酮證酸中毒講座

糖尿病酮癥酸中毒（DKA）內(nèi)分泌科鄒本良DKA定義糖尿病酮癥酸中毒（DiabeticKetoacidosis，DKA），糖尿病患者在各種誘因作用下，胰島素嚴(yán)重不足，升糖激素不適當(dāng)升高，引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪以及水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，最終導(dǎo)致高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質(zhì)紊亂，并伴有代謝性酸中毒的臨床綜合征。胰島素分泌量↓↓升糖激素分泌↑↑脂肪分解↑高血糖乙酰CoA↑草酰乙酸↓

酮體β羥丁酸↑丙酮↑檸檬酸三羧酸循環(huán)胰島素作用嚴(yán)重缺乏乙酰乙酸↑+病理生理受抑制酮體在饑餓期間酮體是包括腦在內(nèi)的許多組織的燃料，因此具有重要的生理意義。由于血腦屏障的存在，除葡萄糖和酮體外的物質(zhì)無法進(jìn)入腦為腦組織提供能量。饑餓時(shí)酮體可占腦能量來源的25%-75%。丙酮由于量微，隨尿排出體外，當(dāng)血中酮體顯著增高時(shí)，丙酮也可從肺直接呼出，使呼出氣體有爛蘋果味。酮體肝內(nèi)的FFA是酮體的主要來源。血漿中胰島素濃度輕度增高就會明顯抑制血漿FFA和酮體的生成。因此，當(dāng)出現(xiàn)酮體酸中毒的時(shí)候，胰島素被當(dāng)成首選藥物。酮體在腎功能健全的情況下血酮和尿酮存在定量關(guān)系。已經(jīng)證實(shí)，當(dāng)血酮(β-羥丁酸+乙酰乙酸)達(dá)到0.8mmol/L(8mg/dl)時(shí)，尿常規(guī)會得到一個(gè)加號的陽性結(jié)果。血酮達(dá)到1.3mmol/L(13mg/dl)時(shí)，尿常規(guī)有三個(gè)加號的陽性結(jié)果。尿酮體檢查：檢測尿酮體的模塊中主要含有亞硝基鐵氰化鈉，或與尿液中的乙酰乙酸、丙酮主生紫色反應(yīng)，不與β-羥丁酸起反應(yīng)。大約有10%體內(nèi)僅有β-羥丁酸積聚的病人檢驗(yàn)可以產(chǎn)生陰性結(jié)果。酮體在DKA治療緩解后，β-羥丁酸轉(zhuǎn)變?yōu)橐阴Ｒ宜?，反而使乙酰乙酸含量比初始急性期增高，易對病情估?jì)過重由于尿酮體中的丙酮和乙酰乙酸都具有揮發(fā)性，酰乙酸更易受熱妥解成丙酮；尿液被細(xì)菌污染后，酮體消失，因此尿液必須新鮮，及時(shí)送檢，以免因酮體的揮發(fā)或分解出現(xiàn)假陰性結(jié)果或結(jié)果偏低；尿酮陽性的病因糖尿病酮癥酸中毒：由于糖利用減少，分解脂肪產(chǎn)生酮體增加而引起酮癥。非糖尿病性酮癥者：如感染性疾病、傷寒、敗血癥、結(jié)核等發(fā)熱期，嚴(yán)重腹瀉、嘔吐、饑餓、禁食過久等均可出現(xiàn)酮尿。妊娠婦女常因妊娠反應(yīng)，嘔吐、進(jìn)食少，以致體脂降低解代謝明顯增多，發(fā)生酮體癥而致酮尿。中毒：如氯仿、乙醚麻醉后、磷中毒等。服用雙胍類降糖藥：如降糖靈等由于藥物有抑制細(xì)胞呼吸的作用，可出現(xiàn)血糖已降，但酮尿陽性的現(xiàn)象。DKA消酮的關(guān)鍵胰島素葡萄糖DKA主要發(fā)生在1型糖尿病一部分2型糖尿病以DKA為首發(fā)DKA患病率約37.2%死亡率低于5%，但老年人及嚴(yán)重并發(fā)癥的死亡率仍然較高DKA發(fā)病誘因胰島素嚴(yán)重不足急性感染嚴(yán)重創(chuàng)傷或手術(shù)急性重癥疾病進(jìn)食過量或停用降糖藥物；過于限制碳水化合物嚴(yán)重精神刺激妊娠和分娩其它：如繼發(fā)性糖尿病應(yīng)激，或采用糖皮質(zhì)激素治療等加速脂肪分解時(shí)不明誘因（可占35％）臨床癥狀口干多飲，多尿，乏力，皮膚干燥，心率加快。消化道癥狀：惡心、嘔吐、腹痛甚至急腹癥表現(xiàn)，部分病人合并消化道出血。脫水：脫水量超過體重5％時(shí)，尿量減少，皮膚粘膜干燥，眼球下陷，屈光不正等。如脫水量達(dá)到體重15％以上，由于血容量減少，出現(xiàn)循環(huán)衰竭、心率快、血壓下降、四肢厥冷、即使合并感染體溫多無明顯升高。臨床癥狀頭痛，煩躁或淡漠，嗜睡，反射遲鈍，加重至昏迷。部分病人以抽搐、癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀而發(fā)病。酸中毒性深大呼吸，呼氣爛蘋果氣味。當(dāng)PH降至7以下時(shí)，腦干受到抑制，呼吸減慢。DKA腹痛原因氫離子增高，刺激胃腸黏膜神經(jīng)末梢或刺激破壞胃腸道黏膜引起炎癥，導(dǎo)致疼痛。酸中毒電解質(zhì)紊亂，低鉀、低鈉、低氯引起胃腸平滑肌痙攣，胃擴(kuò)張，甚至麻痹性腸梗阻。高尿素氮血癥刺激腹膜，形成糖尿病假性腹膜炎。脫水導(dǎo)致機(jī)體血容量不足，胃腸平滑肌缺血性痙攣，或因缺血導(dǎo)致無氧代謝增加，酸性代謝產(chǎn)物積聚，引起腹膜化學(xué)性刺激。糖尿病患者合并胃腸自主神經(jīng)功能紊亂，胃腸動(dòng)力失調(diào)，胃排空延遲；應(yīng)急刺激Oddi括約肌收縮，膽囊及膽管內(nèi)壓力增高，出現(xiàn)腹痛。診斷尿酮體陽性。血酮多在5mmol/L以上。血糖明顯升高，一般在16.6～27.7mmol/L左右血?dú)釶H值下降：輕度（PH>7.3）、中度（PH7.1～7.3）、重度（PH<7.1）。堿剩余（BE）及實(shí)際重碳酸鹽（AB）降低。診斷電解質(zhì)：血鈉大多＜135mmol／L，少數(shù)正常，偶可升高；若＞150mmol／L，應(yīng)疑及伴有高滲性昏迷；血鉀初期正?；蚱?；當(dāng)少尿、無尿和嚴(yán)重酸中毒時(shí)，血鉀＞5.5mmol／L而發(fā)生高鉀血癥；血磷、血鎂可低于正常。血漿滲透壓：輕度升高，有時(shí)達(dá)330mOsm/kgH2O左右。其他表現(xiàn)：白細(xì)胞升高，肝腎功能異常，尿蛋白，心肌酶異常，血淀粉酶異常，心電圖異常等等。特殊類型DKA正常血糖性DKA10%DKA起病時(shí)血糖正?；蜉p度升高（<11.1~16.7mmol/L）正常PH性DKA43%~50%混合性酸堿平衡紊亂治療補(bǔ)液胰島素糾正電解質(zhì)紊亂糾正酸堿紊亂對癥治療、去除誘因其他：血漿置換、血液透析等，僅限于嚴(yán)重病人，尤其伴較嚴(yán)重腎功衰竭者補(bǔ)液補(bǔ)液目的：擴(kuò)充血容量，降低血糖，改善胰島素敏感性。初期使用生理鹽水，合并休克時(shí)可同時(shí)使用膠體液擴(kuò)容。補(bǔ)液速度取決于脫水程度及心功能。一般情況下24h補(bǔ)液量不超過體重的10％（年老心功能差者不超過4000ml）。兒童患者補(bǔ)液速度為前4小時(shí)10～20ml/kg/h，一般不超過50ml/kg/h，在48小時(shí)以上糾正脫水。補(bǔ)液補(bǔ)液為了避免腦水腫，不宜輸入過多鈉鹽、低張液體和使血糖下降過速。腦水腫原因快速補(bǔ)液、血糖的過快下降所致的滲透梯度下降過快引起腦水腫的假說，并沒有得到臨床及實(shí)驗(yàn)室證實(shí)。脫水、酸中毒、低二氧化碳血癥使腦血管收縮，致使腦血流減少，導(dǎo)致腦缺氧引起細(xì)胞毒性和血管性水腫。暴露于高滲狀態(tài)使血腦屏障內(nèi)皮細(xì)胞滲透性增加引起血管性水腫。長時(shí)間的外周高滲透壓導(dǎo)致腦細(xì)胞內(nèi)滲透物質(zhì)聚積以保持腦內(nèi)的滲透平衡而引起細(xì)胞毒性水腫。抗利尿激素不適當(dāng)?shù)蒯尫胖率寡a(bǔ)液過程中持續(xù)低鈉血癥導(dǎo)致腦細(xì)胞損傷，引起細(xì)胞毒性水腫。胰島素胰島素對嚴(yán)重患者，可以持續(xù)靜脈滴注普通胰島素4－6u/h即可以有效的抑制酮體生成和糖原異生，恢復(fù)三羧酸循環(huán)的運(yùn)轉(zhuǎn)。劑量過大，血糖下降過快除誘發(fā)腦水腫和低鉀血癥（均可導(dǎo)致死亡）外。由于患者明顯脫水，循環(huán)不良，吸收量難以控制，皮下注射易發(fā)生劑量積累，引起低血糖。為了便于調(diào)整，不能用長效胰島素。血糖每小時(shí)下降3～6mmol/L為宜。血糖下降不理想，重新評估脫水程度，充分補(bǔ)液。充分補(bǔ)液情況下血糖仍不下降，胰島素加倍。合并休克或低血鉀者使用胰島素之前需要補(bǔ)液或補(bǔ)鉀。糾正電解質(zhì)紊亂—補(bǔ)鉀糾正電解質(zhì)紊亂—補(bǔ)鉀腎功不全，尿量少者不宜大劑量補(bǔ)鉀（少量見尿補(bǔ)鉀）。并應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)及糾正鈉、氯平衡。每小時(shí)補(bǔ)鉀1g以上者，應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)。每日補(bǔ)充KCL量限6~10g。血鉀維持在4~5mmol/L?；謴?fù)飲食后繼續(xù)補(bǔ)KCL1~3g/d一周。補(bǔ)磷腎臟排泄增多；胰島素促進(jìn)向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。癥狀：心輸出量降低，呼吸肌無力，橫紋肌溶解，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如癲癇、昏迷，急性腎衰，溶血。補(bǔ)磷治療的效果、方法、劑量尚有爭議。血磷嚴(yán)重下降（<0.48mmol/L），血鈣正常時(shí)可補(bǔ)磷治療?？诜a(bǔ)磷優(yōu)于靜脈。糾正酸堿紊亂—補(bǔ)堿酮體為有機(jī)酸，可以經(jīng)代謝而消