕離家外出害怕獨(dú)處害怕離家后處于無能為力或無助的狀況下，不能立即離開該場所害怕使用公共交通工具（汽車、火車、地鐵、飛機(jī)）害怕人多擁擠的場所（劇院、餐館、菜市場、百貨公司）害怕排隊等候害怕出遠(yuǎn)門嚴(yán)重病例：常年在家，不敢出門；甚至在家中也要人陪伴（二）社交恐怖癥(Socialphobia)：害怕處于公眾場合，大家注視自己害怕當(dāng)眾說話或表演害怕當(dāng)眾進(jìn)食害怕去公共廁所害怕與別人對視，或自認(rèn)為眼睛余光在窺視別人而惶惶不安，又稱對人恐怖癥（anthropophobia）害怕見人臉紅，被別人看見，又稱赤面恐怖癥（erythrophobia）（三）特殊恐怖癥(Specificphobia)：又稱單純恐怖癥對以上兩種類型以外的某些特殊物體、情境或或活動的害怕預(yù)期焦慮恐懼回避行為起病形式、病程與預(yù)后起病于童年、童年后期或青少年期早期：動物恐怖癥，社交恐怖癥起病年齡：20-40歲廣場恐怖癥慢性病程病程越長，預(yù)后越差診斷癥狀標(biāo)準(zhǔn)以恐懼為主，符合以下四項：對某些客體或處境有強(qiáng)烈的恐懼，恐懼的程度與實際危險不相稱發(fā)作時有焦慮和自主神經(jīng)癥狀有反復(fù)或持續(xù)的回避行為明知恐懼過分，不合理或不必要，但無法控制對恐懼情境和事物的回避必須是或曾經(jīng)是突出癥狀鑒別診斷焦慮癥：無特殊的對象或?qū)θ粘Ｉ钪锌赡馨l(fā)生某種意外的擔(dān)心；無明顯的恐懼和回避行為精神分裂癥：精神病性癥狀；自知力缺乏；強(qiáng)迫癥：強(qiáng)迫癥狀源于患者內(nèi)心的某些思想或觀念，并非對外界事物的恐懼；常有強(qiáng)迫動作，少有回避行為。治療心理治療暴露療法為主系統(tǒng)脫敏療法或沖擊療法藥物治療控制緊張、焦慮：丙咪嗪150－250mg/日社交恐怖癥：心得安20mg（一）廣泛焦慮癥(Generalizedanxietydisorder)焦慮和煩惱：無明確對象或固定內(nèi)容（核心癥狀）運(yùn)動性不安：搓手頓足，來回走動，緊