病歷質(zhì)量時間-行為程序監(jiān)控與糾紛防范(范力)

病歷質(zhì)量時間—行為

程序監(jiān)控與糾紛防范宜良縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科范力一、概述全國范圍內(nèi)醫(yī)療糾紛數(shù)量明顯上升，但和醫(yī)療事故并不成比例。這反映技術(shù)問題不是主要原因，而是有深刻的社會根源。醫(yī)療糾紛——主要是社會矛盾在醫(yī)療行業(yè)的反映。

“有些事情本身我們無法控制，只好控制自己。”醫(yī)療糾紛的發(fā)生與醫(yī)療質(zhì)量密切相關(guān)。病歷質(zhì)量做為醫(yī)療基礎(chǔ)質(zhì)量，是醫(yī)療質(zhì)量的體現(xiàn)。病歷是醫(yī)療質(zhì)量的文字表達。對病歷質(zhì)量的監(jiān)控管理是對醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)控管理?！?/p>

2004年4月，我院引進并在全院實施《病歷質(zhì)量時間行為程序監(jiān)控考核辦法》。二、目的、意義

目的：

通過對醫(yī)療活動中時間—行為程序的監(jiān)控考核，逐步使醫(yī)療質(zhì)量到位，保障醫(yī)療安全，最大幅度減少醫(yī)療糾紛、事故。

◆意義：

由于設(shè)置的時間行為位點均來自具有固定環(huán)節(jié)和固定位置的醫(yī)療流程，監(jiān)控考核29個時間行為位點既使監(jiān)控考核具有了鮮明的可考性，又克服了以往考核中人為因素的弊端，改變了以往由于病歷只作為終末考核而形成的滯后局面，使我院的病歷質(zhì)量考核從事后管理提到了事中管理，從單純的終末質(zhì)量考核到與環(huán)節(jié)質(zhì)量控制并重。三、原理、方法

原理：通過對病歷意義的再認(rèn)識，我們感悟到病歷的醫(yī)學(xué)屬性、社會屬性和法制屬性，這就規(guī)定了病歷必須客觀、科學(xué)、嚴(yán)肅、求實。病歷作為醫(yī)療活動的文字表達，反映著醫(yī)療活動的質(zhì)量，對病歷監(jiān)控考核的實質(zhì)是對醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)控考核，對病歷的認(rèn)證是對醫(yī)療質(zhì)量的認(rèn)證。

從格式、內(nèi)涵、水平三個層面剖析病歷、分析醫(yī)療活動中的可控點和非可控點，深入研究病程記錄，我們認(rèn)識到醫(yī)療活動是一個有固定環(huán)節(jié)、固定點的有序流程。（如圖示）對病歷內(nèi)涵的抽象表明，任何醫(yī)療活動的內(nèi)涵只有時間和行為；患方對醫(yī)療活動的注意點是時間和行為；司法、鑒定機構(gòu)對醫(yī)療事件的質(zhì)證點是行為。對醫(yī)療活動內(nèi)涵的抽象和病程流水性的研究，我們揭示出醫(yī)療活動的時間——行為程序?！艋仡櫵l(fā)生的醫(yī)療糾紛，我們發(fā)現(xiàn)醫(yī)療糾紛、事故無一例外均發(fā)生在這些點上，不是時間不到位，就是行為不到位或者二者皆不到位。以時間——行為作主線條，格式、內(nèi)涵、水平為依據(jù)，理順醫(yī)療活動的流程，設(shè)置出擺在環(huán)節(jié)平臺上的實施方案，實現(xiàn)了對醫(yī)療活動的實時監(jiān)控。方法：設(shè)置29個時間—行為程序監(jiān)控考核點，其中時間程序10個時間點，行為程序19個行為點,在醫(yī)療活動中監(jiān)控考核。時間程序：

考核10個時間點

接診時間：含收住入院或轉(zhuǎn)入院即刻的時間及醫(yī)師診視即刻的時間。

醫(yī)囑開列時間：指接診醫(yī)生查看病人后開寫醫(yī)囑的即刻時間，包括長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑的開寫時間。

查房時間：指查某一病員的具體時間。

醫(yī)囑修改時間：指查房后根據(jù)患者病情作出醫(yī)囑修改的即刻時間。醫(yī)囑執(zhí)行時間：指護士執(zhí)行醫(yī)囑的具體時間。長期醫(yī)囑以輸液單為據(jù)核查，臨時醫(yī)囑以病歷記載時間核查。

病程記錄時間：指醫(yī)生對病員病情觀察后做書面記錄的具體時刻。病情變化時間及醫(yī)生到位的時間：指病員病情發(fā)生變化的時間和醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)病變到達的即刻時間。搶救、應(yīng)急的準(zhǔn)確時間：指醫(yī)務(wù)人員針對病情作出應(yīng)急處理（搶救或請示上級醫(yī)生/主任等）的即刻時間。上級醫(yī)師診視時間：指上級醫(yī)生查看患者的具體時間。

與家屬溝通的具體時間：指病員從入院到出院的整個醫(yī)療過程中，醫(yī)務(wù)人員根據(jù)醫(yī)療流程需要以及病情（診斷、治療）特點與病員家屬進行談話、告知的具體時間。例如：入院須知、手術(shù)簽字、特殊（檢查、治療、用藥）及轉(zhuǎn)院、出院時的談話告知等。以上10個時間位點要求記錄到日、時、分。(案例）急救“120”行為程序：

考核19個行為點

醫(yī)囑部分：5個位點

醫(yī)囑開列時標(biāo)及簽名確切清楚。醫(yī)囑必須符合診療原則。醫(yī)囑必須符合書寫規(guī)范。醫(yī)囑不得涂改。（需修改時必須遵照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》執(zhí)行）醫(yī)囑執(zhí)行人及執(zhí)行時間必須確切清楚。病程記錄部分：14個位點

首次病程須記錄主要癥狀。

首次病程須記錄主要體征。

首次病程須羅列診斷依據(jù)。

首次病程須明確記錄治療原則。首次病程記錄書寫人：須由本院經(jīng)治醫(yī)師完成并審核合格后簽全名。無署名記錄不合格

病程記錄每