對糖尿病眼病的再認識與評價

對糖尿病眼病并發(fā)癥的再認識

山東省千佛山醫(yī)院

內分泌科李曙遠

HumulinPro20090103中華醫(yī)學會糖尿病學分會最新的糖尿病患病率調查：11.0%中國的糖尿病患病率大大超過2003年IDF公布的2.7%！國際糖尿病聯(lián)盟的糖尿病流行病學調查：

經濟發(fā)展了不知道咋生活了！CHENXUHAIWORKINGROOM2002COPYRIGHT2型糖尿病病因—

“西方化”生活方式驅動的疾病上班的路上缺乏體力活動（汽車、火車）上班期間缺乏體力活動（自動化、計算機輔助）業(yè)余時間缺乏體力活動（電視、計算機游戲、半自動化的家務和庭院勞動）熱量高脂肪高的食物（“可口可樂”、“麥當勞”）垃圾食品！我國糖尿病流行情況有以下特點

特點1：

在我國患病人群中，以2型糖尿病為主，2型糖尿病占93.7%，1型糖尿病占5.6%，其它類型糖尿病僅占0.7%特點2：經濟發(fā)達程度和個人收入與糖尿病患病率有關：流行病學研究發(fā)現(xiàn)，人均年收入高低與糖尿病的患病率密切相關。同時，中心城市和發(fā)達地區(qū)患病率顯著高于欠發(fā)達地區(qū)特點3：國內缺乏兒童糖尿病的流行病學資料，從臨床工作中發(fā)現(xiàn)，20歲以下的人群2型糖尿病患病率顯著增加：

特點4：未診斷的糖尿病比例高于發(fā)達國家：1994年25歲以上人口全國調查確認的糖尿病患者，新診斷的糖尿病患者占總數(shù)的70%，遠高于發(fā)達美國的48%。應該在群眾中宣傳糖尿病知識，定期對高危人群進行普查特點5：我國2型糖尿病患者的平均BMI在24kg/m2左右，而白種人糖尿病患者的平均BMI多超過30kg/m2。與此相對應的是，中國2型糖尿病患者的胰島功能可能更差，更易出現(xiàn)B細胞功能衰竭遺傳因素（家族史，基因）個人因素（年齡，性別）其他Porte,D.Jr.EllenbergandRifkin’sDiabetesMellitrs375-3902型糖尿病的危險因素不健康生活方式肥胖身體脂肪分布（體表面積，腰臀比，腰臀圍）HumulinPro20090103*糖尿病是腎衰、新發(fā)致盲及非創(chuàng)傷性截肢的首要原因糖尿病致盲*腎衰*截肢*預期壽命減少5-10年心血管疾病發(fā)生風險增加2-4倍60%-70%的病人存在神經損害

4th致死率

DiabetesStatistics.October1995(updated1997).NIDDKpublicationNIH96-3926.

HarrisMI.In:DiabetesinAmerica.2nded.1995:1-13.

糖尿病的危害HumulinPro20090103

糖尿病的危害人均成本起始治療急性并發(fā)癥長期并發(fā)癥時間長期慢性并發(fā)癥是糖尿病花費的主要原因治療糖尿病本身的費用可能只是冰山一角，而巨大的醫(yī)療支出將需要用于糖尿病的各種并發(fā)癥，尤其是各種慢性的并發(fā)癥。

糖尿病的慢性并發(fā)癥，即糖尿病眼病、心臟病、腦病、腎病、足病。已經成為導致糖尿病患者痛苦、死亡以及花費最大的主要因素，給社會和家庭帶來嚴重的經濟負擔。防治糖尿病并發(fā)癥成為治療糖尿病的核心和重點。

糖尿病可以引起各種各樣的眼部疾病，如角膜潰瘍、青光眼、玻璃體積血、視神經病病變，最常見的是視網膜病變，長期的高血糖，可以損壞眼睛后面非常細小的血管。這種損害的醫(yī)學名稱是糖尿性視網膜病。這種并發(fā)癥可以導致視力衰退，甚至失明。糖尿病視網膜病變的患病率，隨糖尿病病程發(fā)展而有所不同。發(fā)生率逐漸升高，對視力影響及大。除了常說的糖尿病視網膜病變，還有以下幾種眼疾：

（1）近視：表現(xiàn)為沒有近視的人發(fā)生近視或已近視的人眼睛度數(shù)不斷發(fā)生變化。在更換眼鏡的同時，應想到有無糖尿病的可能。（2）眼瞼下垂：突然出現(xiàn)一側眼瞼下垂（上眼皮下垂，睜不開眼），老年患者起病較急，多為一側發(fā)病，伴有面部疼痛，同時眼球運動受限，出現(xiàn)視物成雙影，要及時找醫(yī)生做出正確的診治。也要與神經科病變鑒別。（3）白內障：經常表現(xiàn)為視力逐漸下降。（4）麻痹性斜視：一般都是突然起病，視物成雙影，眼球運動受限。外觀上看眼球向外或向內偏斜。病人會感到頭暈、走路不穩(wěn)，嚴重者惡心、嘔吐，應及時查找原因進行積極的治療。（一）預防是防止糖尿病眼病的重要環(huán)節(jié)：由于糖尿病視網膜病變的早期可以沒有癥狀，在疾病進展之前視力可以沒有變化。所以，從患糖尿病開始就要做全面的眼部檢查，檢查項目包括視力（近距離、遠距離）、瞳孔對光反射、擴瞳后查眼底、眼壓測定、眼底照相、必要時做眼底熒光血管造影。至少每年檢查一次眼底，以便及早發(fā)現(xiàn)病變和治療。（二）控制血糖達到理想目標：積極有效地控制糖尿病，要使空腹和餐后血糖均接近正常水平，使糖化血紅蛋白控制在7%以下，是防治糖尿病視網膜病的基本措施，血糖控制的優(yōu)劣，關系到視網膜病變的輕重。（三）做好患者的心理疏導：因糖尿病為終身性疾病，當發(fā)現(xiàn)合并眼病，會出現(xiàn)焦慮、恐懼心理，不利于治療。針對病人存在的不同心理問題，做好心理疏導。（四）提倡健康的生活方式：1）吸煙可使血管痙攣，引起血液循環(huán)不良，飲酒可使血管擴張，更易引起眼底出血，大便干燥更會加重出血。戒煙、戒酒，多吃新鮮蔬菜、水果，保持大便通暢，防止便秘。2）日常生活中注意眼部保健及眼部清潔，平時可使用按摩的方法進行眼睛的保健。3）有糖尿病視網膜病變者，特別是眼底出血的病人，必須禁止過勞、長時間看電視、看書，也不宜做劇烈運動及潛水等活動。（五）激光治療（六）白內障手術

糖尿病視網膜病變

由于長期血糖控制不好，體內代謝紊亂，致全身微循環(huán)障礙。眼底視網膜血管容易受損，即發(fā)生糖尿病性視網膜病變（diabeticretinopathy，DR）。是糖尿病患者引起盲目的主要原因之一。流行病學調查表明，大約有75%的糖尿病患者不重視血糖控制，在發(fā)病15年內發(fā)生糖尿病性視網膜病變。在糖尿病患者中，發(fā)生糖尿病視網膜病變者，達50%以上。糖尿病造成機體損害的病理原因是高血糖對微小血管的損傷，使視網膜毛細血管的內皮細胞受損，導致毛細血管失去正常的屏障功能，出現(xiàn)滲漏現(xiàn)象，造成周圍組織水腫、出血，繼而毛細血管的閉塞引起視網膜缺血，血供與營養(yǎng)缺乏，導致組織壞死及新生血管生長因子的釋放產生的新生血管，從而引起視網膜大量出血與玻璃體的大量積血，產生增殖性玻璃體視網膜病變。年齡愈大，病程愈長，眼底發(fā)病率愈高，預后越差。若糖尿病能得到及時控制，不僅發(fā)生機會少，同時對視網膜損害也較輕，否則視網膜病變逐漸加重，發(fā)生反復出血，導致視網膜增殖性改變，甚至視網膜脫離，或并發(fā)白內障。糖尿病視網膜病變有哪些表現(xiàn)？

除全身癥狀及血糖升高為特征外，雙眼視網膜出現(xiàn)鮮紅色毛細血管瘤，火焰狀出血，后期有灰白色滲出，鮮紅色新生血管形成，易發(fā)生玻璃體紅色積血為主要特征的眼底改變。早期眼底病變不影響黃斑部時，視力不受影響，患者無自覺癥狀，有時感覺視力減退。若病變發(fā)展3-5年，可引起不同程度的眼底出血、滲出、水腫、血管瘤。如眼底黃斑受累，除視力下降，眼前黑影，視野中心暗點，中心視力下降外，還會有視物變形等癥狀。重者甚至失明。糖尿病視網膜病變應如何防治？

將血糖控制在正常或接近正常水平，同時血壓控制在130/80mmHg。適當控制飲食及運動。早期檢查視力和眼底，早期治療，保住視力提高您的生活質量。無癥狀糖尿病

有些糖尿病患者無明顯糖尿病癥狀，也會有合并癥的表現(xiàn)，如突然視物模糊，視力障礙，無原因的周身皮膚瘙癢或反復起癤子，女性病人外陰瘙癢，頻繁的尿路感染，腳發(fā)涼，四肢麻木或疼痛，以及突然出現(xiàn)腦血栓、意識障礙及昏迷等，發(fā)現(xiàn)以上情況均應立即去就診，以便及早診斷是否患有糖尿病。糖尿病患者看起來僅僅血糖高，實際上，血糖高的人群中還有不同程度的其他問題，如肥胖、高血壓、血脂異常等，這些因素加在一起，就容易引發(fā)血管病變。心腦血管病是糖尿病的第一并發(fā)癥。而且，糖尿病并發(fā)心血管疾病后的病情，比一般心血管病人要嚴重得多。復旦大學公共衛(wèi)生學院的調查數(shù)據(jù)顯示：在糖尿病患者中間，并發(fā)心腦血管病的幾率是26%，外周神經疾病的幾率是17.8%，眼部疾病是14.8%，腎臟病是10.6%。其中，心腦血管并發(fā)癥的危險系數(shù)最高。在2型糖尿病病人中，年齡大于40歲、吸煙、膽固醇升高、有冠心病家族史的更是高危人群。芬蘭研究人員提出“糖尿病是冠心病的等危癥”的說法。盡管糖尿病可能引發(fā)各種并發(fā)癥，只要及時干預，完全可以起到預防并延遲并發(fā)癥的效果。無論糖尿病，還是心血管并發(fā)癥，基因遺傳的影響只占l0%，9O%是后天不健康的生活方式造成的，比如吸煙、運動少、飲食不合理、精神緊張等。糖尿病并發(fā)癥有無或其嚴重程度對糖尿病患者的生命及預后起著決定性作用，因此每位糖尿病患者為提高生活質量，應采取有效的措施預防合并癥的發(fā)生。糖尿病并發(fā)癥的治療誤區(qū)

注重降糖、忽視防控

大多數(shù)糖尿病患者都很重視每天的血糖變化，但是對于會導致并發(fā)癥的血糖動態(tài)變化卻關注較少。對于目前市場上常見的降糖產品，如阿卡波類、雙胍類、磺脲類等……。盲目用藥，不聽取建議忽視日常檢查世界衛(wèi)生組織呼吁：

不要讓無知奪取你的生命

糖尿病如未得到及時診斷和積極治療，可引起全身多種并發(fā)癥，影響到心、腎、腦、眼等多種器官的功能，對人體有諸多方面的不利因素。據(jù)澳大利亞某老年醫(yī)學機構所研究表明，老年病人因用藥不當而入院者高達15-30%。用藥種類越多，不良反應發(fā)生率越高。有人統(tǒng)計，同時用1-5種藥物的病人，其不良反應的發(fā)生率為18.6%;5種藥物并用,不良反應發(fā)生率增至81.4%。

世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計,全世界1/3死亡病人中,死因不是疾病本身,而是不合理用藥所致,尤其是老年人,病情復雜,心、肺、肝、腎、腦等重要器官代償功能顯著減退,個人差異增大,一旦出現(xiàn)藥物不良反應,往往促使病情急轉直下,造成無可挽回的結果，這由老年人的藥代動力學特點所決定

控制高血糖和避免低血糖是一對矛盾，為了能處理好這一對矛盾，患者需要了解自身所用降糖藥的作用強度和持續(xù)時間。尤其是了解一些口服降糖藥物同時還具有防治并發(fā)癥的作用。

每年大約有10%的2型糖尿病患者出現(xiàn)繼發(fā)失效糖尿病病程為5年時，50%2型糖尿病需要及時調整藥物治療。糖尿病病程為15年時，60%2型糖尿病需用胰島素

-細胞功能衰竭后，任何口服降糖藥物均無法維持血糖控制。

擅自停藥病人經過服藥治療，血糖恢復正常、自覺癥狀消失，但這并不意味著糖尿病已經痊愈，還應繼續(xù)用藥維持，同時不能放松飲食控制和體育鍛煉，切忌擅自停藥，否則會造成高血糖卷土重來、病情惡化。

口服降糖藥原發(fā)失效(無效)指發(fā)生在開始治療的第一個月內糖尿病未能得到控制“降糖藥物繼發(fā)性失效”，實際上形同未治。有的病人一直吃著藥，結果還是出現(xiàn)了并發(fā)癥，原因就在于此。

口服降糖藥繼發(fā)失效指開始治療控制有效一年以上，以后發(fā)生控制失效達3個月以上原因：-肝葡萄糖輸出(26.1%)胰島素抵抗(17.3%)

細胞功能惡化(12.6%)原因不明(44%)

口服降糖藥失效標準目前普遍接受的失效標準是：FBG>10mmol/LHbA1c>9.5%餐后血糖波動是糖尿病患者心血管疾病的直接和獨立危險因素CerielloA.Diabetes,2005;54:1-7

現(xiàn)有的流行病學證據(jù)表明

與空腹血糖相比，餐后高血糖對死亡率和缺血性心臟病的危險性更大嚴格掌握適應證注意藥物的不良反應、禁忌、慎用、相互作用等熟練掌握藥物的作用機制安全合理應用降糖藥的內容糖尿病患者關注藥品安全終身服藥老年人居多數(shù)并發(fā)癥服用多種藥物關注患者藥品安全性

IDF餐后血糖管理指南建議的血糖控制目標HbA1c<6.5%餐前血糖（空腹）<5.5mmol/l(100mg/dl)餐后2小時血糖<7.8mmol/l(140mg/dl)*糖尿病控制的目標是將所有血糖參數(shù)盡可能降低到正常安全水平。表中數(shù)值為初始治療和監(jiān)測臨床控制血糖的范圍。血糖控制應個體化，表中數(shù)值不適用于兒童與孕婦。目前血糖控制評價的問題血糖控制越來越嚴格UKPDS-7.0%ADVANCE-6.5%ACCORD-6.0%眾多危險因素均需嚴格控制UKPDS-嚴格控制血糖、血壓(150/85mmHg)ACCORD-嚴格控制血糖、血壓(120/70mmHg)及調脂VADT-嚴格控制血糖、血壓(127/70mmHg)及調脂量的控制越來越嚴格質的控制也應更嚴格?多因素綜合控制下,血糖控制特征也應更全面？在血糖、血壓、血脂水平均嚴格控制的情況下，可進一步控制的因素越來越少，是否提示我們血糖控制應走向全方位？預防低血糖的臨床意義（Hypoglycemiaprevention）Hypoglycemiaindiabetes

CryerPEetal.DiabetesCare.2003June;26（6）:1902-1910.

一次嚴重的醫(yī)源性低血糖或由此誘發(fā)的心血管事件可能會抵消一生維持血糖在正常范圍所帶來的益處低血糖的定義

非糖尿病患者低血糖:血糖低于≤2.5-3.0mmol/LADA低血糖工作組2005年報告糖尿病患者低血糖:血糖值≤3.9mmol/L低血糖是全因死亡增高的預測因素

低血糖的癥狀自主性震顫出汗焦慮惡心潮熱心悸戰(zhàn)栗饑餓虛弱視力模糊昏昏欲睡其它神經系統(tǒng)癥狀頭暈混亂疲勞講話困難無法集中注意力大部分低血糖的發(fā)生是未察覺的

DCCT中的低血糖清醒察覺清醒未察覺睡眠未察覺低血糖的危害遠遠超過了糖尿病長期并發(fā)癥RobertS,Bantinglecture,ADA2007低血糖的分類

嚴重低血糖：需要旁人積極協(xié)助恢復神智，伴有顯著的低血糖神經癥狀，血糖正常后神經癥狀明顯改善或消失癥狀性低血糖：明顯的低血糖癥狀，且血糖≤3.9mmol/L無癥狀性低血糖：無明顯的低血糖癥狀，但血糖≤3.9mmol/L可疑癥狀性低血糖：出現(xiàn)低血糖癥狀，但沒有檢測血糖相對低血糖：出現(xiàn)典型的低血糖癥狀，但血糖高于3.9mmol/L

低血糖的危害1型糖尿病患者中至少4%是死于低血糖心血管系統(tǒng)