人工膝關節(jié)置換術手冊

-.z.人工膝關節(jié)置換術手冊〔強生公司〕全膝關節(jié)置換第一節(jié)膝關節(jié)解剖概要與生物力學特點一、膝關節(jié)的構成(一)骨性構造膝關節(jié)由股骨遠端、脛骨近端和髕骨共同組成，其中髕骨與股骨滑車組成髕股關節(jié)，股骨、外髁與脛骨，外髁分別組成、外側脛股關節(jié)。在關節(jié)分類上，膝關節(jié)是滑膜關節(jié)(synovialjoint)。髕骨是人體最大的籽骨，它與股四頭肌、髕腱共同組成伸肌裝置(e*tensorapparatus)。蘸骨厚度約2~3cm，其中關節(jié)軟骨最厚處可達5mm。髂骨后外表的上3/4為關節(jié)面，由縱向的中央嵴、側峭分為外側關節(jié)面、側關節(jié)面和奇面或稱第3面(theoddfacet．thirdfacet)；、外側關節(jié)面又被兩條橫嵴劃分為上、中、下三局部，故共計有七個關節(jié)面。髕骨后外表的下1/4位于關節(jié)外，是髕腱的附著點。股骨遠端的前部稱為滑車(trochlea)，其正中有一前前方向的切跡將之分為、外兩局部，滑車切跡向后延伸為髁間切跡(intercondylarnotch．I)，向前上延伸止于滑車上隱窩。股骨遠端的后部為股骨髁(femoralcondylars)，由I分為股骨髁和股骨外髁，分別與、外滑車相延續(xù)，構成凸起的股骨關節(jié)面。從側面觀，股骨外髁弧度大于髁且較髁更突前，而髁比外髁更加向后延伸。參與構成膝關節(jié)的脛骨平臺并非絕對水平，而是在一定程度上呈由前向后逐漸下降的趨勢，即所謂脛骨平臺后傾角。脛骨平臺中央有一前一后兩個髁間棘，其周圍為半月板和穿插韌帶的附著處。外側脛骨關節(jié)面的前l(fā)/3為一逐漸上升的凹面，而后2/3則呈逐漸下降的凹面。側脛骨關節(jié)面則呈一種碗形的凹陷。如此，凸起的股骨關節(jié)面和凹陷的脛骨關節(jié)面彼此吻合，使膝關節(jié)得以在矢狀面上作伸屈活動；然而外側脛骨關節(jié)面的特征性凹陷構造又使得外側脛股關節(jié)面并非完全吻合，從而允許膝關節(jié)在水平面上有一定的旋轉活動。并且膝關節(jié)的伸屈活動也不是同軸運動而是具有多個瞬時活動中心的運動。因此，在構造上膝關節(jié)是一個不完全的絞鏈式關節(jié)(incongruentormodifiedhingejoint)：正常的膝關節(jié)具有約135°的屈曲和5-10°的過伸活動圍，在水平軸面上向、外有約3°的旋轉活動圍，此外，尚存在前后和側向的小圍活動。(二)半月板解剖半月板是關節(jié)唯一沒有滑膜覆蓋的組織，其冠狀斷面呈三角形構造，可概括為“三面一緣〞：與股骨髁相關的上外表，與脛骨平臺相關的下外表，借冠狀韌帶與關節(jié)囊、脛骨平臺相連的周圍面(又稱半月板壁或半月板邊緣)及關節(jié)腔凹形的游離緣。除冠狀韌帶外，半月板的前后角借纖維組織連接固定于髁間棘周圍。不僅如此，在前部半月板借半月板髕韌帶與髕骨相連，故伸肌裝置可惜此調節(jié)半月板在關節(jié)前部的活動：在后部半月板分別借纖維組織與半膜肌、腘肌相連，使二者得以調節(jié)、外側半月板在關節(jié)后部的活動。在組織學上半月板是一種纖維軟骨組織，由三組纖維交織構成：水平纖維呈前后走行構成半月板的主體，直纖維與斜纖維連接上下外表，放射狀纖維連接半月板壁與游離緣。外側半月板為—2/3環(huán)形。前角后角大小相當。半月板周圍面與關節(jié)囊的嚴密結合在后部為肌腱所打斷，井在后關節(jié)囊上形成腘肌裂孔(poplitealhiatus)。外側半月板后角的穩(wěn)定和活動由半月板股骨后韌帶和胴肌提供；半月板股骨后韌帶即板股后韌帶(posteriormeniscalfemoralligament．PMFL)，又稱第三穿插韌帶，從外側半月板后角發(fā)出，經后穿插韌帶前面或后面，止于股骨髁外側面。位于前面者又稱Humphrey韌帶，位于后面者又稱為Wrisberg韌帶。板股韌帶的出現率在不同文獻中報告不一，其解剖變異可導致半月板的過度活動。腘肌則起干脛骨后面，其向前、外、上方走行，穿腘肌裂孔變成腘肌腱，止于股骨外上髁的下前方。側半月板呈半月形，其前角小而薄，后角則厚而重。側半月板與關節(jié)囊的結合嚴密無中斷。其后角借纖維組織與半膜肌直頭相連，故有一定的活動度。(三)穿插韌帶解剖在膝關節(jié)中心，股骨外髁與脛骨之間的前、后穿插韌帶是維持膝關節(jié)穩(wěn)定的最重要和最堅強的韌帶構造。前穿插韌帶(ACL)在膝關節(jié)完全伸直時緊而于關節(jié)屈曲時松馳，其作用在于防止股骨向后脫位、脛骨向前脫位及膝關節(jié)的過度伸直和過度旋轉。后穿插韌帶(PCL)則隨著膝關節(jié)的屈曲而逐漸緊，它有利于防止股骨向前脫位、脛骨向后脫位以及膝關節(jié)的過度屈曲。前穿插韌帶起于脛骨平臺側髁間嵴前方、近側半月板前角附近關節(jié)面，向外、上、后走行，止于股骨外髁的側面。前穿插韌帶由多組纖維束組成，走行過程中有一定程度的扭轉，脛骨附著點處位于前方的纖維在股骨附著點處轉為側纖維。成人前穿插韌帶的長度約38mm，寬度約11mm，后穿插韌帶的長度與前穿插韌帶相似，寬度約13mm，是膝關節(jié)最強大的韌帶構造。后穿插韌帶起于脛骨平臺髁間區(qū)后部近脛骨骺線處，其向、上、前方延伸，止于股骨髁外側骨面前部。與前穿插韌帶相似，其走行過程中亦有一定程度的扭轉：位于脛骨附著點后部的纖維在股骨附著點處轉為外側纖維。(四)側副韌帶解剖膝關節(jié)的側、外側分別有側副韌帶和外側副韌帶，又稱脛側副韌帶和腓側副韌帶，側副韌帶分為淺深兩層，淺層由前部的平行纖維和后部的斜行纖維組成，它上起股骨上髁，向下向前止于脛骨側，平行纖維寬約1．5cm，向后與半膜肌直頭交織延伸為側副韌帶淺層的斜行纖維。側膝關節(jié)囊走行于側副韌帶淺層深面時增厚成為深層側副韌帶，并與淺層之間形成滑囊以利于活動。充分伸膝時，側副韌帶淺層的平行纖維、斜行纖維緊而利于關節(jié)的穩(wěn)定：屈膝時，淺層的斜行韌帶形成一松馳囊?guī)Ф叫欣w維緊并在深層韌帶外表向后推移蓋過深層韌帶從而保持關節(jié)的穩(wěn)定。側副韌帶的作用還在于能控制脛骨在股骨上的外旋。外側副韌帶位于膝關節(jié)外側的后1/3，可分為長、短二頭，長頭起自股骨外上髁，短頭起自豌豆骨(fabella)，同上于腓骨莖突。充分伸膝時外側副韌帶繃緊，屈曲時則有松馳的趨勢。在膝關節(jié)伸屈活動中，伴隨著脛骨旋轉而引起的外側副韌帶的松馳主要通過股二頭肌環(huán)繞于其周圍的腱纖維保持連續(xù)性力，從而維持關節(jié)的穩(wěn)定性。外側構造的穩(wěn)定由外側副韌帶、股二頭肌、髂脛束共同維持。(五)脂肪墊脂肪墊，即髕下脂肪墊是一團局限于髕骨下方、髕韌帶前方、脛骨平臺前部之間的脂肪組織，其外表被滑膜覆蓋而與關節(jié)腔隔離。脂肪墊在髕骨下半邊緣處始向兩側延伸形成翼狀皺襞或翼狀韌帶(alarfold，alarligament)。脂肪墊還由正中部向后延伸至髁間切跡，形成條索狀的髕下皺襞(infrapatellarfold)，有時可達前穿插韌帶的股骨止點附近，矢狀面觀呈斜向后上走行(六)滑膜、滑膜皺襞與滑膜囊膝關節(jié)滑膜腔是人體最大的滑膜腔，關節(jié)多數的無血管組織依賴關節(jié)滑膜分泌的滑液獲得營養(yǎng)?；で坏纳戏窖由熘馏x骨上約5cm，形成髕上囊，向下延伸至股四頭肌腱膜后，周圍覆蓋在股骨髁外表，向兩側形成、外側溝或、外側隱窩，向遠側延伸與半月板連接，再向下覆蓋脛骨平白緣，直到關節(jié)軟骨，在前下方滑膜覆蓋髕下脂肪墊并于兩側向中央延伸至髁間窩，形成翼狀皺襞即所謂粘膜韌帶。前、后穿插韌帶均被滑膜包裹，而且外側半月板外前方的腘肌腱和腘肌裂孔也被滑膜所覆蓋。在正常的膝關節(jié)，可以存在假設干發(fā)育殘留的滑膜皺襞(Plica)，常見的有髕上側或外側滑膜皺襞，另一個有重要臨床意義的滑膜皺襞是由髂上滑膜皺襞向下延伸至髕下脂肪墊滑膜上方的滑膜皺襞，即所謂髕側皺襞或棚架(Shelf)，此皺襞可占正常膝關節(jié)的20%或更多。膝關節(jié)周圍還有著大大小小許多滑膜囊，其中主要包括位于髕骨上方、股四頭肌與股骨滑車陷窩之間的髕上囊，位于皮膚與髕骨前面之間的髕前滑囊及皮膚與脛骨結節(jié)之間的髂下滑囊。二、與膝關節(jié)置換術相關的解剖特點(一)下肢對線準確地理解和建立準確的下肢對線是人工膝關節(jié)置換術的最根本也是最重要的概念。脛股角是股骨解剖軸線與脛骨解剖軸線在膝關節(jié)中心相交形成的向外側的夾角，此夾角平均為174°。在正常的生理情況下，當人體站立位時，股骨頭的中心、膝關節(jié)的中心及踝關節(jié)的中心應處干同一條直線，此直線即為下肢的力學軸線或稱機械軸(mechanicala*is)：且此時經膝關節(jié)平面的水平軸(transversea*is)則應與地面相平行。經股骨干的股骨解剖軸與上述下肢機械軸在膝關節(jié)中心相交形成平均約為6°的外翻角，根據股骨頸干角和股骨頸及股骨干長度的不同，此角度可能會有變化。正確地認識和理解股骨解剖軸與下肢機械軸及其角度的意義對于在膝關節(jié)置換術中重建正常的對線是至關重要的。(圖示)在病理情況下，由于膝關節(jié)的/外翻，正常的脛股角將發(fā)生變化，而下肢的機械軸將不可能通過膝關節(jié)的中心，這正是我們在膝關節(jié)置換術的術前方案和手術中需要通過測量和截骨解決的問題。通過計算和測量準確的截骨才能使下肢力線獲得正確的重建。下肢力線的重建是確保手術成功的關鍵，也是防止術后因應力不均而造成松動的重要環(huán)節(jié)。關節(jié)線(jointline)是膝關節(jié)對線的另一重要容。在冠狀面的關節(jié)線升高和降低將影響到髕骨和滑車的相對位置，導致高位或低位髕骨。因此，TKA手術中重建關節(jié)線的正常高度也是TKA手術中的重要環(huán)節(jié)(圖示)。一般來說，關節(jié)線的降低比關節(jié)線的升高更有害。另一方面，解剖上的脛骨關節(jié)線在矢狀面上雖有一定的后傾角度，但如果考慮到半月板的因素，事實上脛骨關節(jié)面的后傾幾乎為零。盡管許多膝關節(jié)假體強調脛骨的后傾，但已有足夠的證據外表，脛骨后傾并無十分必要。圖示下肢對線(二)膝關節(jié)的穩(wěn)定構造膝關節(jié)的穩(wěn)定構造除了依賴于膝關節(jié)骨，哇構造本身的特殊構造以外，還有賴于前/后穿插韌帶的制約、/外側副韌帶的平衡、以及伸膝裝置與股四頭肌及腘繩肌的力量均衡。除了高限制型和鉸鏈假體在設計上較少地依賴于膝關節(jié)本身的穩(wěn)定構造以外，其他的非限制性假體和局部限制性假體均對膝關節(jié)本身的穩(wěn)定性有一定的要求。尤其是/外側副韌帶的平衡和穩(wěn)定作用對膝關節(jié)置換術后維持人工關節(jié)的正常功能非常重要。因此，術前對膝關節(jié)穩(wěn)定構造的檢查和關節(jié)穩(wěn)定性的評估對選擇假體和確定手術方案具有重要的意義。(圖示)(三)髕股關節(jié)的解剖特點髕骨是伸膝裝置中的重要構造，對增加股四頭肌的力臂和作功具有重要意義。由于股四頭肌的力線與髕腱縱軸線之間存在一個外翻角度即股四頭肌角(Q角)，因而，髕骨存在著向外側移位的傾向。事實上，在許多伴有髕股關節(jié)退變的膝關節(jié)骨關節(jié)炎的病例中，都有不同程度的外側支持帶緊和髕骨外側傾斜和/或外側位移。在人工膝關節(jié)置換的手術中，應該考慮到髕骨脫位的可能，因而全膝置換時重建正確的髕骨-滑車軌跡是非常重要的，必要時采用外側松解等方法。另一方面，在解剖上的髕骨關節(jié)面的最高點并非位于髕骨的中心而是偏側，因此，髕骨置換時應考慮到這一解剖特點。(圖示)由于TKA手術后的失敗有相當局部是髕骨問題，而且髕骨置換與否在全膝關節(jié)置換術中仍然是有爭論的課題，但髕股關節(jié)作為膝關節(jié)的一個重要組成局部，在膝關節(jié)置換術中與脛股關節(jié)同樣具有重要的意義。圖示髕骨關節(jié)面的位置此外，與髖關節(jié)不同，由于膝關節(jié)周圍尤其是前方缺乏肌肉保護，切口裂開后將可能造成假體外露，加之膝后有重要的血管神經組織等解剖特點，使膝關節(jié)置換與髖關節(jié)置換術有較大的不同。三、膝關節(jié)的生物力學特點了解膝關節(jié)的生物力學特點對理解人工膝關節(jié)假體的設計原理和手術操作原則是至關重要的。由于上述的解剖特點，決定了膝關節(jié)在負荷、運動及穩(wěn)定等生物力學特性上的復雜性。(一)膝關節(jié)的負荷膝關節(jié)的負荷隨人體的運動和步態(tài)方式有很大的變化，膝關節(jié)站立位的靜態(tài)受力(雙足著地)為體重的0．43倍，而行走時可達體重的3．02倍，上樓時則可到達4．25倍。正常膝關節(jié)作用力的傳遞借助于半月板和關節(jié)軟骨的蠕變使脛股之間的接觸面增大，從而減少了單位面積的力負荷。在冠狀面上，當一足站立時，人體的重力沿垂直重心線傳遞并經過膝關節(jié)的側(圖示)。這一重力作用使股骨傾向脛骨側髁。此時，闊筋膜肌和臀大肌通過髂脛束靠外側力來保持平衡，這些力的和代表膝關節(jié)在此面上的總的支持力，其合力則是經過膝關節(jié)中心。早期PCA膝關節(jié)系統(tǒng)強調重建生理解剖，即考慮脛骨截骨面的2-3°翻。但對人工關節(jié)而言，絕大多數醫(yī)生和工程師贊成將脛骨截骨平面與脛骨長軸垂直，以獲得均衡的負荷。力的不平衡和合力方向的改變將造成脛骨外側髁的受力不均，從而產生膝關節(jié)/外翻。而人工關節(jié)置換術后的力學失衡將導致脛骨假體的松動。(二)膝關節(jié)的運動模式膝關節(jié)的運動模式并非一個簡單的屈伸運動，而是一個兼有屈伸、滾動、滑動、側移和軸位旋轉的復雜的多自由度的運動模式。因此，模仿膝關節(jié)的生物學運動的假體設計是極其復雜的，單純的鉸鏈式設計是無法到達或接近正常的膝關節(jié)運動的。(圖示)在矢狀面，膝關節(jié)的伸屈運動并非圍繞著同一個旋轉中心，而是根據運動的過程產生多個瞬時旋轉中心。當接觸面的質點速度方向切于關節(jié)面時，運動的阻力最小，并可在根據接觸面的垂線上求出瞬時旋轉中心，如瞬時中心不在此線上，膝關節(jié)將出現滑動運動。在正常的膝關節(jié)上，任何瞬時中心的速度方向將切于關節(jié)接觸面，在膝關節(jié)由伸而屈的過程中，連續(xù)標出每個運動的瞬時旋轉中心，則會在股骨髁上形成一個“J〞形軌跡。(圖示)(三)脛股及髕股關節(jié)力學特點正常脛股關節(jié)間力的傳遞和應力分布與正常的半月板和關節(jié)軟骨的功能密切相關。在膝關節(jié)的運動和受力相中，由于半月板隨著關節(jié)活動的相對位移，以及具有粘彈特性的正常半月板和關節(jié)軟骨組織的應變，使關節(jié)間的壓強變化趨于緩和。而這一點正是目前人工膝關節(jié)假體所難以模仿的特性。盡管有以O*ford半月板型膝關節(jié)假體以及以LCS可活動襯墊假體為代表的摹擬可活動的半月板的膝關節(jié)假體，但距離人體的半月板和軟骨構造與功能尚有很大的區(qū)別。此外，膝關節(jié)在水平面的旋轉運動是以側髁為中心，這種旋轉方式使得膝關節(jié)側間隙易于發(fā)生退變，這也是膝關節(jié)骨關節(jié)炎病變往往以側間隙為重，甚至出現典型的側單腔室骨關節(jié)炎和膝翻畸形?，F代的假體設計通常將脛骨的截骨面垂直于脛骨并與地面平行，而忽略解剖上存在的3°翻，其目的正是期望獲得中央旋轉軸。髕股關節(jié)是參與膝關節(jié)伸屈運動的重要構造，在膝關節(jié)活動中有著特殊的章義。髂骨除了傳遞股四頭肌的拉力和承受髕韌帶的力以外，其關節(jié)面本身在膝關節(jié)屈曲運動時承受的應力和關節(jié)面上的應力分布是髕股關節(jié)生物力學研究的重點。髕骨的外側傾斜和外側移位是髕股對合異常的主要存在形式，其原因可能包括股骨髁的發(fā)育異常、髕骨發(fā)育異常及高位髕骨、膝外翻和Q角異常增大、側支持帶松弛、外側支持帶攣縮等多種因素。髕骨外位實際上是程度不同的髕骨半脫位，在伸直位時，髕骨很容易向外側推動，在屈膝20°時，可發(fā)現髕骨中央嵴與滑車凹的最低點不呈對應關系而向外側移位，其移位的程度對評價髕骨半脫位很有意義。因此，在屈膝20°-30°度時對髕股對臺關系的評價是關節(jié)檢查中對髕股異常對合診斷的關鍵。研究說明，髕股異常對臺的直接結果是導致關節(jié)面應力或稱髕股接觸壓(patellofemoralcontactforce，PFCF)的分布異常。一方面，關節(jié)面局部的應力集中可致關節(jié)軟骨的病損，另一方面，關節(jié)面的接觸壓降低和失去接觸也會導致軟骨的退變。由于軟骨面的退變導致的軟骨厚度的喪失還可導致正常軟骨面的應力重新分布，導致整個軟骨病損的擴展。據此，可以認為髕股對合異常所致PFCF的分布不均是導致軟骨病變的潛在病因。同樣，髕股對合異常也是導致TKA術后髕骨并發(fā)癥的主要原因。髂骨關節(jié)面上的應力分布不均是產生髕股關節(jié)面軟骨退變的直接原因。在正常的生理情況下，膝關節(jié)由伸而屈至90°的運動過程中，髕股接觸壓逐漸加大，而超過90°后又逐漸減小。由于正常髕股關節(jié)的接觸面隨PFCF的增加而增大，因而，作用于髕股關節(jié)面的應力得以分散，其壓強的變化不大。在膝關節(jié)置換時，髂骨與股骨滑車的在不同位相上的匹配度是假體設計上的重要指標，通過合理的假體設計、髕骨置和股骨假體的外旋位安裝可使髕骨假體更容易與滑車相匹配。(圖示)(四)膝關節(jié)的力學穩(wěn)定由于前述膝關節(jié)的骨性構造、半月板，關節(jié)囊及附屬韌帶構造的共同作用，膝關節(jié)可以保持靜態(tài)與動態(tài)的穩(wěn)定性。膝關節(jié)在完全伸直位，關節(jié)將發(fā)生扣鎖，而獲得最大的關節(jié)穩(wěn)定性，這是因為膝處于完全伸直位時，股骨在脛骨上向旋轉；而于過度屈曲位時，股骨則向外旋轉，此時將通過關節(jié)面的咬合和穿插韌帶的制導作用增加關節(jié)的穩(wěn)定。在人工膝關節(jié)假體設計中，人工關節(jié)的機械穩(wěn)定性與關節(jié)的自由活動度是一對矛盾。為了獲得更大的自由活動度，往往需要犧牲人工關節(jié)本身的穩(wěn)定性設計。因而，人工關節(jié)植入后的穩(wěn)定更多地依賴于關節(jié)的周圍構造的正常尤其是側副韌帶的平衡。應該指出的是，全膝關節(jié)置換術后的膝關節(jié)無論是否保存了PCI，都是ACL缺如的膝關節(jié)，其前方穩(wěn)定性有賴于伸膝裝置的穩(wěn)定尤其是股四頭肌的力量。同時，由于失去了穿插韌帶的“扣鎖機制〞，其本體穩(wěn)定感覺將較正常膝關節(jié)差。第二節(jié)膝關節(jié)置換術的適應證與禁忌證膝關節(jié)置換術根據以人工假體置換不同的病變關節(jié)部位可分為單髁置換、全膝關節(jié)置換(可包括或不包括髕骨置換)、股骨髁或脛骨髁大塊切除后的帶干的特制假體置換。單髁置換術多用于重度的單腔室關節(jié)病變而另一側關節(jié)間隙及髕股關節(jié)根本正常的病例。其目的是盡可能地保存正常的關節(jié)構造，減少手術創(chuàng)傷，以期獲得更好的功能恢復，并為今后的全關節(jié)置換留有余地。但單髁置換的技術要求較全關節(jié)置換術更高，且文獻報告的遠期療效的優(yōu)劣差距較大。帶干的膝關節(jié)假體主要應用于腫瘤的瘤段切除后的關節(jié)功能重建和嚴重骨缺損的膝關節(jié)翻修，由于個體差異的因素，此類假體往往需要特殊定制。在膝關節(jié)置換外科中，全膝關節(jié)置換術是最典型和最根本的手術，其原理同樣適用于其他類型的假體置換手術。因此，該手冊將以全膝關節(jié)置換(TKA/TKR)為主要描述對象。膝關節(jié)置換術的目標是解除關節(jié)疼痛、改善關節(jié)功能、糾正關節(jié)畸形和獲得長期穩(wěn)定。主要適應證包括：1．退變性膝關節(jié)骨關節(jié)炎(OA)：老年性膝關節(jié)OA占全膝置換術的最大比例。對于站立位*片膝關節(jié)間隙已明顯狹窄和/或伴有膝關節(jié)/外翻/屈曲攣縮畸形，其病癥已明顯影響關節(jié)活動和生活能力的病例，經保守治療不能改善病癥者，可考慮施行全膝關節(jié)置換術。對單腔室OA可考慮進展單髁置換術。經脛骨高位截骨術后仍不能改善病癥的單腔室OA也可施行全膝關節(jié)置換術。2．類風濕性關節(jié)炎(RA)和強直性脊柱炎(AS)的膝關節(jié)晚期病變：RA或AS?？衫奂半p側膝，關節(jié)。對出現關節(jié)畸形的晚期病例，在關節(jié)融合之前，可有明顯的關節(jié)疼痛病癥。由于患者的平均年齡較OA病人輕，選擇全膝關節(jié)置換可以防止關節(jié)的強直性融合，明顯地改善關節(jié)功能，提高患者的生存質量。但由于RA/AS患者的關節(jié)周圍構造的攣縮以及多關節(jié)的病變，對此類患者的療效