流行病學(xué)復(fù)習(xí)課件完整版

流行病學(xué)總論分論緒論傳染病流行病學(xué)疾病分布傷害流行病學(xué)描述性研究突發(fā)事件流行病學(xué)隊列研究分子流行病學(xué)病例對照遺傳流行病學(xué)實驗流行病學(xué)惡性腫瘤流行病學(xué)篩檢心血管病流行病學(xué)病因與因果推斷糖尿病流行病學(xué)疾病預(yù)防與疾病監(jiān)測流行性感冒結(jié)核病病毒性肝炎緒論流行病學(xué)（Epidemiology）的定義

流行病學(xué)是研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因素，并研究防制疾病及促進(jìn)健康的策略和措施的科學(xué)4流行病學(xué)研究方法流行病學(xué)研究方法實驗法觀察法數(shù)理法分析流行病學(xué)描述流行病學(xué)實驗流行病學(xué)理論流行病學(xué)疾病監(jiān)測橫斷面研究生態(tài)學(xué)研究病例對照研究隊列研究臨床試驗社區(qū)干預(yù)試驗產(chǎn)生假設(shè)檢驗假設(shè)驗證假設(shè)現(xiàn)場試驗疾病分布

發(fā)病頻率指標(biāo)發(fā)病率（incidencerate,morbidity）在一定期間內(nèi)，一定人群中某病新發(fā)生的病例出現(xiàn)的頻率罹患率（attackrate）續(xù)發(fā)率（secondaryattackrate）指在某些傳染病最短潛伏期到最長潛伏期之間，易感接觸者中發(fā)病的人數(shù)占所有易感接觸者總數(shù)的百分率。

患病率（prevalencerate）某特定時間內(nèi)一定人口中某病新舊病例所占比例感染率（infectionrate）某個時間內(nèi)能檢查的整個人口樣本中，某病現(xiàn)有感染者人數(shù)所占的比例患病頻率指標(biāo)

死亡率（mortalityrate）在一定期間內(nèi)，一定人口中，死于某?。ɑ蛩烙谒性颍┑念l率。

病死率（fatalityrate）在一定期間內(nèi)，一定人口中，死于某?。ɑ蛩烙谒性颍┑念l率。存活率（survivalrate）指接受某種治療的病人或某病患者中，經(jīng)若干年隨訪（通常為1、3、5年）后，尚存活的病人數(shù)所占的比例。嬰兒死亡率，是指因而出生后不滿周歲死亡人數(shù)與出生人數(shù)的比例。死亡頻率指標(biāo)疾病負(fù)擔(dān)指標(biāo)潛在減壽年數(shù)（potentialyearsoflifelost，PYLL）：是某病某年齡組人群死亡者的期望壽命與實際死亡年齡之差的總和，即死亡所造成的壽命損失。傷殘調(diào)整壽命年（disabilityadjustedlifeyear，DALY）：是指從發(fā)病到死亡所損失的全部健康壽命年，包括因早死所致的壽命損失年和疾病所致傷殘引起的健康壽命損失年兩部分。

其他散發(fā)、暴發(fā)、流行….10疾病分布

流行病學(xué)研究通過觀察疾病(健康狀態(tài))在人群中的發(fā)生、發(fā)展和消退的表現(xiàn)，描述疾病在不同時間、不同地區(qū)和不同人群中的頻率與分布的現(xiàn)象，這就是疾病的人群現(xiàn)象，即疾病的分布。11短期波動

指在一個局部地區(qū)，短時間內(nèi)突然有很多相同的病人出現(xiàn)。季節(jié)性

指疾病每年在一定季節(jié)內(nèi)呈現(xiàn)發(fā)病率升高的現(xiàn)象。周期性

指疾病發(fā)生頻率經(jīng)過一個相當(dāng)規(guī)律的時間間隔，呈現(xiàn)規(guī)律性變動的狀況。長期趨勢

是對疾病動態(tài)的連續(xù)數(shù)年乃至數(shù)十年的觀察，在這個長時間內(nèi)觀察探討疾病的臨床表現(xiàn)、發(fā)病率、死亡率的變化情況。自然疫源性

疾病的病原體不依靠人而是在自然界野生動物中綿延繁殖，在一定條件下傳染給人。

13描述流行病學(xué)方法描述流行病學(xué)（descriptiveepidemiology）又稱為描述性研究（descriptivestudy），利用常規(guī)監(jiān)測記錄或通過專門調(diào)查獲得的數(shù)據(jù)資料，按不同地區(qū)、不同時間及不同人群特征分組，描述疾病或健康狀態(tài)的分布情況，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行比較分析，獲得疾病的三間分布的特征，進(jìn)而獲得病因線索，提出病因假設(shè)?，F(xiàn)況研究研究特定時點或時期和特定范圍內(nèi)人群中的有關(guān)變量(因素)與疾病或健康狀況的關(guān)系，即調(diào)查這個特定的群體中的個體是否患病和是否具有某些變量或特征的情況，從而探索具有不同特征的暴露情況與疾病或健康狀況的關(guān)系。抽樣調(diào)查從總體中抽取一部分有代表性的樣本進(jìn)行調(diào)查，所獲得的結(jié)果用來估計總體的情況?，F(xiàn)況研究-

抽樣方法單純隨機(jī)抽樣系統(tǒng)抽樣分層抽樣整群抽樣多級抽樣17

從研究設(shè)計、實施、到數(shù)據(jù)處理和分析的各個環(huán)節(jié)中產(chǎn)生的系統(tǒng)誤差，以及結(jié)果解釋、推論中的片面性，導(dǎo)致研究結(jié)果與真實值之間出現(xiàn)傾向性的差異，從而錯誤地描述暴露與疾病之間的聯(lián)系，稱之為偏倚。

定義偏倚（bias）隊列研究隊列研究（cohortstudy）是將一個范圍明確的人群按是否暴露于可疑因素或暴露程度分為不同的亞組，追蹤各組的結(jié)局并比較其差異，從而判定暴露因素與結(jié)局之間有無關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)程度大小的一種觀察性研究方法。19隊列研究定義中的有關(guān)概念暴露：(exposure)是指研究對象接觸過某種待研究的物質(zhì)或具備某種待研究的特征或行為。危險因素(riskfactor)

又稱為危險因子，泛指能引起某特定結(jié)局(outcome)發(fā)生或使其發(fā)生的概率增加的因子。20

隊列研究的基本原理

隊列研究的設(shè)計與實施資料的整理和分析一資料整理表二率的計算三率的顯著性檢驗四效應(yīng)估計22資料整理與分析一、基本整理表隊列研究資料歸納整理表病例非病例合計發(fā)病率暴露組aba+b=n1a/n1非暴露組cdc+d=n0c/n0合計a+c=m1b+d=m0a+b+c+d=t23第四節(jié)資料整理與分析---率的計算(一)常用指標(biāo)1、累積發(fā)病率（cumulativeincidence）

24率的計算2、發(fā)病密度（incidencedensity）

以人時為單位計算的發(fā)病率稱為發(fā)病密度。人時是指觀察人數(shù)乘以觀察時間，在觀察人群不穩(wěn)定的情況下使用。25(二)顯著性檢驗U檢驗其他檢驗方法直接概率法二項分布檢驗Poisson分布檢驗卡方檢驗SMR、SPMR的檢驗資料整理與分析26

效應(yīng)估計相對危險度歸因危險度歸因危險度百分比人群歸因危險度人群歸因危險度百分比劑量反應(yīng)關(guān)系資料整理與分析27相對危險度

(relativerisk,RR)RR=Ie/Io=(a/n1)/(c/n0)Ie

暴露組發(fā)病率Io

非暴露組發(fā)病率RR表明暴露組發(fā)病或死亡的危險是非暴露組的多少倍。RR值越大，暴露的效應(yīng)越大，暴露與結(jié)局關(guān)聯(lián)強(qiáng)度越大

效應(yīng)的估計28

lnRR的95%CI

RR95%CI反自然對數(shù)即為RR95%CIWoolf法29歸因危險度（Arrtibutablerisk,AR)也稱特異危險度或率差（比率差異,RD)，或超額危險度（過度風(fēng)險).說明暴露者單純由于暴露而增加的發(fā)病概率。

AR=Ie-I0

AR=I0(RR-1)RR和AR均為估計危險度的指標(biāo)。RR說明暴露對于個體增加發(fā)病危險的倍數(shù)。AR說明暴露對于人群增加超額危險的比例。30歸因危險度百分比(AR%)，又稱病因分值（etiologicfraction,EF),指暴露人群中發(fā)病歸因于暴露的部分占全部病因的百分比。

AR%=(Ie-I0)/Ie×100%

31隊列研究的優(yōu)缺點優(yōu)點：

1、一般不存在回憶偏倚。

2、先因后果的研究，時相關(guān)系明確。

3、可直接計算測量疾病危險關(guān)聯(lián)的指標(biāo)，故其檢驗病因假說的能力較強(qiáng)。

4、樣本量大，結(jié)果比較穩(wěn)定。

5、有助于了解人群疾病的自然史。

6、可評價暴露因素與多種疾病的關(guān)系32局限性：

1、不適于發(fā)病率很低的疾病的病因研究。

2、容易產(chǎn)生各種各樣的失訪偏倚。

3、研究耗費(fèi)的人力、物力、財力和時間較多。

4、資料分析較復(fù)雜。

5、在隨訪過程中，未知變量可使結(jié)局受到影響。隊列研究的優(yōu)缺點病例-對照研究也稱回顧性研究（retrospectivestudy），選擇患有和未患有某特定疾病的人群分別作為病例組和對照組，調(diào)查兩組人群過去暴露于某種或某些可疑危險因素的比例，判斷該暴露因素是否與該疾病有關(guān)聯(lián)及其關(guān)聯(lián)程度大小的一種觀察性研究方法。配比(matching)對照在某些因素或特征上與病例保持一致1.列出資料整理表2.假設(shè)檢驗（χ2檢驗）

若差異有統(tǒng)計學(xué)意義，則說明暴露因素與疾病的關(guān)聯(lián)很可能不是由抽樣誤差造成的。成組比較法資料的分析(非匹配與頻數(shù)匹配資料)3.估計暴露與疾病的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度

比值比（oddsratio，OR），也叫優(yōu)勢比、交叉乘積比；比值（odds）是指某事物發(fā)生的可能性與不發(fā)生的可能性之比。

與相對危險度一樣，優(yōu)勢比反映暴露者患某種疾病的危險性較無暴露者高的程度。一定條件下OR≈RR。前提條件所研究疾病的發(fā)病率（死亡率）很低病例對照研究中所選擇的研究對象代表性好OR值的意義4.OR值可信區(qū)間估計Miettinen法估計OR值的95%可信區(qū)間計算公式：Woolf法估計OR值的95%可信區(qū)間計算公式：其中OR自然對數(shù)方差為：1:1配對資料的分析

匹配資料是由病例與對照結(jié)合成對子，分析結(jié)果時不應(yīng)把對子拆開分析分析步驟與成組資料相同，只是計算公式不同

1.列出四格表2.假設(shè)檢驗（χ2檢驗）

配對卡方檢驗考慮暴露情況不一致的對子數(shù)，若差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明病例暴露而對照不暴露與對照暴露而病例不暴露的對子數(shù)的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。b+c<40時，使用校正公式3.計算OR值4.計算OR值的95%可信區(qū)間計算方法同分組資料

病例對照研究的優(yōu)點特別適用于少見病、罕見病的研究省力、省錢、省時間，并易于組織實施還可用于疫苗免疫學(xué)效果考核及暴發(fā)調(diào)查等可同時研究多個因素與某種疾病的聯(lián)系對研究對象多無損害病例對照研究的優(yōu)缺點病例對照研究的局限性不適于研究暴露比例很低的因素選擇偏倚難以避免暴露與疾病時間先后難以判斷，信息真實性差存在回憶偏倚易發(fā)生混雜偏倚不能計算發(fā)病率、死亡率等，因而不能直接分析相對危險度實驗流行病學(xué)研究者根據(jù)研究目的，按照預(yù)先確定的研究方案將研究對象隨機(jī)分配到實驗組和對照組，人為地施加或減少某種處理因素，然后追蹤觀察處理因素的作用結(jié)果，比較和分析兩組人群的結(jié)局，從而判斷處理因素的效果。45前瞻性干預(yù)隨機(jī)化

基本特征臨床試驗（clinicaltrial）現(xiàn)場試驗（fieldtrial）社區(qū)試驗（communitytrial）類實驗（quasi-experiment）（四）主要類型47

真實驗（trueexperiment）

具備這四個基本特征的實驗稱為真實驗

前瞻性研究施加一種或多種干預(yù)措施對象必須是來自一個總體的隨機(jī)抽樣人群平行的實驗組和對照組類實驗（quasi-experiment）安慰劑效應(yīng)（placeboeffects）某些研究對象，由于依賴醫(yī)藥而表現(xiàn)的一種正向心理效應(yīng)，因此，當(dāng)以主觀感覺的改善情況作為干預(yù)措施效果評價指標(biāo)時，其“效應(yīng)”中可能包括有安慰劑效應(yīng)在內(nèi)。意向治療分析（intention-to-treatanalysis,ITT）指所有病人被隨機(jī)分入RCT中的任意一組，不管他們是否完成試驗，或者是否真正接受了該組治療，都保留在原組進(jìn)行結(jié)果分析。

需治療人數(shù)(numberneededtotreat,NNT)為預(yù)防1例不良事件發(fā)生，臨床醫(yī)師在一段時間內(nèi)應(yīng)用某一療法需治療的病人數(shù)。NNT等于絕對危險度減少值的倒數(shù)。50與隊列研究優(yōu)缺點比較—優(yōu)點

不存在回憶誤差帶來的信息偏倚研究對象來自同一總體的隨機(jī)抽樣樣本，且隨機(jī)分為實驗組和對照組，均衡性好實驗組和對照組同步比較，最終作出肯定性的結(jié)論，因而檢驗假設(shè)的能力比隊列研究強(qiáng)有助于了解疾病自然史，并且可以獲得一種干預(yù)與多種結(jié)局的關(guān)系

51與隊列研究優(yōu)缺點比較—缺點

要求高、控制嚴(yán)、難度大研究費(fèi)時間、費(fèi)人力、花費(fèi)高受干預(yù)措施適用范圍約束，影響結(jié)果推論到總體依從性不易做得很好，影響實驗效應(yīng)的評價長期的隨訪造成的失訪難以避免涉及醫(yī)德問題52篩檢篩檢（screening，篩查）

針對臨床前期或早期的疾病階段，

運(yùn)用快速、簡便的檢驗、檢查或其他措施，在健康的人群中，發(fā)現(xiàn)那些表面健康，但可疑有病或有缺陷的人。53篩檢試驗與診斷試驗的區(qū)別篩檢試驗診斷試驗對象健康或表面健康的人病人或可疑病人目的發(fā)現(xiàn)可疑病人對病人進(jìn)行確診要求快速、簡便、安全，高靈敏度復(fù)雜、準(zhǔn)確性和特異度高費(fèi)用經(jīng)濟(jì)、廉價花費(fèi)較高處理用診斷試驗確診嚴(yán)密觀察和及時治療54評價試驗數(shù)據(jù)整理表試驗金標(biāo)準(zhǔn)確診合計病例非病例陽性a（真陽性）b（假陽性）a+b陰性c（假陰性）d（真陰性）c+d合計a+cb+da+b+c+d55評價指標(biāo)真實性評價指標(biāo)可靠性評價指標(biāo)收益評價指標(biāo)56評價試驗的真實性

真實性（validity），也稱效度或準(zhǔn)確性（accuracy），是指試驗的測量值與實際值（金標(biāo)準(zhǔn)的測量值）符合的程度。57靈敏度（sensitivity）特異度（specificity）假陽性率（falsepositiverate）假陰性率（falsenegativerate）約登指數(shù)（Youden’sindex）似然比（likelihoodratio）真實性評價指標(biāo)58靈敏度（sensitivity）也稱真陽性率，指金標(biāo)準(zhǔn)確診的病例中被評價試驗也判斷為陽性者所占的百分比。反映被評試驗?zāi)軐嶋H的病例正確地判斷為患某病的能力。理想值為100%。特異度（specificity）也稱真陰性率，指金標(biāo)準(zhǔn)確診的非病例中被評價試驗也判斷為陰性者所占的百分比。反映被評試驗?zāi)軐嶋H的非病例判斷為未患某病的能力。理想值為100%。靈敏度和特異度5960假陽性率（falsepositiverate）又稱誤診率，指金標(biāo)準(zhǔn)診斷的非病例中被評價試驗判斷為陽性者所占的百分比。理想值為0。假陰性率（falsenegativerate）又稱漏診率，指金標(biāo)準(zhǔn)診斷的病例中被評價試驗判斷為陰性者所占的百分比。理想值為0。假陽性率和假陰性率6162約登指數(shù)Youden’sindex

又稱正確指數(shù)，是靈敏度和特異度之和減1。

約登指數(shù)=（靈敏度+特異度）-163似然比（likelihoodratio）

病人中某種試驗結(jié)果出現(xiàn)的概率與非病人中該試驗結(jié)果出現(xiàn)的概率之比。

陽性似然比陰性似然比64陽性似然比（positivelikelihoodratio）試驗結(jié)果真陽性率（病人）與假陽性率（非病人）之比表示病人中出現(xiàn)試驗結(jié)果陽性的概率是非病人的多少倍值越大，試驗結(jié)果陽性者為真陽性的概率越大65陰性似然比（negativelikelihoodratio）試驗結(jié)果假陰性率（病人）與真陰性率（非病人）之比病人中出現(xiàn)某種試驗結(jié)果陰性的概率是非病人的多少倍值越小，試驗結(jié)果陰性者為真陰性的可能性越大66評價試驗的可靠性

可靠性（reliability）亦稱信度或重復(fù)性（repeatability）、精確性（precision），指同一項試驗在相同條件下重復(fù)檢測獲得相同結(jié)果的穩(wěn)定程度。67可靠性評價指標(biāo)（1）變異系數(shù)(coefficientofvariance)

適用于定量測定試驗，變異系數(shù)越小，可靠性越好。68第2次試驗第1次試驗合計陽性陰性陽性aba+b陰性cdc+d合計a+cb+dn（2）符合率（觀察一致率）適用于定性試驗，符合率越高，可靠性越好。兩次檢測結(jié)果相同的人數(shù)占受試者總數(shù)的百分比。69（3）Kappa值

不同觀察者對同一批結(jié)果的判定和同一觀察者在不同情況下對同一批結(jié)果的判定的一致程度?？紤]了機(jī)遇因素。用于定性資料。70評價試驗的收益1.預(yù)測值（predictivevalue）又稱預(yù)告值或診斷價值，表示試驗結(jié)果判斷正確的概率，表明試驗結(jié)果的實際臨床意義。

陽性預(yù)測值陰性預(yù)測值71陽性預(yù)測值（positivepredictivevalue）試驗結(jié)果陽性人數(shù)中真陽性人數(shù)所占的比例。試驗結(jié)果陽性者中真正患病的概率反映受檢者試驗結(jié)果為陽性時患病的可能性72陰性預(yù)測值（negativepredictivevalue）試驗結(jié)果陰性人數(shù)中真陰性人數(shù)所占的比例。試驗結(jié)果陰性者中真正未患病的概率反映受檢者試驗結(jié)果為陰性時未患病的可能性受試者工作曲線（receiveroperatingcharacteristiccurve，ROC曲線）：以不同診斷標(biāo)準(zhǔn)的靈敏度度為縱坐標(biāo)，1-特異度為橫坐標(biāo)所得出的曲線。病因推斷使疾病發(fā)生概率即危險(risk)升高的因素。提出病因假設(shè)的方法

----Mill準(zhǔn)則(Mill’scannon)1.求同法(methodofagreement)2.差異法(methodofdifference) 3.共變法(methodofconcomitantvariation)4.類推法（methodofanalogy）5.剩余法(methodofresidues)疾病的三級預(yù)防是什么？傳染病流行病學(xué)傳染?。╟ommunicablediseases）

由特定病原體（或它們的毒性產(chǎn)物）所引起的一類疾病；這種病原體及其毒性產(chǎn)物可以通過感染的人、動物或儲存宿主直接或間接（經(jīng)由中介的動物宿主、昆蟲、植物宿主或其他環(huán)境因素）傳染給易感宿主。傳染病發(fā)生條件病原體（pathogen）宿主（host）感染過程（infectionprocess）及感染譜（spectrumofinfection）基本特性傳染力（infectivity）：使宿主發(fā)生感染的能力致病力（pathogenicity）：使宿主臨床發(fā)病的能力毒力（virulence）：引起疾病嚴(yán)重程度的能力病原體（pathogen）

能夠引起宿主致病的各種生物體，包括：病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲等。感染過程（infectionprocess）也稱傳染過程，指病原體進(jìn)入機(jī)體后，病原體與機(jī)體相互作用的過程，即感染發(fā)生、發(fā)展、直至結(jié)束的整個過程。傳染病流行過程的三個環(huán)節(jié)傳染源傳播途徑易感人群

傳染源體內(nèi)病原體生長、繁殖并能排出病原體的人或動物，包括傳染病的病人、病原攜帶者和受感染的動物。潛伏期病原體侵入機(jī)體到最早臨床癥狀出現(xiàn)這一段時間。

人類罹患以動物為傳染源的疾病，統(tǒng)稱為動物傳染病，又稱人畜共患病。

傳播途徑