病歷在醫(yī)療糾紛中的作用

病歷在醫(yī)療糾紛中的作用大話天朝“醫(yī)鬧”那些事兒.mp4醫(yī)療事故技術鑒定的主要依據(jù)----病歷

由于病歷缺陷引起醫(yī)療糾紛，列舉如下

1.1時間觀的缺陷病歷書寫有很強時間概念，每種記錄要求寫明時間，甚至時、分記錄。

1.1.1醫(yī)生與護士記錄死亡時間不一致，差異時間段無人搶救，若出現(xiàn)爭議時，可算失去搶救機會。

1.1.2急診入院時間與入院立即搶救下醫(yī)囑時間，間隔太長，屬于失去及時搶救機會證據(jù)。

1.1.3出院時間與真正出院時間不一致，患者辦完出院事宜，走出醫(yī)院門口發(fā)生意外，但在病案首頁及記錄的出院時間之前，醫(yī)院要負責賠償意外損失。醫(yī)療事故技術鑒定的主要依據(jù)----病歷

1.2出院診斷中主要診斷選擇錯誤，把次要診斷排在主要診斷位置有一患者因腹痛伴發(fā)熱寒戰(zhàn)3天人院，診斷為(1)膽石性膽囊炎；(2)慢性闌尾炎急性發(fā)作，住院期間作膽囊切除及闌尾切除術。出院診斷把闌尾炎做主要診斷，膽石性膽囊炎排次要診斷。出院后按保險公司賠償條例，以第一診斷賠償80％，次要診斷賠償15％。結果引起糾紛，患者家屬指責醫(yī)生主次不分，令患者保險賠償遭受損失。由于醫(yī)生選擇主要診斷上的錯誤，造成醫(yī)院名譽損失。

1.3忽視藥物過敏史，闖大禍有病人因肺炎人院，對青霉素有過敏史，醫(yī)生曾詢問過，但無記錄藥物過敏史，結果在臨床上出現(xiàn)青霉素過敏，經(jīng)搶救過了危險關，但全身皮膚出現(xiàn)剝脫性皮炎，住院一個多月，結果家屬提出爭議，醫(yī)院主動減免藥費處理此事。醫(yī)療事故技術鑒定的主要依據(jù)----病歷

1.4搶救時藥物醫(yī)囑錯寫劑量增大1000倍如搶救時用阿托品0.5mg寫成0.5g；腎上腺素lmg寫成0.1g。若搶救失敗，檢查搶救措施時，家屬或律師可以指證用藥劑量過大而致死，有醫(yī)囑記錄為證。由于大意書寫劑量錯誤造成不必要的醫(yī)療敗訴很不值得。

1.5護理記錄與醫(yī)生病程記錄，內(nèi)容矛盾或不一致，內(nèi)容不規(guī)范，被患者作為醫(yī)療舉證，造成醫(yī)方敗訴。

1.6病人請假回家，體溫表T、R、P、BP仍有記錄，說明病歷作假，不可信，一票否認，敗訴。醫(yī)療事故技術鑒定的主要依據(jù)----病歷

?一個骨科醫(yī)療糾紛案例，依據(jù)病歷記載內(nèi)容，鑒定為醫(yī)療事故?某醫(yī)院收治骨折病人發(fā)生猝死案例?患者脛腓骨骨折就診于某三甲醫(yī)院，等待手術的過程中死亡。?鑒定認為醫(yī)院存在3項過失：1.心電圖提示T波異常2.搶救中多巴胺用法不當3.搶救中心臟除顫器用法不當?結論：一級甲等醫(yī)療事故，次要責任醫(yī)療事故技術鑒定的主要依據(jù)----病歷

?醫(yī)療事故技術鑒定、司法鑒定，都以病歷作為鑒定的主要依據(jù)?鑒定的實質(zhì)

鑒定專家對病歷資料的主觀分析?從某種程度說，鑒定結論是臨床醫(yī)務人員自己做出的，你的病歷書寫情況將決定鑒定結論對你是否有利。醫(yī)療事故技術鑒定的主要依據(jù)----病歷

病歷規(guī)范書寫的內(nèi)容及要求既要注意病歷的法律要求，也要注意病歷的質(zhì)控要求?醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員不能偽造、篡改病歷?醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員不得完善病歷?影響病歷真實性的三大硬傷

病歷缺頁、缺資料

重新打印病歷、完善病歷

醫(yī)療事故技術鑒定的主要依據(jù)----病歷

保證病歷的真實性

如何保證打印病歷的真實性

?及時打印并簽字?病程記錄等文件，寫滿一頁打一頁?來不及打印患者出現(xiàn)情況的怎么辦？?盡快邀請患方代表共同打印病歷?醫(yī)患雙方共同封存病歷?醫(yī)患雙方共同書寫病歷封存筆錄?對患者出現(xiàn)情況的時間、打印病歷時間、封存病歷時間予以記錄醫(yī)療事故技術鑒定的主要依據(jù)----病歷

?病歷文件種類齊全?疾病過程、醫(yī)療行為過程的各環(huán)節(jié)及相關內(nèi)容記錄要齊備?病史：時間順序、病情發(fā)展變化、就診經(jīng)過?患者病情變化的時間、處置及效果?注意醫(yī)療行為的“印證”?比如，病程中提到某具體輔助檢查，有相應醫(yī)囑，有相應檢查報告單病歷文書種類和內(nèi)容要完整

醫(yī)療事故技術鑒定的主要依據(jù)----病歷

高危醫(yī)療糾紛病例的識別指標

醫(yī)療糾紛預警高危醫(yī)療糾紛病例的識別識別指標識別方法醫(yī)療糾紛預警高危醫(yī)療糾紛病例的識別指標

預警的概念是指在災害或災難以及其他需要提防的危險發(fā)生之前，根據(jù)以往的總結的規(guī)律或觀測得到的可能性前兆，向相關部門發(fā)出緊急信號，報告危險情況，以避免危害在不知情或準備不足的的情況下發(fā)生，從而最大程度的減低危害所造成的損失的行為。醫(yī)療糾紛預警針對醫(yī)療場所內(nèi)可能發(fā)生醫(yī)療糾紛的情況向全院相關部門及人員發(fā)出的警示信息。高危醫(yī)療糾紛病例的識別指標

醫(yī)療糾紛預警信息來源醫(yī)療機構內(nèi)部醫(yī)療糾紛預警部門醫(yī)療糾紛投訴處理部門定期評價本院發(fā)生醫(yī)療糾紛的風險科室對本科室發(fā)生醫(yī)療糾紛風險的評價定期評價本科室發(fā)生醫(yī)療糾紛的風險醫(yī)務人員對具體患者發(fā)生醫(yī)療風險的評價簡易評估法——高危醫(yī)療糾紛識別指標高危醫(yī)療糾