觀察上消化道固有肌層病變采用消化內(nèi)鏡隧道技術(shù)治療的臨床應(yīng)用價值及安全性

觀察上消化道固有肌層病變采用消化內(nèi)鏡隧道技術(shù)治療的臨床應(yīng)用價值及安全性[摘要]目的:探討消化內(nèi)鏡隧道技術(shù)在上消化道固有肌層病變的臨床應(yīng)用價值及安全性。方法:回顧性分析2014年4月至2017年11月我院消化內(nèi)科確診的11例賁門失弛緩（AC）患者行經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)（POEM）治療和9例上消化道固有肌層來源腫瘤行黏膜下隧道法內(nèi)鏡切除術(shù)（STER）治療的臨床資料，追溯相關(guān)內(nèi)鏡治療情況、術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生及臨床療效情況。結(jié)果:11例行POEM患者手術(shù)時間55-125min，平均78.5min，黏膜下隧道長度9-13cm，平均10.5cm，環(huán)形肌切開長度8-11cm，平均9.5cm。術(shù)后3例出現(xiàn)皮下和縱隔氣腫，1例出現(xiàn)氣胸，9例出現(xiàn)胸腔積液，4例出現(xiàn)肺部感染(右側(cè)為主)，所有并發(fā)癥均保守治療痊愈。術(shù)后隨訪3-6個月所有患者吞咽困難癥狀均明顯緩解。9例STER患者手術(shù)時間35-70min，平均48.5min。完整切除8例，1例因深肌層發(fā)現(xiàn)另一較大瘤體無法行內(nèi)鏡下切除轉(zhuǎn)胸外科手術(shù)治療。術(shù)后病理6例為平滑肌瘤，3例為間質(zhì)瘤。8例患者術(shù)后隨訪3個月及以上未見病灶復(fù)發(fā)及殘留。20例患者術(shù)中均有不同程度出血，均電凝止血成功，無術(shù)后遲發(fā)出血及穿孔。結(jié)論：消化內(nèi)鏡隧道技術(shù)作為一種新興的內(nèi)鏡下治療方法，對上消化道固有肌層病變的治療安全可靠。[關(guān)鍵詞]經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)；黏膜下隧道法內(nèi)鏡切除術(shù)；賁門失弛緩癥；黏膜下腫瘤，上消化道Valueandsafetyanalysisofdigestiveendoscopictunneltechniqueinthetreatmentofmuscularisintheupperdigestivetract[Abstract]Objective:Toinvestigatetheclinicalapplicationandsafetyofdigestiveendoscopictunneltechniqueinuppergastrointestinalmuscularisproprialesions.MethodsAretrospectivestudywasperformedoftheclinicaldataof11patientswithachalasiatreatedbyPOEMand9patientswithesophagealsubmucosaltumorsoriginatingfrommuscularisproprialayertreatedbySTERatDepartmentofGastroenterology,FromApril2014toNovember2017.Patients’endoscopictreatment、intraoperativeandpostoperativecomplicationsandclinicalefficacywasretrospected.Results:Inthe11casesofPOEM,themeanoperationtimewas78.5min(ranging55-125min).Themeansubmucosaltunnellengthwas10.5cm(ranging9-13cm).Theaveragelengthofendoscopicmyotomyofinnercircularmusclewas9.5cm(ranging8-11cm).Subcutaneousandmediastinalemphysemaafteroperationoccurredin3patients,pneumothoraxin1,pleuraleffusionin9,pulmonaryinfectionin4(mainlyontherightside).Allcomplicationswerecuredbyconservativetreatment.Dysphagiasymptomwasimprovedsignificantlyduring3-6monthsofthefollow-up.Inthe11casesofSTER,themeanoperationtimewas48.5min(ranging35-70min).Completeresectionwasperformedin8cases,andthoracicsurgerywasperformedin1casebecauseanotherlargetumorwasfoundinthedeepmusclesandcouldnotundergoendoscopicresection.Postoperativepathologyincludedleiomyomasin6casesandstromaltumorsin3cases.Norecurrenceorresiduallesionswerefoundin8patientsafter3monthsoffollow-up.Allofthe20patientshadbleedingindifferentdegreesduringtheoperation.Allofthemweresuccessfulinhemostasisbyelectrocoagulationwithoutdelayedbleedingandperforationafteroperation.Conclusion:Asanewendoscopictreatment,digestiveendoscopictunneltechniqueissafeandreliableinthetreatmentofuppergastrointestinalmuscularisproprialesions.[Keywords]Peroralendoscopicmyotomy;Submucosaltunnelingendoscopicresection;Esophagealachalasia;Submucosaltumor,uppergastrointestinal消化內(nèi)鏡隧道技術(shù)是利用內(nèi)鏡在消化道黏膜下建立一條位于黏膜肌層與固有肌層之間的通道，通過該通道進(jìn)行黏膜層側(cè)、固有肌層側(cè)及穿過固有肌層到消化管腔外的診療技術(shù)[1]。隧道技術(shù)的出現(xiàn)使內(nèi)鏡治療領(lǐng)域得到極大的拓展，它已不單指一種固定的手術(shù)術(shù)式，可以應(yīng)用于消化道肌肉的切開、消化道壁實體腫瘤的挖除等。本研究回顧性分析了我院應(yīng)用消化內(nèi)鏡隧道技術(shù)如經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)（peroralendoscopicmyotomy,POEM）治療賁門失弛緩癥（achalasia，AC）和黏膜下隧道法內(nèi)鏡切除術(shù)（submucosaltunnelingendoscopicresection,STER）治療上消化道固有肌層來源腫瘤的情況，旨在探討其療效及臨床應(yīng)用價值。資料與方法一、研究對象2014年4月至2017年11月在我院消化內(nèi)科就診并經(jīng)食管鋇餐造影及胃鏡檢查確診為AC的患者11例，經(jīng)超聲胃鏡（endoscopicultrasonography，EUS）和CT檢查考慮固有肌層來源上消化道黏膜下腫瘤（submucosaltumors，SMTs）的患者9例，共計20例患者接受POEM或STER，其中男性10例，女性10例，年齡29-59歲，平均44.9歲。所有患者術(shù)前完善相關(guān)檢查除外手術(shù)禁忌并告知可能獲得的益處及風(fēng)險，并簽署知情同意書。二、器械OlympusGIF-Q260J胃鏡、OlympusUM-2000環(huán)掃超聲內(nèi)鏡及20MHz超聲小探頭、OlympusDual刀（KD650L）、IT刀（KD-610L）、Hook刀（KD-620LR），TT刀（KD-640L）、Coagrasper止血鉗（FD-410LR）、金屬夾、注射針、透明帽、副送水系統(tǒng)、CO2氣泵及德國ERBEICC-200型高頻電設(shè)備等。三、研究方法所有患者術(shù)前常規(guī)禁食10h以上，氣管插管、全身靜脈麻醉后將患者保持左側(cè)臥位。POEM及STER詳細(xì)操作步驟參照文獻(xiàn)[2,3]。POEM的主要步驟：食管黏膜層切開、分離黏膜下層，建立黏膜下隧道、胃鏡直視下肌切開、金屬夾關(guān)閉黏膜層切口（圖1）；STER的主要步驟:內(nèi)鏡下尋找腫瘤并準(zhǔn)確定位、建立黏膜下隧道暴露腫瘤、胃鏡直視下完整切除腫瘤、閉合隧道入口（圖2）。2a3a1a2a3a1a5a6a4a5a6a4a圖1經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)（POEM）操作過程：1a：術(shù)前造影食管下端“鳥嘴樣”改變；2a：術(shù)前賁門口緊閉；3a：沿胃食管結(jié)合部口側(cè)端10cm處食管右后壁黏膜下注射后切開黏膜層；4a：沿食管黏膜下層分離，建立黏膜下隧道；5a：胃鏡直視下縱行切開環(huán)形?。?a:金屬夾對縫黏膜層切口。3b2b1b3b2b1b6b5b4b6b5b4b圖2黏膜下隧道法內(nèi)鏡切除術(shù)（STER）操作過程：1b：胃鏡下見食管黏膜下隆起病灶；2b：建立黏膜下隧道；3b：充分暴露瘤體；4b：隧道內(nèi)完整將腫瘤切除；5b：多枚鈦夾封閉創(chuàng)面；6b：完整切除的瘤體,測量大小約3.0×1.6cm四、術(shù)后處理及術(shù)后隨訪患者術(shù)后半臥位，禁食、抑酸、補液、抗感染治療，密切觀察患者有無皮下氣腫、氣胸、縱隔氣腫、發(fā)熱、消化道出血及腹痛、腹脹的情況，必要時輔以胸部CT檢查。禁食24-48h后即進(jìn)流質(zhì)飲食并逐步過渡至軟食。術(shù)后1、3、6個月復(fù)查胃鏡，觀察創(chuàng)口愈合情況及病灶有無復(fù)發(fā)殘留，行POEM患者予以上消化道鋇餐造影了解食管擴(kuò)張及賁門口通暢情況。結(jié)果治療情況：11例行POEM患者手術(shù)時間55-125min，平均78.5min，黏膜下隧道長度9-13cm，平均10.5cm，環(huán)形肌切開長度8-11cm，平均9.5cm。所有治療中均伴有少量術(shù)中出血（出血量<50ml），給予熱止血鉗電凝出血點均成功止血。9例STER患者手術(shù)時間35-70min，平均48.5min。完整切除8例，1例因深肌層發(fā)現(xiàn)另一較大瘤體無法行內(nèi)鏡下切除轉(zhuǎn)胸外科手術(shù)治療。術(shù)中均有不同程度出血，均電凝止血成功。術(shù)后病理均為梭形細(xì)胞腫瘤，進(jìn)一步免疫組化分型6例為平滑肌瘤，3例為間質(zhì)瘤。并發(fā)癥：11例行POEM患者術(shù)后3例出現(xiàn)皮下和縱隔氣腫，1例出現(xiàn)氣胸，無需特殊處理2-3天后自行吸收。術(shù)后9例出現(xiàn)胸腔積液，4例出現(xiàn)肺部感染(右側(cè)為主)，經(jīng)禁食、胃腸減壓、抗感染對癥處理后均自行吸收好轉(zhuǎn)。9例STER患者無遲發(fā)性出血，所有患者均無皮下氣腫或穿孔發(fā)生。術(shù)后隨訪：20例患者中1例（STER患者）失訪，余19例患者隨訪時間6-13個月，平均隨訪時間8.6個月。1例患者POEM術(shù)后1個月隨訪，偶有進(jìn)食梗阻感。10例POEM術(shù)后患者隨訪3-6個月，均順利進(jìn)食半流質(zhì)，無明顯胃食管反流癥狀，賁門口較前明顯擴(kuò)大，造影劑順利通過賁門進(jìn)入胃腔。8例STER患者術(shù)后3個月隨訪，創(chuàng)面愈合良好，有2例患者創(chuàng)面殘留鈦夾，未見潰瘍、竇道及瘺管形成，繼續(xù)隨訪局部無復(fù)發(fā)及殘留。討論消化內(nèi)鏡隧道技術(shù)通過在消化道管腔建立黏膜下“隧道”，使既往許多需要外科手術(shù)治療的疾病納入消化內(nèi)鏡治療范疇，而內(nèi)鏡下治療相比外科手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢[4]。得益于臨床內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopicsubmucosaldissection,ESD）的廣泛開展，該項技術(shù)已成熟應(yīng)用于對消化道固有肌層病變的治療，如賁門失弛緩癥POEM治療、上消化道固有肌層來源的黏膜下腫瘤的STER治療等。消化內(nèi)鏡隧道技術(shù)既繼承了傳統(tǒng)經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（naturalorificetransluminalendoscopicsurgery，NOTES）“使用內(nèi)鏡作為診療工具”、“建立手術(shù)通路短”的核心本質(zhì)，又開拓出NOTES新的治療范疇。2010年日本學(xué)者Inoue首次報道應(yīng)用POEM治療17例AC患者[5]，，因近期療效顯著，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生等優(yōu)點迅速推廣應(yīng)用于臨床。氣體相關(guān)并發(fā)癥如皮下氣腫、縱膈氣腫、氣胸、氣腹，胸腔積液，肺部感染及黏膜損傷是POEM手術(shù)最常見的并發(fā)癥[6]。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心單中心經(jīng)驗表明POEM術(shù)后需要干預(yù)的并發(fā)癥發(fā)生率為3.5%，并發(fā)癥的發(fā)生與操作者經(jīng)驗、術(shù)中空氣灌注和黏膜水腫密切相關(guān)[7]。國外大型單中心研究500例行POEM手術(shù)的AC患者，無一例死亡報道，但3%患者出現(xiàn)了操作相關(guān)并發(fā)癥，包括氣胸、出現(xiàn)、黏膜穿孔和胸腔積液。POEM術(shù)后2個月，癥狀評分和下食管括約肌壓力顯著降低。隨訪2個月和3年的胃食管反流發(fā)生率分別為16.8%和21.3%[8]。本研究中POEM術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率略高于上述文獻(xiàn)，可能與患者例數(shù)少及操作者熟練程度較大型專業(yè)化治療中心低有關(guān)。10例POEM術(shù)后患者隨訪6個月胃食管反流癥狀發(fā)生率為零，可能與隨訪時間短及術(shù)后預(yù)防使用質(zhì)子泵抑制劑相關(guān)。上消化道固有肌層腫瘤主要包括間質(zhì)瘤和平滑肌瘤，因間質(zhì)瘤有潛在惡變可能，現(xiàn)提倡盡早切除。STER因保留腫瘤部位黏膜層的完整可避免傳統(tǒng)內(nèi)鏡下治療如內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)（endoscopicsubmucosalexcavation,ESE）、內(nèi)鏡全層切除術(shù)（endoscopicfull-thicknessresection,EFR）管壁完整性的破壞而帶來的一系列并發(fā)癥，如穿孔、消化道瘺及胸腔繼發(fā)感染等。本研究中9例STER患者均無遲發(fā)性出血、皮下氣腫或穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，與術(shù)中CO2氣泵使用及精細(xì)剝離病變密切相關(guān)。STER切除上消化道固有肌層來源腫物的適應(yīng)證術(shù)者需嚴(yán)格把握，建議短徑小于3.5cm、經(jīng)內(nèi)鏡超聲、CT等評估周邊無粗大血管包繞的固有肌層來源良性病變適合STER切除[9，10]。STER也有其局限性，如瘤體過大不能完整切除、結(jié)腸皺襞深大半月形結(jié)構(gòu)多構(gòu)建完整的隧道非常困難，均不適合STER。本研究中即有1例STER患者因深肌層發(fā)現(xiàn)另一較大瘤體無法行內(nèi)鏡下切除轉(zhuǎn)胸外科手術(shù)治療。綜上所述，消化內(nèi)鏡隧道技術(shù)治療上消化道固有肌層病變安全有效，值得臨床推廣應(yīng)用。但消化內(nèi)鏡隧道技術(shù)的遠(yuǎn)期療效尚有待多中心大樣本、隨機(jī)對照臨床試驗來證實。參考文獻(xiàn)[1]LinghuEnqiang.Therapeuticsofdigestiveendoscopictunneltechnique.Berlin:Springer,2014.[2]VonRentelnD,InoueH,MinamiH,etal.Peroralendoscopicmyotomyforthetreatmentofachalasia:aprospectivesinglecenterstudy.AmJGastroenterol2012:107:411-417.[3]XuMD,CaiMY,ZhouPH,etal.Submucosaltunnelingendoscopicresection:anewtechniquefortreatingupperGIsubmucosaltumorsoriginatingfromthemuscularisproprialayer(withvideos).GastrointestEndosc2012:75:195-199.[4]中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會等.消化內(nèi)鏡隧道技術(shù)專家共識.2018,35(1):1-14.[5]InoueH,MinamiH,KobayashiY,etal.peroralendoscopicmyotomy(POEM)foresophagealachalasia.Endoscopy,2010,42(4):265-271.[6]齊志鵬，李全林，鐘蕓詩等.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)（POEM）治療賁門失弛緩癥診療規(guī)范.中國臨床醫(yī)學(xué),2018,25(2):318-321.[7]ZhangXC,LiQL,XuMD,etal.Majorperioperativeadverseeventsofperoralendoscopicmyotomy:asystematic5-yearanalysis.Endoscopy,2016,48(11):967-978.[8]InoueH,SatoH,IkedaH,etal.Per-OralEndoscopicMyotomy:Aseriesof500patients.JAmCollSurg,2015,221(2):256-264.[9]ChenT,ZhouPH,ChuY,etal.Long-termOutcomesofSubmucosalTunnelingEndoscopicResectionforUpperGastrointestinalSubmucosalTumors.AnnSurg,2017,265(2)：363-369.[10]JainD,DesaiA,MahmoodE,etal.Submucosaltunnelingendoscopicresectionofuppergastrointestinaltracttumorsarisingfrommuscularispropria.AnnGastroenterol,2017,30(3):262-272.