第一章 醫(yī)療保險(xiǎn)導(dǎo)論

第一章醫(yī)療保險(xiǎn)導(dǎo)論學(xué)習(xí)要點(diǎn)重點(diǎn)掌握醫(yī)療保險(xiǎn)的含義、分類、性質(zhì)和特征熟悉醫(yī)療保險(xiǎn)建立的原則和功能了解醫(yī)療保險(xiǎn)的產(chǎn)生和發(fā)展歷史區(qū)別疾病風(fēng)險(xiǎn)、社會(huì)保險(xiǎn)、社會(huì)保障、醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的不同和聯(lián)系第一節(jié)健康與疾病風(fēng)險(xiǎn)一、健康與疾?。航】蹬c疾病相互伴隨，是一對(duì)矛盾。從生理或生物醫(yī)學(xué)的角度看，疾病是一個(gè)醫(yī)學(xué)開年，表明身體的某一部分或系統(tǒng)在功能上的缺失；從社會(huì)觀點(diǎn)看，疾病是個(gè)體偏離了身體或行為的狀態(tài)；從保險(xiǎn)學(xué)的角度看，疾病是人們不期望發(fā)生的非正常狀態(tài)或損失，他的發(fā)生存在不確定性，由此形成疾病風(fēng)險(xiǎn)。二、風(fēng)險(xiǎn)：概念&特征客觀性：從整體上看，風(fēng)險(xiǎn)是客觀存在的，不以人的意志為轉(zhuǎn)移。人類不能消滅風(fēng)險(xiǎn)，只能降低其發(fā)生的頻率和減少損失程度。普遍性：如今，風(fēng)險(xiǎn)已滲透到社會(huì)和個(gè)人生活的方方面面。如，企業(yè)面臨著自然風(fēng)險(xiǎn)、市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)、技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和破產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)；個(gè)人面臨著事業(yè)、意外事故、疾病和死亡等風(fēng)險(xiǎn)。損失性：損失是指價(jià)值的減少或消失。通常涉及的損失時(shí)經(jīng)濟(jì)損失或患病帶來的軀體上或精神上的痛苦。但保險(xiǎn)學(xué)中所涉及的通常是經(jīng)濟(jì)損失。不確定性：風(fēng)險(xiǎn)是一種隨機(jī)現(xiàn)象。就個(gè)體而言，發(fā)生是偶然的，時(shí)間上具有突發(fā)性。規(guī)律性：根據(jù)大數(shù)法則，風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率是相對(duì)穩(wěn)定的，且具有一定顧慮。對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測(cè)是保險(xiǎn)費(fèi)率測(cè)算的基礎(chǔ)。分類：人身風(fēng)險(xiǎn)、財(cái)產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)與責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)：因人的死亡、疾病、殘疾、事業(yè)或年老無依無靠的這種與人生命現(xiàn)象有關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)成為人身風(fēng)險(xiǎn)。因財(cái)產(chǎn)發(fā)生損毀、貶值或滅失而使財(cái)產(chǎn)的所有者遭受損失的風(fēng)險(xiǎn)即財(cái)產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)是指人們因過失或侵權(quán)行為造成他人財(cái)產(chǎn)損毀或人身傷亡后，在法律生必須負(fù)有經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任的不確定狀態(tài)。2.基本風(fēng)險(xiǎn)與特定風(fēng)險(xiǎn)：基本風(fēng)險(xiǎn)是指由非個(gè)人的或不可抗力的因素所引起的、通常帶來較大范圍損失的不確定抓怪胎這種風(fēng)險(xiǎn)從本質(zhì)上來說是不可避免的。如，失業(yè)、地震、洪水等。特定風(fēng)險(xiǎn)是指由特定因素引起的、通常是個(gè)人或家庭車無奈掛單損失的不確定狀態(tài)。屬于小范圍，本質(zhì)上相對(duì)比較容易控制。比如，失竊所造成的財(cái)產(chǎn)損失。3.

純粹風(fēng)險(xiǎn)和投機(jī)風(fēng)險(xiǎn)：純粹風(fēng)險(xiǎn)是指只有損失機(jī)會(huì)而無獲利機(jī)會(huì)的不確定狀態(tài)。如，人們不可能因患病而獲利，是無利可圖的風(fēng)險(xiǎn)。投機(jī)風(fēng)險(xiǎn)是指既存在存世可能性也存在獲利可能性的不確定狀態(tài)。從而會(huì)導(dǎo)致三種結(jié)果：損失、獲利和無變化。處理純粹風(fēng)險(xiǎn)的方法：回避風(fēng)險(xiǎn)防損與減損自留風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)可保風(fēng)險(xiǎn)的特征：風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生應(yīng)具有隨機(jī)性和非故意風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的低概率性和高損失性風(fēng)險(xiǎn)損失測(cè)定的貨幣性大數(shù)法則三、疾病風(fēng)險(xiǎn)：共同特征：（與可保風(fēng)險(xiǎn)相比）客觀性：可被認(rèn)識(shí)、管理和控制，但不能完全排除，有自身的發(fā)展規(guī)律。損失性：給個(gè)人、家庭和社會(huì)造成損失和傷害（包括軀體、精神、經(jīng)濟(jì)）等。不確定性（個(gè)體）：難以對(duì)個(gè)體疾病發(fā)生的具體時(shí)間、空間、類型、嚴(yán)重程度進(jìn)行準(zhǔn)確預(yù)測(cè)?？蓽y(cè)性（某些群體）：可對(duì)特定時(shí)期人群疾病風(fēng)險(xiǎn)的頻率和損失等進(jìn)行推測(cè)。發(fā)展性：一方面，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，某些疾病的風(fēng)險(xiǎn)被大大降低甚至消除；另一方面，隨著社會(huì)和人類生活方式改變，會(huì)出現(xiàn)新的疾病風(fēng)險(xiǎn)。特殊性：其他風(fēng)險(xiǎn)在出現(xiàn)后可采取經(jīng)濟(jì)上定額補(bǔ)償?shù)霓k法，以減輕和消除風(fēng)險(xiǎn)的損失。如，財(cái)產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。但疾病風(fēng)險(xiǎn)危害的對(duì)象是人，在出現(xiàn)后不能采取定額補(bǔ)償?shù)霓k法。原因一是健康的損失難以用貨幣來衡量，而是在發(fā)生疾病風(fēng)險(xiǎn)后的所損失的醫(yī)療費(fèi)用是跟個(gè)體差異和疾病程度相關(guān)聯(lián)的。為了避免道德風(fēng)險(xiǎn)（moralhazard）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的賠償凡事較其他風(fēng)險(xiǎn)更為復(fù)雜。第二節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)原理一、醫(yī)療保險(xiǎn)及其相關(guān)概念保險(xiǎn)(insurance)：是指保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人鑒定保險(xiǎn)合同，并根據(jù)有關(guān)法令收取保險(xiǎn)費(fèi)，建立保險(xiǎn)基金。在結(jié)合眾多具有同樣風(fēng)險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人的基礎(chǔ)上，當(dāng)被保險(xiǎn)人遭遇保險(xiǎn)合同約定的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，用貨幣形式補(bǔ)償被保險(xiǎn)人的損失的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償制度。2.社會(huì)保障(socialsecurity):是各種具有經(jīng)濟(jì)福利性的、社會(huì)化的國民生活保障系統(tǒng)的統(tǒng)稱，是國家或社會(huì)依法建立的具有經(jīng)濟(jì)福利性的國民生活保障和社會(huì)穩(wěn)定系統(tǒng)。主要包括：攝會(huì)保險(xiǎn)、下一社會(huì)福利、社會(huì)救助和社會(huì)優(yōu)撫4個(gè)子系統(tǒng)。3.社會(huì)保險(xiǎn)(socialinsurance)：作為現(xiàn)代社會(huì)保障制度的主體，是國家通過立法形式確定并強(qiáng)制實(shí)施的一種保險(xiǎn)形式。主要包括：養(yǎng)老保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)。4.醫(yī)療保障(medicalsecurity)：醫(yī)療保障是指勞動(dòng)者或公民在發(fā)生疾病、意外傷害或其他自然事件（如生育）時(shí)，能夠享受必要的醫(yī)療服務(wù)的社會(huì)保障制度。從保障對(duì)象的角度也可以將醫(yī)療保障看做社會(huì)保障系統(tǒng)的一個(gè)子系統(tǒng)，是其重要組成部分。其組成形式包括：公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療、醫(yī)療保險(xiǎn)、統(tǒng)籌醫(yī)療、合作醫(yī)療以及其他形式。?此外，醫(yī)療保障體統(tǒng)還包括非社會(huì)保障型的醫(yī)療保障，如：商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、社區(qū)醫(yī)療保障、企業(yè)醫(yī)療保障、慈善事業(yè)及其他非社會(huì)保障性福利。5.健康保障(healthsecurity)：醫(yī)療保障只是健康保障體統(tǒng)中的一個(gè)重要組成部分。它是一種減少衛(wèi)生服務(wù)利用障礙以及促進(jìn)健康的保障。如，包括：預(yù)防、保健、康復(fù)服務(wù)。6.醫(yī)療保險(xiǎn)(medicalinsurance)：國際上的醫(yī)療保險(xiǎn)指的是廣義上的，包括死亡、人身傷害和疾病。發(fā)達(dá)國家的健康保險(xiǎn)不進(jìn)步腸疾病給人們帶來的醫(yī)療費(fèi)用等直接經(jīng)濟(jì)隨時(shí)，也補(bǔ)償由疾病導(dǎo)致的收入下降等間接經(jīng)濟(jì)損失?；虬祟A(yù)防保健、健康促進(jìn)等方面的內(nèi)容。我國的醫(yī)療保險(xiǎn)指的是狹義上的，單純指對(duì)疾病和意外傷害發(fā)生后所導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償。二、醫(yī)療保險(xiǎn)的分類：社會(huì)保險(xiǎn)社會(huì)保障社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)人身保險(xiǎn)基于保險(xiǎn)覆蓋范圍分類：根據(jù)覆蓋范圍不同，醫(yī)療保險(xiǎn)可分為基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)是指在生產(chǎn)力、社會(huì)經(jīng)濟(jì)承受能力、衛(wèi)生資源和衛(wèi)生服務(wù)等達(dá)到一定水平的條件下，為參保人提供基礎(chǔ)性的、必不可少的醫(yī)療服務(wù)的一種醫(yī)療保險(xiǎn)。我國采取的是自愿參保原則。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是指參保人根據(jù)自身收入水平和衛(wèi)生服務(wù)需求，自愿參加的一種醫(yī)療保險(xiǎn)?；诮?jīng)營性質(zhì)分類：從經(jīng)營性質(zhì)來看，醫(yī)療保險(xiǎn)可分為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)保險(xiǎn)的重要組成部分，一般由政府部門設(shè)立經(jīng)辦機(jī)構(gòu)運(yùn)營，政府以經(jīng)濟(jì)、行政、法律等手段強(qiáng)制實(shí)施和組織管理，不以營利為目的。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是以人的生命和身體為保險(xiǎn)標(biāo)的一類保險(xiǎn)。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的區(qū)別：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的聯(lián)系：兩者相互補(bǔ)充，共同發(fā)揮著醫(yī)療保障的作用。兩者可以互通有無。在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理中可以引進(jìn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理經(jīng)驗(yàn)和辦法，如在封頂線以上，社會(huì)保險(xiǎn)可以以再報(bào)西安的方式和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)共同負(fù)擔(dān)；商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)也可以利用社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中的基礎(chǔ)色，在保險(xiǎn)精算的基礎(chǔ)上對(duì)公司的經(jīng)營管理進(jìn)行完善。三、醫(yī)療保險(xiǎn)的性質(zhì)：福利性：福利性是我國醫(yī)療保險(xiǎn)的本質(zhì)屬性，是指國家、社會(huì)和企事業(yè)單位對(duì)勞動(dòng)者因傷病所需的醫(yī)療費(fèi)用提供的幫助和照顧。經(jīng)濟(jì)性：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)作為一種對(duì)疾病和意外傷害所造成損失的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償方法，既是一種社會(huì)保障制度，又是一種分配制度，具有經(jīng)濟(jì)性質(zhì)。公益性：這是醫(yī)療保險(xiǎn)的特有屬性。這種制度的建立不僅有利于患病的勞動(dòng)者，同時(shí)也關(guān)系到整個(gè)社會(huì)的利益；不僅能使患病的勞動(dòng)者本人幾十得到治療和恢復(fù)，也有助于減少疾病流行，避免瞪大損失。四、醫(yī)療保險(xiǎn)的特征：醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)象的普遍性：每個(gè)人都難以避免疾病風(fēng)險(xiǎn)，因此，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋對(duì)象應(yīng)該是全體居民。醫(yī)療保險(xiǎn)涉及面的廣泛性和復(fù)雜性：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與社會(huì)生產(chǎn)力，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，參保人，用人單位和政府等有關(guān)。醫(yī)療保險(xiǎn)賠付的短期性：因?yàn)榧膊〉陌l(fā)生具有隨機(jī)性與突發(fā)性，所以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)提供的補(bǔ)償具有短期性。