第二屆全國(guó)急癥介入治療

急癥出血及急癥血栓的介入治療

第二軍醫(yī)大學(xué)血管專家景在平教授血管有多強(qiáng)生命有多長(zhǎng)急癥出血定義：血液從血管或者心腔逸出稱為出血（Hemorrhage)特點(diǎn):①急癥出血涉及范圍廣

②急癥出血情況緊急

③急癥出血患者變化快

④急癥出血危及患者的生命

⑤急癥出血需要快速診斷、快速處理急癥出血的分類㈠按照血液逸出機(jī)制分類⑴破裂性出血：動(dòng)脈、靜脈、毛細(xì)血管破裂出血等②漏出性出血：再障、白血病、放化療治療等導(dǎo)致的血小板減少造成的功能性障礙出血。㈡按照出血部位分類⑴內(nèi)出血⑵外出血㈢按照出血原因分類⑴創(chuàng)傷性出血

⑵醫(yī)源性出血㈣按照出血器官分類⑴空腔臟器出血：上消化道及下消化道的出血⑵實(shí)質(zhì)臟器的出血：肝、脾、腎、胰腺的出血⑶咯血㈤按照出血是否活動(dòng)性分類⑴活動(dòng)性出血⑵非活動(dòng)性出血急癥出血㈥按照是否具備介入手術(shù)指征分類⑴具備介入手術(shù)指征的出血：如無(wú)其它嚴(yán)重并發(fā)癥的消化道大出血、呼吸系統(tǒng)出血等⑵經(jīng)臨床處理可行介入治療的出血：具有危及患者生命的其它疾病，首先經(jīng)臨床科室處理后可行的介入治療。⑶不具備介入指征的出血：碘過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性、凝血功能障礙、肝腎功能嚴(yán)重受損存在介入手術(shù)禁忌癥的患者。㈦按照出血部位是否明確分類⑴出血部位明確的出血

⑵出血部位不明確的出血急癥出血介入醫(yī)學(xué)技術(shù)經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)經(jīng)導(dǎo)管血管內(nèi)栓塞術(shù)經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈藥物灌注術(shù)經(jīng)皮穿刺引流術(shù)非血管管道擴(kuò)張術(shù)急診出血介入診療的優(yōu)勢(shì)急診出血介入診療創(chuàng)傷性小可重復(fù)性強(qiáng)易判斷療效可作為術(shù)前預(yù)防性治療可以幫助明確出血部位急癥出血介入手術(shù)常規(guī)與操作一、術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后注意事項(xiàng)㈠術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前檢查：碘過(guò)敏實(shí)驗(yàn)、急查血常規(guī)、凝血常規(guī)、乙肝五項(xiàng)等靜脈通道：至少開(kāi)通一條靜脈通道，必要時(shí)開(kāi)通多條。導(dǎo)尿：盆腔內(nèi)臟器出血術(shù)前常規(guī)導(dǎo)尿談話：患者或家屬談話簽字。交代清楚病情的危急重情況，一定避免給予患者過(guò)高的心里期待值，使其心里上做到兩手準(zhǔn)備。做好自身的安全防范，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。備血及輸液：出血量大，血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者常規(guī)備血及輸液鎮(zhèn)靜或麻醉：情緒不穩(wěn)定患者可應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥，必要時(shí)行基礎(chǔ)麻醉。儀器設(shè)備：大平板血管造影機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、吸引器、吸氧機(jī)、除顫儀等必要搶救設(shè)備。急癥出血介入手術(shù)常規(guī)與操作㈡術(shù)中及術(shù)后注意事項(xiàng)吸氧及監(jiān)護(hù)：術(shù)中常規(guī)吸氧。（對(duì)于大咯血或嘔血患者可不吸氧）、心電監(jiān)護(hù)觀察生命體征：術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者生命體征?？s短手術(shù)時(shí)間：術(shù)中操作迅速、準(zhǔn)確。對(duì)比劑及栓塞材料的選擇：術(shù)中應(yīng)用合適的對(duì)比劑及栓塞材料造影注意事項(xiàng)：術(shù)中造影血管要全面、避免遺漏出血血管。栓塞注意事項(xiàng)：要求實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，避免過(guò)度栓塞。栓塞后再次造影：常規(guī)造影觀察栓塞血管情況。術(shù)后制動(dòng)：要求患者術(shù)后絕對(duì)臥床24小時(shí)。術(shù)后相關(guān)監(jiān)護(hù)：術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)、吸氧。術(shù)后補(bǔ)液、輸血：血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者要繼續(xù)補(bǔ)液、糾正貧血、性功能不全等》急癥出血介入常用栓塞材料⒈可吸收固定栓塞材料自體血凝塊明膠海綿⒉不可吸收固定栓塞材料PVA顆粒：不溶于水、顆粒大小在150u-1500u之間白芨粉：中藥成分，解體血小板，使紅細(xì)胞聚集繼而形成血栓。⒊機(jī)械栓塞材料彈簧圈可脫球囊真絲線段⒋液體栓塞材料非粘附性液體栓塞材料：無(wú)水乙醇、碘化油粘附性液體栓塞材料：a-氰基丙烯酸正丁酯（NBCA）主要用于腦動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形的治療栓塞。急癥出血介入手術(shù)止血方法完成相關(guān)的準(zhǔn)備工作后，介入性常規(guī)血管造影明確出血的原因和部位，根據(jù)出血的情況選擇不同的治療方案：藥物灌注治療或是血管栓塞治療。藥物灌注治療：多應(yīng)用血管加壓素，其優(yōu)點(diǎn)是不需要超選擇性插管，如果治療無(wú)效，還可以再次選擇血管栓塞治療。其缺點(diǎn)是需要嚴(yán)密的ICU監(jiān)護(hù)，心血管并發(fā)癥容易進(jìn)一步導(dǎo)致低血容量休克等。常應(yīng)用于彌漫性毛細(xì)血管出血如出血性胃炎、炎癥出血等。血管栓塞治療：其優(yōu)點(diǎn)是為止血迅速、不需留置導(dǎo)管、無(wú)明顯心血管不良反應(yīng)等。其缺點(diǎn)是治療的成功率和并發(fā)癥與操作者的技術(shù)水平密切相關(guān)，存在誤栓或過(guò)度栓塞的危險(xiǎn)性。急癥出血介入手術(shù)止血方法⒈灌注治療：明確出血部位後，一般情況不需要選擇性插管，而對(duì)可疑出血處需加做超選擇性插管級(jí)造影）開(kāi)始用微量注射泵以0.2U/min的速度灌注血管加壓素，加壓素用等襂的氯化鈉注射液稀釋。20-30分鐘后行血管造影復(fù)查，如仍見(jiàn)對(duì)比劑外溢，將藥量增加至0.4U/min。如果出血已經(jīng)停止，用原劑量維持灌注12-16小時(shí)，再將藥物減至0.1U/min。24小時(shí)如血管造影及臨床顯示出血已被控制，停止藥物灌注。留管繼續(xù)觀察12-16小時(shí)，臨床上出血確已停止即可拔管。⒉栓塞治療：而對(duì)于側(cè)枝循環(huán)較多的器官，如胃、十二指腸、肝臟等出血可行栓塞治療。①胃潰瘍、胃癌和十二指腸的出血：由于與胰十二指腸下動(dòng)脈吻合，，在栓塞時(shí)要栓塞出血點(diǎn)的遠(yuǎn)端和近端，一般采用明膠海綿顆粒經(jīng)胃十二指腸上動(dòng)脈栓塞。②而對(duì)于小腸或結(jié)腸動(dòng)脈的出血，由于其側(cè)枝循環(huán)并不豐富，特別是在弓狀吻合以下，栓塞極易導(dǎo)致腸壞死。臨床研究證明超選擇性插管用明膠海綿顆粒栓塞弓狀吻合之前，有很好的止血效果，一般不至于腸壞死。要求超選擇性插管至出血?jiǎng)用}的主干，如回結(jié)腸動(dòng)脈、空腸動(dòng)脈等。栓塞劑選用2cm*2cm*2cm大小的明膠海綿顆粒。每次注射5-10粒，然后造影復(fù)查。對(duì)比劑不外溢或病理血管不顯影即可停止，切忌過(guò)度栓塞。栓塞水平應(yīng)在腸動(dòng)脈弓狀吻合支以上為佳。急癥血栓介入診療以急性新鮮血栓為主，（包括下肢深靜脈血栓及動(dòng)脈血栓）主要以下肢動(dòng)脈缺血為例說(shuō)明急性下肢肢體缺血性疾病在臨床上較為常見(jiàn)，診斷并不十分困難；但在治療方法、時(shí)機(jī)上的選擇以及術(shù)后并發(fā)癥早期診斷和處理上尤為重要，若并發(fā)癥處理不及時(shí)可導(dǎo)致截肢、致殘、感染、休克甚至死亡等嚴(yán)重后果；極易引起醫(yī)療糾紛。病因及臨床表現(xiàn)和鑒別診斷

病因急性下肢動(dòng)脈缺血性疾病的主要病因是動(dòng)脈栓塞、急性血栓形成。栓子常以心源性栓子最為常見(jiàn)；約占動(dòng)脈栓塞的80%-90%。少部分患者的栓子來(lái)源不明。（本例就是來(lái)源不明的栓子。）同時(shí)在動(dòng)脈硬化的基礎(chǔ)上存有動(dòng)脈血管內(nèi)膜的損傷、血液高凝狀態(tài)等往往易導(dǎo)致急性血栓的形成。急性血栓形成與動(dòng)脈栓塞在臨床癥狀上無(wú)明顯差別；有時(shí)候鑒別起來(lái)相對(duì)困難。臨床表現(xiàn)和鑒別診斷典型的急性下肢動(dòng)脈缺血的診斷并不是十分的困難；其臨床表現(xiàn)為5P征象；即突發(fā)的疼痛（pain）、麻痹(parasthesia)、運(yùn)動(dòng)障礙(paralysis)、無(wú)脈（pulselessness）蒼白（pallor）。主要與動(dòng)脈血栓相鑒別；一般情況動(dòng)脈栓塞有明顯的栓子來(lái)源（房顫、心房血栓等）；突然發(fā)生，沒(méi)有慢性缺血的體征；也沒(méi)有動(dòng)脈機(jī)能不全的癥狀。而急性動(dòng)脈血栓的形成，沒(méi)有明顯的栓子來(lái)源；發(fā)病前有下肢腫脹、麻木、間歇性跛行史；具有漸進(jìn)性慢性缺血的陽(yáng)性體征等表現(xiàn)。動(dòng)脈血栓的影像學(xué)檢查下肢動(dòng)脈的彩色多普勒超聲檢查、CTA、MRA及金標(biāo)準(zhǔn)的下肢動(dòng)脈血管造影檢查。治療方法和治療時(shí)機(jī)的選擇急性下肢動(dòng)脈血栓具有起病急，病情變化快的特點(diǎn)；若治療方法選擇不當(dāng)或治療時(shí)機(jī)延誤的話極易導(dǎo)致肢體壞死、造成截肢、甚至危及生命，所以一旦確診應(yīng)盡快手術(shù)。常規(guī)治療方法為①全身溶栓療法（內(nèi)科）②手術(shù)取栓與血管旁路搭橋轉(zhuǎn)流療法（外科）③血管內(nèi)介入局部接觸溶栓及腔內(nèi)成形術(shù)（介入科）等。本例因病情緊急采用了微創(chuàng)的血管內(nèi)介入治療方法。治療時(shí)機(jī)的選擇Ⅰ快。一旦明確診斷，要盡快完善術(shù)前準(zhǔn)備，盡快行動(dòng)脈造影檢查。Ⅱ準(zhǔn)。要明確判斷是動(dòng)脈栓塞還是動(dòng)脈血栓。Ⅲ聯(lián)合。手術(shù)聯(lián)合介入治療是治療急性肢體動(dòng)脈缺血的最佳首選方法血管內(nèi)介入療法的禁忌癥掌握好禁忌癥是血管介入治療方法的首要前提。⑴高位出血風(fēng)險(xiǎn)是導(dǎo)管內(nèi)接觸溶栓的首要禁忌癥。⑵近2月內(nèi)曾發(fā)生腦血管意外（TIA除外）存在活動(dòng)性出血病灶的。近一周內(nèi)有胃腸道出血史者；3月內(nèi)有神經(jīng)系統(tǒng)（顱腦、脊髓）手術(shù)史或顱腦創(chuàng)傷史者為絕對(duì)禁忌癥。⑶一周內(nèi)心肺復(fù)蘇術(shù)，一周內(nèi)非血管性大手術(shù)或創(chuàng)傷；未得到有效控制的高血壓（收縮壓＞180mmHg,舒張壓＞110mmHg）、顱腦腫瘤、血管穿刺點(diǎn)壓迫不便者，為相對(duì)禁忌癥。治療方案在血栓遠(yuǎn)端留置溶栓導(dǎo)管行導(dǎo)管內(nèi)溶栓：72小時(shí)6小時(shí)尿激酶20萬(wàn)uQ4H，同時(shí)靜脈給予抗凝治療：低分子肝素鈉12500uq12h或q24h.擴(kuò)容藥物選擇前列地爾20ug或罌粟堿60mg靜脈滴注。期間密切觀察臨床變化及監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間和皮膚黏膜有無(wú)出血情況。若有變化則應(yīng)調(diào)整尿激酶和肝素的用量。術(shù)后并發(fā)癥的臨床判定及處理一般情況下介入溶栓及腔內(nèi)成形術(shù)后6-12H內(nèi)很易發(fā)生小腿的骨筋膜室綜合癥（ALCS），應(yīng)引起臨床醫(yī)師的高度重視；其主要臨床表現(xiàn)為：疼痛：是骨筋膜室綜合癥的首發(fā)癥狀，呈持續(xù)性加劇。所以嚴(yán)密觀察肢體的疼痛情況以便能及時(shí)準(zhǔn)確的診斷十分重要。本例患者早期有不同程度的持續(xù)性脹痛；但未表現(xiàn)出進(jìn)行性加劇而是呈間歇性疼痛（后續(xù)考慮為再灌注損傷所致）。當(dāng)右趾呈屈曲狀態(tài)時(shí)，被動(dòng)牽拉足趾時(shí)可引起難以忍受的疼痛，此時(shí)臨床應(yīng)高度予以重視，密切觀察疼痛的時(shí)間、程度、區(qū)別疼痛的性質(zhì)及原因，判斷是否為肌肉缺血收縮引起的疼痛。至晚期缺血嚴(yán)重時(shí)；神經(jīng)功能喪失后，感覺(jué)消失，無(wú)疼痛感覺(jué)時(shí)，提示病情加重。本例二次溶栓開(kāi)通后皮溫升高平面逐漸下移，皮膚張力減輕；但仍有腫脹性疼痛，皮膚顏色逐漸正常；皮溫恢復(fù)，但其內(nèi)肌肉已經(jīng)存在肌肉缺血壞死，應(yīng)充分做好切開(kāi)減壓的準(zhǔn)備。術(shù)后并發(fā)癥的臨床判定及處理腫脹：腫脹的程度與創(chuàng)傷的程度、血管分布的部位有關(guān)1輕度的腫脹時(shí)皮紋可消失，腫脹及疼痛不十分明顯；不影響肢體的功能活動(dòng)。中度腫脹時(shí)，患側(cè)肢體皮紋消失，皮膚發(fā)亮，局部因腫脹引起的疼痛比較明顯，可影響肢體功能活動(dòng)。重度腫脹可有張力性水泡形成；觸診時(shí)局部嚴(yán)重壓痛；受累的肢體變硬無(wú)彈性；肌肉呈豎束條、圓筒狀僵硬，嚴(yán)重時(shí)影響肢體功能活動(dòng)。本病例表現(xiàn)為中度腫脹，但小腿皮溫感覺(jué)仍良好，無(wú)明顯的僵硬感；只唯示右足跖趾關(guān)節(jié)處由于受壓使皮膚局部硬結(jié)及顏色變黑，曾給予靜脈輸入20%甘露醇、呋塞米等脫水治療減輕組織間水腫，但效果不理想，此時(shí)臨床應(yīng)高度懷疑小腿肌肉缺血，給予及時(shí)的切開(kāi)減壓治療。術(shù)后并發(fā)癥的臨床判定及處理麻木缺血癥狀：應(yīng)嚴(yán)密觀察患側(cè)肢體皮膚的顏色、感覺(jué)、皮溫等情況，骨筋膜綜合癥（ALCS）早期表現(xiàn)為皮膚略紅、溫度稍高；當(dāng)室內(nèi)壓進(jìn)一步增高致血液循環(huán)嚴(yán)重障礙時(shí)；患肢皮溫下降，進(jìn)一步發(fā)展到血供受阻時(shí)；肢體遠(yuǎn)端皮膚蒼白，脈搏不能觸及，最終可導(dǎo)致患肢發(fā)黑、肌肉缺血、神經(jīng)壞死等嚴(yán)重后果。處理方法下肢動(dòng)脈血栓并發(fā)骨筋膜室綜合癥（ALCS），早期應(yīng)用藥物主要以消除水腫、減輕室內(nèi)壓，盡量避免組織因缺血而造成的不可逆的壞死。25%的甘露醇、呋塞米的應(yīng)用可快速脫水，達(dá)到患肢消除腫脹降低組織內(nèi)壓的目的。同時(shí)甘露醇有清除自由基減輕再灌注損傷。激素應(yīng)用可控制炎性細(xì)胞聚集；減輕炎性反應(yīng)。碳酸氫鈉能防止肌肉壞死后肌紅蛋白對(duì)脂質(zhì)過(guò)氧化物的激活而保護(hù)腎功能。2而當(dāng)病情進(jìn)一步發(fā)展變化時(shí)應(yīng)及時(shí)切開(kāi)減壓，避免造成不可逆的損害，導(dǎo)致截肢、致殘甚至死亡。經(jīng)驗(yàn)體會(huì)①要嚴(yán)格掌握血管內(nèi)介入溶栓的適應(yīng)癥及禁忌癥，盡快完善術(shù)前的各項(xiàng)檢查及準(zhǔn)備，盡快行下肢動(dòng)脈造影，結(jié)合病史明確診斷是動(dòng)脈栓塞還是動(dòng)脈血栓形成。②采用局部接觸性溶栓與經(jīng)皮腔內(nèi)成形術(shù)后要密切觀察臨床病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)造影復(fù)查。一旦溶栓＞48H灌注溶栓不成功時(shí)；則必須放棄，以免耽誤治療時(shí)機(jī)，因?yàn)楣嘧⑷芩ㄋ钑r(shí)間較長(zhǎng)，限制了在危急患者身上的應(yīng)用。3③造影過(guò)程中對(duì)血栓的表現(xiàn)必須清晰，一旦病變部位的血管出現(xiàn)“杯口樣”截?cái)嗾飨笫潜容^典型的血栓形成表現(xiàn)3，若閉塞段內(nèi)存有血栓時(shí)；可見(jiàn)對(duì)比劑在導(dǎo)管周圍呈絮狀的彌散，而硬化斑塊則無(wú)此征象。另外導(dǎo)絲頭端通過(guò)閉塞段的阻力和通過(guò)時(shí)的“手感”也是判斷是否合并血栓的方法。應(yīng)盡量使用帶有側(cè)孔的溶栓導(dǎo)管，要避免從內(nèi)膜下通過(guò)，若從內(nèi)膜下通過(guò)不宜行導(dǎo)管溶栓。3經(jīng)驗(yàn)體會(huì)

要介入溶栓聯(lián)合手術(shù)取栓是治療下肢動(dòng)脈缺血的首選方法，不能單一而終。溶栓后的栓子的遠(yuǎn)端脫落所致并發(fā)癥，甚至造成壞死截肢的情況要如何處理及防治對(duì)策要及早心中有數(shù)。一旦溶栓效果不理想時(shí)必須采取外科取栓的方法，采用血管切開(kāi)F