科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理小組工作記錄本

醫(yī)療質(zhì)與安全管理科室：XXX年月醫(yī)療質(zhì)量與安管理記錄填寫要求科室主任是本科室質(zhì)量與安全第一責(zé)任人，面負責(zé)本科室質(zhì)量與安全管理工作?？剖页闪⒁钥浦魅螢榻M長的質(zhì)量與安全管理組，具體組織、完成科室質(zhì)量與安全管理各項活動。根據(jù)醫(yī)院下達的質(zhì)量控制指標(biāo)，制訂科室每度質(zhì)量及安全管理工作計劃，明確每月醫(yī)療質(zhì)量控制重內(nèi)容，并認真組織實施。4、對科室質(zhì)量與安全管理工至少每月自查一次，并做好錄；對發(fā)現(xiàn)的問題與不足進行原因分析、制整改計劃并限期整改。記錄并分析職能科室監(jiān)管、反饋結(jié)果，提出改措施并執(zhí)行。每月底對科室質(zhì)量控制情況進行全面小結(jié)，點分析當(dāng)月質(zhì)量控制主要內(nèi)容，對整改措施進行效果評，科主任審閱后簽字保存。7、每半年對本科室醫(yī)療質(zhì)量制情況進行認真總結(jié)，分析量控制指標(biāo)變化趨勢，體現(xiàn)持續(xù)改進過程。目錄第一部分：科質(zhì)量與安全理組織第二部分：科質(zhì)量與安全理工作制度第三部分：科質(zhì)量與安全理小組工作計劃第四部分：科質(zhì)量與安全理每月總結(jié)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理員會病案管理委員會醫(yī)院質(zhì)量與安全管理員會病案管理委員會輸血管理委員會醫(yī)院倫理委員會放射防護管理委員會藥事管理與藥物治療委員會護理質(zhì)量管理委員會醫(yī)院感染管理委員會物資與設(shè)備管理委員會消防安全管理委員會醫(yī)療質(zhì)量管理委員會藥劑科醫(yī)務(wù)科護理部院感科設(shè)備科保衛(wèi)科各科室和護理單元質(zhì)量與安全管理小組新泰市人民醫(yī)院醫(yī)院質(zhì)量與安全管理組織結(jié)構(gòu)圖科室科室質(zhì)量與安全管理組醫(yī)院感染管理小組病案質(zhì)量管理小組住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)小組特殊藥品（抗菌藥物）管理小組醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組設(shè)備管理小組消防安全管理小組護理質(zhì)量管理小組業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)管理小組輸血管理小組臨床路單病種管理小組徑、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組一、成員組組長：副組長：成員：二、職責(zé)1．全面負責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量與療安全管理，做醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安的持續(xù)改進依法執(zhí)業(yè)，嚴遵守國家衛(wèi)相關(guān)法律法、衛(wèi)生行政部門的各項規(guī)章度和醫(yī)院規(guī)制度。制定和完本科室的醫(yī)療質(zhì)量安全管理措。負責(zé)健全本科室質(zhì)量管理組，確認本科室各單項質(zhì)量管理小組組成、職責(zé)工作計劃制定等負責(zé)本科室全體護人員、在研究生、進修員、實習(xí)見習(xí)人員的培考核工作。負責(zé)組織對本科醫(yī)療質(zhì)量進自查，針對發(fā)現(xiàn)題采取相應(yīng)整改措并詳細記錄負責(zé)對職能科室查中發(fā)現(xiàn)問的分析討論、整落實，并按要求報整改措施效果。7.負責(zé)本科室?guī)煹目己?。立科室技術(shù)管理案和個人技術(shù)管理檔案，根相關(guān)要求嚴管理本科室技術(shù)項目。負責(zé)制定本科的療常規(guī)和操作范等技術(shù)規(guī)范文件。負責(zé)本科室的人安全、財務(wù)理、消防安全理和儀器設(shè)備管理。格控制醫(yī)療本，提倡節(jié)約杜絕浪費。負責(zé)本科室的新術(shù)、新項目理。負責(zé)本科室醫(yī)療良事件的上工作，對發(fā)生醫(yī)糾紛、醫(yī)療事故極處理，使危害降最低程度，并極配合調(diào)查，做善后工作。及時總工作中的經(jīng)驗教訓(xùn)不斷提高醫(yī)療質(zhì)和醫(yī)療安全負責(zé)制定本科發(fā)規(guī)劃，年度量管理計劃并組實施。三、工作制在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與全管理領(lǐng)導(dǎo)小的領(lǐng)導(dǎo)下開展作?？浦魅问强剖裔t(yī)療量與安全的第責(zé)任人，負責(zé)醫(yī)療量與安全管理工作，落“醫(yī)療質(zhì)量與全管理”內(nèi)要求，建立科室質(zhì)與安全管理小組與單項質(zhì)管理小組。3、質(zhì)量與安全理小組年初制定本室本年度質(zhì)量理計劃，定期（每月一次）進行質(zhì)檢查，對檢查的問題及時分析匯、整改落實。各個單項質(zhì)量管理小也要積極開展作，工作有記錄，使小負責(zé)管理的本科室工作質(zhì)量不提高。制定全員培訓(xùn)計劃做到知識不更新，各項培有完整的記錄（有計劃、有培訓(xùn)方，有培訓(xùn)課件，有核記錄）。積極引進新技術(shù)、業(yè)務(wù)，為每一項項目建立技術(shù)案，包括：可行性報告、項參與人員檔案、管制度與質(zhì)量保措施、風(fēng)險評及應(yīng)急預(yù)案、醫(yī)學(xué)理委員會審核見、醫(yī)院審核見等。新項目立后，每季度向醫(yī)務(wù)科匯開展情況，每寫出新技術(shù)、新目匯總報告。6、建立醫(yī)資質(zhì)管理及評價制及組織，按照價方法及程序醫(yī)師的資質(zhì)和能力進評價。對新聘高一級專業(yè)技術(shù)職的人員要及時進行技術(shù)能力的新價，一般人員兩年進行一次評價定期編輯更新本科診療常規(guī)和操規(guī)范，能熟練運用療常規(guī)和操作規(guī)范指導(dǎo)臨工作。有設(shè)備操作規(guī)程，員工熟練操作設(shè)備，有用、養(yǎng)護、維修記。根據(jù)《醫(yī)療事故理條例》療風(fēng)險防范處理預(yù)案》，制定實科室防范醫(yī)療糾及事故發(fā)生的施，及時登記、析科室發(fā)生的療不良事件、醫(yī)療紛與醫(yī)療差錯故，并按規(guī)定告相關(guān)職能科室。10、對醫(yī)療活動發(fā)生的異常醫(yī)信息要及時請報告，增加工作的危機感和機敏性。做好科室危重患者理，及時會診、論并按要求上。做好醫(yī)患溝通工作履行各項告程序，充分尊患者權(quán)益。制定科室應(yīng)急預(yù)案定期對預(yù)案容進行模擬訓(xùn)，做到熟練掌握、反應(yīng)迅速?？剖胰藛T緊急替代案，并保證聯(lián)通訊工具暢通。便出現(xiàn)各種突發(fā)事時相關(guān)人員能保按時到位。四、質(zhì)量與全管理小工作計劃每月進行一次病質(zhì)量自查。每半年對科室不事件的上報計分析一次，對大醫(yī)療糾紛、醫(yī)療故及時分析告并整改落。每月對科室抗生應(yīng)用管理情進行自查，每季對相關(guān)數(shù)據(jù)進行分析統(tǒng)計。定期進行核心醫(yī)制度執(zhí)行情專項檢查。每月進行科室工各項運行數(shù)統(tǒng)計、分析。三級醫(yī)師授權(quán)執(zhí)情況的調(diào)查分析?；颊呤蟀踩康臋z查情況院內(nèi)感染相關(guān)指的監(jiān)測和分。職能部門或上級生行政部門量檢查反饋問題分析及整改落實情況臨床路徑管理小組一、組成：組長：副組長：檔案管理員（絡(luò)員）：成員：二、職責(zé)負責(zé)臨床路徑管相關(guān)資料的集、記錄和整理負責(zé)提出科室臨路徑病種選建議，會同藥學(xué)臨床檢驗、影像及財?shù)炔块T制訂床路徑執(zhí)行件。負責(zé)對本科室患臨床路徑管的實施。結(jié)合臨床路徑實情況，修訂床路徑執(zhí)行文件負責(zé)對科室臨床徑管理、單種管理的培訓(xùn)考。參與臨床路徑的施過程和效評價與分析，并據(jù)臨床路徑實施的實情況對科室床路徑管理作做持續(xù)改進。臨床路徑管小組負責(zé)職責(zé)：負責(zé)提出科室臨路徑病種選建議，會同藥學(xué)檢驗、影像及財務(wù)等部制訂臨床路文本；結(jié)合臨床路徑實情況，提出床路徑文本的修建議；3.參與臨床路的實施過程效果評價與析，并根據(jù)臨路徑實施的實際況對科室醫(yī)資源進行合調(diào)整。負責(zé)制定臨床路的培訓(xùn)、考計劃組織科內(nèi)討論，找變異的原因，提出理意見；也可以過討論、查閱關(guān)文獻資料索解決或修變異的方法；于復(fù)雜而特殊的變異組織相關(guān)的家進行重點討論臨床路徑工聯(lián)絡(luò)員職：1.負責(zé)實施組與管理委員會指導(dǎo)評價小的日常聯(lián)絡(luò)；2.牽頭臨床徑文本、單病質(zhì)量管理文的起草工作；監(jiān)督每日臨床路診療項目的體實施：下達醫(yī)、知情同意、滿意度查、數(shù)據(jù)記錄等指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)、責(zé)任護士分、處理患者變異，加與患者的溝；負責(zé)對相關(guān)數(shù)據(jù)期匯總、分，并及時將本室的實施情況向管理小組醫(yī)務(wù)科匯報三、工作制：及時收集臨床路的相關(guān)文件制度，并向全人員通報。患者入院后及時行評估，如患者適合臨床路管理，與患者溝通取得意后，即在期醫(yī)囑上下達“臨床路徑管理”醫(yī)囑，并與病人署知情同意。按臨床路徑的執(zhí)文件對病人行治療、護理。病人如出現(xiàn)特殊況需退出路時，在長期醫(yī)囑停止臨床路徑管理，在程中要有記分析。病人治療結(jié)束，出時進行滿意調(diào)查。每年至少組織一培訓(xùn)、考核，所醫(yī)護人員都參加，新入科的人員要時培訓(xùn)（可單獨訓(xùn)），做好培考核記錄。每月日-30日進行床路徑開展況數(shù)據(jù)匯總。填臨床路徑信息臺匯總數(shù)據(jù)，施小組負責(zé)人簽后由聯(lián)絡(luò)員報醫(yī)務(wù)科。每季度進行一次析匯總，寫分析報告。根據(jù)本院實際和施情況、對床路徑中不適宜部分及時修改，做持續(xù)改進。病案質(zhì)量管理小組一、組成組長：組員：二、職責(zé)全面負責(zé)科室病質(zhì)量管理工。強化醫(yī)務(wù)人員病質(zhì)量意識，育員工嚴格按照歷書寫規(guī)范書寫病歷負責(zé)出院病歷質(zhì)審核并定期科內(nèi)運行病進行質(zhì)量自查，及時反發(fā)現(xiàn)問題，通知責(zé)醫(yī)生按要求改。利用出院病案，總典型病例、對差錯故進行質(zhì)量析、評價。三、工作制：科主任是科室病質(zhì)量管理的一責(zé)任人。病歷書寫的現(xiàn)行準為《山東省病書寫規(guī)范（2010版）》，應(yīng)嚴格按照要求寫病歷。及時完成出院病，由質(zhì)控大、質(zhì)控護士及主任對病歷進行逐級審核簽字，于兩工作日內(nèi)送病案理科。對病案管理科檢提出的問題時處理。每月進行一次病質(zhì)量自查，結(jié)合職能部門檢情況，對存在的問題及通知每位醫(yī)，并立即整改。藥品（抗菌藥物使用管理小組一、組成組長：組員：二、職責(zé)與作制度嚴格根據(jù)病情需選擇藥物，到藥物合理應(yīng)用醫(yī)療人員嚴格執(zhí)行處方度、醫(yī)囑制，護理人員嚴執(zhí)行查對制，保證藥物安全、有。做好科室常用藥的管理、保工作，防止差事故的發(fā)生。經(jīng)常檢查急救藥，做到藥物足、排放有序效期藥品先進先出，過失效藥品及處理。做好毒、麻、藥品的管理工作麻醉藥品做雙人雙鎖、專人管理、專加鎖、專用賬冊按規(guī)定銷毀余藥品、過期品，按規(guī)定回空安瓿?？咕幬锱R床應(yīng)嚴格按有關(guān)定執(zhí)行。認真貫徹執(zhí)行抗菌藥物臨應(yīng)用指導(dǎo)原則等有關(guān)抗菌藥物合理使用的律、法規(guī)；研究制定訂科室菌藥物使用理細則；定期組織（每一次）對住院歷抗菌藥物使用進行檢查分析，減少菌藥物的不理應(yīng)用；督促臨床加強病學(xué)檢查，根病原菌變異、藥情況，進行抗菌藥物應(yīng)品種干預(yù)；10、定期組織（每年少一次）全科醫(yī)人員進行有抗菌藥物的知識培訓(xùn)提高醫(yī)務(wù)人抗菌藥物合理應(yīng)水平。業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)考核管理小組一、組成組長：組員：職責(zé)及工作制度1．全面負責(zé)本科室員的業(yè)務(wù)學(xué)與考核工作。制定和完善本科的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)考核計劃。負責(zé)本科室“三三嚴”培訓(xùn)與考核工作負責(zé)本科室在讀究生、進修員、實習(xí)見習(xí)員的培訓(xùn)考核工作。負責(zé)對本科室人工作制度及律法規(guī)培訓(xùn)考核。二、工作制在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理領(lǐng)小組的領(lǐng)導(dǎo)開展工作?？浦魅问强剖覙I(yè)學(xué)習(xí)與考核第一責(zé)任人。制定全員培訓(xùn)計，做到知識斷更新，各項訓(xùn)有完整的記錄（有計、有培訓(xùn)方式，有訓(xùn)課件，有考核記）期（每月至少2次進行培訓(xùn)考核，對訓(xùn)中的問題時分析匯總、整改落實。工有記錄，使小組負管理的本科工作質(zhì)量不提高。臨床輸血管理小組一組成組：任組：員不于3,主為組組長,護士長必須在輸血管組名單內(nèi)）二職責(zé)負理管。監(jiān)析評臨況開展用質(zhì)評工高用；導(dǎo)推展輸血保輸新。監(jiān)、檢查臨負責(zé)開輸各查；制訂療案。監(jiān)檢查臨嚴執(zhí)級理度大量審報。監(jiān)檢查臨負患者知風(fēng)險弊、簽《輸血治療同意書。監(jiān)檢查臨負具申。監(jiān)檢查輸歷臨醫(yī)監(jiān)者過，能不反相。監(jiān)檢查臨輸后血記輸?shù)寞煶鲈u。三臨輸組檢查科輸序臨輸請求完規(guī)符審制度輸治知書求寫。3

輸醫(yī)與液求。4檢血病記（要）：輸血治療前治醫(yī)師應(yīng)患家說輸種體良應(yīng)經(jīng)傳病的得家意《輸療意》上印輸過監(jiān)：液種輸輸?shù)臅r無應(yīng)輸后療評。用合。大時否行報度。發(fā)輸應(yīng)否的執(zhí)。組織科人員定期進行有關(guān)輸律、規(guī)制度培記（問卷總續(xù)進自查錄對科內(nèi)輸?shù)倪M科討總有記做輸屬輸?shù)男?。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理小組一、組成組長：組員：二、小組職．指導(dǎo)教師應(yīng)職業(yè)道德及神文明等方成為住院醫(yī)師的表率，言傳教，不僅要指導(dǎo)住醫(yī)師做好臨工作，更要引導(dǎo)他們樹立正確世界觀和人觀，提高住院醫(yī)的職業(yè)道德和業(yè)務(wù)素質(zhì)。．熟悉臨床住醫(yī)師規(guī)范化訓(xùn)方案的內(nèi)，根據(jù)方案中對住院醫(yī)師在政思想、臨床踐、技能操作專業(yè)理論和外語臨床教學(xué)、科能力等方面要求，對每位住醫(yī)師制定出體培訓(xùn)辦法，指他們進行規(guī)化培訓(xùn)，監(jiān)督住醫(yī)師完成培方案所規(guī)定的各項標(biāo)和要求。對第一階段的住醫(yī)師，應(yīng)指他們熟練掌握二學(xué)科基本理論、基本知和基本技能；指他們正確掌詢問病史的巧和規(guī)范體格檢查法；指導(dǎo)他們正書寫各種病記錄，如入院病歷、病程記、手術(shù)記錄、科記錄、出記錄、門急診歷以及各項檢查的申單、處方等；導(dǎo)他們熟練握診療技術(shù)規(guī)范操作。對第二階段的住醫(yī)師，在加“三基訓(xùn)練的基礎(chǔ)，指導(dǎo)他們學(xué)習(xí)本專業(yè)有關(guān)著作，握專科常見病和分疑難病癥的理論和診療技，指導(dǎo)他們確書寫?？朴涗洠袚?dān)臨床住醫(yī)師專業(yè)理課的教學(xué)，組織關(guān)講座，指導(dǎo)他們了解本科的最新進。．指導(dǎo)住院醫(yī)的實踐工作，幫助們提高思維、分析處理問題的能力提高與病人通、取得病人作的技巧，提高臨床診療技能的確性和熟練度。．負責(zé)安排和導(dǎo)住院醫(yī)師教學(xué)實踐。．指導(dǎo)和評價院醫(yī)師撰寫文和綜述。對住院醫(yī)師在接培訓(xùn)過程中記手冊的填情況，應(yīng)給予指導(dǎo)和檢查并將其在培中的表現(xiàn)記錄在。根據(jù)需要，指相關(guān)學(xué)科住醫(yī)師的培訓(xùn)作。9．根據(jù)《方案》要求做好住院醫(yī)師的輪考核、年度考核和階段考核工作副高以上指教師應(yīng)積極參加校組織的臨床住院醫(yī)師階段核的命題、卷和臨床技能考工作。注：具體要求科教科為準本月質(zhì)量工作總結(jié)本月份科室質(zhì)量完情況：見表一。質(zhì)量與安全管理小自查情況：見表。職能科室督導(dǎo)檢查況本月質(zhì)量主題活動點、問題分析及改措施5、質(zhì)量活動的效用圖標(biāo)表示（可每半一次）表1-1、科室：

科室工作質(zhì)量月報表年

月項目數(shù)值入院總?cè)藬?shù)出院人次床位使用率%平均住院日病床周轉(zhuǎn)次數(shù)治愈率%門診診斷與出院診斷符合率入院診斷與出院診斷符合率入院后三日確診率%危重病人搶救成功率無菌手術(shù)甲級愈合率術(shù)前術(shù)后診斷符合率，臨床與病理診斷符合率無菌手術(shù)切口感染率平均每一出院患者住院醫(yī)療費用(元)總收入（元）藥占比%病歷甲級率%申請單合格率%處方合格率%門診病歷合格率%病人滿意度情況%醫(yī)療糾紛發(fā)生數(shù)核心制度落實情況臨床路徑入徑人數(shù)臨床路徑變異率%抗菌藥物使用率%一類切口抗菌藥物使用率應(yīng)用抗菌藥物病人做細菌檢查率%其他其他情況：）表1-2

手術(shù)科室手術(shù)安全質(zhì)量指標(biāo)月報表科室：

年月份一、住院重點手術(shù)總例數(shù)死亡例數(shù)非計劃再次手術(shù)例數(shù)一、平均住院日術(shù)前平均住院日平均住院費用二、麻醉總例數(shù)麻醉復(fù)蘇麻醉非預(yù)期相關(guān)事件三、手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)1.壓瘡發(fā)生率與嚴重度三、手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)2.醫(yī)院內(nèi)墜床/跌倒發(fā)生率及傷害嚴重程度三、手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)3.擇期手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率1）.手術(shù)并發(fā)癥導(dǎo)致死亡三、手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)3.擇期手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率2）.手術(shù)后傷口裂開三、手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)3.擇期手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率3）.手術(shù)后肺栓塞或靜脈血栓三、手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)3.擇期手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率4）.手術(shù)后出血或血三、手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)3.擇期手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率5）.手術(shù)后髖關(guān)節(jié)骨三、手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)3.擇期手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率6）.手術(shù)后生理與代紊亂三、手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)3.擇期手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率7）.手術(shù)后呼吸衰竭三、手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)3.擇期手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率8）.手術(shù)后敗血癥三、手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)3.擇期手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率9）.手術(shù)患者手術(shù)后吸衰竭三、手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)3.擇期手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率10）.手術(shù)患者手術(shù)后生理/代謝紊亂三、手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)4.產(chǎn)傷發(fā)生率三、手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)5.因用藥錯誤導(dǎo)致患死亡發(fā)生率三、手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)6.輸血/輸液反應(yīng)發(fā)生率三、手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)7.手術(shù)過程中異物遺發(fā)生率三、手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)8.醫(yī)源性氣胸發(fā)生率四、手術(shù)后感染例數(shù)1.手術(shù)部位感染總發(fā)率四、手術(shù)后感染例數(shù)2.擇期手術(shù)患者肺部染發(fā)生率四、手術(shù)后感染例數(shù)3.手術(shù)風(fēng)險分級（NNIS分手術(shù)部位感染率NNIS0級四、手術(shù)后感染例數(shù)3.手術(shù)風(fēng)險分級（NNIS分手術(shù)部位感染率NNIS1級四、手術(shù)后感染例數(shù)3.手術(shù)風(fēng)險分級（NNIS分手術(shù)部位感染率NNIS2級四、手術(shù)后感染例數(shù)3.手術(shù)風(fēng)險分級（NNIS分手術(shù)部位感染率NNIS3級五、圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用1.清潔手術(shù)預(yù)防用抗藥物百分率五、圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用2.清潔手術(shù)預(yù)防用抗藥物人均用藥天數(shù)五、圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用3.接受清潔手術(shù)者，前0.5-2.0小時內(nèi)給百分率五、圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用4.重點外科手術(shù)前0.5-2.0小時內(nèi)給藥百分髖關(guān)節(jié)置換術(shù)五、圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用4.重點外科手術(shù)前0.5-2.0小時內(nèi)給藥百分膝關(guān)節(jié)手術(shù)前五、圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用4.重點外科手術(shù)前0.5-2.0小時內(nèi)給藥百分子宮肌瘤切除術(shù)六、單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種：、、表2-1

質(zhì)量與安全小組自查情況表自查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容及依據(jù)如：運行病歷質(zhì)量《山東省病歷書寫范》醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、三級醫(yī)師存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）例如：1、患者姓名、住號：三級醫(yī)師責(zé)任人：2、存在問題：病不及時完成、首頁漏目、醫(yī)囑用商名、病歷書寫簡單欠分析、級醫(yī)生查房記錄簡、輔助檢查不善......原因分析改進措施例如：1歷書寫規(guī)范》的再學(xué)習(xí)再領(lǐng)會，《住院歷質(zhì)量檢查評分》講解和學(xué)習(xí)2、強調(diào)加強工作任心3、加強病歷質(zhì)控查出問題與獎金掛鉤效果評價病歷書寫質(zhì)量有所進2012年1月30日質(zhì)控員簽字科主任簽字2012年1月30日、，、，表2-2科別：

病案號：

住院病歷質(zhì)量評價用表上級醫(yī)師：主治〇、副高〇、正高〇住醫(yī)師：項目分值與檢查要求扣分標(biāo)準扣分分值扣分及理由病案首頁5各項目填寫完整、正確、范某項未填寫、填寫不規(guī)范填寫錯誤0.5/項一般項目1一般項目填寫齊全、準確缺項或?qū)戝e或不規(guī)范0.5/項主訴21.簡明扼要，不超過20字,能導(dǎo)出第一診斷主訴超過20個字、未導(dǎo)第一診斷1主訴22.主要癥狀（體征）及持時間,原則上不用診斷名稱代替主訴不規(guī)范或用體征或用斷代替,而在現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的1現(xiàn)病史81.起病時間與誘因起病時間描述不準確或未有無誘因1現(xiàn)病史82.主要癥狀、體征的部位時間、性質(zhì)、程度描述；伴隨病情，癥與體征描述部位、時間、性質(zhì)、程度伴隨病情描述不清楚1/項現(xiàn)病史83.有鑒別診斷意義的陰性狀與體征缺有鑒別診斷意義的重要性癥狀與體征1現(xiàn)病史84.疾病發(fā)展情況，入院前治經(jīng)過及效果疾病發(fā)展情況或入院前診經(jīng)過未描述1.5/項現(xiàn)病史85.一般情況（飲食、睡眠二便等）缺一般情況描述0.5現(xiàn)病史86.經(jīng)本院“急診”入住，急診診療重要內(nèi)容簡述缺或描述不準確2既往史31.既往一般健康狀況、心血管、肺、腎內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要的疾病缺重要臟器疾病史,尤其鑒別診斷相關(guān)的1/項既往史32.手術(shù)、外傷史，重要傳病史，輸血史缺手術(shù)史、傳染病史、輸史1/項既往史33.藥物過敏史缺藥物過敏史或與首頁不致1個人史11.記錄與個人有關(guān)的生活慣、嗜好和職業(yè)、地方病接觸史及夜游個人史描述有遺漏0.5個人史12.婚育史：婚姻、月經(jīng)、育史婚姻、月經(jīng)、生育史缺項不規(guī)范0.5/項家族史11.記錄與疾病有關(guān)的遺傳具有遺傳傾向的病史及類似本病病史如系遺傳疾病，病史詢問于三代家庭成員0.5家族史12.直系家族成員的健康、病及死亡情況家族中有死亡者，死因未述；或未記錄父母情況0.5/項體格檢查51.項目齊全，填寫完整、確頭頸五官、胸、腹、四肢神經(jīng)系統(tǒng)檢查缺任何一項；心界未表示；肝脾大未用圖示1/項體格檢查52.與主訴現(xiàn)病史相關(guān)查體目有重點描述,且與鑒別診斷有關(guān)的體檢目充分與本次住院疾病相關(guān)查體目不充分；腫瘤或診斷需鑒別者未查關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)2/項體格檢查53.?？茩z查情況全面、正專科檢查不全面；應(yīng)有的別診斷體征未記或記錄不全2/項輔助檢查1記錄與本次疾病相關(guān)的主檢查及其結(jié)果寫明檢查日期、外院檢查明醫(yī)院名稱有輔助檢查結(jié)果未記錄或錄有缺陷1診斷31.初步診斷疾病名稱規(guī)范主次排列有序無初步診斷；僅以癥狀或征待查代替診斷；初步診斷書寫不范2診斷32.有醫(yī)師簽名缺醫(yī)師簽名2診斷33.*入院記（或再次入記錄）由經(jīng)治醫(yī)師在患入院后24時內(nèi)完成*無入院記，或入院記未在患者入院后24小時內(nèi)完成，非執(zhí)業(yè)醫(yī)師寫入院記單項否決首次病程記錄51.*首次病記錄由經(jīng)治值班醫(yī)師在患者入院后8小時內(nèi)完成*首次病程錄未在患者院后8小時內(nèi)完成單項否決首次病程記錄52.將入院病史、體檢及輔檢查歸納提煉,寫出病例特點,要求重點出，邏輯性強照搬入院病史、體檢及輔檢查,未歸納提煉23.擬診討論應(yīng)緊扣病例特，寫出對診斷的分析思考過程,闡述診依據(jù)及鑒別診斷;必要時對治療中的難進行分析討論無分析討論、無鑒別診斷分析討論不夠44.針對病情制訂具體明確診治計劃，體現(xiàn)出對患者診治的整體思診療計劃用套話、無針對、不具體2上級醫(yī)師首次查房記錄51.*上級醫(yī)首次查房記在患者入院后48小時完成*上級醫(yī)師次查房記錄在患者入院后48小時完成單項否決上級醫(yī)師首次查房記錄52.記錄上級醫(yī)師查房對病有無補充、查體有無新發(fā)現(xiàn)未記錄上級醫(yī)師查房對病有無補充、查體有無新發(fā)現(xiàn)1上級醫(yī)師首次查房記錄53.記錄上級醫(yī)師對疾病的診討論（診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析）診療計劃和具體醫(yī)囑無分析討論、無鑒別診斷分析討論不夠,或與首次病程記錄的內(nèi)容相似4日常上級醫(yī)師查房記錄51.按規(guī)定書寫主治醫(yī)師查記錄（病危至少每天一次，病重至少每天一次，病情穩(wěn)定每周至少二次）。對一般患者未按規(guī)定時間錄上級醫(yī)師查房記錄的2/次日常上級醫(yī)師查房記錄51.按規(guī)定書寫主治醫(yī)師查記錄（病危至少每天一次，病重至少每天一次，病情穩(wěn)定每周至少二次）。危重患者未按規(guī)定時間記主治醫(yī)師查房記錄者3/次日常上級醫(yī)師查房記錄52.主治醫(yī)師日常查房記錄容應(yīng)包括對病情演變的分析，明確診療施，評價診療效果主治醫(yī)師日常查房無內(nèi)容無分析及處理意見2/次日常上級醫(yī)師查房記錄53.按規(guī)定書寫科主任或副任以上醫(yī)師查房記錄（每周至少一次）副主任以上醫(yī)師查房記錄應(yīng)有對病情的一步分析以及對診療的意見*疑難或危病例一周無主任或主（副主）醫(yī)師查記錄單項否決日常上級醫(yī)師查房記錄53.按規(guī)定書寫科主任或副任以上醫(yī)師查房記錄（每周至少一次）副主任以上醫(yī)師查房記錄應(yīng)有對病情的一步分析以及對診療的意見一般患者一周無科主任或主任以上醫(yī)師查房記錄2/次日常上級醫(yī)師查房記錄53.按規(guī)定書寫科主任或副任以上醫(yī)師查房記錄（每周至少一次）副主任以上醫(yī)師查房記錄應(yīng)有對病情的一步分析以及對診療的意見副主任以上醫(yī)師查房無分及指導(dǎo)診療的意見3/次日常病程記錄151.記錄患者自覺癥狀、體等病情變化情況，分析其原因，并記錄采取的處理措施及效果未及時記錄患者病情變化對新的陽性發(fā)現(xiàn)無分析及處理措施2/次日常病程記錄152.按規(guī)定書寫病程記錄（危隨時記至少每天一次，病重至少每兩一次，病情穩(wěn)定至少每三天一次）對一般患者未按規(guī)定時間錄病程記錄者2/次日常病程記錄152.按規(guī)定書寫病程記錄（危隨時記至少每天一次，病重至少每兩一次，病情穩(wěn)定至少每三天一次）對危重患者未按規(guī)定記錄程記錄3/次日常病程記錄153.記錄異常的輔助檢查結(jié)及臨床意義，有分析、處理意見及效果未記錄異常的檢查結(jié)果或分析、判斷、處理的記錄1/次日常病程記錄154.記錄所采取的重要診療施與重要醫(yī)囑更改的理由及效果未記錄所采取的重要診療施；未對更改的藥物、治療方式進說明1/次日常病程記錄155.記錄住院期間向患者及近親屬告知的重要事項及他們的意愿，別是危重患者必要時請患方簽名對病情危重患者，病程中記錄向患者近親屬告知的相關(guān)情況2/次日常病程記錄156.*普通會意見應(yīng)在申發(fā)出后24時內(nèi)完成*無會診意或未在發(fā)出請后24小時內(nèi)完成單項否決日常病程記錄157.會診記錄單填寫應(yīng)完整記錄會診申請理由及目的會診記錄單未陳述會診申理由及目的1/次日常病程記錄158.病程中應(yīng)記錄會診意見執(zhí)行情況未在病程中記錄會診意見執(zhí)行情況1/次日常病程記錄159*有創(chuàng)檢(治療)操作記應(yīng)由操作者在操作結(jié)束24小時內(nèi)完*無有創(chuàng)檢(治療)操作記或未在操作結(jié)束后24小時內(nèi)完成單項否決日常病程記錄1510.有創(chuàng)診療操作（介入胸穿、骨穿等）記錄應(yīng)記錄操作過程，有不良反應(yīng)、注意事項及操作者姓名有創(chuàng)診療操作（介入、胸、骨穿等）記錄未記錄操作過程、有不良反應(yīng)、注意事項及操作者姓名2/次日常病程記錄1511.*已輸血病例中應(yīng)有輸前9項檢查報告單或化驗結(jié)果記錄已輸血病例中無輸血前9檢查報告單或化驗結(jié)果記錄2/次日常病程記錄1512.輸血或使用血液制品天病程中應(yīng)有記錄，內(nèi)容包括輸血指征輸血種類及量有無輸血反應(yīng)輸血或使用血液制品當(dāng)天程無記錄或記錄有缺陷1/次日常病程記錄1513.*搶救記、搶救囑應(yīng)在搶結(jié)束后6小時內(nèi)完成*搶救記錄搶救醫(yī)囑未搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成單項否決、、14.搶救記錄應(yīng)記錄時間病情變化情況.、搶救時間及措施，參加救醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱。開具的搶救醫(yī)與搶救記錄內(nèi)容相一致*無死亡搶記錄（放棄救除外）單項否決14.搶救記錄應(yīng)記錄時間病情變化情況.、搶救時間及措施，參加救醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱。開具的搶救醫(yī)與搶救記錄內(nèi)容相一致?lián)尵扔涗浻腥毕?/項14.搶救記錄應(yīng)記錄時間病情變化情況.、搶救時間及措施，參加救醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱。開具的搶救醫(yī)與搶救記錄內(nèi)容相一致開具的搶救醫(yī)囑與搶救記內(nèi)容不一致215*交、接記錄，轉(zhuǎn)記錄、階段小應(yīng)在規(guī)定間內(nèi)完*無交、接班記錄，科記錄、階段小結(jié)或未規(guī)定時內(nèi)完成單項否決15*交、接記錄，轉(zhuǎn)記錄、階段小應(yīng)在規(guī)定間內(nèi)完*交班與接班記錄，出與轉(zhuǎn)入記錄雷同單項否決16.出院前一天應(yīng)有上級師同意出院的病程記錄缺上級醫(yī)師同意出院的記217.其他病程書寫有其他欠缺、缺、漏項酌情扣分圍手術(shù)期記錄101.術(shù)前小結(jié)是手術(shù)前對患病情所作的總結(jié)。包括簡要病情、術(shù)前斷、手術(shù)指征擬施手術(shù)名稱和方式、擬麻醉方式、注意事項等無術(shù)前小結(jié)或有缺項、漏等2圍手術(shù)期記錄102.*擇期中以上手術(shù)應(yīng)手術(shù)者參加的術(shù)前討論錄*擇期中等上手術(shù)無術(shù)討論記錄單項否決圍手術(shù)期記錄103.應(yīng)有手術(shù)者術(shù)前查看患的記錄無手術(shù)者術(shù)前查看患者的錄3圍手術(shù)期記錄104.有手術(shù)前一天病程記錄無手術(shù)前一天病程記錄2圍手術(shù)期記錄105.有麻醉師術(shù)前查看、術(shù)訪視患者的記錄無手術(shù)前、后麻醉醫(yī)師查患者的病程記錄2圍手術(shù)期記錄106.應(yīng)有患者接入手術(shù)室后術(shù)者、麻醉師對患者的核對記錄缺手術(shù)者、麻醉師術(shù)前對者的核對記錄2圍手術(shù)期記錄107.*手術(shù)記錄在術(shù)后24小內(nèi)由手術(shù)者完成，內(nèi)容包括一般項目、術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理，術(shù)中出血輸血、標(biāo)本等情況*無手術(shù)記或未在患者后24小時內(nèi)完成單項否決圍手術(shù)期記錄107.*手術(shù)記錄在術(shù)后24小內(nèi)由手術(shù)者完成，內(nèi)容包括一般項目、術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理，術(shù)中出血輸血、標(biāo)本等情況缺項或?qū)戝e或不規(guī)范1/項圍手術(shù)期記錄107.*手術(shù)記錄在術(shù)后24小內(nèi)由手術(shù)者完成，內(nèi)容包括一般項目、術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理，術(shù)中出血輸血、標(biāo)本等情況無手術(shù)醫(yī)生簽字5圍手術(shù)期記錄108.麻醉記錄由麻醉醫(yī)師于后即刻完成*無麻醉記單項否決圍手術(shù)期記錄109.*術(shù)后病程記錄由參加術(shù)者在術(shù)后即刻書寫完成，內(nèi)容包括手時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式手術(shù)簡要經(jīng)過術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)別注意觀察的事項等缺術(shù)后病程記錄或記錄不范3圍手術(shù)期記錄109.*術(shù)后病程記錄由參加術(shù)者在術(shù)后即刻書寫完成，內(nèi)容包括手時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式手術(shù)簡要經(jīng)過術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)別注意觀察的事項等缺項或?qū)戝e或不規(guī)范1/項圍手術(shù)期記錄1010.應(yīng)有術(shù)后連續(xù)3天，天至少一次的病程記錄；術(shù)后3天應(yīng)有手術(shù)者查看患者的記錄缺術(shù)后每天一次、連續(xù)3的病程記錄1/次圍手術(shù)期記錄1010.應(yīng)有術(shù)后連續(xù)3天，天至少一次的病程記錄；術(shù)后3天應(yīng)有手術(shù)者查看患者的記錄術(shù)后3天內(nèi)無手術(shù)者或上醫(yī)師查看患者的記錄1出院(死亡)記錄10于患者出院（死亡）24時內(nèi)完成，出院記錄內(nèi)容包括：主訴、院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情、出院診斷、出院醫(yī)囑。死亡記錄內(nèi)容上述要求外，應(yīng)記錄病情演變、搶救經(jīng)、死亡時間具體到分鐘＊缺出院或死亡記錄或未患者出院（或亡）后24時內(nèi)完成單項否決出院(死亡)記錄10于患者出院（死亡）24時內(nèi)完成，出院記錄內(nèi)容包括：主訴、院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情、出院診斷、出院醫(yī)囑。死亡記錄內(nèi)容上述要求外，應(yīng)記錄病情演變、搶救經(jīng)、死亡時間具體到分鐘缺某一部分內(nèi)容或記錄有陷2/項出院(死亡)記錄10于患者出院（死亡）24時內(nèi)完成，出院記錄內(nèi)容包括：主訴、院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情、出院診斷、出院醫(yī)囑。死亡記錄內(nèi)容上述要求外，應(yīng)記錄病情演變、搶救經(jīng)、死亡時間具體到分鐘出院記錄缺醫(yī)師簽名5出院(死亡)記錄10于患者出院（死亡）24時內(nèi)完成，出院記錄內(nèi)容包括：主訴、院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情、出院診斷、出院醫(yī)囑。死亡記錄內(nèi)容上述要求外，應(yīng)記錄病情演變、搶救經(jīng)、死亡時間具體到分鐘死亡記錄無死亡原因和時2/項出院(死亡)記錄10死亡病例討論記錄內(nèi)容符規(guī)范，在患者死亡一周內(nèi)完成*缺死亡病討論記錄單項否決出院(死亡)記錄10死亡病例討論記錄內(nèi)容符規(guī)范，在患者死亡一周內(nèi)完成死亡病例討論記錄不規(guī)范2知情同意書51.*手術(shù)、醉、輸血及創(chuàng)操作病例應(yīng)有患者簽意見并名的知情意書*手術(shù)、麻、輸血及有操作病例無患者簽名知情同書單項否決2.*手術(shù)、麻醉、輸血及創(chuàng)操作知情同意記錄規(guī)范，內(nèi)容包括項名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風(fēng)險患者簽名、醫(yī)師簽名等缺項或?qū)戝e或不規(guī)范2/項3.使用自費項目應(yīng)有患者署意見并簽名的知情同意書使用自費項目無患者簽名知情同意書24.患者病危，應(yīng)將病情告患者家屬并發(fā)“病危（重）通知書”病危（重）通知書應(yīng)發(fā)未55.選擇或放棄搶救措施應(yīng)患者近親屬簽署意見并簽名的醫(yī)療文書*放棄搶救患者法定代人簽署意見并簽名的療文書單項否決6.非患者簽名的應(yīng)簽署授委托書非患者簽名無授權(quán)委托書56.非患者簽名的應(yīng)簽署授委托書非授權(quán)委托人簽署知情同書5醫(yī)囑單及輔助檢查51.每項醫(yī)囑應(yīng)有明確的開或停止時間醫(yī)囑開具或停止時間不明1醫(yī)囑單及輔助檢查52.醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)清楚、完、規(guī)范，禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)囑內(nèi)容不規(guī)范或有非醫(yī)內(nèi)容1醫(yī)囑單及輔助檢查53.每項醫(yī)囑開具或停止均有醫(yī)師的親筆簽名醫(yī)囑無醫(yī)師簽名1醫(yī)囑單及輔助檢查54.住院48小時以上要有尿常規(guī)化驗結(jié)果住院48小時以上無血尿規(guī)化驗結(jié)果;也未轉(zhuǎn)抄門診化驗結(jié)果1醫(yī)囑單及輔助檢查55.*已輸血病例中應(yīng)有輸前9項檢查報告單或化驗結(jié)果記錄已輸血病例中無輸血前9檢查報告單或化驗結(jié)果記錄5醫(yī)囑單及輔助檢查56.手術(shù)病例術(shù)前完成常規(guī)查(肝功、腎功、出凝血時間、HBSAG血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、心電圖、胸片)未完成術(shù)前常規(guī)檢查0.5/項醫(yī)囑單及輔助檢查57.所開具的輔助檢查醫(yī)囑與檢查報告單回報相一致檢查醫(yī)囑與報告單不一致5醫(yī)囑單及輔助檢查58.輔助檢查報告單粘貼整規(guī)范，結(jié)果有標(biāo)記檢查報告單粘貼不規(guī)范，常結(jié)果無標(biāo)記1醫(yī)囑單及輔助檢查59.化驗單張貼準確無誤化驗報告單張貼錯誤2醫(yī)囑單及輔助檢查510.住院期間檢查報告單整無遺漏*缺對診斷、治療有重要值的輔助檢查報告單單項否決書寫基本原則51.*嚴禁涂、偽造病歷錄有涂改或造行為單項否決書寫基本原則52.修改時，應(yīng)在錯處用雙線標(biāo)識，修改處注明修改日期及修改人名修改不規(guī)范1書寫基本原則53.*各種記錄應(yīng)當(dāng)有書寫生的親筆簽名并字跡清楚，不得模仿或替他人簽名*記錄缺醫(yī)生的親筆簽名非本人簽名2書寫基本原則54.病歷中各種記錄單眉欄寫齊全（姓名病案號等），患者一般信記錄準確無誤記錄單一般項目（如姓名病案號等）填寫不完整或信息記錄有1書寫基本原則55.*醫(yī)療記與護理記錄容相一致*醫(yī)療記錄護理記錄內(nèi)不一致單項否決書寫基本原則56.醫(yī)囑所開具的診療措施與病程記錄內(nèi)容相一致診療醫(yī)囑與病程記錄不一5書寫基本原則58.病歷中轉(zhuǎn)抄的輔助檢查果應(yīng)與原報告單內(nèi)容相一致病程中轉(zhuǎn)抄的輔助檢查結(jié)與原報告單內(nèi)容不一致5書寫基本原則59.病歷內(nèi)應(yīng)客觀準確得互相矛盾病歷中記內(nèi)容互矛盾單項否決評價結(jié)果說明：簽名與日期表2-3

手術(shù)專項檢查表100分）科室三級醫(yī)師患者姓名住院號手術(shù)名稱檢查內(nèi)是否存在問得分是否嚴格執(zhí)行手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)，杜絕越級手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)（4分）術(shù)者是否于術(shù)前查看患者（分）是否按要求完成術(shù)前討論，將手術(shù)治療計劃記錄在病歷中并簽字（分）術(shù)前是否完成必要的輔助檢查（4分）是否進行了術(shù)前談話并簽署手術(shù)知情同意書（4分）術(shù)前談話是否由手術(shù)醫(yī)師進行（4分）醫(yī)療文書中是否體現(xiàn)可替代醫(yī)療方案（4分）是否按要求完成麻醉術(shù)前訪視（4分）是否簽署《麻醉協(xié)議書》（分）高值耗材、貴重藥品、自費藥品等是否簽署知情同意（4分）術(shù)前是否進行風(fēng)險評估（分）是否嚴格進行手術(shù)前合血、備血（4分）是否下達病理標(biāo)本送檢醫(yī)囑（4分）是否按要求進行手術(shù)部位標(biāo)示（4分）是否按要求進行手術(shù)患者交接（4分）是否按要求進行手術(shù)安全核查（4分）是否按照規(guī)定使用圍手術(shù)期抗菌藥物（4分）是否在時限要求內(nèi)完成術(shù)后首次病程記錄、手術(shù)記錄等醫(yī)療文書（分）是否按要求完成麻醉術(shù)后訪視（4分）術(shù)后鎮(zhèn)痛是否簽署知情同意書（4分）重大及新開展手術(shù)履行審批程序（4分）非計劃再次手術(shù)有無履行審批程序（4分）擇期手術(shù)術(shù)前是否完成術(shù)前小結(jié)（4分）術(shù)后三天是否均有病程記錄（4分）術(shù)者于術(shù)后72小時查看患者（4分）表2-4并按表2-4并按月向醫(yī)務(wù)科匯報臨、，。查床路徑和單病種開展情檢查者：

日期臨床科室臨床路徑及單病種質(zhì)量控制工作考核表檢查項目扣分及理由臨床科室臨床路徑及單病種質(zhì)量控制工作考核表科室有適用的臨床路徑與單病種質(zhì)量控制的執(zhí)行文件與記錄的表單有無臨床路徑執(zhí)行文件和相關(guān)制度臨床科室臨床路徑及單病種質(zhì)量控制工作考核表科室有適用的臨床路徑與單病種質(zhì)量控制的執(zhí)行文件與記錄的表單有無臨床路徑記錄表單，有無運行病歷。臨床科室臨床路徑及單病種質(zhì)量控制工作考核表科室有適用的臨床路徑與單病種質(zhì)量控制的執(zhí)行文件與記錄的表單對相關(guān)科室人員實施臨床路徑教育培訓(xùn)考核記錄，是臨床路徑人人知曉。臨床科室臨床路徑及單病種質(zhì)量控制工作考核表有患者知情同意相關(guān)文件，臨床醫(yī)師能知曉、遵循、并記錄在病歷中病歷中有確認或評價意見的記錄有無患者知情同意的制度、程序和知情同意書臨床科室臨床路徑及單病種質(zhì)量控制工作考核表有患者知情同意相關(guān)文件，臨床醫(yī)師能知曉、遵循、并記錄在病歷中病歷中有確認或評價意見的記錄是否與患者簽署知情同意書、并保存在病歷中臨床科室臨床路徑及單病種質(zhì)量控制工作考核表有患者知情同意相關(guān)文件，臨床醫(yī)師能知曉、遵循、并記錄在病歷中病歷中有確認或評價意見的記錄在病歷中有無確認或評價意見的記錄臨床科室臨床路徑及單病種質(zhì)量控制工作考核表臨床科室有臨床路徑統(tǒng)計工作制度，定期對對臨床路徑患者進行平均住院日、住院費用、藥品費用，非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥、合并癥、死亡率等指標(biāo)的合并分析是否收集填寫“山東省臨床路徑管理病重指標(biāo)評估表”臨床科室臨床路徑及單病種質(zhì)量控制工作考核表臨床科室有臨床路徑統(tǒng)計工作制度，定期對對臨床路徑患者進行平均住院日、住院費用、藥品費用，非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥、合并癥、死亡率等指標(biāo)的合并分析根據(jù)評估表的數(shù)據(jù)每季度進行匯總和分析，提出持續(xù)改進措施，持續(xù)改進有成效。根據(jù)實施效果及時調(diào)整病、修訂文本、優(yōu)化路徑。臨床科室臨床路徑及單病種質(zhì)量控制工作考核表臨床科室有臨床路徑統(tǒng)計工作制度，定期對對臨床路徑患者進行平均住院日、住院費用、藥品費用，非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥、合并癥、死亡率等指標(biāo)的合并分析對符合進入臨床路徑的患者入組率≥50%，入組完成率70%。臨床科室臨床路徑及單病種質(zhì)量控制工作考核表科室執(zhí)行人員對接受臨床路徑服務(wù)的每例患者在出院時進行滿意度調(diào)查科室執(zhí)行人員是否對接受臨床路徑服務(wù)的每例患者在出院時進行滿意度調(diào)查，調(diào)查有記錄。臨床科室臨床路徑及單病種質(zhì)量控制工作考核表科室臨床路徑和單病種質(zhì)量控制有信息臺賬，確保信息準確、可追溯臨床路徑科室臨床路徑和單病種質(zhì)量控制有無信息臺賬，并確保信息準確、可追溯。與單病種專項檢扣分表況臨床科室是否臨床科室是否有專人按月向醫(yī)務(wù)科匯報臨床路徑和單病種開展情況，信息是否及時、詳實。檢查者

日期：

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日表2-5抗菌藥物專項檢查表格檢查人趙志強王德友畢合檢查日期2012年11月19日抽查病歷10份不合格病例2份1、患者李紹學(xué)院號：38682，診：肝癌，行肝右部分切除術(shù)存在問題：Ⅱ類切術(shù)后預(yù)防用藥達天，未控制在72時內(nèi)。2、患者賀圣蘭院號：380758，診斷大隱靜脈曲張，剝脫旋切術(shù)存在問題：Ⅰ類切術(shù)后預(yù)防用藥時過長或不用。3、其余8份病例生素應(yīng)用規(guī)范、合理問題存在的原因分：1.考慮病人年齡大，手術(shù)較大，術(shù)后熱；2.病人術(shù)前肝功差，抵抗力下降；3.大隱靜脈曲張術(shù)屬Ⅰ類切口，但手范圍大，可行預(yù)用藥，但不應(yīng)超過24時。糾正/預(yù)防措施：