頑固性心力衰竭診治進(jìn)展

難治性心力衰竭的診治安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科伍夢佐定義很多心力衰竭患者經(jīng)過積極的藥物治療，癥狀仍難以控制，其具有四高的特點(diǎn)：死亡率高，發(fā)病率高，住院率高，醫(yī)療費(fèi)用高，即稱為難治性心力衰竭。診斷難治性心力衰竭是指：在合理用藥的基礎(chǔ)上，患者在休息或輕微活動(dòng)時(shí)即出現(xiàn)癥狀，或者癥狀惡化，心功能往往在3~4級以上，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）小于25％心力衰竭分類按病程：一至五級按心衰發(fā)展進(jìn)程：急性和慢性心衰按心衰發(fā)作的解剖部位：左心衰，右心衰和全心衰按心衰時(shí)心排血量的高低：高排血量和低排血量型心衰按心衰收縮和舒張功能的改變：收縮型心衰，舒張型心衰及混合性心衰按心衰時(shí)病理生理的變化：原發(fā)性心肌收縮力減退性心衰，負(fù)荷過度性心衰，負(fù)荷不足性心衰按發(fā)生心衰時(shí)血液動(dòng)力學(xué)方向：后向型心衰，前向型心衰和雙向性心衰按臨床癥狀有無：有癥狀心衰和無癥狀心衰識別可逆的誘因和原因十四個(gè)有無：

1)有無手術(shù)可以糾正的心臟疾病

2)有無過度利尿

3)有無洋地黃中毒

4)有無負(fù)性肌力藥物

5)有無飲酒或飲茶

6)有無甲亢或甲低

7)有無風(fēng)濕活動(dòng)

8)有無肺梗死

9)有無肺部感染及SBE

10)有無不易控制的心律失常

11)有無貧血

12)有無肝腎功能減退

13)有無冠狀動(dòng)脈供血不足

14)有無酸堿或電解質(zhì)紊亂識別可逆的誘因和原因六個(gè)是否

1)是否利尿劑發(fā)揮作用

2)是否休息充分

3)是否洋地黃足量

4)是否血管擴(kuò)張劑應(yīng)用妥當(dāng)

5)是否體內(nèi)液體潴留過多

6)是否神經(jīng)體液失衡被糾正心衰的原因1）風(fēng)濕性心臟病

A瓣膜畸形是否糾正

B有無風(fēng)濕活動(dòng)

C有無SBE

D有無肺梗死

E有無合并冠心病

F有無肝腎功能不全

G有無電解質(zhì)紊亂

H有無心律失常

心衰的原因2）肺心病

A通氣及換氣功能未糾正

B血液粘稠度未改善

C肺動(dòng)脈高壓未糾正

D肺心病有無合并冠心病

心衰的原因3）冠心病

A冠狀動(dòng)脈供血不足未改善

B缺血性心肌病

C室壁瘤乳頭肌斷裂，室缺等心肌梗死機(jī)械性并發(fā)癥

D心室大塊疤痕形成

E頑固性心律失常

急性心梗泵衰竭

A梗死面積大于40~60％

B右室梗死

C再梗死心衰的原因4）高心病

A血壓升高未控制

B合并冠心病

C合并老年性瓣膜病

D合并繼發(fā)性高血壓心衰的原因5）先心病

A肺動(dòng)脈高壓

BSBE

C畸形嚴(yán)重巨大而復(fù)雜心衰的原因6）心肌炎，心肌病

A彌漫性心肌損傷

B心臟明顯擴(kuò)大

臨床評估臨床上需要從3個(gè)方面對難治性心力衰竭加以評估：一）判斷心力衰竭程度

1二維及多普勒超聲檢查

2X線胸片

3心電圖

4核素心室造影及心肌灌注顯像

5心功能分級

臨床評估二）血流動(dòng)力學(xué)評估：有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查

A主要用于威脅生命，并對治療無反應(yīng)的泵衰竭

B對呼吸困難和低血壓休克做鑒別診斷

C了解患者的血流動(dòng)力學(xué)狀況，結(jié)合患者的臨床情況（如水鈉潴留、心力衰竭程度）進(jìn)行藥物調(diào)整。

臨床評估三）預(yù)后評估

綜合評價(jià)疾病進(jìn)展，包括：死亡，猝死，癥狀惡化（NYHA心功能分級增加），

需要結(jié)合疾病進(jìn)展情況來綜合評定。藥物治療慢性心力衰竭的目的降低死亡率；降低病殘率，降低住院率，終末期姑息治療；治療原發(fā)病，消除誘因，藥物治療控制心肌損害的發(fā)生發(fā)展。治療心衰的5個(gè)原則1：首先治療心臟重構(gòu)和神經(jīng)體液狀態(tài)，常用藥物有ACEI、ARB、醛固酮拮抗劑和B受體阻滯劑。2：充分處理血液動(dòng)力學(xué)，降低前后負(fù)荷，使得心室每搏量重新分布，常用藥物有擴(kuò)張血管藥物、正性肌力藥物、利尿劑。3：恢復(fù)心肌充分灌注和心肌營養(yǎng)，常用治療措施有冠脈搭橋、冠脈支架、藥物。4：維持電的穩(wěn)定性，適當(dāng)慎重地處理心律失常。5：改善生活方式及康復(fù)，戒煙、限酒、限濃茶，低鹽、低水、低熱卡。心衰的常規(guī)治療聯(lián)合使用第一線三大類藥物，即利尿劑、ACEI(或ARB)和β受體阻滯劑。為進(jìn)一步改善癥狀、控制心率等，第二線三大類藥物包括地高辛、醛固酮受體拮抗劑和伊伐布雷定。慢性心衰（NYHAⅡ-IV級）藥物治療流程圖

伊伐布雷定竇性心律，EF≤35％，已使用ACEI（或ARB）和MRA（或ARB）治療的心衰患者：①如果β受體阻滯劑已達(dá)到循證醫(yī)學(xué)證據(jù)劑量或最大耐受劑量、心率仍然≥70次/分，并且持續(xù)有癥狀（NYHAⅡ-Ⅳ級）；IIaB奈西立肽又稱重組人B型利鈉肽，是一種近年剛應(yīng)用于急性心衰治療的血管擴(kuò)張劑，屬內(nèi)源性激素物質(zhì)，與人體內(nèi)產(chǎn)生的BNP完全相同。奈西立肽通過與血管平滑肌和內(nèi)皮細(xì)胞上的鳥苷酸環(huán)化酶受體結(jié)合，使第二信使cGMP水平升高而發(fā)揮其生理學(xué)效應(yīng)。奈西立肽可擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈從而降低前、后負(fù)荷，在無直接正性肌力作用情況下增加心輸出量；同時(shí)可促進(jìn)鈉的排泄，有一定的利尿作用；抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)，阻滯急性心衰演變中的惡性循環(huán)。推薦用法及劑量首劑2μg/kg靜注，繼以0.01μg/（kg?min）靜滴維持，根據(jù)血壓和癥狀調(diào)整用量，維持收縮壓在110mmHg以上。左西孟旦鈣增敏劑，通過不同于傳統(tǒng)的正性肌力藥物的作用機(jī)制改善心功能，增強(qiáng)心肌收縮力的同時(shí)不增加細(xì)胞內(nèi)鈣濃度、心率和心肌氧耗，對心肌氧供需失衡而需要正性肌力藥物支持的患者有益。通過結(jié)合于心肌細(xì)胞上的肌鈣蛋白C促進(jìn)心肌收縮，還通過介導(dǎo)ATP敏感的鉀通道而發(fā)揮血管舒張作用和輕度抑制磷酸二酯酶的效應(yīng)。其正性肌力作用獨(dú)立于β腎上腺素能刺激，可用于正接受β受體阻滯劑治療的患者。左西孟旦不易導(dǎo)致惡性心律失常，不影響心室舒張功能，不增加患者遠(yuǎn)期死亡率。左西孟旦推薦用法及劑量為10分鐘內(nèi)給予12μg/kg負(fù)荷量，繼之以0.1μg/kg/min維持，劑量調(diào)整范圍0.05-0.2μg/kg/min。對于收縮壓＜100mmHg的患者，不需要負(fù)荷劑量，可直接用維持劑量，以防止發(fā)生低血壓。應(yīng)用時(shí)需監(jiān)測血壓和心電圖，以避免血壓過低和心律失常的發(fā)生。托伐普坦：選擇性精氨酸血管加壓素V2受體拮抗劑，能阻止精氨酸血管加壓素與腎單位遠(yuǎn)端的V2受體結(jié)合，產(chǎn)生排水利尿作用而無電解質(zhì)喪失。在心衰模型中，托伐普坦只表現(xiàn)出排水利尿作用，不激活交感神經(jīng)和RAAS系統(tǒng)，顯著降低心臟前負(fù)荷，而對后負(fù)荷和腎功能無影響。推薦用于充血性心衰、常規(guī)利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或有腎功能損害傾向患者，可顯著改善充血相關(guān)癥狀，且無明顯短期和長期不良反應(yīng)。EVEREST結(jié)果顯示，該藥可快速有效降低體重，并在整個(gè)研究期維持腎功能正常，對長期死亡率和心衰相關(guān)患病率無不良影響。對心衰伴低鈉的患者能降低心血管病所致死亡率。建議劑量為15mg/日開始，療效欠佳者逐漸加量為30mg/日，最大至60mg/日。

阿利吉侖選擇性腎素抑制劑阿利吉侖作用于腎素血管緊張素系統(tǒng)的初始環(huán)節(jié)，阻斷血管緊張素原裂解為血管緊張素Ⅰ，能顯著而持久地降低血漿腎素活性，降低血管緊張素Ⅰ、血管緊張素Ⅱ的水平，擴(kuò)張血管。在心衰治療中，阿利吉侖是否有類似ACEI或ARB的作用，目前仍缺乏證據(jù)有待探討，目前不推薦其作為ACEI/ARB的替代物使用。晚近發(fā)表的ASTRONAUT研究顯示經(jīng)住院治療穩(wěn)定的心衰患者，出院后一周于心衰用藥基礎(chǔ)上加用阿利吉侖，結(jié)果顯示6個(gè)月時(shí)主要研究終點(diǎn)包括心血管事件、死亡或再住院率沒有顯著性差異；12月時(shí)結(jié)果也無明顯不同。松弛素一種雙鏈蛋白質(zhì)，其結(jié)構(gòu)特征與胰島素類似，心臟和血管是其靶器官。在充血性心力衰竭患者的心房和心室肌中，松弛素可持續(xù)高表達(dá)，循環(huán)血中松弛素的水平與心功能障礙的嚴(yán)重程度顯著相關(guān)。松弛素作用機(jī)制包括通過加強(qiáng)NO依賴的舒張效應(yīng)降低血管張力從而拮抗幾種縮血管物質(zhì)的作用；通過其中樞效應(yīng)影響機(jī)體的攝水以及其對腎功能的調(diào)節(jié)作用維持血容量平衡；參與脈管系統(tǒng)的重塑。動(dòng)物及臨床研究表明它可產(chǎn)生有益的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)和腎臟效應(yīng)，主要得益于其血管擴(kuò)張作用，因而在急性心力衰竭中可能發(fā)揮治療作用。pre-RELAX-AHF研究表明松弛素可有效改善癥狀和臨床預(yù)后，且不良反應(yīng)或副作用與安慰劑組無顯著差異(5)。RELAX-AHF研究顯示在急性心力衰竭的治療中，與安慰劑組相比，松弛素可緩解呼吸困難，改善其他臨床轉(zhuǎn)歸，但對再次住院無影響。治療180天后死亡率風(fēng)險(xiǎn)降低37％，兩組患者所有不良事件和嚴(yán)重不良事件的發(fā)生率及其類型基本類似。難治性心力衰竭治療的具體方法根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)將頑固性心力衰竭分為有無液體潴留（wet/dry）和有無低灌注征象（warm/cold）

1.wet+warm型：聯(lián)合應(yīng)用襻利尿劑，靜脈滴注硝酸甘油，不需要應(yīng)用正性肌力藥；

2.wet+cold型：采用血管擴(kuò)張藥改善臨床癥狀，靜脈應(yīng)用硝普鈉時(shí)，在有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測下進(jìn)行效果較好，穩(wěn)定后改用ACEI或肼苯達(dá)嗪+硝酸酯；

3.dry+cold型：臨床多較穩(wěn)定，但癥狀加重時(shí)，口服藥物通常無效。頑固性水腫的治療關(guān)鍵在于識別和控制液體潴留。

1.稀釋性低鈉血癥對利尿劑反應(yīng)差，血漿滲透壓低，因此選擇滲透性利尿劑，甘露醇優(yōu)于其他利尿劑，腦水腫時(shí)需快速輸注，心衰時(shí)需緩慢靜滴，100-200ml/2-3小時(shí)，在輸注一半時(shí)應(yīng)用強(qiáng)心藥西地蘭，10-20min后根據(jù)情況靜脈注射速尿100-200mg，加用小劑量多巴胺2-3ug/（min-kg），會使利尿效果更好。2.真性低鈉血癥大劑量襻利尿劑或輸注小劑量高滲鹽水治療頑固性心衰的效果好，速尿500-1000mg，同時(shí)在30min內(nèi)快速輸入1.4％-4.6％高滲鹽水100ml一日兩次，血鈉小于125時(shí)是4.6％濃度，鈉在126-135時(shí)是3.5％濃度，鈉大于135時(shí)是1.4％-2.4％，所有的患者都靜脈給予KCl20-40mg/d，以預(yù)防低鈉血癥，患者每天鈉的攝入量為120mmol，入液量為1000ml，原則是大利小補(bǔ)，先利后補(bǔ)。

難治性心衰利尿劑使用1、增加袢利尿劑劑量，呋塞米40～60mg靜脈推注后，5～10mg/h靜脈泵入維持，呋塞米最大日劑量為1g。2、聯(lián)合應(yīng)用小劑量多巴胺或多巴酚丁胺、氨茶堿，可增加腎臟血流3、聯(lián)合應(yīng)用不同利尿劑，袢利尿劑加用噻嗪類利尿劑，兩類利尿劑合用應(yīng)當(dāng)密切監(jiān)測血清離子及尿素氮變化，尿量增多后要防止出現(xiàn)低鉀血癥、低鈉血癥、低血鎂、低血鈣、低血容量和腎功能惡化。4、醛固酮拮抗劑治療心力衰竭可降低降低頑固性慢性心力衰竭的死亡率，建議小劑量使用（螺內(nèi)酯：起始10-20qd,最大20mgqd或bid）5、托拉塞米利鈉利尿活性是呋塞米8倍，利鉀作用弱，具有拮抗醛固酮作用，能有效減少慢性心衰患者左心室重構(gòu)，對心肌有保護(hù)作用。從而改善心衰癥狀。稀釋性低鈉血癥治療輕度低血鈉者，血鈉在120~135mmol/L，限制液體攝入量，通常少于1500ml。中度低血鈉而非嚴(yán)格限鹽，必要時(shí)適量補(bǔ)鈉。小劑量利尿劑泵入是個(gè)比較好的方法，可以先給一個(gè)負(fù)荷量，然后以每小時(shí)10~20mg速度泵入呋噻米效果很不錯(cuò)。稀釋性低鈉血癥患者對利尿劑反應(yīng)很差，血漿滲透壓低，選用滲透性利尿劑甘露醇并聯(lián)合應(yīng)用強(qiáng)心劑和袢利尿劑，可達(dá)到高滲利尿作用。用甘露醇100~200ml，緩慢2~3小時(shí)靜滴，滴注一半時(shí)給予靜脈毛花苷丙，10~20分鐘后靜脈給予大劑量速尿（100~200mg），治療2~3天，病人尿量就會顯著增加。真性低鈉血癥治療頑固性右心衰為主患者，長期胃腸道和肝臟淤血，消化道功能降低，食欲差，長期限制鈉鹽攝入和大劑量利尿劑使用，造成病人血鈉水平真正減低?；颊吒叨人[，伴有惡心和嗜睡，如誤診為稀釋性低鈉血癥性水腫，處理不當(dāng)會出現(xiàn)昏迷，甚至死亡。真性低鈉血癥利尿劑的效果很差，可聯(lián)合大劑量袢利尿劑和輸小劑量高滲鹽水治療。血鈉<120mmol/L，用1.4~3.0％氯化鈉溶液靜滴，小心糾正低血鈉，如補(bǔ)鈉過快，可能加重心衰，還可引起橋腦中央髓質(zhì)溶解癥。如果尿量增多，應(yīng)靜脈給予10％氯化鉀20~40ml/d，預(yù)防低鉀血癥。除補(bǔ)鈉外，靜脈用襻利尿劑防止心衰及體液潴留。入液量為1000ml，每天測定體重、24小時(shí)尿量、電解質(zhì)和尿?qū)嶒?yàn)室指標(biāo)。精氨酸血管加壓素拮抗劑（AVPRA)托伐普坦片：一種血管加壓素V2受體拮抗藥(非肽類AVP2受體拮抗劑)，可以升高血漿中鈉離子濃度，幫助多余的水分從尿液排出。不影響電解質(zhì)，可增強(qiáng)腎臟處理水的能力，對于頑固性心力衰竭尤其是合并低鈉血癥有較好效果，但不影響心衰患者的長期死亡率或心衰相關(guān)發(fā)病率。

β受體阻滯劑在頑固性心衰中的應(yīng)用NYHAⅣ級心衰患者，待病情穩(wěn)定后，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下由?？漆t(yī)師指導(dǎo)應(yīng)用β受體阻滯劑。多數(shù)頑固性心衰對β受體阻滯劑治療反應(yīng)良好，可明顯改善臨床預(yù)后。尤其適用于心率偏快、交感神經(jīng)激活癥狀突出者之高動(dòng)力型心衰舒張功能障礙型心衰、肥厚性心肌病、高血壓性心臟病心衰、二尖瓣狹窄所致心衰肺水腫療效肯定，有些頑固性心衰對β受體阻滯劑耐受性較差，在臨床實(shí)踐中應(yīng)注意。對于重度心力衰竭、血流