創(chuàng)傷性休克應(yīng)急預(yù)案

創(chuàng)傷性休克應(yīng)急預(yù)案創(chuàng)傷性休克應(yīng)急預(yù)案

一．快速為患者建立靜脈通路，氧氣吸入，補(bǔ)充血容量，必要時(shí)采用雙通路同時(shí)輸入液體及其它血制品，但要避免發(fā)生肺水腫。

二．予以止血?jiǎng)┘靶迈r血或706代血漿，如患者繼續(xù)出現(xiàn)血壓下降，心率>120次/min、血壓〈80/50mmHg，且神志恍惚，四肢厥冷，患者甚至出現(xiàn)失血性休克，應(yīng)快速補(bǔ)充血容量，應(yīng)及時(shí)查找因素與否有合并內(nèi)臟破裂，及時(shí)請有關(guān)科室會診，同時(shí)臨時(shí)結(jié)扎肢體出血部位。

三．準(zhǔn)備多個(gè)急救物品及藥品。

四．急救創(chuàng)傷性休克期間應(yīng)每15-30min測生命體征一次，病情穩(wěn)定后可改為1-2h一次，同時(shí)應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)，病情允許時(shí)，去手術(shù)室解決（必要時(shí)）。

五．親密觀察患者的神志面色、口唇、指甲的顏色，親密觀察病情的動(dòng)態(tài)變化。

六．注意為患者保暖，適宜增加蓋被，但應(yīng)避免用熱水袋或暖水瓶，避免燙傷。

七．及時(shí)留取多個(gè)標(biāo)本，并送驗(yàn)。

八．安慰患者和家眷給患者提供心理服務(wù)。

九．按?醫(yī)療事故解決條例?規(guī)定在急救結(jié)束6h內(nèi)，據(jù)實(shí)精確地統(tǒng)計(jì)急救過程。

創(chuàng)傷性休克的應(yīng)急預(yù)案演習(xí)

目的：通過實(shí)戰(zhàn)演習(xí)，提高醫(yī)護(hù)人員對的休克患者應(yīng)急解決能力，加強(qiáng)危重患者安全管理。

時(shí)間：11月10日地點(diǎn)：病區(qū)護(hù)士站、病房演習(xí)模式：模擬演習(xí)

物品準(zhǔn)備：心電監(jiān)護(hù)儀、吸氧裝置、輸液裝置（治療盤、淺靜脈留置針、采血器）、體溫計(jì)、血壓計(jì)、指脈氧測量儀、導(dǎo)尿裝置（導(dǎo)尿管、引流袋、無菌導(dǎo)尿包）、胃腸減壓裝置（胃管、負(fù)壓引流器）、備皮裝置。

技術(shù)應(yīng)用：生命體征的測量、淺靜脈置管、靜脈輸液、動(dòng)脈、靜脈采血、心電監(jiān)護(hù)儀、吸氧、導(dǎo)尿術(shù)、鼻飼管置管的操作、備皮、核對制度、緊急狀態(tài)下口頭醫(yī)囑的執(zhí)行，醫(yī)、護(hù)、患三方的有效溝通。

一、演習(xí)的組織：

指揮：劉琴護(hù)士長負(fù)責(zé)人：張艷花

參加人員：值班醫(yī)師1人、護(hù)士5人（姚景、嚴(yán)圓、陳婉）、患者（醫(yī)護(hù)人員扮演）觀摩人員：科室全體護(hù)士，實(shí)習(xí)生。

二、人員分工：

1、姚景負(fù)責(zé)生命體征的測量、吸氧、心電監(jiān)護(hù)；

2、陳婉負(fù)責(zé)靜脈采血、開通靜脈輸液、執(zhí)行口頭醫(yī)囑；

3、嚴(yán)圓負(fù)責(zé)鼻飼管置管、備皮、導(dǎo)尿；

4、孔得麗負(fù)責(zé)巡回、統(tǒng)計(jì)。

三、演習(xí)流程：

護(hù)士孔得麗接到急診科電話，有一位重癥患者需入住我科，請科室做好接診準(zhǔn)備；

↓

護(hù)士孔得麗立刻安排床位，管床護(hù)士做好迎接及急救準(zhǔn)備，并立刻報(bào)告值班醫(yī)師做好接診準(zhǔn)備；

↓

患者入科，給測量生命體征、吸氧、心電監(jiān)護(hù)，同時(shí)報(bào)告值班醫(yī)師查看患者（注意保護(hù)隱私、做好保暖、患者身份識別、告知）；

↓

陳婉負(fù)責(zé)靜脈采血、開通靜脈輸液、執(zhí)行口頭醫(yī)囑（執(zhí)行核對、患者身份識別、告知）；

↓

嚴(yán)圓負(fù)責(zé)鼻飼管置管、備皮、導(dǎo)尿的操作；

（注意保護(hù)隱私、做好保暖，執(zhí)行核對、患者身份識別、告知）↓

醫(yī)師補(bǔ)開醫(yī)囑，護(hù)士及時(shí)對的統(tǒng)計(jì)（統(tǒng)計(jì)規(guī)定到年月、日、分鐘）；

↓

如需急診手術(shù)治療，護(hù)送患者入手術(shù)室，并做好迎接手術(shù)的準(zhǔn)備（執(zhí)行核對、患者身份識別）；

↓

參加人員點(diǎn)評存在問題、改善方法，護(hù)士長作總結(jié)，參加演習(xí)人員作總結(jié)提高。

微創(chuàng)腹部外科

-11-10

主講人:

時(shí)間：

參加人員：

創(chuàng)傷性休克的護(hù)理

一、定義

創(chuàng)傷性休克是由于機(jī)體遭受激烈的暴力打擊重要臟器損傷、大出血等使有效循環(huán)血量銳減，微循環(huán)灌注局限性；

以及創(chuàng)傷后的激烈疼痛、恐懼等多個(gè)因素綜合形成的機(jī)體代償失調(diào)的綜合征。因此創(chuàng)傷性休克較之單純的失血性休克的病因、病理要更加復(fù)雜。

二、臨床體現(xiàn)

1、休克早期（預(yù)計(jì)失血量不大于總血容量的20%）

①神志緊張、煩躁、口渴、面色蒼白、黏膜干燥、呼吸深而快、脈搏加緊（90-110次∕分）。②血壓則可正常或稍低，收縮壓≥80mmHg，脈壓縮?。?0mmHg。③外周靜脈充盈度減少、尿量輕度減少。④體位變化時(shí)引發(fā)的心率增加以及舒張壓的下及下降，有助于發(fā)現(xiàn)輕、中度血容量減少。

2、休克期

①意識雖清，但神志淡漠、反映遲鈍。②呼吸淺快，脈搏細(xì)速（110-140次∕分）。③血壓下降，收縮壓（60-80mmHg），脈壓差更為縮小明顯，少尿或無尿，尿量＜20ml∕h。④表淺靜脈塌陷、毛細(xì)血管充盈緩慢。⑤預(yù)計(jì)失血量為總血容量的20%-40%。

3、休克晚期

①神志不清。②全身皮膚、粘膜紫紺，四肢厥冷，體溫不升；

呼吸困難,甚至出現(xiàn)潮式呼吸脈搏細(xì)弱不清；

血壓下降明顯＜60mmHg或測不到；

無尿。③皮膚、黏膜出現(xiàn)瘀斑或有消化道出血，提示有DIC。④出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、吸氧不能改善呼吸狀況，提示有ARDS。

三、觀察要點(diǎn)

1、神志、瞳孔、面色、末梢循環(huán)及頸靜脈和周邊經(jīng)脈的充盈程度的變化，及早發(fā)現(xiàn)與判斷癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

2、親密觀察P、R、Spo

2、BP、脈壓差、CVP的變化并定時(shí)統(tǒng)計(jì)。如出現(xiàn)脈搏細(xì)弱不清、脈率加速、呼吸＞30次／分或8次／分下列，不規(guī)則，血壓下降、脈壓差減小，則提示病情惡化；

如脈搏逐步增強(qiáng)、脈率轉(zhuǎn)為正常，呼吸減慢、并逐步規(guī)則，血壓上升，脈壓增大，則提示病情好轉(zhuǎn)。

3、統(tǒng)計(jì)尿量、24h出入量，觀察尿色和性狀。若病人尿量少于25ml／h，表明血容量局限性；

尿量穩(wěn)定在30ml／h以上，提示休克好轉(zhuǎn)。

4、專科狀況：肢體腫脹、血運(yùn)、動(dòng)脈搏動(dòng)、感覺、活動(dòng)度、傷口出血。

5、注意有無顱腦、胸、腹等多發(fā)傷。

6、心理狀態(tài)：休克患者起病急，病情進(jìn)展快，并發(fā)癥多，加之急救過程中使用的監(jiān)護(hù)儀器多，應(yīng)注意評定患者的情緒變化及心理承受能力，理解其不良情緒反映的因素。

7、有無并發(fā)癥發(fā)生和基礎(chǔ)疾病。

8、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和特殊檢查：如血?dú)夥治觯鲃?dòng)力學(xué)檢測：CVP、PCWP。

9、補(bǔ)液過程中有無藥品不良反映，大量輸血不良反映。

五、護(hù)理方法

1、接到急診入院告知后，立刻準(zhǔn)備急救所需物品，告知值班醫(yī)生。對病人的外部狀況進(jìn)行粗略的評定，取休克臥位、保暖、骨折處制動(dòng)和固定，使用心電監(jiān)護(hù)，對生命體征進(jìn)行監(jiān)護(hù)，保持呼吸道暢通，并快速予以鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，氧流量4-6升／分，必要時(shí)建立人工氣道。

2、建立靜脈通路，選擇血管宜在上肢，立刻開放兩條大口徑靜脈通路，快速補(bǔ)充血容量，同時(shí)抽血作交叉配血，在抗休克的同時(shí)快速做好術(shù)前準(zhǔn)備。

3、留置尿管監(jiān)測每小時(shí)尿量，如發(fā)現(xiàn)病人尿量減少，顏色呈濃茶色，闡明有效循環(huán)血量局限性或腎功效損害，予以加速輸液，甚者急查腎功效；

如為鮮紅色尿液，闡明腎挫傷，應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，予以對癥治療。

4、醫(yī)囑嚴(yán)格使用血管活性藥品，控制藥品滴速，避免血壓驟變，并隨時(shí)根據(jù)血壓變化調(diào)節(jié)滴速；

必要時(shí)加速輸液或加壓輸血、血漿等，以補(bǔ)充循環(huán)血量，糾正灌注局限性。

5、精確統(tǒng)計(jì)24小時(shí)出入水量，認(rèn)真觀察病人皮膚色澤、彈性等，嚴(yán)密監(jiān)測體溫，及時(shí)使用降溫方法。

6、創(chuàng)傷解決：活動(dòng)性出血應(yīng)盡快止血。普通對表淺傷口出血或四肢血管出血，可先采用局部加壓包扎止血或用止血帶辦法臨時(shí)止血，待休克初步糾正后，再進(jìn)行根本的止血方法；

對四肢閉合性骨折用夾板或石膏臨時(shí)固定；

檢查有無血胸、氣胸、連枷胸等，必要時(shí)作胸腔閉式引流和胸帶加壓包扎；

檢查出血的隱蔽來源，如血胸、腹內(nèi)出血或骨盆骨折，當(dāng)懷疑休克是由于內(nèi)出血引發(fā)，就應(yīng)在抗休克的同時(shí)進(jìn)行緊急手術(shù)。

7、保持患者舒適體位，翻身，做好生活護(hù)理，使用床欄、約束帶，保持肢體功效位，并進(jìn)行肢體按摩，補(bǔ)充充足的水分。

8、準(zhǔn)時(shí)做好褥瘡護(hù)理及口腔護(hù)理，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

休克病人的護(hù)理

學(xué)習(xí)內(nèi)容：

1.休克的概念、病因、病理生理、臨床體現(xiàn)、輔助檢查及治療2.休克病人的護(hù)理診療、護(hù)理目的及護(hù)理方法學(xué)習(xí)目的：

1、掌握休克的定義。

2、理解休克的病因和分類。

3、分析理解休克時(shí)的微循環(huán)變化。

4、理解掌握休克病人的臨床體現(xiàn)和解決原則。

5、掌握休克病人的護(hù)理方法。學(xué)習(xí)重點(diǎn):

1、休克時(shí)的微循環(huán)變化。

2、休克病人各期的臨床體現(xiàn)。

3、休克的解決原則。

4、血管活性藥品的使用原則。

5、休克病人的護(hù)理方法。教學(xué)內(nèi)容:〔休克概念〕

休克是臨床上常見的危重癥之一，在許多疾病的嚴(yán)重階段都有休克發(fā)生的可能。如能及時(shí)診療和對的解決，可轉(zhuǎn)危為安，如果不及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決，病情會急劇加重，轉(zhuǎn)變?yōu)椴豢赡骐A段，最后造成死亡。因此，作為臨床護(hù)士應(yīng)當(dāng)含有高度的責(zé)任感和純熟的技術(shù)操作，才干提高急救的成功率

休克是機(jī)體遭受強(qiáng)烈的致病因素侵襲后發(fā)生有效循環(huán)血量銳減、微循環(huán)灌流局限性、組織細(xì)胞缺血缺氧及全身重要臟器損害的危急的綜合癥。

多個(gè)病因→有效循環(huán)血量銳減→微循環(huán)灌流局限性→（機(jī)體失去代償）組織缺血缺氧→重要臟器損害。組織損傷→多器官功效受損。簡言之，休克就是人們對有效循環(huán)血量減少的反映，是組織灌流局限性引發(fā)的代謝和細(xì)胞受損的病理過程。有效循環(huán)血容量銳減，使臟器和組織的微循環(huán)灌注不良、組織缺氧、細(xì)胞代謝紊亂，最后造成重要臟器功效衰竭。

休克的病因諸多，但都有一種共同點(diǎn)（病理生理過程）：有效循環(huán)血量銳減

所謂有效循環(huán)血量，是指單位時(shí)間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量（不涉及貯存于肝、脾的淋巴血竇中或停留于毛細(xì)血管中的血量）。

效循環(huán)血量的維護(hù)依賴于：充足的血容量、有效的心排出量和適宜的周邊血管張力三個(gè)因素。當(dāng)其中任何一因素的變化，超出了人體的代償程度時(shí)，即可造成有效循環(huán)血量的急劇下降，造成全身組織、器官氧合血液灌流局限性和細(xì)胞缺氧而發(fā)生休克。在休克的發(fā)生和發(fā)展中，上述三個(gè)因素常都累及，且互相影響。

[休克病因與分類]

引發(fā)休克因素諸多，采用較多的分類法是將休克分為低血容量休克，感染性休克，心源性休克、神經(jīng)源性休克和過敏性休克五類。這種按因素分類，有助于及時(shí)消除因素、進(jìn)行診療和治療。

（一）低血容量休克

1．急性大量出血（如上消化道出血，肝脾破裂、宮外孕及外傷性大出血等）引發(fā)，臨床上稱為失血性休克。

2．大量血漿喪失引發(fā)，如嚴(yán)重?zé)齻麜r(shí)，重要由于大量血漿樣體液喪失所致。

3．大量體液丟失引發(fā)。由于激烈嘔吐。

4．嚴(yán)重創(chuàng)傷（如骨折、擠壓傷、大手術(shù)等）引發(fā)，常稱為創(chuàng)傷性休克，除重要因素為出血外，組織損傷后大量體液滲出，分解毒素的釋放以及細(xì)菌污染，神經(jīng)因素等，均是發(fā)病的因素。

（二）感染性休克（又稱中毒性休克）

由于嚴(yán)重的細(xì)菌感染（如敗血癥，腹膜炎等）引發(fā)，，以及霉菌，病毒和立克次體的感染。

（三）心源性休克

由于急性心肌梗塞，嚴(yán)重心律失常，心包填塞、肺動(dòng)脈栓塞等引發(fā)，使左心室收縮功效減退，或舒張期充盈局限性，致心輸出量銳減。

（四）神經(jīng)源性休克

由于激烈的刺激（如疼痛、外傷等），引發(fā)強(qiáng)烈的神經(jīng)反射性血管擴(kuò)張，周邊阻力銳減，有效循環(huán)量相對局限性所致。

（五）過敏性休克：某些物質(zhì)和藥品、異體蛋白等，可使人體發(fā)生過敏反映致全身血管驟然擴(kuò)張，引發(fā)休克。

外科常見的休克多為低血容量休克，特別是創(chuàng)傷性休克，另首先為感染性休克。本章重點(diǎn)為創(chuàng)傷性休克。

[休克病理生理]即使休克發(fā)生的因素能夠不同，發(fā)展過程也不太同樣，但微循環(huán)的變化基本一致。微循環(huán)變化普通分為三個(gè)階段：

1．微循環(huán)收縮期（痙攣）休克早期全身的小血管，涉及小動(dòng)脈、微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈、毛細(xì)血管前擴(kuò)約肌和微靜脈、小靜脈都持續(xù)痙攣，口徑明顯縮小。

微循環(huán)血管持續(xù)痙攣的始動(dòng)因素是交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮。休克時(shí)兒茶酚胺大量釋放，刺激a受體，造成皮膚、內(nèi)臟血管明顯痙攣。腦和心的微血管a受體較少，故腦動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈收縮不明顯，重要生命器官仍得到較充足的血液灌流。(選擇性收縮外周(皮膚/骨骼肌)和內(nèi)臟(肝/脾/胃腸)的小血管→循環(huán)血量重新分布→心腦等重要器官有效灌注增加)代償意義缺血性缺氧期為代償期，3個(gè)方面：

①本身輸血：肌性微靜脈和小靜脈收縮，肝臟的儲血庫收縮，能夠快速而短暫地增加回心血量，減少血管床容量，以利于動(dòng)脈血壓的維持。

②本身輸液：由于微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈和毛細(xì)血管前括約肌對兒茶酚胺更敏感，造成毛細(xì)血管前阻力比后阻力更大，毛細(xì)血管中流體靜壓下降，組織液返流入血增多。

③微循環(huán)反映的不均一性造成血液重新分布確保了心、腦重要生命器官的血液供應(yīng)，含有重要的代償意義。由于不同器官的血管對兒茶酚胺反映不一，皮膚、內(nèi)臟、骨骼肌、腎的血管a受體密度高，對兒茶酚胺的敏感性較高，收縮更甚，而腦動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈血管則無明顯變化。

由于血液的重新分布，心腦灌流能夠正常，神志普通清晰。

該期為休克的可逆期，應(yīng)盡早消除休克動(dòng)因，控制病變發(fā)展，及時(shí)補(bǔ)充血容量，恢復(fù)循環(huán)血量，避免向休克期發(fā)展。

2．微循環(huán)擴(kuò)張期表達(dá)已進(jìn)入休克克制期。大量乳酸堆積，血液滯留→血漿外滲，血液濃縮→心排出量↓，心腦灌注局限性，休克加重。

微循環(huán)淤滯的機(jī)制重要與下列因素有關(guān)：

①長久缺血和缺氧引發(fā)組織氧分壓下降，CO2和乳酸堆積，發(fā)生酸中毒。酸中毒造成平滑肌對兒茶酚胺的反映性減少；

②缺血、缺氧使擴(kuò)血管活性物質(zhì)（組胺、激肽、腺苷、K+等）增多。

④血液流變學(xué)的變化：休克期白細(xì)胞在粘附分子作用下，滾動(dòng)、貼壁、粘附于內(nèi)皮細(xì)胞上，加大了毛細(xì)血管的后阻力，另外尚有血液濃縮、血漿粘度增大，血細(xì)胞壓積增大，紅細(xì)胞聚集，血小板粘附聚集，都造成微循環(huán)血流變慢，血液淤滯，甚至血流停止。

3．微循環(huán)衰竭期：血液濃縮，粘稠度↑，在酸性環(huán)境中處高凝狀態(tài)，紅細(xì)胞、血小板易凝集形成微血栓，甚至DIC。休克發(fā)展到出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血，表達(dá)進(jìn)入了微循環(huán)衰竭期，病情嚴(yán)重。彌散性血管內(nèi)凝血消耗了多個(gè)凝血因子，且激活了纖維蛋白溶解系統(tǒng)，成果出現(xiàn)嚴(yán)重出血傾向。以上是休克失代償期的微循環(huán)變化。此期如繼續(xù)發(fā)展，各重要器官組織可發(fā)生廣泛的缺氧和壞死而無法挽救。

休克一旦并發(fā)了DIC，將使病情惡化，并對微循環(huán)和各器官功效產(chǎn)生嚴(yán)重影響。

重要器官功效衰竭是休克晚期難治的又一重要因素。隨著休克的發(fā)展，組織缺氧愈來愈重，酸性代謝產(chǎn)物生成增多，造成局部酸中毒，加重細(xì)胞損傷。休隨著血流動(dòng)力學(xué)障礙和細(xì)胞損傷越來越重，各重要器官（涉及心、腦、肝、肺、腎）功效代謝障礙越來越重，甚至發(fā)生不可逆損傷，休克愈來愈難治。

腦功效障礙在休克早期，由于血液的重分布和腦血流的本身調(diào)節(jié)，確保了腦的血液供應(yīng)，因而除了因應(yīng)激引發(fā)的煩躁不安外，沒有明顯的腦功效障礙的體現(xiàn)。但動(dòng)脈血壓低于7kPa或腦循環(huán)出現(xiàn)DIC時(shí)，腦的血液循環(huán)障礙加重，腦組織缺氧，患者神志淡漠，甚至昏迷。

在嚴(yán)重休克時(shí)，可出現(xiàn)多個(gè)內(nèi)臟器官功效衰竭現(xiàn)象，稱為多系統(tǒng)器官衰竭。發(fā)生的因素乃微循環(huán)障礙所造成。內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害的發(fā)生，與休克的因素和休克持續(xù)時(shí)間久暫有親密關(guān)系。休克持續(xù)時(shí)間超出10小時(shí)，容易繼發(fā)內(nèi)臟器官損害。

以上內(nèi)臟器官繼發(fā)生損害，心，肺、腎的功效衰竭是造成休克死亡的三大因素，救治中更應(yīng)重視。

[休克臨床體現(xiàn)]

由于休克病情變化快而復(fù)雜，多個(gè)致病因素和病情發(fā)展階段的體現(xiàn)也不同，因此必須熟悉休克的基本體現(xiàn)，進(jìn)行全方面觀察和綜合分析，才干得出比較對的的診療。

臨床體現(xiàn)

神志休克早期休克期休克晚期清晰伴煩躁激動(dòng)尚清晰表情淡漠含糊甚至昏迷皮膚粘膜開始蒼白發(fā)涼蒼白，發(fā)冷肢端厥冷明顯蒼白肢端青紫厥冷到膝肘

*中、重度休克應(yīng)放留置導(dǎo)尿管

血壓變化不大脈壓縮小收90-70脈壓小收脈搏稍快急促

尿少或無尿

急促

尿少

呼吸深快

尿量正常

（一）意識混濁，表情淡漠，或煩燥不安，但神志尚清晰。這是大腦缺氧的體現(xiàn)。嚴(yán)重休克時(shí)，意識逐步含糊，乃至昏迷。

（二）皮膚和粘膜蒼白、潮濕，有時(shí)可發(fā)紺。肢端發(fā)涼,，末梢血管充盈不良。周邊靜脈收縮，陷，重者硬如索狀。

（三）血壓變化：血壓只能反映心輸出壓力和周邊阻力，不能代表組織的灌流狀況。血壓變化有重要的參考價(jià)值但不能以血壓下降做為診療休克的唯一原則。在代償早期，由于周邊血管阻力增加，還可能有短暫的血壓升高，但舒張壓升高更明顯，因而脈壓差?。?．7Kpa下列），這是休克早期較為恒定的血壓變化。只有失代償時(shí)，才出現(xiàn)血壓下降。

(四)脈搏細(xì)弱而快：，由于血容量局限性，回心血量下降，心臟代償增快，以維持組織灌流，但每次心搏出量甚少。后來更由于心肌缺氧、收縮乏力，致脈搏無力細(xì)如線狀，橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈等周邊動(dòng)脈摸不清。

（五）呼吸快而深：是缺氧和酸中毒的代償體現(xiàn)。早期尚可有呼吸性堿中毒。除胸部損傷或并發(fā)心、肺功效衰竭外，呼吸困難者少見。

（六）尿量減少：早期為腎前性，反映血容量局限性、腎血液灌流不良；

后期還可能是腎實(shí)質(zhì)性損害。

對休克嚴(yán)重程度的臨床預(yù)計(jì)，還可用：

一看：二摸：三測壓：四尿量：

交感興奮→泌汗增加；

皮膚血管收縮→皮膚蒼白；

腎血管收縮→少尿；

血管收縮→血壓不下降，脈壓縮小。腦缺血→表情淡漠，甚至昏迷；

皮膚粘膜瘀血→紫紺、濕冷；

腎缺血加重→尿量進(jìn)一步減少。

[休克實(shí)驗(yàn)室檢查]

（一）常規(guī)檢查：紅細(xì)胞計(jì)算、血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積，以理解血液稀釋或濃縮狀況血漿電解質(zhì)測定，重要是鉀、鈉、氯，進(jìn)行血?dú)夥治觯枰岳斫庋貉鹾?、二氧化碳儲留和酸鹼變化狀況。尿常規(guī)檢查。肝、腎功效檢查等。其它檢查如EKG，X線片，胸、腹腔穿刺分泌物細(xì)菌學(xué)檢查等視傷情和病情而定。

（二）特殊檢查:1.中心靜脈壓監(jiān)測:中心靜脈壓代表右心房或胸腔內(nèi)上、下腔靜脈內(nèi)的壓力，正常值為0.49～0.98kPa（5～10cmH2O）。CVP變化可反映血容量和右心功效，若低于0.49kPa（5cmH2O）表達(dá)血容量局限性；

高于1.47kPa（15cmH2O）表達(dá)有心功效不全；

高于1.96kPa（20cmH20）則提示充血性心力衰竭。臨床常與血壓變化結(jié)合，進(jìn)行綜合分析，指導(dǎo)補(bǔ)液治療。

2.肺毛細(xì)血管楔壓:肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）：是應(yīng)用Swan-ganz漂浮導(dǎo)管測得的肺毛細(xì)血管內(nèi)的壓力，正常值為6～15mmHg。PCWP變化可反映肺靜脈、左心房及右心室壓力，若低于0.8kPa（6mmHg）表達(dá)血容量局限性；

超出2.0（15mmHg）提示肺循環(huán)阻力增加；

高于4.0kPa（30mmHg）提示發(fā)生了肺水腫。

[休克防治要點(diǎn)]

休克病人病情危急，嚴(yán)重威脅病人的生命，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)救死扶傷，分秒必爭，急救中，時(shí)間就是生命。

一、恢復(fù)有效循環(huán)血量補(bǔ)充血容量：（因各類休克都有一種共同點(diǎn)）是抗休克的根本方法，是第一方法。合用于各類休克。補(bǔ)充血容量越早效果越好，休克后的并發(fā)癥越少。及時(shí)補(bǔ)充血容量，對時(shí)間較短的休克均可很快糾正，不需用其它藥品。補(bǔ)液時(shí)應(yīng)注意：

1快速建立靜脈通路：核心性方法2合理補(bǔ)液

先晶后膠、先快后慢。

BP結(jié)合CVP指導(dǎo)補(bǔ)液（休克擴(kuò)容時(shí)常以中心靜脈壓作為調(diào)節(jié)輸液量的指標(biāo)）用藥時(shí)注意濃度、速度及配伍禁忌

中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系

CVP低低高高高正常BP低正常低正常正常低

因素

血容量嚴(yán)重局限性血容量局限性

解決原則充足補(bǔ)液適宜補(bǔ)液

心功效不全/血容量相對過多強(qiáng)心藥、糾酸、舒張血管容量血管過分收縮血容量局限性/心功效不全心功效不全或血容量局限性

舒張血管舒張血管*補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)后給藥

補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)：取等滲鹽水250ml，于5-10min內(nèi)靜脈輸入，如果血壓升高，中心靜脈壓不變，提示血容量局限性，如血壓不變而中心靜脈壓升高3-5cmH2O，則示心功效不全。

4統(tǒng)計(jì)24h出入量以供參考

5密觀病情變化，隨時(shí)調(diào)節(jié)輸液量及速度

二、主動(dòng)解決原發(fā)?。ú∫蛑委煟?/p>

外科病人休克經(jīng)常需要手術(shù)解決原發(fā)病變，這同補(bǔ)充血容量同樣重要。如內(nèi)臟出血的控制，消化道穿孔的修補(bǔ)，在快速補(bǔ)充有效循環(huán)量后，應(yīng)抓緊時(shí)機(jī)施行手術(shù)去除原發(fā)病變，才干從根本上控制休克。

三、糾正酸堿平衡失調(diào)

休克早期，由于機(jī)體代償機(jī)制可不出當(dāng)代謝紊亂，隨著休克的進(jìn)展，微循環(huán)灌流嚴(yán)重局限性，組織無氧代謝產(chǎn)生較多的酸性物質(zhì)，而發(fā)生代謝性酸中毒。慣用的藥品：5%的碳酸氫鈉，（但在休克早期常因過分換氣而發(fā)生呼吸性堿中毒，故早期不適宜使用）

四、血管活性藥品重要涉及1.2.3.普通使用1.根據(jù)病情可應(yīng)用血管活性藥品，緩和周邊血管舒縮功效的紊亂，以維持臟器的血液灌注。必要時(shí)，使用強(qiáng)心劑。

1.血管擴(kuò)張藥：解除微血管的收縮，改善微循環(huán)。但必須在補(bǔ)充血容量的基礎(chǔ)上使用。

2.血管收縮藥：能升高血壓，但加重組織缺氧，普通不應(yīng)用。

3.強(qiáng)心劑

五、其它藥品

1.改善微循環(huán)對診療明確的DIC，可用肝素抗凝。必要時(shí)，使用抗纖維蛋白溶解藥、抗血小板粘附聚集藥等。

2.應(yīng)用抗菌藥品感染性休克，必須應(yīng)用抗菌藥品控制感染；

低血容量性休克，病人機(jī)體抵抗力減少，加之留置多個(gè)導(dǎo)管，使感染的危險(xiǎn)性增加，也應(yīng)使用抗菌藥防止感染。

3.應(yīng)用糖皮質(zhì)激素合用于嚴(yán)重休克，特別是感染性休克。其重要作用以下：①克制炎性因子的產(chǎn)生，減輕全身炎癥反映綜合征，使微循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)恢復(fù)正常，改善休克狀態(tài)；

②穩(wěn)定溶酶體膜，減少心肌克制因子的形成；

③擴(kuò)張痙攣收縮的血管、增強(qiáng)心肌收縮力；

④提高機(jī)體對細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受力。

創(chuàng)傷性休克的護(hù)理[休克護(hù)理評定]

一、健康史：理解引發(fā)休克的多個(gè)因素：有無大量失血、失液，嚴(yán)重?zé)齻p傷或感染等。感染的誘因：老年人或嬰幼兒、使用免疫克制劑及類固醇、免疫系統(tǒng)的慢性疾病、泌尿道或胃腸道手術(shù)等。

二、身體狀況：表（臨床體現(xiàn)）通過對癥狀體征、輔助檢查、重要臟器功效的評定理解休克的嚴(yán)重程度。輔助檢查：動(dòng)脈血?dú)夥治?、CVP

三、心理和社會支持狀況[休克護(hù)理診療]

1.體液局限性：與大量失血、失液有關(guān)。

2.心輸出量減少：與體液局限性、回心血量減少或心功效不全有關(guān)。

3.組織灌注量變化：與大量失血失液引發(fā)循環(huán)血量局限性所致的重要臟器及外周組織血流減少有關(guān)。4.氣體交換受損：與心輸出量減少、組織缺氧、呼吸型態(tài)變化有關(guān)。

5.有感染的危險(xiǎn)：與免疫力減少有關(guān)。

6.體溫過高：與細(xì)菌感染有關(guān)。

7.有受傷的危險(xiǎn)：與煩躁不安、神志不清、疲乏無力等有關(guān)。[休克護(hù)理方法]

病情觀察；

在臨床護(hù)理中，對休克病人的觀察和護(hù)理尤為重要。休克病人病情危重，死亡率高，在臨床中必須精確地觀察病情，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生解決，對的及時(shí)的治療和恰當(dāng)?shù)木淖o(hù)理，能減少病人死亡率和早日讓病人慷復(fù)。

嚴(yán)密觀察病情變化，判斷病人有無好轉(zhuǎn)，觀察神志、血壓、脈搏、呼吸、面色、尿量變化，精確記出入量。對生命體征的觀察，應(yīng)每15-30min測量一次。

尿量是反映腎臟灌流狀況的指標(biāo)。是休克最為敏感的指標(biāo)。因此休克病人應(yīng)常規(guī)放置導(dǎo)尿管，統(tǒng)計(jì)每小時(shí)尿量及出入量。休克時(shí)尿量減少是必然體現(xiàn)，應(yīng)靠輸液補(bǔ)充血容量。當(dāng)尿量＞30ml／h，體現(xiàn)病情好轉(zhuǎn)，如果尿量明顯減少(＜20ml／h)或無尿，表達(dá)病情加重。

2.生活護(hù)理（1）普通護(hù)理：

a安全護(hù)理：

b保持呼吸道暢通：

應(yīng)及時(shí)去除呼吸道分泌物。必要時(shí)可作氣管插管或氣管切開。

C病房環(huán)境安靜，必須避免過多搬動(dòng)，以免加重休克，甚至造成死亡。

d注意保暖，但不局部加溫，以免皮膚血管擴(kuò)張而影響生命器官的血流量和增加氧的消耗。血容量局限性時(shí)由于交感神經(jīng)興奮病人四肢皮膚冰冷、潮濕、蒼白或發(fā)花。此時(shí)不應(yīng)給病人蓋電熱毯或用暖水袋保暖，因素是這樣會造成皮膚四肢血管擴(kuò)張，血液流向外周，中心循環(huán)血容量減少，腦和心臟的供血減少。另首先，提高局部代謝，加重缺氧。

2）休克體位：頭及軀干抬高20-30°，下肢抬高15-20°，可避免膈肌及腹腔臟器上移而影響心肺功效，以增加回心血量和減輕呼吸的負(fù)擔(dān)

3）吸氧予以間斷吸氧，增加動(dòng)脈血氧含量，減輕組織缺氧。

3.用藥護(hù)理血管活性藥品的應(yīng)用

a應(yīng)用過程中監(jiān)測BP變化，及時(shí)調(diào)節(jié)輸液速度。

b使用時(shí)從低濃度、慢滴速開始。

c嚴(yán)防藥品外滲。

DBP平穩(wěn)后，停藥前應(yīng)逐步減速、減量或減少濃度。

e血容量補(bǔ)足狀況下方可使用擴(kuò)血管藥品。

4.防止感染：

a嚴(yán)格無菌操作

b遵醫(yī)囑全身應(yīng)用有效抗生素c協(xié)助病人咳嗽咳痰，必要時(shí)予霧化吸入d做好皮膚護(hù)理，防止壓瘡

e作好一切管道護(hù)理，避免逆行感染5.對癥護(hù)理

a高熱病人應(yīng)予以物理降溫，因體溫每升高1℃，身體代謝增加70%。

b昏迷者按昏迷護(hù)理常規(guī)，頭偏向一側(cè)，定時(shí)翻身保持口腔衛(wèi)生及皮膚清潔以防止感染，注意保暖，保持呼吸道暢通。

c止痛；

激烈疼痛可反射性引發(fā)血管擴(kuò)張，血壓下降，加重休克；

另外，疼痛也是病人煩躁的因素之一，因此，外傷或術(shù)后的休克病人根據(jù)病人狀況應(yīng)適宜予以止痛藥。

6.心理護(hù)理

病人即使處在休克狀態(tài)，神志含糊，但是也有一定意識。因此醫(yī)護(hù)人員要鎮(zhèn)靜自若，忙而不亂，快而有序的完畢各項(xiàng)急救工作，給病人和家眷以安全感，使病人情緒穩(wěn)定。

創(chuàng)傷性休克的急救護(hù)理

一、急救方法

1、立刻控制創(chuàng)傷所致的大出血

（1）加壓包扎止血：用消毒敷料或消毒棉墊折疊成比傷口稍大的墊，填塞入傷口內(nèi)，再用繃帶或三角巾加壓包扎，松緊度以能達(dá)成傷口止血但不影響其遠(yuǎn)端血運(yùn)為宜，同時(shí)應(yīng)抬高損傷部位的肢體以減輕出血量。

（2）氣壓止血帶止血：用于四肢較大血管出血，加壓包扎的辦法不能止血時(shí)。將上肢抬高2小時(shí)，使血液回流。局部墊上松軟敷料或毛巾布料，其上止血帶圍繞肢體纏扎兩周勒緊，以不出血為止；

但要及時(shí)統(tǒng)計(jì)開始扎上止血帶的時(shí)間，每隔30-60分鐘松開5分鐘，以防肢體缺血性壞死。

2、快速補(bǔ)充血容量：快速建立兩條靜脈通路，選擇上肢靜脈或深靜脈臵管，確保液體快速進(jìn)入體內(nèi)。重度休克時(shí)應(yīng)在10-30分鐘內(nèi)輸入ml液體以擴(kuò)容，普通先快速輸入晶體液，如生理鹽水、平衡液等，以增加心輸出量和回心血量，然后輸入膠體液，如全血、血漿等，以減少晶體液滲入血管外第三間隙。

3、立刻采血、配血，告知血庫備血。在抗休克的同時(shí)快速做好術(shù)前準(zhǔn)備。

4、休克臥位：頭及軀干抬高20-30，下肢抬高15-20，可避免膈肌及腹腔器官上移，影響心肺功效，并可增加回心

。

。

。

。血量及改善腦血流。

5、保持呼吸道暢通，及時(shí)去除呼吸道血塊、異物及分泌物，予以高流量吸氧，每分鐘4-6L/min，給氧濃度40-50%，出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征時(shí)需做好機(jī)械通氣的準(zhǔn)備。

6、嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)：每15-30分鐘測各項(xiàng)生命體征一次，隨時(shí)調(diào)節(jié)補(bǔ)液速度及氧流量以防發(fā)生肺水腫及氧中毒。

7、留臵導(dǎo)尿，妥善固定，精確統(tǒng)計(jì)出入量。

8、妥善固定骨折部位：避免搬動(dòng)過程中骨折軟組織、血管、神經(jīng)或內(nèi)臟器官的進(jìn)一步損傷，適宜鎮(zhèn)痛，減輕患者的疼痛，以利于避免休克、便于患者的搬運(yùn)。

9、血管活性藥品的應(yīng)用：為提高血壓、改善微循環(huán)應(yīng)用。先從低濃度、慢速度開始，每5-10分鐘測一次血壓。血壓平穩(wěn)后每15-30分鐘測一次，按藥品濃度嚴(yán)格控制滴速，嚴(yán)防藥品外滲。血壓平穩(wěn)后，逐步減少藥品濃度，減慢速度后撤除，以防忽然停藥引發(fā)不良反映。

二、嚴(yán)密觀察病情

1、神志、表情與瞳孔的觀察：神志和表情反映腦組織的血液灌流狀況和缺氧程度及大腦皮質(zhì)功效狀態(tài)，是判斷休克分期的首要臨床指征，休克早期，患者神志清晰、緊張、興奮或煩躁、焦慮，瞳孔無明顯變化。隨著休克加重，體現(xiàn)為表情淡漠，精神萎靡，意識含糊，甚至昏迷，雙側(cè)瞳孔也可出現(xiàn)放大、對光反射遲鈍或消失。根據(jù)神志、表情與瞳孔

2的變化，可對病情作出初步的判斷。

2、皮膚、粘膜與肢體溫度：顯示外周微循環(huán)的血流狀態(tài)。休克發(fā)生時(shí)，患者體現(xiàn)為口渴，眼瞼、口唇、面色及肢端皮膚發(fā)白、發(fā)涼，甲床由紅轉(zhuǎn)為蒼白，體溫低于35C。休克進(jìn)一步加重，皮膚出現(xiàn)出血點(diǎn)或瘀斑，提示彌散性血管內(nèi)凝血的發(fā)生。膚色變化往往出現(xiàn)在血壓、脈搏變化之前，恢復(fù)往往在后。皮膚轉(zhuǎn)暖、轉(zhuǎn)紅潤，提示病情好轉(zhuǎn)。

3、脈搏、血壓、脈壓差和呼吸：脈搏、血壓和脈壓差代表心臟搏出血的壓力和外周血管的阻力，血壓是反映休克程度的一項(xiàng)重要指標(biāo)，每15-30分鐘測定一次，收縮壓不大于90mmHg，脈壓不大于20mmHg應(yīng)考慮休克存在。注意休克早期血壓可能不下降反而升高，應(yīng)提高警惕，普通收縮壓下降不明顯，舒張壓略升，脈壓差減?。?/p>

休克晚期，收縮壓明顯下降，有時(shí)測不出。休克早期，脈搏細(xì)速多發(fā)生在血壓下降之前，常在120次/分以上；

休克晚期，脈搏極其微細(xì)緩慢，甚至不能捫及。當(dāng)出現(xiàn)呼吸加緊、變淺或不規(guī)律，鼻翼煽動(dòng)，提示病情有惡化的趨勢；

反之，則提示病情好轉(zhuǎn)。

5、尿量、尿質(zhì)和尿比重：尿量的多少直接反映腎臟血液灌流狀況，間接提示全身血容量充足與否。觀察每小時(shí)尿量，尿量＜20ml∕h，少尿或無尿、血尿，尿量減少提示血容量局限性還須考慮有無腎衰竭。尿量達(dá)30ml/h以上表達(dá)循環(huán)狀態(tài)好轉(zhuǎn)。休克早期尿液呈生理性濃縮狀態(tài)，比重高于正

。常值；

休克晚并腎功效衰竭時(shí)尿比重低而固定；

恢復(fù)期注意多尿期尿液稀釋的變化。警惕水電解質(zhì)紊亂。

6、中心靜脈壓及周邊表淺靜脈充盈變化：中心靜脈壓顯示右心房和胸腔大