流行性出血熱-1

腎綜合征出血熱

(hemorrhagicfeverwithrenalsyndrome)

郴州市第一(dìyī)人民醫(yī)院腎內(nèi)科陳香文第一頁，共五十二頁。

發(fā)熱5天，尿少2天基本病情：患者于住院前5天無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，自測體溫39-400C,無寒戰(zhàn)，伴畏寒，頭暈，頭疼，腰疼，全身酸痛不適，伴有鼻出血，腹瀉，每日2-3次稀便，大便無粘液膿血，無腹痛，感腹脹，惡心嘔吐。于2天前家屬發(fā)現(xiàn)其臉色發(fā)紅，并出現(xiàn)尿量減少，每日2-3次小便，量不多，尿中有膜狀物(zhuànɡwù)。檢查：血常規(guī)WBC15.5X109/L,N59.8%,尿：尿蛋白（+++），WBC2-5/HP，RBC4-8/HP,便：褐色稀便，隱血試驗（-），腹部B超：雙腎體積增大，雙腎彌漫性病變,查腎綜合征出血熱IgM(+)。

第二頁，共五十二頁。2

概況(Generalconsideration)

屬于病毒性出血熱中的腎綜合征出血熱(hemorrhagicfeverwithrenalsyndrome)，為自然疫原性疾病，鼠為主要傳染源，臨床上以發(fā)熱、休克、充血、出血和急性腎功能衰竭為主要表現(xiàn)，廣泛流行(liúxíng)于亞歐等許多國家，我國為重疫區(qū)。第三頁，共五十二頁。漢坦河流域(liúyù)第四頁，共五十二頁。一、病原學(xué)(Etiology)流行性出血熱病毒（一）布尼亞病毒科的漢坦病毒屬，為負性單鏈RNA病毒

L——聚合酶

M——膜蛋白membranalprotein（G1、G2）

S——核衣殼蛋白nucleocapsidprotein

（二）核蛋白有較強的免疫原性(immunogenicity和穩(wěn)定的抗原簇，核蛋白抗體(kàngtǐ)出現(xiàn)最早。第五頁，共五十二頁。病原學(xué)病毒(bìngdú)顆粒示意圖第六頁，共五十二頁。病原學(xué)侵入細胞(xìbāo)間隙的病毒顆粒第七頁，共五十二頁。（三）血清學(xué)分型(serologicaltypes)1、Ⅰ型漢坦病毒(Hantannvirus)野鼠型

2、Ⅱ型漢城病毒(Seoulvirus)家鼠型

3、Ⅲ型普馬拉病毒(Puumalavirus)

棕背鼠平型

4、Ⅳ型希望山病毒(Prospecthillvirus)

田鼠型

5、Ⅴ型辛諾柏病毒(SinNombreVirus)

漢坦病毒肺綜合癥（四）抵抗力(resistance)弱：EHFV不耐酸不耐熱(nairè)，對乙醚，氯仿和去氧膽酸鹽敏感。第八頁，共五十二頁。二、流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)

(Epidemiology)（一）宿主動物與傳染源（HostandSourceofinfection）我國有53種動物攜帶本病毒，主要是嚙齒類(Rodent)：黑線(hēixiàn)姬鼠、大林姬鼠、褐家鼠等，人不是主要傳染源。第九頁，共五十二頁。流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)褐家鼠黑線(hēixiàn)姬鼠第十頁，共五十二頁。（二）傳播(chuánbō)途徑(Routeoftransmission)1、呼吸道傳播(transmissionbyrespiratorytract)2、消化道傳播(transmissionbydigestivetract)3、接觸傳播(contactinfection)4、母嬰傳播(maternal-infanttransmission)5、蟲媒傳播(insecttransmission)第十一頁，共五十二頁。第十二頁，共五十二頁。（三）流行特征(Epidemiologicalfeatures)1、地區(qū)性：主要分布于亞歐大陸，我國疫情最重，其次為俄羅斯、韓國和芬蘭。目前流行趨勢是老疫區(qū)病例↓，新疫區(qū)↑。

2、周期性和季節(jié)性：野鼠型——11月至次年1月為大高峰

5至7月為小高峰家鼠型——3至5月為高峰大林姬鼠(jīshǔ)——夏季為高峰

3、人群分布：男性青壯年農(nóng)民和工人（四)易感性(Susceptibility)第十三頁，共五十二頁。流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)EHF病人世界(shìjiè)分布趨勢第十四頁，共五十二頁。>10%>5%﹥1%不同省市流行性出血熱發(fā)病(fābìng)人群構(gòu)成比新疆(xīnjiānɡ)西藏四川貴州海南(hǎinán)廣東廣西云南河南江蘇安徽湖北臺灣福建江西湖南

寧夏山西陜西遼寧上海天津黑龍江山東青海甘肅北京河北浙江吉林內(nèi)蒙古重慶﹤1﹪無發(fā)病第十五頁，共五十二頁。黑線(hēixiàn)姬鼠及褐家鼠黑線(hēixiàn)姬鼠我國不同(bùtónɡ)省市流行性出血熱疫區(qū)分布新疆西藏四川貴州海南廣東廣西云南河南江蘇安徽湖北臺灣福建江西湖南

寧夏山西陜西

遼寧上海天津黑龍江山東青海甘肅北京河北浙江吉林內(nèi)蒙古重慶褐家鼠大林姬鼠第十六頁，共五十二頁。三、發(fā)病(fābìng)機制(Pathogenesis)

進入人體后隨血流侵入血管內(nèi)皮細胞，骨髓，肝，脾，肺，腎及淋巴結(jié)等組織，進一步增殖后再釋放入血流引起病毒血癥。主要作用為：

1．病毒直接(zhíjiē)作用引起細胞損害。

2．免疫作用：主要是Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)，即免疫復(fù)合物沉積于皮膚小血管壁、腎小球基底膜、腎小腎間質(zhì)血管，是本病血管和腎臟損害的原因。還有其他Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)參與。

⒊各種細胞因子和介質(zhì)的作用：其中IL－1和TNF能引起發(fā)熱，一定量的TNF能引起休克和器官衰竭。第十七頁，共五十二頁。休克(xiūkè)

(shock)

原發(fā)性休克—血漿(xuèjiāng)外滲性低血容量性休克。繼發(fā)性休克—大出血、繼發(fā)感染、多尿期水與電解質(zhì)補充不足。第十八頁，共五十二頁。出血(chūxiě)

(bleeding)

血管壁損傷，血小板減少(jiǎnshǎo)和功能障礙，肝素類物質(zhì)增加，DIC。第十九頁，共五十二頁。急性(jíxìng)腎功能衰竭(acuterenalfailure)腎血流不足，免疫損傷，腎間質(zhì)水腫和出血，腎小球微血栓(xuèshuān)及缺血、壞死，腎素血管緊張素激活，腎小管被蛋白和管型所阻塞。第二十頁，共五十二頁。第二十一頁，共五十二頁。HFRS發(fā)病機制與臨床的聯(lián)系病毒血癥發(fā)熱廣泛小血管病變內(nèi)皮細胞腫脹變性壞死血漿外滲組織水腫血液濃縮病毒直接作用血容量出血腎損害休克低血壓免疫作用少尿期多尿期恢復(fù)期擴張（充血）通透性脆性炎癥(yánzhèng)介質(zhì)細胞因子第二十二頁，共五十二頁。四、病理解剖(Pathology)（一）血管（bloodvessel）：小血管內(nèi)皮細胞腫脹、變性和壞死——基本病變（二）腎臟（kidney）：皮質(zhì)蒼白、髓質(zhì)暗紅，極度充血、出血和水腫(shuǐzhǒng)（三）心臟（heart）：右心房內(nèi)膜下出血（四）腦垂體(pituitarygland）：前葉充血、出血和壞死（五）后腹膜（peritoneum）和縱隔（mediastina)有膠凍樣水腫第二十三頁，共五十二頁。病理解剖顱內(nèi)出血(chūxiě)第二十四頁，共五十二頁。五、臨床表現(xiàn)(Clinicalfindings)潛伏期(incubationperiod)4~46天（7~14天）；典型病例有五期經(jīng)過；不典型和輕型(qīnɡxínɡ)可有越期現(xiàn)象；重者可有兩期或三期重疊；第二十五頁，共五十二頁。（一）發(fā)熱(fārè)期(Febrileperiod)1、發(fā)熱(fārè)：(fever)

熱度：高熱，熱度↑，病情↑；

熱型：稽留熱和弛張熱多見；

熱程：多3-7天，熱程↑，病情↑；

與病情的關(guān)系：輕者熱退后病情減輕，重者熱退后病情反而加重；

第二十六頁，共五十二頁。2、全身中毒癥狀(systemictoxemicsymptoms)

“三痛”癥狀：頭痛、腰痛、眼眶痛；

消化道癥狀：食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、呃逆；

神經(jīng)精神癥狀：嗜睡、煩躁、譫妄、幻覺、視物不清、抽搐(chōuchù)、昏迷；第二十七頁，共五十二頁。3、毛細血管損害(capillarylesion)

充血(hyperemia)：“皮膚三紅征”—面、頸和前胸充血，“粘膜三紅征”—眼結(jié)膜、咽和軟腭、舌充血；

出血(bleeding)：

腋下、胸背部、軟腭及眼結(jié)膜出血點，重者可有大片瘀斑和腔道出血；

滲出(permeation)：“三腫征”—球結(jié)膜(jiémó)、顏面和眼瞼水腫，重者可有胸、腹腔積液及滲出性肺水腫；4、腎損害(renallesion)：尿蛋白、血尿及管型；第二十八頁，共五十二頁。臨床表現(xiàn)搔抓樣出血(chūxiě)點軟腭(ruǎnè)出血點第二十九頁，共五十二頁。臨床表現(xiàn)大片(dàpiàn)瘀斑口腔(kǒuqiāng)出血第三十頁，共五十二頁。臨床表現(xiàn)球結(jié)膜出血(chūxiě)、水腫口、鼻、結(jié)膜(jiémó)及皮膚出血第三十一頁，共五十二頁。（二）低血壓休克(xiūkè)期(Hypotensiveperiod)1、發(fā)生時間：4-6病日，發(fā)熱末期或熱退時；2、持續(xù)時間：輕重不一，一般1-3天；3、分度：低血壓傾向低血壓：休克：難治性休克：血壓測不出﹥2h，末梢循環(huán)嚴重衰竭，一般抗休克無效，有重要臟器功能嚴重障礙(zhàngài)4、表現(xiàn)：臉色蒼白，四肢厥冷，脈搏細弱或不能觸及，尿量減少。第三十二頁，共五十二頁。（三）少尿期(Oliguricperiod)1、發(fā)生和持續(xù)時間：多在5-8病日，持續(xù)2-5天，持續(xù)時間↑，腎損越重，2、分度：少尿傾向—尿量﹤1000ml/24h或﹤40ml/h，少尿—尿量﹤400ml/24h或﹤20ml/h，無尿—尿量﹤50ml/24h或尿閉(niàobì)，3、臨床表現(xiàn)：尿毒癥，酸中毒和水、電解質(zhì)紊亂，重者可有高血容量綜合征和肺水腫；第三十三頁，共五十二頁。（四）多尿期(Diureticperiod)1、發(fā)生(fāshēng)和持續(xù)時間：多在9-14病日，持續(xù)時間不一，2、分期：尿量ml尿素氮、肌酐癥狀移行期500-2000上升加重多尿早期2000-3000上升加重多尿后期﹥3000下降好轉(zhuǎn)第三十四頁，共五十二頁。（五）恢復(fù)期(Convalescentperiod)

臨床(línchuánɡ)分型體溫℃中毒癥狀毛細血管損傷低血壓腎損輕型﹤39輕出血點無輕，無少尿中型39-40重明顯球結(jié)膜水腫、出血低血壓傾向有少尿期，尿蛋白+++重型≧40嚴重瘀斑、腔道出血休克嚴重，少尿﹤5天，無尿﹤2天危重型重型基礎(chǔ)上出現(xiàn)嚴重合并癥之一不典型﹤38不顯散在出血點無尿蛋白第三十五頁，共五十二頁。六、實驗室檢查(jiǎnchá)

(Laboratoryfindings)（一）血常規(guī)：WBC↑，PLT↓，出現(xiàn)(chūxiàn)較多異型淋巴細胞（二）尿常規(guī)：尿蛋白、紅細胞和管型，膜狀物；第三十六頁，共五十二頁。實驗室檢查(jiǎnchá)血中異型淋巴細胞尿中膜狀物(zhuànɡwù)第三十七頁，共五十二頁。六、實驗室檢查(jiǎnchá)

(Laboratoryfindings)（三）生化檢查：BUN,Cr在低血壓休克期開始↑，血氣分析：發(fā)熱期呼堿，休克少尿期代酸。血Na，Cl，Ca↓，而血K少尿期↑，多尿期↓（四）凝血功能(gōngnéng)：對于判斷DIC有幫助（五）特異性抗原、抗體檢查：特異性抗體IgM1：20為陽性，IgG1：40為陽性，雙份血清滴度4倍以上升高有診斷價值。（六）其他：ALT50%↑，眼壓常升高第三十八頁，共五十二頁。七、并發(fā)癥(Complication)（一）腔道出血：大量嘔血、便血(biànxiě)、咯血（二）中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：腦炎、腦膜炎、腦水腫、高血壓腦病、腦出血；（三）肺水腫：

成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）心衰性肺水腫（四）其他：繼發(fā)感染、腎破裂、心和肝臟損傷。第三十九頁，共五十二頁。八、診斷(zhěnduàn)(Diagnosis)（一）診斷依據(jù)

1、流行病學(xué)

2、臨床特征：早期3種主要表現(xiàn)(biǎoxiàn)和五期經(jīng)過：

3種表現(xiàn)：發(fā)熱中毒癥狀，充血出血外滲征和腎損害

5期：發(fā)熱，休克，少尿，多尿和恢復(fù)期3、實驗室檢查：主要檢出血清中特異性抗體

第四十頁，共五十二頁。第四十一頁，共五十二頁。九、鑒別(jiànbié)診斷（Differentialdiagnosis）1、發(fā)熱性疾?。号c上感、敗血癥、急性胃腸炎和菌痢等鑒別。2、感染性休克：應(yīng)與其他感染性休克鑒別。3、腎臟疾病(jíbìng)：急性腎炎及其他原因腎衰相鑒別。4、出血性疾?。合詽兂鲅?、出血性紫癜和其他原因DIC鑒別。5、急腹癥：腹痛為主者與外科急腹癥鑒別。第四十二頁，共五十二頁。

十、預(yù)后(yùhòu)

(Prognosis)

與病型輕重，治療遲早，措施正確(zhèngquè)否有關(guān)第四十三頁，共五十二頁。十一(Shí－Yī)、治療(Treatment)原則(yuánzé)：“三早一就”，即早期發(fā)現(xiàn)、早期休息、早期治療和就近治療第四十四頁，共五十二頁。（一）發(fā)熱(fārè)期1、控制感染：早期(zǎoqī)抗病毒2、減輕外滲：減輕外滲和組織水腫3、改善中毒癥狀：高熱以物理降溫為主4、預(yù)防DIC：低右、丹參注射液降低血液粘滯性，DIC早期可用肝素；忌用強烈發(fā)汗退熱藥，以防進一步喪失血容量第四十五頁，共五十二頁。（二）低血壓休克(xiūkè)期1、補充血容量：原則：早期、快速、適量（一早二快三適量），晶（以平衡液為主）膠（低佑、甘露醇、血漿、白蛋白）結(jié)合(jiéhé)；復(fù)方醋酸鈉、復(fù)方乳酸納.忌單輸葡萄糖液

、禁輸全血，血壓上升繼續(xù)維持24小時。2、糾正酸中毒：5%碳酸氫鈉

，其滲透壓為血漿的4倍，既能升壓，又可擴容3、改善微循環(huán)：擴容后血壓仍低時可用多巴胺第四十六頁，共五十二頁。（三）少尿期

“穩(wěn)、促、導(dǎo)、透”1、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境：維持水鹽平衡，嚴格控制水份：

補液量：前一日尿量、嘔吐量+500-700ml

熱量：高滲葡萄糖糾酸：2、促進(cùjìn)利尿：(acceleratingdiuresis)速尿、酚妥拉明3、導(dǎo)瀉和放血療法：(catharsis)，不主張4、透析(hemodialysis)

第四十七頁，共五十二頁。（四）多尿期

移行期和多尿早期的治療同少尿期，多尿后期主要是維持水和電解質(zhì)平衡，防治繼發(fā)感染。（五）恢復(fù)期補充營養(yǎng)，逐步恢復(fù)工作。（六）并發(fā)癥治療出血，抽搐，心衰，高血壓，血糖異常(yìcháng)，呼衰，腎破