(整理)中心靜脈穿刺置管技術規(guī)范

-------------中心靜脈穿刺置管技術規(guī)范青島市解放軍第401醫(yī)院車潤平（P）量。一．適應癥1．體外循環(huán)下各種心血管手術2．估計術中將出現(xiàn)血流動力學變化較大的非體外循環(huán)手術3．嚴重外傷、休克以及急性循環(huán)衰竭等危重病人的搶救4．需長期高營養(yǎng)治療或經(jīng)靜脈抗生素治療5．研究某些麻醉藥或其他治療用藥對循環(huán)系統(tǒng)的作用6．經(jīng)靜脈放置臨時或永久心臟起搏器二．穿刺置管途徑目多經(jīng)穿方置管心部。的刺有鎖骨靜頸靜在特情也貴靜股脈。--------------------------<<返回1．鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈腋靜脈延續(xù)，于第1肋的外側緣成人長約3~4cm第1略為為。⑴鎖骨上路病人取仰臥頭低位，右肩部墊高，頭偏向對側，使鎖骨上窩顯露出來在胸鎖乳突肌鎖骨頭的外側緣鎖骨上緣約1.0cm處進針針與身體正中線或與鎖骨成45°角，與冠狀面保持水平或稍向前15°，針尖指向胸鎖關在：①外套管直接穿刺法根據(jù)病人的年齡選用適當型號的外套管（成人16~14號兒童20~18號直接穿刺當穿中靜脈后再向前推進3~5m而后退出針芯，將注射器接在外套管上回抽有靜脈血時，可緩慢旋轉向前送入；如回抽無回血，可緩慢后撤同時回抽當抽到回血時即停止后撤經(jīng)反復測試確定在靜脈腔內(nèi)再慢慢旋轉導管向前送入。--------------------------②鋼絲導入法根據(jù)病人的具體情況選用適當?shù)慕饘俅┐提樇跋鄳吞柕匿摻z和導管穿刺方法同前當穿中靜脈后將鋼絲送入如果導管較軟可先用相應型號的擴張器沿鋼絲送入靜脈（送擴張器前先用尖刀片將皮膚針眼擴大而后撤出擴張器再將導管沿鋼絲送入靜脈導管送入的長度據(jù)病人的具體情況而定，一般5~10cm即可。退出引導鋼絲用縫線將導管固定在皮膚上，再用皮膚保護膜加固用縫針固定時下針的方向應與導管平行不可橫跨導管以免將導管扎破。鎖骨上路進針在穿刺過程中，針尖前進的方向實際上是遠離鎖骨下動脈和胸膜腔的方向前進所以較鎖骨下進路為安全此進路不經(jīng)過肋間隙送管時阻力小用外套管穿刺時可直接將套管送入靜脈到位率比鎖骨下路高也可以經(jīng)此路放置Swan-Ganz導管和肺動脈導管或心內(nèi)膜起搏器。⑵鎖骨下路病人取仰臥位，右上肢垂于體側，略向上提肩，使鎖骨與第一肋間的間隙張開便于進針右肩部可略墊（也可不墊頭低位約15~3°，從鎖骨中內(nèi)1/3的交界處，鎖骨下緣約1~1.5c（相當于第二肋骨上緣）進針。針尖指向胸骨上窩，針體與胸壁皮膚的夾角小于10°，緊靠胸鎖內(nèi)下緣徐徐推進這樣可避免穿破胸膜及肺組織所引起的氣胸在進針的過程中邊進邊輕輕回抽當有暗紅色血液時停止前進并反復測試其通暢情況確定在靜脈腔內(nèi)時便可置導管如果以此方向進針已達4~5cm仍無回血時不可再向前推進以免損傷鎖骨下動脈此時應徐徐向后退針并邊退邊抽往往在撤針過程中抽到回血，說明已穿透鎖骨下靜脈在撤針過程中仍無回血可將針尖撤到皮下而后改變方（針尖在深部時不可改變方向以免擴大血管的損傷使針尖指向甲狀軟骨以同樣方法徐徐前進，往往可以成功。送導管的方法基本上與鎖骨上路相同，但由于此進路要通過肋間隙用外套管針時往往送套管時較困難阻力較大常需要借助鋼絲引導另外此進路穿刺過深時有誤傷鎖骨下動脈的可能如果針干與胸部皮膚角度過大有穿破胸腔和肺組織的可能值得特別提出的是鎖骨下進路置管到位率較低導管可進入同側頸內(nèi)靜脈對側無名靜脈據(jù)觀察此進路的到位率小兒為32.3，成人為84。心臟手術時撐開胸骨時可能影響導管的位置。--------------------------<<返回2．頸內(nèi)靜脈起源于顱底，頸內(nèi)靜脈全程均被胸鎖乳突肌覆蓋，上部位于胸鎖乳突肌前沿內(nèi)側，中部位于胸鎖乳突肌鎖骨頭前緣的下面和頸總動脈后外側下行至胸鎖關節(jié)處于鎖骨下靜脈匯合成無名靜脈再下行與對側無名靜脈匯合成上腔靜脈進入右心房成人頸內(nèi)靜脈較粗大易于被穿中右側無胸導管而且右頸內(nèi)靜脈至無名靜脈入上腔靜脈段幾乎為一直線，右側胸膜頂較左側為低，故臨床上常選用右側頸內(nèi)靜脈穿刺置管，尤其是放置Swan-Ganz導管更為方便。頸內(nèi)靜脈穿刺的進針點和方向根據(jù)個人的習慣各有不同一般根據(jù)頸內(nèi)靜脈與胸鎖乳突肌的關系，可分別在胸鎖乳突肌的前、中、后三個部位進針。⑴前路病人仰臥頭低位，右肩部墊起，頭后仰使頸部充分伸展，面部略開m緣動的m成0中內(nèi)13交胸。⑵路頸約3m皮--------------------------膚呈30°角，中平直向端如試未，針退皮，再外斜10°、用著確約m與一般進針2~3cm即可進入頸內(nèi)靜脈若未成功再將針退至皮下，略向外側偏斜進針常可成功。⑶后路在胸鎖突肌后中下1/3的交或在骨上緣3~cm處作為進針在此頸內(nèi)脈位胸鎖突的下略偏外側刺面部量轉向對干一保持平在鎖突肌深部向胸上方向進針尖不宜分向側深，以損頸總脈，至穿氣內(nèi)。以上三進針點一般中路多為此可以接及頸動脈可避頸總脈故傷動脈機會教少另外處內(nèi)靜較淺穿中較。此外應出，于頸內(nèi)脈與總動相距近為避誤傷脈在式刺前須先細針試的。--------------------------<<返回3．股靜脈股靜脈位于股動脈內(nèi)側，穿刺時以左手的食指和中指摸準股動約2m成0，位靜，巨發(fā)。--------------------------<<返回4．貴要靜脈一般不用此途徑，在巨大升主動脈瘤不宜用鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈（以免誤傷動脈瘤選用但由于該靜脈較細路途彎曲故送管困難。必須用一種特殊的穿刺針Drum-CartridgeCatheter該導管長71cm，外徑約1.7m，內(nèi)徑1.1m，管腔內(nèi)有彈性鋼絲芯卷成盤形裝于可轉動的塑料匣內(nèi)，穿刺針頭長5.1c，外徑2.1m，內(nèi)徑1.8m，當穿中貴要靜脈后將該導管由穿刺針腔內(nèi)送入靜脈并以順時針方向旋轉塑料匣將導管送至中心靜脈后退出穿刺針，抽出導管內(nèi)鋼絲局部包扎固定，并與測壓裝置連接。<<返回三．注意事項1使時。--------------------------2．式刺的針度較穿要，為式時針相對較將脈前移至癟其低容的人有透脈也未得血這可慢，退抽往抽回。3．掌多進的刺，可調(diào)一路成高進反復穿，樣造局組嚴創(chuàng)和腫。4．刺程穿針直退如改穿方時將尖至皮下否增血的傷。5．刺功應導內(nèi)體出入水以固管血在導管凝。6．定管，針方定與管走平，可跨管，以在下破管。<<返回四．測壓裝置中靜一厘柱位一前套針連端垂，。<回五．并發(fā)癥及預防措施--------------------------1胸，。，針，。穿，往往會穿破胸膜頂和肺尖如果僅為一針眼產(chǎn)生少量氣胸不需特殊處理可自行吸收如果針尖在深部改變方向使破口擴大再加上正壓機械通氣氣胸會急劇加重甚至形成張力性氣胸這時應提醒外科醫(yī)生在劈開胸骨后打開胸膜，并處理肺部破口。2．血胸在行鎖骨下進路穿刺時，如果進針過深易誤傷鎖骨下動脈，這時應立即撤針并從鎖骨上壓迫止血若同時穿破胸膜勢必會引起血胸應提示外科醫(yī)生及時打開胸膜探查必要時從胸腔內(nèi)縫合止血頸內(nèi)靜脈穿刺尤其易損傷動脈只要及時退針局部壓迫3~5分鐘可止血改換穿刺點或經(jīng)鎖骨上路穿刺鎖骨下靜脈。3．液胸無論是頸內(nèi)靜脈還是鎖骨下靜脈穿刺時，在送管時將穿透靜脈而送入胸腔內(nèi)，此時液體都輸入胸腔內(nèi)。其表現(xiàn)有以下幾點：⑴從此路給藥（麻醉藥，肌松藥等）均無效。⑵測量中心靜脈壓時出現(xiàn)負壓（體外循環(huán)前不應出現(xiàn)負壓）。⑶此路輸液通暢但抽不出回血。若出現(xiàn)上述現(xiàn)象應確診導管在胸腔內(nèi)不應再使用此通路應另行穿刺置管。原導管不宜當時拔出應開胸后在外科醫(yī)生監(jiān)視下拔除原導管必要時從胸腔內(nèi)縫合止血。4．塞穿中射天分--------------------------流先性臟病尤是左流紫病能起重