正壓通氣的合并癥及其防治

正壓通氣的合并癥及其防治首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院北京呼吸疾病研究所黃克武

呼吸機(jī)所致肺損傷（ventilator-inducedlunginjury，VILI）肺氣壓傷（barotrauma）肺間質(zhì)、縱隔和皮下氣腫，心包和腹膜后積氣，氣胸和氣腹，系統(tǒng)性氣體栓塞肺容積傷（volutrauma）肺萎陷傷（atelectrauma）肺生物傷（biotrauma）

容積傷的病理-生理肺泡上皮和肺血管內(nèi)皮的損傷——彌漫性肺泡損傷（DAD）肺泡上皮和肺血管內(nèi)皮通透性↑氣體漏出肺萎陷傷（atelectrauma）VILI的危險(xiǎn)因素肺組織病理呈壞死性改變肺實(shí)質(zhì)病變的不均一性通氣量的大小 峰壓切換過大平均肺泡壓過高通氣頻率通氣的時(shí)間分泌物滯留 年輕患者

VILI的診斷警惕：認(rèn)識高危因素——尤其在人-機(jī)協(xié)調(diào)較差時(shí)查體X-線征象標(biāo)記物VILI的防治(1)防重于治?。?！合理設(shè)置壓力報(bào)警限：plat<30~35cmH2O調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)使氣道壓最低限制潮氣量延長吸氣時(shí)間（使用減速波）采用能發(fā)揮自主呼吸的通氣模式使用高頻通氣VILI的防治(2)肺復(fù)張策略的使用

PEEP的應(yīng)用與調(diào)節(jié)肺復(fù)張手法（RM）的應(yīng)用RM的實(shí)施與作用RM的實(shí)施RM的作用

肺泡復(fù)張減少肺損傷改善氧合改善肺順應(yīng)性肺保護(hù)通氣策略的臨床研究

——小潮氣量通氣Amato等（1998）--NEnglJMed,1998,338:347-354Brocchard等（1998）

--AmJRespirCritCareMed,1998,158:1831-1838Brower等（1999）

--CritCareMed,1999,27:1492-1498Stewart等（1998）

--NEnglJMed,1998,338:355-361NIH-ARDSnet（2000）

--NEnglJMed,2000,342:1301-1308

研究病例選擇研究結(jié)果：死亡率(%)VILI的防治（3）減輕患者咳嗽，減少人-機(jī)對抗采用單側(cè)肺通氣輔助手段的應(yīng)用其它臟器合并癥——與低氧、CO2潴留和正壓通氣對血流動(dòng)力學(xué)的影響有關(guān)腎臟：水鈉潴留，腎功不全胃腸道：出血肝臟：肝功受損中樞神經(jīng)系統(tǒng)：顱內(nèi)壓升高或降低醫(yī)院內(nèi)感染呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）人工氣道周圍感染副鼻竇炎中耳炎全身性感染(sepsis)VAP的流行病學(xué)氣管插管使院內(nèi)肺炎發(fā)生增加6~21倍發(fā)生率6~52例/100插管病人10~15例/1000天通氣住ICU時(shí)間增加13天（34vs21）VAP的死亡率較普通院內(nèi)肺炎高2~10倍VAP的高危因素宿主因素：COPD，ARDS，免疫抑制手術(shù)藥物的應(yīng)用：廣譜抗生素，激素，H2－受體拮抗劑介入操作：氣管內(nèi)導(dǎo)管，血管內(nèi)置管，胃管VAP的危險(xiǎn)因素與發(fā)病機(jī)制機(jī)械通氣時(shí)間對VAP發(fā)生的影響VAP的診斷機(jī)械通氣超過48小時(shí)新出現(xiàn)的發(fā)熱氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物血白細(xì)胞升高胸部X線檢查顯示新出現(xiàn)或明顯進(jìn)展的片狀、斑片狀浸潤影，伴或不伴胸腔積液肺實(shí)變體征或肺部濕羅音氣管內(nèi)吸引物培養(yǎng)病原菌濃度>105cfu/ml)；血培養(yǎng)或胸水培養(yǎng)與氣管內(nèi)分泌物培養(yǎng)的病原菌相同VAP的病原學(xué)診斷氣管內(nèi)吸引支氣管肺泡灌冼(BAL)保護(hù)性BAL保護(hù)性毛刷(PSB)VAP的鑒別診斷肺不張肺栓塞 ARDS肺出血 閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎(BOOP)胃內(nèi)容物吸入VAP的預(yù)防(1)切斷傳播途徑和控制傳染源洗手：最為有效的方法嚴(yán)格無菌操作，加強(qiáng)氣道管理

——“待氣管如血管”?。?！及時(shí)更換呼吸機(jī)的管道患者及病原體的隔離呼吸機(jī)管道中冷凝水必須及時(shí)倒掉空氣凈化裝置VAP的預(yù)防(2)減少或消除口咽部及胃腔病原菌的定植和吸入