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PICCO血流動力學監(jiān)測的臨床應用北京大學第三醫(yī)院祖凌云PiCCO(PulseindicatorContinuousCardiacOutput)脈搏指示連續(xù)心輸出量監(jiān)測,是一種非常簡便、安全、快速,且能明確血流動力學的一種檢測方法。一、PiCCO的主要測量參數(shù)(一)熱稀釋參數(shù)(單次測量)2.全心舒張末期容積3.胸腔內(nèi)血容積4.血管外肺水5.肺毛細血管通透性指數(shù)1.脈搏連續(xù)心輸出量4.全身血管阻力PiCCO技術由兩種技術(經(jīng)肺熱稀釋技術和動脈脈搏輪廓分析技術)組成,用于更有效地進行血流動力和容量治療,使大多數(shù)病人可以不必使用肺動脈導管。(一)經(jīng)肺熱稀釋技術—線。通過分析熱稀釋曲線,使用Stewart-Hamilton公式計算得出心輸出量。PPT8圖片上的五個圓形分別代表右心房舒張末容積、右心室舒張末容積、肺血管的容積。在中心肺血管容積外面有一部分容積代表血管外的肺水。隨后的兩節(jié)顯示的是左心房的舒張末容積和左心室的舒張末容積。通過模擬圖可以更好的理解,PiCCO與常規(guī)熱稀釋導管測量心輸出量的異同。可以看到PiCCO測量的心輸出量涵蓋右心房、右心室、肺循環(huán)以及左心房和左心室。常規(guī)漂浮導管測定的心輸出量更注重左心室的心功能。1.PiCCO容量參數(shù)通過對熱稀釋曲線的進一步分析,可以得到這些容量參數(shù):全心舒張末期容積、胸腔內(nèi)血容積、血管外肺水。是心臟4個腔室的容積+肺血管內(nèi)的血液容量。血管外肺水(EVLW)是肺內(nèi)含有的水量。可以在床旁定量判斷肺水腫的程度。2.容量的測量原理(1)溫度平均傳輸時間(MTt從注射冰鹽水至體內(nèi)到溫度下降1/4通常代表著約一半指示劑已經(jīng)通過溫度的敏感電極。(2)溫度下降時間:代表著從敏感電極是溫度下降曲線的指數(shù)?;脽?4的模式圖顯示Vall=V1+V2+V3+V4。指示劑由注射點到檢測點的平均傳輸時—也就是IBTTV減去PTV等于全心舒張末容積。3.單指示劑經(jīng)驗公式ITBV等于1.25*GEDV–28.4ml。全5.PiCCO前負荷指標盈壓CVP+PCWP強,也比右心室舒張末期容積更強。ITBV和GEDV最主要的優(yōu)點是不會受機械通氣的影響而產(chǎn)生錯誤,因此能夠在任何情況下給出前負荷情況的正確信息。經(jīng)由GEDV和SV計算得到的全心射血分數(shù)(GEF在一定程度上反映了心肌收縮功能。GEF=4*SV/GEDV。血管外肺水(EVLW)通過經(jīng)肺熱稀釋法得到,已被染料稀釋法和重量法證實。—動脈脈搏輪廓分析通過動脈壓力波型的形狀獲得連續(xù)的每搏參數(shù)。通過經(jīng)肺熱稀釋法的初始校正后,該公式可以在每次心臟搏動時計算出每搏量(SV)?;脽?2顯示的是連續(xù)心輸出量測定的公式,連續(xù)心輸出量由與病人相關的校正因子、心率、脈搏、波形下壓力曲線面積以及動脈順應性參數(shù)、壓力曲線形狀決定。1.心輸出量和全身循環(huán)阻力負荷周期性變化的敏感性。SVV可以用于預測擴容治療是否會三、如何使用PiCCO技術(一)步驟1.把注射液溫度感受器的固定倉(T型管)連接到中心靜脈通路上。2.在大動脈內(nèi)插入PiCCO動脈熱敏電阻導管腋動脈或橈動脈(要使用較長的導管)。3.把注射液溫度感受器、動脈導管的熱敏電阻和壓力導管連接到PiCCO監(jiān)護儀上。4.如果要把血壓信號傳輸?shù)酱才员O(jiān)護儀上,請利用PiCCO監(jiān)護儀后面板上的電纜接(二)PiCCOplus系統(tǒng)連接示意圖幻燈26顯示的是PiCCOplus系統(tǒng)連接示意圖。首先要進行中心靜脈導管穿刺,穿刺后連接一個特定T型管,再連接測溫三向管,連接注射器。股動脈穿刺顯示的是PiCCO導管,PiCCO導管連接出來不但有壓力傳感器,同時有溫度電纜、溫度感受器。所有溫度感受器和溫度變化器在連接到PiCCO監(jiān)護儀上,幫助我們得出數(shù)據(jù)?!脽?7顯示的是PiCCO測定的正常值范圍。如果CI小于3.0,這時需要看前負荷狀態(tài)。如果GEDI小于700或ITBV小于無肺水腫,這時可以進行增加容量即補液治療,直至使GEDI和ITBV分別大于700和夠。要考慮聯(lián)合應用兒茶酚胺或血管活性藥物。如果CI小于3.0,測定全心舒張末容積大于700、胸腔內(nèi)的血容積大于850ml,如果血管無肺水腫,即血管外肺水小于10,這時要給予血管活性藥物使情況改善。血管外肺水大于10即有肺水腫,要酌情進藥同時加用血管活性藥物,改善心功能。如果CI大于3.0,往往見于非心臟監(jiān)護病房的重癥患者,如果全心舒張末容積小于700、胸腔內(nèi)血容積小于850,即容量不夠,血管外肺水小于10,即無肺水腫,應給予容量不足、有肺水腫,這時應補液,但是補液時要非常謹慎,要密切觀察肺水腫的情況。如果是CI大于3.0、全心末容積大于700、胸腔內(nèi)血容積大于850而血管外肺水),五、應用PiCCO技術需要的耗材(一)PULSIOCATH動脈熱稀釋導管PULSIOCATH動脈熱稀釋導管專門設計用于采用小創(chuàng)傷PiCCO技術的容量、血流動力監(jiān)測。導管放置使用Seldinger穿刺技術(導絲穿刺技術)。提供多種型號。這些型號大部分可以在病人體內(nèi)保留10天以上?!脽?0顯示的是PULSIOCATH動脈熱稀釋導管的各種規(guī)格,可以根據(jù)不同病人的體型、體重和穿刺的部位來進行選擇。PULSIOCATH動脈熱稀釋導管可提供完全包裝的導管(如PVPK2015L20-46其中包括一次性壓力傳感器和注射液溫度感受器固定倉。完全包裝內(nèi)可選擇加入一條額外的壓力測量管,用于間斷中心靜脈壓監(jiān)護。(二)注射液溫度感受器固定倉(T型管)(三)壓力換能器(四)任何常規(guī)中心靜脈導管2.對每一次心臟搏動進行分析和測量。3.測量全心指標,反映全心功能,不是以右心代表整個心臟。4.直接給出容量參數(shù),無需對其它指標(如壓力)進行翻譯。5.不受機械通氣等外部壓力變化的影響。6.可測量前負荷、后負荷和流量等多種指標。7.在床旁就可以完成定量測量肺水腫情況,避免X線造成的困惑。8.技術容易掌握,并發(fā)癥少。9.適用于兒科和新生兒的病人(2千克以上)。10.節(jié)省醫(yī)療資源,動脈PiCCO導管可以放置10天以上。1.三尖瓣和二尖瓣返流溫度指示劑注射到右心循環(huán)中,而在左心循環(huán)內(nèi)測定溫度變化,影響CO、GEDV的2.心房擴張和主動脈瘤心腔和主動脈大小出現(xiàn)顯著的解剖學改變,影響ITBV、GEDV的測定?!赐?,自服速效救心丸不緩解。),室側(cè)壁室壁節(jié)段性運動異常,LVEF50%。初步診斷:冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。毙韵卤?、右室心肌梗死、心臟不大、心律);入院后予常規(guī)冠心病藥物治療波立維抗血小板、低分子肝素抗凝?;颊哐獕浩?0-94/46-60mmHg,起搏心律70次/分。予200ml/hr積極補液。多巴胺2.5ug/kg.min維持靜點,血壓維持在90-100/60-70mmHg。入院次日晨,患者出現(xiàn)呼吸困難,尚可平臥,雙肺可聞及明顯濕羅音(12小時內(nèi)入量2140ml,出量這時應不應該給患者利尿?還是應該繼續(xù)補液或加用血管活性藥物?明顯增高,心臟射血困難。典型的右室心梗用漂浮導管測定往往CI小于2.2,PCWP小—分為患者出現(xiàn)PCWP血管外肺水增高等左心功能不全表現(xiàn)的原因,考慮是老年女性,經(jīng)治療后患者CI呈現(xiàn)明顯的好轉(zhuǎn)趨勢,到第三天CI有所提升。應用硝普鈉后,外

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