動(dòng)脈血?dú)夥治雠c呼吸機(jī)使用

血?dú)夥治龊退釅A平衡

BloodGasAnalysisandAcid-BaseBalance

了解血?dú)夥治鰳?biāo)本采集方法熟悉各項(xiàng)指標(biāo)的臨床意義掌握酸堿平衡的判斷方法掌握呼吸衰竭的判斷方法目標(biāo)要求王淑珍，女，68歲，H1921852008-11-30病史：反復(fù)咳嗽、咳痰40年，復(fù)發(fā)2-3個(gè)月，胸悶、夜間不能平臥1周體征：神志清，球結(jié)膜水腫，唇紫苷，頸靜脈怒張，HR112/分,雙肺底濕羅音，雙下肢水腫.病例1：PH7.359Na+134.2mmol/LPaO245.2mmHgK+3.22mmol/LPaCO2110.1mmHgClˉ76.5mmol/LSaO265%Hb13.9g/LBUN2.1mmol/L(2.9-8.3)BE29mmol/LCRE38

mol/L(40-100)HCO3–52.6mmol/LTCO266mmol/LAngap2.3mmol/L

緩沖系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、腎臟

一、機(jī)體酸堿調(diào)解系統(tǒng)－

酸是指能釋放H+的物質(zhì)，如H2CO3、HCl、H2SO4等酸堿質(zhì)子HClCl+H+堿是指能吸收H+的物質(zhì)，如HCO3-、Cl-、SO4-2等酸、堿的概念

定義：緩沖作用是指某一化學(xué)體系具有抵御外來(lái)酸堿的影響而保持PH相對(duì)穩(wěn)定的能力。

全血中緩沖對(duì)：、（主要）血漿中緩沖對(duì)：（主要）緩沖系統(tǒng)323COHHCO-HHbKHb323COHHCO-肺通過(guò)呼出CO2來(lái)調(diào)節(jié)血漿H2CO3的含量，維持血液PH穩(wěn)定

肺與酸堿平衡

延髓呼吸中樞肺呼吸速度排出CO2

PH穩(wěn)定反饋

腎臟主要是通過(guò)排出過(guò)多的酸堿，調(diào)節(jié)血漿中HCO3-的含量，保持血液正常的PH值腎與酸堿平衡二、血?dú)鈽?biāo)本采集

血?dú)夥治鰞x三、血?dú)夥治龅某Ｓ弥笜?biāo)(10個(gè))PO2

PCO2pH[H+][HCO3—]BEP(A-a)O2STA（SO2）ABSBAG1.PaO2——?jiǎng)用}血氧分壓血液中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的壓力反映機(jī)體的氧合狀態(tài)明確有無(wú)缺氧及缺氧程度

正常值：80－100mmHg；呼吸衰竭：＜60mmHg判斷呼吸衰竭及類型

Ⅰ型呼衰：PaO2＜60mmHg

Ⅱ型呼衰：PaO2＜60mmHg＋PaCO2＞50mmHg血紅蛋白氧解離曲線（ODC）

寧酸勿堿判斷缺氧程度判斷呼吸衰竭類型

PaO2下降原因：肺泡通氣不足

彌散功能下降V/Q比例失調(diào)

右-左分流吸入氣的氧分壓下降指肺泡氧分壓與動(dòng)脈氧分壓差之差

P(A-a)O2=PAO2-PaO2PAO2=(PB-PH2O)

FiO2反映換氣功能正常值：15-20mmHg，最大≯

30mmHg

PaCO2R2.P(A-a)O2——肺泡-動(dòng)脈氧壓差3.STA（SaO2）—?jiǎng)用}血氧飽和度指動(dòng)脈血氧含量與氧容量的百分比值動(dòng)脈血中X100%反映動(dòng)脈血氧與Hb結(jié)合的程度體內(nèi)運(yùn)送氧的主要形式正常值：95~98%（0.95~0.98)總HBHBO24.PaCO2——?jiǎng)用}血二氧化碳分壓物理溶解于血液中CO2產(chǎn)生的壓力判斷肺泡的通氣狀態(tài)，PaCO235～45mmHg判斷有無(wú)呼吸性酸堿失衡呼吸性酸中毒：PaCO2>45mmHg呼吸性鹼中毒：PaCO2<35mmHg判斷呼吸衰竭的類型(Ⅰ、Ⅱ型)判斷代謝性酸堿失衡的代償反應(yīng)5.pH——血液酸堿度氫離子濃度的負(fù)對(duì)數(shù),代表血液中氫離子濃度[H+]反映機(jī)體的酸堿平衡狀態(tài)與HCO3-/H2CO3(20/1)比值變化相關(guān)正常值：7.35-7.45

＜7.35酸中毒;＞7.45堿中毒安全范圍：7.30～

7.52PH與[H+]呈負(fù)相關(guān)6.[HCO3—]——碳酸氫根離子指實(shí)際條件下所測(cè)血漿中HCO3—含量機(jī)體中最重要的堿判斷代謝性酸堿平衡紊亂指標(biāo)，受呼吸因素影響正常值：男22~26mmol/L；女20~24mmol/L↓代謝性酸中毒

↑代謝性堿中毒7.SB——標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽在37oC，Hb100%氧合，PaCO2為40mmHg的標(biāo)準(zhǔn)條件下，測(cè)得血漿碳酸氫鹽的含量反映酸堿平衡中的代謝因素,不受呼吸因素影響正常值：22-26mmol/L代謝性酸中毒時(shí)↓代謝性堿中毒時(shí)↑

8.AB——實(shí)際碳酸氫鹽AB：受呼吸因素影響22－27mmol/LSB：細(xì)胞外液堿剩余22－26mmol/L呼吸性堿中毒：AB＜SB呼吸性酸中毒：AB＞SB代謝性酸堿失衡：AB＝SB9.BE——堿剩余（超堿）標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下將全血滴定至pH7.40時(shí)所需強(qiáng)酸或強(qiáng)堿的量判斷酸堿平衡中代謝因素的指標(biāo)反映血中堿增多或缺失的具體程度正常值：±3mmol/L

AG：指血清中陽(yáng)離子與陰離子之差A(yù)G＝（Na+＋K+）－（Cl-＋HCO3-）AG↑＝HCO3-↓正常值：8~16mmol/L;＞30mmol肯定酸中毒判斷高AG代謝性酸中毒判斷正常AG代謝性酸中毒判斷三重酸堿失衡中AG增大的代謝性酸中毒

9.陰離子隙(AG)四.酸堿失調(diào)判斷依據(jù)PH、PCO2、

[HCO3—]、BE二大規(guī)律三個(gè)推論預(yù)計(jì)代償公式結(jié)合臨床判斷二大規(guī)律HCO3-

、PaCO2

同向代償性原發(fā)失衡變化>代償變化三大推論HCO3-/PaCO2相反變化必有混合性酸堿失衡超出代償極限必有混合性酸堿失衡，或HCO3-/PaCO2明顯異常而PH正常，提示混合酸堿失衡PH由原發(fā)改變決定原發(fā)失衡預(yù)計(jì)代償公式代償極限呼吸性酸中毒急性△HCO3-=△PCO2×0.07±1.530mmol/L慢性△HCO3-=△PCO2×0.35±5.5845mmol/L呼吸性堿中毒急性△HCO3-=△PCO2×0.2±2.530mmol/L慢性△HCO3-=△PCO2×0.5±2.545mmol/L代謝性酸中毒PCO2=HCO3-×1.5±210mmHg代謝性堿中毒△

PCO2=△

HCO3-×0.9±1.555mmHg預(yù)計(jì)代償公式五、酸堿平衡紊亂原因、類型及代償酸中毒堿中

毒呼吸道阻塞支氣管肺炎COPD癔癥性通氣過(guò)度機(jī)械性過(guò)度通氣顱內(nèi)壓升高1.呼吸性酸堿失衡原因酸堿中毒中毒H+排泄受損H+產(chǎn)生過(guò)多HCO3-丟失嘔吐使H+丟失堿攝入鉀丟失2.代謝性酸堿失衡原因3.酸堿失衡類型及血?dú)馓攸c(diǎn)

原發(fā)性失衡代償反應(yīng)PHpCO2（呼吸性酸中毒）

HCO3—

pCO2（呼吸性堿中毒）HCO3—

HCO3—（代謝性酸中毒）pCO2

HCO3—（代謝性堿中毒）pCO2①原發(fā)性酸堿失衡及代償反應(yīng)②混合性酸堿失衡類型及判斷呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒

PaCO2↑，SBC、BE↓，pH↓↓呼吸性堿中毒合并代謝性堿中毒

PaCO2↓SBC、BE↑，pH↑↑呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒

PaCO2↑，SBC、BE↑，pH可升高或正常代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒

PaCO2↓、SBC、BE↓，pH↑③三重酸堿紊亂

呼吸性酸中毒合并高AG代謝性酸中毒和代謝性堿中毒

PaCO2↑,AB、SB、BB↑,BE負(fù)值↑,Cl-↓,AG↑,PH多↓呼吸性堿中毒合并高AG代謝性酸中毒和代謝性堿中毒

PaCO2↓，AB、SB、BB↑，AG↑,PH多↓六、血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用診斷呼吸衰竭的類型及程度判斷酸堿失衡原發(fā)改變or代償：PH由原發(fā)改變決定例1:

pH7.34、PCO228mmHg、HCO3-15mmol/L例2:pH7.47、PCO220mmHg、HCO3-14mmol/L例3:pH7.35、PCO260mmHg、HCO3-32mmol/L例4:pH7.45、PCO248mmHg、HCO3-32mmol/L

單純性or混合性酸堿失衡PCO2↑伴HCO3-↓:

呼酸并代酸例:pH7.22、PCO250mmHg、HCO3-20mmol/LPCO2↓伴HCO3-↑：呼堿并代堿例:

pH7.57、PCO232mmHg、HCO3-28mmol/LPCO2、HCO3-明顯異常而pH正常,可能有

混合性酸堿失衡PH7.359Na+134.2mmol/LPaO245.2mmHgK+3.22mmol/LPaCO2110.1mmHgClˉ76.5mmol/LSaO265%

Hb139g/LBUN2.1mmol/L(2.9-8.3)BE29mmol/LCRE38

mol/L(40-100)HCO3–52.6mmol/LTCO266mmol/LAngap2.3mmol/LⅡ型呼吸衰竭呼酸＋代堿（完全代償）診斷：病例1：女，68，COPD

（2008－11－30）病例2：女，68，腦梗（2009－2－24）PH7.259Na+125.2mmol/LPaO277.0mmHgK+3.31mmol/LPaCO246.5mmHgClˉ124mmol/LSaO293.4%TCO221.8mmol/LBE-6.6mmol/LHCO3act

20.4mmol/LHCO3std19.0mmol/L低氧血癥代酸＋呼堿（失代償）小結(jié)呼吸衰竭判斷依據(jù)PO2、PCO2判斷酸堿失衡牢記三個(gè)電極熟悉常用指標(biāo)掌握二大規(guī)律

應(yīng)用三大推論結(jié)合臨床判斷預(yù)計(jì)代償公式

機(jī)械通氣中酸堿失衡的判斷及處理一、動(dòng)脈血?dú)夥治鲎饔?/p>

可以判斷呼吸功能酸堿失衡

動(dòng)脈血?dú)夥治鍪桥袛嗪粑ソ咦羁陀^指標(biāo)

根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治隹梢詫⒑粑ソ叻譃棰裥秃廷蛐?/p>

標(biāo)準(zhǔn)為海平面平靜呼吸空氣條件下

1.Ⅰ型呼吸衰竭PaO2＜60mmHg

PaCO2正?；蛳陆?/p>

2.Ⅱ型呼吸衰竭PaO2＜60mmHg

PaCO2＞50mmHg

(一)判斷呼吸功能3.吸O2條件下判斷有無(wú)呼吸衰竭以下兩種情況

(1)若PaCO2＞50mmHg，PaO2>60mmHg

可判斷為吸O2條件下Ⅱ型呼吸衰竭(2)若PaCO2＜50mmHg，PaO2>60mmHg

可計(jì)算氧合指數(shù)，其公式為

氧合指數(shù)=PaO2/FiO2＜300mmHg

提示呼吸衰竭

鼻導(dǎo)管吸O2流量2L/min

PaO280mmHg

FiO2＝0.21＋0.04×2＝0.29

氧合指數(shù)=PaO2/FiO2

=80/0.29＝276＜300mmHg

提示呼吸衰竭舉例

1.單純性酸堿失衡(SimpleAcidBaseDisorders)呼吸性酸中毒(RespiratoryAcidosis)呼吸性堿中毒(RespiratoryAlkalosis)代謝性酸中毒(MetabolicAcidosis)代謝性堿中毒(MetabolicAlkalosis)

(二)判斷酸堿失衡2.混合型酸堿失衡(MixedAcidBaseDisorders)(1)傳統(tǒng)認(rèn)為有四型呼酸并代酸（RespiratoryAcidosisplusMetabolicAcidosis）呼酸并代堿(RespiratoryAcidosisplusMetabolicAlkalosis)呼堿并代酸(RespiratoryAlkalosisplusMetabolicAcidosis)呼堿并代堿(RespiratoryAlkalosisplusMetabolicAlkalosis)

(2)新的混合性酸堿失衡類型混合性代酸(高AG代酸＋高Cl-性代酸)代堿并代酸

代堿并高AG代酸

代堿并高Cl-性代酸三重酸堿失衡

(TripleAcidBaseDisorders,TABD)呼酸型三重酸堿失衡（呼酸＋代堿＋高AG代酸）

呼堿型三重酸堿失衡（呼堿＋代堿＋高AG代酸）通氣功能障礙為主的疾病

COPD等換氣功能障礙為主的疾病

ARDS等需強(qiáng)化氣道管理者

外科手術(shù)麻醉和術(shù)后管理需要等二、機(jī)械通氣的應(yīng)用指征（1）意識(shí)障礙（2）呼吸頻率>35～40次/分或<6～8次/分，呼吸節(jié)律異?；蜃灾骱粑⑷趸蛳?/p>

（3）PaO250mmHg（4）PaCO2進(jìn)行性升高，PH下降（5）呼吸衰竭經(jīng)常規(guī)治療后效果不佳，有病情惡化趨勢(shì)應(yīng)用時(shí)機(jī)可參考以下條件三、機(jī)械通氣治療中常見(jiàn)酸堿失衡酸中毒急慢性呼酸、呼酸合并代酸堿中毒