孔昭貽教授運(yùn)用清熱涼血法的臨床經(jīng)驗(yàn)

孔昭貽教授運(yùn)用清熱涼血法的臨床經(jīng)驗(yàn)

孔兆亞教授是第二和第三臨床中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)的繼承人和領(lǐng)導(dǎo)者。他有著豐富的知識、優(yōu)雅的皮膚、詳細(xì)的臨床證據(jù)和穩(wěn)定的治療效果。筆者有幸參加“孔昭遐名老中醫(yī)工作室”,侍診左右,不僅得窺孔老醫(yī)術(shù)之精妙,亦深感其醫(yī)風(fēng)之高潔?，F(xiàn)就孔教授臨證較為常用之清熱涼血法,做一掛一漏萬的小結(jié),與同道共饗。1治療地膚子,清血中之風(fēng)熱孔老認(rèn)為,過敏性紫癜起病急,變化多,符合中醫(yī)風(fēng)邪致病的特點(diǎn),斑疹顏色鮮紅,或伴發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、腹痛、便血、尿血,舌紅、苔黃,屬熱入血分,迫血妄行,出血后離經(jīng)之血為瘀血,病因病機(jī)主要為風(fēng)、熱、瘀三因素,采用清熱、涼血、化瘀之劑進(jìn)行治療。以孔老自創(chuàng)的紫腎Ⅰ號為基本方:蟬衣10g,刺蒺藜10g,地膚子15g,連翹15g,黃芩15g,生地15g,丹皮10g,赤芍10g,紫草15g,甘草8g。方中蟬衣、刺蒺藜、地膚子祛風(fēng)抗敏,連翹、黃芩清熱解毒,紫草、生地、丹皮、赤芍、水牛角片涼血化瘀,全方著力清血中之風(fēng)熱,散肌表之瘀滯,證之臨床,療效可靠。案例:患者,男,20歲。舒城縣人。首診:2010年12月9日,兩下肢紫癜1月余,皮疹鮮紅、密集,伴腹痛,曾不規(guī)則應(yīng)用激素,現(xiàn)已停用1周,刻下紫癜仍有新出,肝腎功能正常,納、便自調(diào),舌淡紅,苔薄黃,脈弦,按證屬風(fēng)熱挾瘀,阻于肌膚,治擬祛風(fēng)清熱,涼血化瘀。處方:凈蟬衣10g,白蒺藜15g,地膚子20g,大生地15g,粉丹皮10g,西赤芍10g,紫草10g,水牛角片30g先煎,淡黃芩18g,連翹殼18g,大青葉30g,生甘草9g,水煎服,28劑。二診:2011年2月10日,連服上方56劑后,紫癜已有兩月余無新出。鑒于此病常纏綿難愈,極易復(fù)發(fā),后仍宗原方調(diào)治,以鞏固療效,隨訪四月,病無復(fù)發(fā),遂告治愈。2治療涼血散瘀過敏性紫癜性腎炎,是由過敏性紫癜引起的腎臟損害,早期治療尤為重要,如果蛋白尿、血尿長期持續(xù)存在,最終可導(dǎo)致腎功能衰竭。孔老認(rèn)為,本病病機(jī)多為外感風(fēng)熱,內(nèi)舍入腎,熱傷腎絡(luò),血溢水道則尿血,封藏失固,精微滲漏則尿現(xiàn)蛋白。故常用黃芪、黨參補(bǔ)脾益氣,以攝精血;山萸肉、女貞子、沙苑子、杜仲等補(bǔ)腎澀精,以固封藏;生地、丹皮、紫草、黑山梔、大小薊等清熱解毒,涼血止血;瘀血是本病的一個(gè)重要病機(jī),所謂“瘀血不除,新血不生”、“瘀血阻絡(luò),血不循經(jīng)”,容易發(fā)生反復(fù)出血,故仍需加紫草、丹皮等涼血散瘀之品。孔老治療此類病癥,多從上方之法,有清有補(bǔ),有收有散,靈活機(jī)變,效如桴鼓。案例:患者,女,15歲。潛山縣人。首診:2010年12月29日,患者于今年3月發(fā)生紫癜性腎炎,尿蛋白(++),紅細(xì)胞(+++),應(yīng)用潑尼松,羥氯喹、雷公藤多甙片等治療至今,療效欠佳,現(xiàn)每天尚服潑尼松2.5mg,雷公藤多甙片3mg,羥氯喹100mg。昨日尿檢:尿蛋白(+),紅細(xì)胞(++),紫癜已有七月余無新出,納、便自調(diào),舌淡紅,苔薄白,脈細(xì),按證乃血熱未清,脾腎已虛,治擬清熱涼血,補(bǔ)腎健脾。處方:生黃芪30g,潞黨參15g,大生地12g,粉丹皮10g,山萸肉12g,女貞子12g,旱蓮草30g,大小薊各30g,沙苑子12g,杜仲12g,淡黃芩15g,連翹殼15g,黑山梔8g,生甘草8g,紫草15g,水煎服,21劑。所服西藥逐步遞減至停服。二診:2011年1月21日,今日尿檢:尿蛋白(-),紅細(xì)胞1-2個(gè)/hp,肝功正常,納、便自調(diào),效不更方,以鞏固療效。2011年4月25日,當(dāng)?shù)啬驒z:蛋白(-),紅細(xì)胞0-1個(gè)/hp,紫癜無新出,再無不適,再予膏滋藥善后調(diào)理隨訪1年,未見復(fù)發(fā)。3治療熱排血反應(yīng)慢性盆腔炎多因濕熱毒邪蘊(yùn)于胞宮,遷延日久,濕阻氣機(jī),血熱互結(jié),以致氣血瘀滯,不通則痛,引起少腹疼痛,濕熱下注,則帶下綿綿,量多色黃,故治以清熱解毒,涼血化瘀,祛濕束帶為主要治法?？桌险J(rèn)為,盆腔炎的病因病機(jī)與腸癰頗有雷同之處,因此常采用治腸癰驗(yàn)方紅藤煎加減治療,效果良好?？桌险J(rèn)為,慢性盆腔炎癥反復(fù)發(fā)作,造成的局部組織增生、粘連、微循環(huán)障礙等一系列病理損害,屬于血瘀證的病理改變,若一味清熱涼血解毒,雖能稍挫病勢,但藥物難以充分滲入直搗病灶。因此,臨床治療時(shí)需重視活血化瘀藥物的結(jié)合使用,盆腔血液循環(huán)的改善不僅有利于藥物抗炎作用的發(fā)揮,也有利于促進(jìn)滲出物的吸收。案例:患者,女,36歲。肥西縣人。首診:2010年11月30日,慢性盆腔炎病史10余年,月經(jīng)周期尚準(zhǔn),但經(jīng)行腹痛頗甚,經(jīng)色黯,多血塊,末次月經(jīng)11月24日,今尚未凈,夜寐欠安,納、便尚調(diào),苔薄白,舌淡紅,邊尖有瘀點(diǎn),兩側(cè)少腹隱痛,白帶量多、色黃,按證乃濕熱挾瘀,蘊(yùn)結(jié)胞宮,治擬清熱解毒,涼血化瘀,祛濕束帶。處方:金銀花30g,紫地丁30g,川黃柏15g,紅藤30g,粉丹皮10g,西赤芍10g,皂角刺10g,全當(dāng)歸10g,大生地12g,粉川芎6g,紫丹參30g,生薏苡仁20g,椿根皮15g,生甘草6g,水煎服,14劑。二診,2010年12月14日,藥后左少腹尚有隱痛,、白帶較前減少,色白略稠,苔薄白,舌淡紅,脈細(xì),藥已見效,原方加味,同上方,加炒延胡15g,14劑。三診,2011年1月11日,月經(jīng)于12月22日來潮,腹痛輕微,仍有血塊,6~7d干凈,白帶已少,效不更方,原方鞏固,14劑。4治一切熱毒風(fēng)濕疹古稱為“浸淫瘡”、“濕毒瘡”等,多為外感風(fēng)邪,內(nèi)有濕熱,兩害搏結(jié),浸淫肌膚而成?？桌细鶕?jù)“治風(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅”的治則,著力“祛風(fēng)”,以蟬衣、白蒺藜、地膚子、白鮮皮等祛風(fēng)抗敏,除濕止癢;以連翹、黃芩、生地清熱涼血;以赤芍、丹皮、涼血活血;以苦參、土茯苓燥濕解毒。尤其值得一提的是,孔老對白鮮皮、薏苡仁、徐長卿三味藥物的使用尤有深意:白鮮皮善祛風(fēng),更善解毒,故《藥性論》謂其“治一切熱毒風(fēng)”;薏苡仁善祛濕氣,亦善健脾,在此有標(biāo)本同治之意;徐長卿善祛風(fēng)通絡(luò),解毒消腫,止癢尤捷。諸藥合用,共奏清熱涼血,祛風(fēng)除濕,解毒止癢之功。案例:患者,男,9歲。合肥市人。首診:2010年11月20日,病延3年,濕疹周身泛發(fā),多片紅斑、丘疹,皮膚潮紅,瘙癢頗甚,納、便自調(diào),舌淡紅,苔薄白,脈平,按證乃風(fēng)濕熱邪客于腠理,浸淫肌膚,發(fā)為浸淫瘡。治擬祛風(fēng)清熱,除濕止癢。處方:凈蟬衣8g,白蒺藜10g,地膚子15g,白鮮皮15g,大生地12g,粉丹皮8g,西赤芍8g,苦參片10g,土茯苓15g,淡黃芩10g,連翹殼10g,生薏仁15g,徐長卿10g,生甘草8g,水煎服,21劑。二診:2010年12月11日,藥后皮損減輕,潮紅已消,瘙癢已止,舌淡紅,苔薄白,脈平,藥效顯著,擊鼓再進(jìn),原方鞏固,21付。5治療嘴唇充血作用《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣·肺風(fēng)粉刺》中記載:“此證由肺經(jīng)血熱而成”,傳統(tǒng)醫(yī)家亦多有從風(fēng)熱、血熱、濕熱等病機(jī)闡發(fā)?，F(xiàn)代研究表明痤瘡的發(fā)病與皮膚組織中雄激素水平升高或皮脂腺對雄激素的敏感性增高關(guān)系密切。孔老從長期的臨床觀察中總結(jié)出:雄激素增多可能與腎中相火偏旺有關(guān)?？桌险J(rèn)為,腎陰不足,相火偏旺乃此病之本,兼感風(fēng)邪熱毒,以致化膿成瘡,乃本病之標(biāo)。知柏地黃丸為滋腎陰、清相火之名方,因而引用為治療痤瘡的基本方。本例患者乃在校研究生,案牘勞頓,長期熬夜,精神緊張,日久傷及腎陰,致相火過旺,不能上滋于肺,肺胃蘊(yùn)熱,上蒸于頭面,血熱瘀滯,發(fā)為痤瘡。方中知母、黃柏、生地、丹皮滋腎水、清相火,清解熱毒;赤芍、虎杖、丹參涼血化瘀;生牡蠣、皂角刺軟堅(jiān)散結(jié)。特別在痤瘡的消退期,著意加大丹參的用量,既取其所含丹參酮有一定的消痤作用,又取其活血散瘀之用,有助于減少色素沉著及瘢痕形成。案例:患者,女,26歲,在校研究生,合肥市人。首診:2010年7月23日,痤瘡反復(fù)發(fā)生五年余,形成硬結(jié),甚則化膿,經(jīng)前加重,納、便尚調(diào),舌淡紅,苔薄白,脈細(xì),末次月經(jīng)7月12日,按證乃腎中相火偏旺,兼感風(fēng)邪熱毒,以致化膿成瘡。治擬清熱涼血,解毒消痤。處方:肥知母10g,炒黃柏15g,金銀花30g,連翹殼15g,淡黃芩15g,大生地15g,粉丹皮10g,西赤芍10g,皂角刺10g,生牡蠣30g先煎,虎杖根20g,紫丹參15g,生甘草6g,水煎服,28劑。二診:2010年8月20日,痤瘡明顯好轉(zhuǎn),一周來未見新出,納佳便調(diào),舌淡紅,苔薄白,脈細(xì),效不更方,同上方,丹參加至20g,21劑。三診:2010年9月17日,藥后痤瘡基本消退,6月、9月兩次經(jīng)前,皮損未發(fā),囑其飲食起居調(diào)養(yǎng),不必服藥。6孔老臨床治療嘴唇增養(yǎng)血藥銀屑病中醫(yī)學(xué)稱為“白疕”、“銀錢瘋”、“牛皮癬”等,皮膚病雖發(fā)于體表,但中醫(yī)認(rèn)為“有諸內(nèi)必形諸外”,故皮膚病大多與內(nèi)在因素有關(guān)?！锻饪普凇ぷ孕颉费?“內(nèi)之癥或不及其外,外之癥則必根于其內(nèi)也”?？桌险J(rèn)為,銀屑病病機(jī)復(fù)雜,其本在于血熱,或兼風(fēng)、濕、毒、燥、瘀等,臨證時(shí)各種病因常相互兼見、證型錯(cuò)雜,必須仔細(xì)辨證,厘清主次,在清熱涼血的基礎(chǔ)上,據(jù)證給予祛風(fēng)、利濕、解毒、養(yǎng)血、活血之品。根據(jù)“治風(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅”及“治血先涼血,血涼火自消”的原則,孔老常用梔子、黃芩、連翹、生地、丹皮、赤芍、青黛、紫草等清熱涼血;以土茯苓、菝契、生薏仁、金銀花、蒲公英、野菊花等祛濕解毒;以蟬衣、白蒺藜、苦參、地膚子、白鮮皮祛風(fēng)止癢,癥狀嚴(yán)重者尚可酌加蛇蛻、全蝎、僵蠶等蟲類搜剔風(fēng)毒之品;以當(dāng)歸、制首烏、雞血藤、玄參、天冬、麥冬等養(yǎng)血潤燥;以紅花、川芎、皂刺、丹參等活血散瘀。下列案例之方藥,是孔老臨床上治療銀屑病常用的基礎(chǔ)方,取內(nèi)清外散之意,隨癥加減,療效顯著。案例:患者,女,23歲。合肥市人首診:2011年11月15日,患尋常型銀屑病8年余,皮損以下肢最多,錢幣狀紅斑滿布,背部及上肢均呈點(diǎn)滴狀,頭部皮損少許,納食、二便、月經(jīng)自調(diào),刻下皮損瘙癢,鱗屑不多,舌淡紅,苔薄白,脈細(xì),按證乃風(fēng)熱挾瘀,阻于肌膚,治擬祛風(fēng)清熱,涼血化瘀。處方:凈蟬衣10g,白蒺藜15g,地膚子20g,白鮮皮30g,大生地15g,粉丹皮12g,西赤芍15g,苦參片18g,土茯苓30g,菝契根30g,紫丹參20g,生甘草9g,淡黃芩15g,黑山梔15g,28劑。二診,2012年1月3日,皮損減少,頭部及軀干部皮損基本消失,僅留前臂少許及小腿部分皮損,仍有瘙癢,鱗屑不多,納、便自調(diào),舌脈如前,效不更方,原方鞏固,2