第三章 局部血循障礙

局部血液循環(huán)障礙

Disturbancesoflocalbloodcirculation分類血液循環(huán)障礙全身性血液循環(huán)障礙局部血液循環(huán)障礙局部循環(huán)血量異常（充血）血液內(nèi)出現(xiàn)異常物質(zhì)（血栓和栓塞）血管壁的改變（水腫和出血）第一節(jié)充血和淤血（HyperemiaandCongestion）HyperemiaisactiveprocessCongestion

ispassiveprocess充血和淤血都是指局部組織血管內(nèi)血液含量增多(Hyperemiaandcongestionbothrefertoanincreaseinbloodvolumewithinatissuebuttheyhavedifferentunderlyingmechnisms)。一、充血(hyperemia)充血是指器官或組織因動脈輸入血量的增多而發(fā)生血管內(nèi)血液量增多。（一）機制：生理或病理情況舒血管神經(jīng)興奮性增高縮血管神經(jīng)興奮性降低或細動脈擴張組織充血（二）分類：生理性充血(physiological)炎癥性充血(inflammatory)減壓后充血(decompress)病理性充血(pathological)充血(hyperemia)（三）病變和后果(morphologyandresults)病變充血器官或組織體積大，色紅，溫度升高。后果

動脈性充血為暫時性血管反應(yīng)，一般對機體無重要影響。二、淤血（congestion）

淤血是指靜脈回流受阻，血液淤積于毛細血管和小靜脈內(nèi)。（一）原因：1、靜脈受壓2、靜脈腔阻塞3、心力衰竭

（二）MorphologyGrossly：淤血器官腫脹，紫紅，包膜緊張，重量增加，切面潮濕多血；皮膚、粘膜紫紺，局部溫度降低。Microscopically：毛細血管、小靜脈擴張淤血，可伴有水腫。（三）Result:決定于器官或組織的性質(zhì)、淤血的程度和時間長短等。（四）慢性淤血后果（繼發(fā)病變）

慢性淤血缺氧和代謝產(chǎn)物堆積實質(zhì)細胞萎縮、變性、壞死間質(zhì)網(wǎng)狀纖維塌陷，膠原纖維增生組織、器官硬化血管基膜變性內(nèi)皮間隙增大血管通透性增高靜脈壓升高淤血性水腫淤血性出血側(cè)枝循環(huán)淤血

1、肺淤血(pulmonarycongestion)（1）急性肺淤血（acutepulmonarycongestion）

Grossly：肺體積增大、暗紅色，切面流出泡沫狀紅色液體。Microscopically：肺泡壁毛細血管擴張充血；肺泡腔內(nèi)有大量水腫液及紅細胞。（五）重要器官的淤血急性肺淤血（2）慢性肺淤血（chronicpulmonarycongestion）Grossly：肺褐色硬化（Browninduration）Microscopically：肺泡壁毛細血管擴張充血，肺泡壁變厚和纖維化；肺泡腔內(nèi)有紅細胞、水腫液及心力衰竭細胞（Heartfailurecell）心衰細胞（Heartfailurecell）：含有含鐵血黃素顆粒的巨噬細胞。chronicpulmonarycongestion(browninduration)chronicpulmonarycongestionchronicpulmonarycongestion2、慢性肝淤血（Chronichepaticcongestion）（1）Causes：多見于右心衰竭（2）Morphology：Grossly：肝腫大，包膜緊張，切面紅、黃相間，稱為檳榔肝（nutmegliver）。Microscopically：肝小葉中央?yún)^(qū)除中央靜脈、血竇擴張淤血外，肝細胞因缺氧、受壓而變性、萎縮或消失；周邊區(qū)血竇淤血較晚，可見脂肪變性的肝細胞。（3）Results：長期慢性肝淤血，間質(zhì)纖維組織增生，會引起淤血性肝硬變。Chronichepaticcongestion(nutmegliver)Chronichepaticcongestion(nutmegliver)Chronichepaticcongestion第二節(jié)出血（hemorrhage）血液從心血管腔溢出，稱為出血（hemorrhage,definedastheextravasationofbloodfromvessels,occursinavarietyofsettings)一、病因和發(fā)病機制（一）破裂性出血（二）漏出性出血二、病理變化（一）內(nèi)出血（Internal）（二）外出血（External）三、后果第三節(jié)血栓形成（thrombosis）

在活體的心臟和血管內(nèi)血液成分形成固體質(zhì)塊的過程稱為血栓形成，在這過程中所形成的固體質(zhì)塊稱為血栓（thrombus）。內(nèi)容血栓形成的條件和機制血栓形成的過程和血栓的形態(tài)血栓的結(jié)局血栓對機體的影響Normalhemostasis一、血栓形成的條件和機制3.血液凝固性增高(hypercoagulability)1.心血管內(nèi)皮細胞的損傷(endothelialinjury)2.血流狀態(tài)的改變(abnormalbloodflow)條件抑制血栓形成

Endothelium

normalMechanicalbarrierAntiplateleteffects(NO,PGI2,ADPase)Anticoagulantproperties（membrane-associatedheparinlikemolecules,thrombomodulin,proteinS,TFPI）Fibrinolyticproperties(tPA)Injury血栓形成TriggerthecascadeofintrinsicandextrinsiccoagulationActivationandaggregationofplatelet

Secreteinhibitorsofplasminogenactivator(PAI)DestructionofthebarrierPro-andanticoagulantactivitiesofendothelium.心血管內(nèi)皮細胞的損傷，是血栓形成最重要和最常見的原因。血小板活化是血栓形成極為重要的步驟，其分為三步：（1）粘附反應(yīng)(adhesionandconformationalchange)

PlateletadhesiontoECMismediatedlargelyviainteractionwithvW

factor,whichactsasabridgebetweenplateletsurfacereceptorsandexposedcollagen.

（2）釋放反應(yīng)(releasereaction)

釋放纖維蛋白原、纖維連接蛋白、V、vW、血小板IV因子、生長及轉(zhuǎn)化因子；Ca2+、ADP、TXA2（血栓素A2）、ATP、5-HT、腎上腺素等。（3）粘集反應(yīng)(aggregation)

Ca離子、ADP、TXA2共同使血小板粘集成為粘集堆（可逆－凝血酶－不可逆），即纖維蛋白把血小板緊緊交織在一起。血小板粘集Plateletadhesionandaggregation凝血過程心血管內(nèi)膜損傷常見于：（1）風濕性和感染性心內(nèi)膜炎（2）動脈粥樣硬化斑塊潰瘍、心肌梗死區(qū)心內(nèi)膜（3）創(chuàng)傷性、炎癥性動靜脈損傷（4）缺氧、休克、敗血癥等DICAbnormalbloodflow渦流形成(turbu-lence)血流緩慢(stasis)1.血小板進入邊流2.凝血因子局部堆積、活化3.產(chǎn)生離心力，損傷內(nèi)皮細胞1.血小板靠邊2.局部已存少量凝血活性物不被正常血流稀釋、運走；凝血物在局部滯留3.缺氧，損傷內(nèi)皮血栓形成Alterationinnormalbloodflow：長期臥床患者的靜脈內(nèi)、心瓣膜狹窄的心臟內(nèi)，動脈瘤或血管分支處。靜脈比動脈發(fā)生血栓多4倍（1）靜脈瓣（2）靜脈無搏動、血流有時短暫停滯（3）壁薄、易受壓（4）血液粘性增加hypercoagulability腫瘤手術(shù)創(chuàng)傷妊娠和分娩前后DIC妊高癥；高脂血，吸煙，肥胖獲得性高凝狀態(tài)(acquired)

V因子基因突變抗凝血因子先天性缺乏遺傳性高凝狀態(tài)(genetic)Virchow'striadinthrombosis二、血栓形成的過程和形態(tài)

血栓形成的過程

血栓的形態(tài)和組成：取決于血栓發(fā)生的部位和局部血流狀態(tài)。

類型部位

主要成分形態(tài)特征

白色血栓

(pale~)血流較快的心瓣膜；血小板和纖維素灰白小結(jié)節(jié)或贅生物狀、質(zhì)實、與血管壁粘著

混合血栓

(mixed~)（心腔和主動脈）附壁血栓；動脈血栓血小板、紅細胞、纖維素、白細胞粗糙、干燥、圓柱狀、粘著、層狀結(jié)構(gòu)

紅色血栓

(red~)靜脈血栓紅細胞、纖維素紅、濕潤、有彈性

透明血栓(hyaline~)毛細血管纖維素鏡下可辨血栓的類型及其形態(tài)PalethrombusPalethrombusAttachedthrombus髂動脈血栓MixedthrombusThrombusinveinHyalinethrombus軟化、溶解、吸收(dissolution)機化、再通(Organizationandrecanalization)鈣化(Calcification)三、FateofthethrombusOrganizationofthrombusOrganizationandrecanalization阻塞血管（梗死）栓塞心瓣膜變形廣泛出血（DIC）有利不利四、血栓對機體的影響ThrombusdevelopmentdependsontherelativecontributionofthecomponentsofVirchow'striad:Endothelialinjury(e.g.,bytoxins,hypertension,inflammation,ormetabolicproducts)Abnormalbloodflow-stasisorturbulence(e.g.,duetoaneurysms,atheroscleroticplaque)Hypercoagulability,whichcanbeeitherprimary(e.g.,factorVLeiden,increasedprothrombinsynthesis,antithrombinIIIdeficiency)orsecondary(e.g.,bedrest,tissuedamage,malignancy)Thrombimaypropagate,resolve,becomeorganized,orembolize.Thrombosiscausestissueinjurybylocalvascularocclusionorbydistalembolization.Summaryofthrombosis第四節(jié)栓塞（embolism）

概念：循環(huán)血液中出現(xiàn)的不溶于血液的異常物質(zhì)隨血流阻塞血管腔的現(xiàn)象，稱為栓塞；阻塞血管的異常物質(zhì)稱為栓子（embolus）。內(nèi)容栓子的運行途徑栓塞的類型和對機體的影響一、栓子的運行途徑

栓子的運行途徑一般與血流的方向一致。順行性栓塞交叉性栓塞逆行性栓塞運行途徑順行性栓塞左心和體循環(huán)動脈內(nèi)的栓子，栓塞體循環(huán)中口徑與其相當?shù)膭用}分支。體循環(huán)靜脈和右心內(nèi)的栓子，栓塞肺動脈主干或其分支。腸系膜靜脈或脾靜脈內(nèi)的栓子，栓塞肝內(nèi)門靜脈分支。

交叉性栓塞：指房間隔或室間隔缺損時，心腔內(nèi)的栓子偶可由壓力高的一側(cè)通過缺損進入另一側(cè)，再隨動脈血流栓塞相應(yīng)的分支，也稱反常栓塞。

逆行性栓塞：指在罕見的情況下發(fā)生的，如下腔靜脈內(nèi)的栓子，在劇烈咳嗽、嘔吐等胸、腹腔內(nèi)壓力驟增時，可能逆血流方向運行，栓塞肝、腎、髂靜脈所屬分支。交叉性/逆行性栓塞血栓栓塞（thromboembolism）氣體栓塞（airembolism）羊水栓塞（amnioticfluidembolism）脂肪栓塞（fatembolism）其它（蟲卵、腫瘤細胞等）栓塞二、栓塞的類型和對機體的影響S