PICCO 血流動力學監(jiān)測的臨床應用

PICCO血流動力學監(jiān)測的臨床應用北京大學第三醫(yī)院祖凌云PiCCO（PulseindicatorContinuousCardiacOutput）脈搏指示連續(xù)心輸出量監(jiān)測，是一種非常簡便、安全、快速，且能明確血流動力學的一種檢測方法。一、PiCCO的主要測量參數(shù)（一）熱稀釋參數(shù)（單次測量）2.全心舒張末期容積3.胸腔內(nèi)血容積4.血管外肺水5.肺毛細血管通透性指數(shù)1.脈搏連續(xù)心輸出量4.全身血管阻力PiCCO技術由兩種技術（經(jīng)肺熱稀釋技術和動脈脈搏輪廓分析技術）組成，用于更有效地進行血流動力和容量治療，使大多數(shù)病人可以不必使用肺動脈導管。（一）經(jīng)肺熱稀釋技術—線。通過分析熱稀釋曲線，使用Stewart-Hamilton公式計算得出心輸出量。PPT8圖片上的五個圓形分別代表右心房舒張末容積、右心室舒張末容積、肺血管的容積。在中心肺血管容積外面有一部分容積代表血管外的肺水。隨后的兩節(jié)顯示的是左心房的舒張末容積和左心室的舒張末容積。通過模擬圖可以更好的理解，PiCCO與常規(guī)熱稀釋導管測量心輸出量的異同。可以看到PiCCO測量的心輸出量涵蓋右心房、右心室、肺循環(huán)以及左心房和左心室。常規(guī)漂浮導管測定的心輸出量更注重左心室的心功能。1.PiCCO容量參數(shù)通過對熱稀釋曲線的進一步分析，可以得到這些容量參數(shù)：全心舒張末期容積、胸腔內(nèi)血容積、血管外肺水。是心臟4個腔室的容積+肺血管內(nèi)的血液容量。血管外肺水（EVLW）是肺內(nèi)含有的水量。可以在床旁定量判斷肺水腫的程度。2.容量的測量原理（1）溫度平均傳輸時間（MTt從注射冰鹽水至體內(nèi)到溫度下降1/4通常代表著約一半指示劑已經(jīng)通過溫度的敏感電極。（2）溫度下降時間：代表著從敏感電極是溫度下降曲線的指數(shù)?；脽?4的模式圖顯示Vall=V1+V2+V3+V4。指示劑由注射點到檢測點的平均傳輸時—也就是IBTTV減去PTV等于全心舒張末容積。3.單指示劑經(jīng)驗公式ITBV等于1.25*GEDV–28.4ml。全5.PiCCO前負荷指標盈壓CVP+PCWP強，也比右心室舒張末期容積更強。ITBV和GEDV最主要的優(yōu)點是不會受機械通氣的影響而產(chǎn)生錯誤，因此能夠在任何情況下給出前負荷情況的正確信息。經(jīng)由GEDV和SV計算得到的全心射血分數(shù)（GEF在一定程度上反映了心肌收縮功能。GEF=4*SV/GEDV。血管外肺水（EVLW）通過經(jīng)肺熱稀釋法得到，已被染料稀釋法和重量法證實。—動脈脈搏輪廓分析通過動脈壓力波型的形狀獲得連續(xù)的每搏參數(shù)。通過經(jīng)肺熱稀釋法的初始校正后，該公式可以在每次心臟搏動時計算出每搏量（SV）?；脽?2顯示的是連續(xù)心輸出量測定的公式，連續(xù)心輸出量由與病人相關的校正因子、心率、脈搏、波形下壓力曲線面積以及動脈順應性參數(shù)、壓力曲線形狀決定。1.心輸出量和全身循環(huán)阻力負荷周期性變化的敏感性。SVV可以用于預測擴容治療是否會三、如何使用PiCCO技術（一）步驟1.把注射液溫度感受器的固定倉（T型管）連接到中心靜脈通路上。2.在大動脈內(nèi)插入PiCCO動脈熱敏電阻導管腋動脈或橈動脈（要使用較長的導管）。3.把注射液溫度感受器、動脈導管的熱敏電阻和壓力導管連接到PiCCO監(jiān)護儀上。4.如果要把血壓信號傳輸?shù)酱才员O(jiān)護儀上，請利用PiCCO監(jiān)護儀后面板上的電纜接（二）PiCCOplus系統(tǒng)連接示意圖幻燈26顯示的是PiCCOplus系統(tǒng)連接示意圖。首先要進行中心靜脈導管穿刺，穿刺后連接一個特定T型管，再連接測溫三向管，連接注射器。股動脈穿刺顯示的是PiCCO導管，PiCCO導管連接出來不但有壓力傳感器，同時有溫度電纜、溫度感受器。所有溫度感受器和溫度變化器在連接到PiCCO監(jiān)護儀上，幫助我們得出數(shù)據(jù)?！脽?7顯示的是PiCCO測定的正常值范圍。如果CI小于3.0，這時需要看前負荷狀態(tài)。如果GEDI小于700或ITBV小于無肺水腫，這時可以進行增加容量即補液治療，直至使GEDI和ITBV分別大于700和夠。要考慮聯(lián)合應用兒茶酚胺或血管活性藥物。如果CI小于3.0，測定全心舒張末容積大于700、胸腔內(nèi)的血容積大于850ml，如果血管無肺水腫，即血管外肺水小于10，這時要給予血管活性藥物使情況改善。血管外肺水大于10即有肺水腫，要酌情進藥同時加用血管活性藥物，改善心功能。如果CI大于3.0，往往見于非心臟監(jiān)護病房的重癥患者，如果全心舒張末容積小于700、胸腔內(nèi)血容積小于850，即容量不夠，血管外肺水小于10，即無肺水腫，應給予容量不足、有肺水腫，這時應補液，但是補液時要非常謹慎，要密切觀察肺水腫的情況。如果是CI大于3.0、全心末容積大于700、胸腔內(nèi)血容積大于850而血管外肺水），五、應用PiCCO技術需要的耗材（一）PULSIOCATH動脈熱稀釋導管PULSIOCATH動脈熱稀釋導管專門設計用于采用小創(chuàng)傷PiCCO技術的容量、血流動力監(jiān)測。導管放置使用Seldinger穿刺技術（導絲穿刺技術）。提供多種型號。這些型號大部分可以在病人體內(nèi)保留10天以上?！脽?0顯示的是PULSIOCATH動脈熱稀釋導管的各種規(guī)格，可以根據(jù)不同病人的體型、體重和穿刺的部位來進行選擇。PULSIOCATH動脈熱稀釋導管可提供完全包裝的導管（如PVPK2015L20-46其中包括一次性壓力傳感器和注射液溫度感受器固定倉。完全包裝內(nèi)可選擇加入一條額外的壓力測量管，用于間斷中心靜脈壓監(jiān)護。（二）注射液溫度感受器固定倉（T型管）（三）壓力換能器（四）任何常規(guī)中心靜脈導管2.對每一次心臟搏動進行分析和測量。3.測量全心指標，反映全心功能，不是以右心代表整個心臟。4.直接給出容量參數(shù)，無需對其它指標（如壓力）進行翻譯。5.不受機械通氣等外部壓力變化的影響。6.可測量前負荷、后負荷和流量等多種指標。7.在床旁就可以完成定量測量肺水腫情況，避免X線造成的困惑。8.技術容易掌握，并發(fā)癥少。9.適用于兒科和新生兒的病人（2千克以上）。10.節(jié)省醫(yī)療資源，動脈PiCCO導管可以放置10天以上。1.三尖瓣和二尖瓣返流溫度指示劑注射到右心循環(huán)中，而在左心循環(huán)內(nèi)測定溫度變化，影響CO、GEDV的2.心房擴張和主動脈瘤心腔和主動脈大小出現(xiàn)顯著的解剖學改變,影響ITBV、GEDV的測定?！赐?，自服速效救心丸不緩解。），室側(cè)壁室壁節(jié)段性運動異常，LVEF50%。初步診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。毙韵卤?、右室心肌梗死、心臟不大、心律）；入院后予常規(guī)冠心病藥物治療波立維抗血小板、低分子肝素抗凝?；颊哐獕浩?0-94/46-60mmHg，起搏心律70次/分。予200ml/hr積極補液。多巴胺2.5ug/kg.min維持靜點，血壓維持在90-100/60-70mmHg。入院次日晨，患者出現(xiàn)呼吸困難，尚可平臥，雙肺可聞及明顯濕羅音（12小時內(nèi)入量2140ml，出量這時應不應該給患者利尿？還是應該繼續(xù)補液或加用血管活性藥物？明顯增高，心臟射血困難。典型的右室心梗用漂浮導管測定往往CI小于2.2，PCWP小—分為患者出現(xiàn)PCWP血管外肺水增高等左心功能不全表現(xiàn)的原因，考慮是老年女性，經(jīng)治療后患者CI呈現(xiàn)明顯的好轉(zhuǎn)趨勢，到第三天CI有所提升。應用硝普鈉后，外