頑固性高血壓的診斷流程(鐵人醫(yī)院)

頑固性高血壓的診斷流程

頑固性高血壓流行病學(xué)AHA發(fā)布:頑固性高血壓粗患病率20-30%(2008)

CHINA頑固性高血壓粗患病率預(yù)計(jì)在30-40%以上確定診斷排除假性難治性高血壓鑒別和逆轉(zhuǎn)生活方式因素尋找和減少或終止血壓升高的物質(zhì)或藥物尋找繼發(fā)性高血壓的線索與證據(jù)藥物治療轉(zhuǎn)診至高血壓專家2008年AHA對頑固性高血壓定義：患者應(yīng)用了3種作用機(jī)制不同的降壓藥，其中一種應(yīng)是利尿劑而且三種藥物已達(dá)到最佳劑量，血壓仍未到達(dá)目標(biāo)：收縮壓<140mmHg和舒張壓<90mmHg糖尿病或腎病患者應(yīng)收縮壓<130mmHg和舒張壓<80mmHg血壓達(dá)標(biāo)，但已服用4種或更多種降壓藥確定診斷何為最佳劑量？應(yīng)用多長時間不達(dá)標(biāo)可以診斷？不能應(yīng)用利尿劑（如痛風(fēng)）如何診斷？疑問GeorgeMansoor診斷標(biāo)準(zhǔn)1、至少聯(lián)用兩種劑量中等或大劑量的降壓藥物2、聯(lián)用一種與腎功能水平相匹配的利尿劑3、診室血壓明顯高于目標(biāo)血壓4、經(jīng)過至少3個月的臨床隨訪臨床特征1、常伴有一定程度的臟器損害特征，尤其是腎功能損害，血管重塑；2、常伴有的神經(jīng)內(nèi)分泌以及免疫因子的持續(xù)增高、或存在容量超負(fù)荷、代謝超負(fù)荷等病理生理狀態(tài)；3、針對性地積極糾正這些因素或改變這些狀態(tài)對難治性高血壓的治療十分關(guān)鍵。血壓測量方法偏差白大衣高血壓假性高血壓治療性因素排除假性難治性高血壓1.診所測壓；2.自己測壓；3.24小時動態(tài)血壓(ABPM)。常用的三種血壓測量方法1.診所測壓：標(biāo)準(zhǔn)水銀柱，金標(biāo)準(zhǔn)●靜坐數(shù)分鐘?！駱?biāo)準(zhǔn)袖帶，12×35cm的氣囊；手臂較粗者：15×43cm的氣囊；兒童：9×25cm的氣囊?！癫捎肒orotkoff音第5相(消失音)確定舒張壓?！竦谝淮尉驮\時應(yīng)測左右兩側(cè)上臂的血壓?！窭夏耆恕⑻悄虿〖捌渌菀装l(fā)生直立性低血壓情況須測量立位血壓。1.診所測壓：●

無論體位如何，血壓計(jì)、袖帶應(yīng)放在心臟水平?！駥δ承┊惓７逝终呖赡芡蟛垦獕褐当壬媳蹨y得更好?！裨谀承┤巳褐型蟛靠赡?上臂血壓值，少數(shù)胖子腕>上臂。但必須嚴(yán)格要求操作，BP不能>10/5mmHg。2.自己測壓：不是替代●定期與水銀柱標(biāo)準(zhǔn)血壓計(jì)校正?！衲茉诒仍\所更接近日常生活的條件下(如：辦公室、旅行等)，提供在不同時間的許多測值?！袷窃u價治療效果很有價值的輔助方法。3.24小時動態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM)：

更全面了解病人一日的血壓變化，更重要的是：●高血壓所致的靶器官損害與24小時平均血壓或日間平均血壓的關(guān)系比診所測壓更密切。●24小時SBP↑10mmHg，總死亡率↑約23%，心血管死亡率↑34%。ABPM定義頑固性高血壓，1999年英國高血壓學(xué)會發(fā)布的指南：●24小時平均日間血壓應(yīng)用于決定治療方案，而不是按全部24小時平均血壓，于是，ABPM平均(日間)148/83mmHg=160/90(診所血壓)，相差平均12/7mmHg?！裼纱祟愅?，128/83mmHg=140/90mmHg。凡服用多于三種藥物，ABPM日間血壓仍>128/83mmHg，可定義為頑固性高血壓?！竦牵归gSBP比日間更能預(yù)測預(yù)后，所以夜間持續(xù)性血壓升高是不良預(yù)后的特點(diǎn)。ABPM評價預(yù)后更客觀：●一項(xiàng)頑固性高血壓：n=86，用3種以上降壓藥物(包括利尿劑)，DBP>95mmHg。按ABPM病人分3組：平均DBP①<88mmHg(n=29)，②88-97mmHg(n=29)，③>97mmHg(n=28)。而診所測壓3組之間無差別。但心血管事件發(fā)生率分別為2.2%、9.5%、13.6%。證實(shí)ABPM比診所測壓對預(yù)后評價更強(qiáng)。

標(biāo)準(zhǔn)水銀柱，金標(biāo)準(zhǔn)。靜坐5分鐘，避免吸煙、喝咖啡。手臂與心臟在同一水平位置。標(biāo)準(zhǔn)袖帶，12×35cm的氣囊；手臂較粗者：15×43cm的氣囊；兒童：9×25cm的氣囊。袖帶不能置于有阻力的衣服外面。放氣速度不能過快。聽診器胸件不能置于袖帶內(nèi)。

測血壓注意事項(xiàng)占頑固性高血壓20-30%多為輕中型高血壓、幾乎不伴靶器官訊損害24小時動態(tài)血壓家庭自測血壓——符合標(biāo)準(zhǔn)的上臂式電子血壓計(jì)白大衣高血壓假性高血壓1、顯著地高血壓而無靶器官損害2、抗高血壓治療在沒有血壓過低時產(chǎn)生低血壓樣的癥狀（頭暈，疲倦）3、X線顯示肱動脈鈣化征4、上肢動脈比下肢動脈血壓更高5、嚴(yán)重的和單純收縮期高血壓醫(yī)生：藥物劑量不足，使用不合理，隨訪不及時

病人：不遵醫(yī)囑；出現(xiàn)不良反應(yīng)，不及時就醫(yī)，文化程度低。詳細(xì)詢問病史是否有間斷停藥、減藥降壓藥物聯(lián)用不合理

降壓藥物分為兩大陣營，第一陣營為抑制交感神經(jīng)和RAS系統(tǒng)的藥物，包括ACEI，ARB、β受體阻滯劑；第二陣營為利尿劑和血管擴(kuò)張劑。兩大陣營之間的藥物聯(lián)合是合理的，同一陣營藥物聯(lián)合，降壓效果無明顯協(xié)同作用。治療性因素鑒別和逆轉(zhuǎn)生活方式因素肥胖嗜鹽酗酒

全球性疾病肥胖

肥胖(腹型,BMI﹥25)(代謝綜合征…..)↓肥胖性腎小球硬化↓巨大腎小球→腎功能異?！駻Ib↑↓高血壓→瘦素↑↓↑NE↑/SNS↑/ET↑/ATII↑↓↓

心腦血管事件↑↑肥胖近年來的研究表明腎臟結(jié)構(gòu)的變化在肥胖相關(guān)的高血壓發(fā)生發(fā)展中具有重要意義脂肪組織已被認(rèn)為是一個內(nèi)分泌器官:

脂肪組織可分泌廋素,ATII,NO,PG等,并能分泌與IR有關(guān)的物質(zhì).

可見肥胖-IR/高血壓之間關(guān)系復(fù)雜肥胖與高血壓研究表明:BMI﹥27,88%有IR,部分有HI

肥胖→IR→高血壓難以控制的機(jī)制?

1.肥胖→IR→Na潴留→周圍血管收縮↓肌肉毛細(xì)血管床↓