第七章 緊急醫(yī)學救

第七章緊急醫(yī)學救援第一節(jié)現(xiàn)場緊急醫(yī)學救援的基本理論一、災害反應周期（PhasesofDisasterResponse）

二、外部和內(nèi)部策劃三、急救醫(yī)療服務體系（EMSSystems）四、現(xiàn)場緊急醫(yī)學救援的基本理論一、災害反應周期（PhasesofDisasterResponse）災害過程有4個階段，它們是：（1）減災；（2）準備/備災/策劃；（3）反應；（4）恢復。（一）減災（策略）Mitigation在某些情況下，一些災害可能造成災難結(jié)果在事件發(fā)生前能夠預防。例如，演練人群疏散可能減輕颶風或洪水造成的傷亡。（二）準備/備災/策劃Preparation/Preparedness/Planning災害策劃將在外部和內(nèi)部策劃詳細討論。然而，需要強調(diào)，災害計劃不能與災害策劃等同。許多社區(qū)有詳細的“紙上”計劃，而當驗證時發(fā)現(xiàn)可能是基于錯誤的判斷或在最初反應行動時根本不起實際作用。（三）反應Response1、行動Activation（1）通知和最初反應Notificationandinitialresponse在這個時期，負責災害反應行動機構(gòu)和潛在受影響人群被立即通知。如果預期是災害性事件，在災害到來之前，此期立即啟動。（2）行動指揮和現(xiàn)場評估Organizationofcommandandsceneassessment一旦行動開始，預先安排災害反應行動的指揮機構(gòu)和人員應該就位和建立通訊網(wǎng)絡。一旦災害發(fā)生，這是非常重要的步驟。在此期，盡快出具最初全面現(xiàn)場評估報告。對于省級范圍的大型災害，需要資產(chǎn)評估。2、執(zhí)行（履行）Implementation（1）搜救Searchandrescue根據(jù)事件指揮系統(tǒng)（ICS）結(jié)構(gòu)和功能，搜救可能依從消防部門、急救醫(yī)療服務系統(tǒng)（EMS）或警察部門實施。（2）營救，分診、穩(wěn)定和轉(zhuǎn)運Extrication,triage,stabilization,andtransport大部分國家營救屬于消防部門工作。除了特殊技術(shù)和坑道營救隊伍，在建筑物倒塌和次生危險方面，消防部門比其他組織更有經(jīng)驗。醫(yī)療工作者擅長為病人提供全面診治。當在災害現(xiàn)場同時面對眾多病人時，甚至對于有經(jīng)驗的災害工作者，容易出現(xiàn)混亂情況。分診必須多層次進行，病人需要在整個處理過程中每個步驟進行再評估。轉(zhuǎn)運需要有組織和預先演練。（3）確切現(xiàn)場管理Definitivescenemanagement在局部地區(qū)或地域災害，靜止現(xiàn)場控制和管理相對簡單，大的動態(tài)、癱瘓狀態(tài)災害需要幾天來控制、穩(wěn)定現(xiàn)場。（4）恢復Recovery恢復期在災害計劃中常常被低估，而此期工作對于受影響社區(qū)、地域或區(qū)域至關重要。此期間，外在秩序恢復，公共設施重建，內(nèi)部結(jié)構(gòu)開始有效運轉(zhuǎn)?，F(xiàn)場撤回和恢復運轉(zhuǎn)同時進行。此期間，工作人員治療同樣重要。（5）匯報Debriefing有價值的匯報必須聽取。獲得盡可能全面參與災害反應團體組織匯報的信息至關重要。沒有暴露的問題，相似的反應弱點將會影響未來工作。二、外部和內(nèi)部策劃（一）外部策劃（Externalplanning）包含地域和區(qū)域性災害計劃必須集中在3個可能方案：1、在轄區(qū)內(nèi)部發(fā)生災害，用現(xiàn)有資源控制和限制；2、在周邊區(qū)域發(fā)生災害，其資產(chǎn)可以通過多方協(xié)調(diào)調(diào)動；3、大范圍災害發(fā)生，需要省級甚至國家有效救援幫助。（二）事件指揮系統(tǒng)（Incidentcommandsystem）1970年加利福尼亞系列火災發(fā)生之后，消防監(jiān)察機構(gòu)提出事件指揮系統(tǒng)（ICS）的概念，目的是組織針對大型災害迅速有效反應。ICS由5個功能單元組成：指揮、行動、后勤、策劃和財政。在建立一個災害計劃時，領導者應該記住防范所有意外是不可能的。因此，計劃必須是通則和具有擴展性。大部分能夠被局部地區(qū)或地域控制的災害死亡人數(shù)少于100人，傷者少于500人。顯然，這些數(shù)量依據(jù)社區(qū)支持性資源而變化。（三）演練（Rehearsal）理想的演練包括涉及災害反應的所有部門參加。因為這些演練自然要干擾人員和物資利用的正常運轉(zhuǎn)和耗費，災害部門經(jīng)常采用桌面演習方式。這是一種緊急情況訓練和檢驗計劃和行動步驟的模擬，它沒有包含應急資源的運動。桌面練習是很好的訓練工具，因為它們可以讓領導位置的管理者和人員共同解決問題，而沒有耗費車輛、人員或物質(zhì)資源。它們能夠迅速發(fā)現(xiàn)薄弱環(huán)節(jié)，預備額外支持力量。（四）組織（Organization）（五）內(nèi)部計劃（Internalplanning）醫(yī)院災害計劃者必須考慮以上提及的方案，包括災害累及醫(yī)院的可能性。如群體去污染治療、分診和實施救治步驟要在醫(yī)院眼科控制區(qū)域內(nèi)進行，人員流動、設施和備品的補充要預先計劃。醫(yī)院聯(lián)合委員會（JCAHO）要求醫(yī)院定期演練災害計劃和成立災害委員會。這些委員會應該由院內(nèi)關鍵部門組成，包括管理部門、護理部、保安部、信息中心、檢驗科、放射線科、醫(yī)療科室以及后勤部。醫(yī)院災害計劃應該包括滿足下列需要的草案和政策：識別和通知；醫(yī)院能力評估；工作人員召回制度；建立設備控制中心；正確記錄體系；建立公眾聯(lián)系；設備再支援。三、急救醫(yī)療服務體系（EMSSystems）四、現(xiàn)場緊急醫(yī)學救援的基本理論（一）醫(yī)療衛(wèi)生救援的事件分級

根據(jù)突發(fā)公共事件導致人員傷亡和健康危害情況將醫(yī)療衛(wèi)生救援事件分為特別重大（Ⅰ級）、重大（Ⅱ級）、較大（Ⅲ級）和一般（Ⅳ級）四級。1、特別重大事件（Ⅰ級）（1）一次事件出現(xiàn)特別重大人員傷亡，且危重人員多，或者核事故和突發(fā)放射事件、化學品泄漏事故導致大量人員傷亡，事件發(fā)生地省級人民政府或有關部門請求國家在醫(yī)療衛(wèi)生救援工作上給予支持的突發(fā)公共事件。（2）跨?。▍^(qū)、市）的有特別嚴重人員傷亡的突發(fā)公共事件。（3）國務院及其有關部門確定的其他需要開展醫(yī)療衛(wèi)生救援工作的特別重大突發(fā)公共事件。2、重大事件（Ⅱ級）（1）一次事件出現(xiàn)重大人員傷亡，其中，死亡和危重病例超過5例的突發(fā)公共事件。（2）跨市（地）的有嚴重人員傷亡的突發(fā)公共事件。（3）省級人民政府及其有關部門確定的其他需要開展醫(yī)療衛(wèi)生救援工作的重大突發(fā)公共事件。3、較大事件（Ⅲ級）（1）一次事件出現(xiàn)較大人員傷亡，其中，死亡和危重病例超過3例的突發(fā)公共事件。（2）市（地）級人民政府及其有關部門確定的其他需要開展醫(yī)療衛(wèi)生救援工作的較大突發(fā)公共事件。4、一般事件（Ⅳ級）（1）一次事件出現(xiàn)一定數(shù)量人員傷亡，其中，死亡和危重病例超過1例的突發(fā)公共事件。（2）縣級人民政府及其有關部門確定的其他需要開展醫(yī)療衛(wèi)生救援工作的一般突發(fā)公共事件。

（二）“搜救—營救—醫(yī)療”三位一體的綜合救援

（三）事故/災難現(xiàn)場指揮與控制1、事件指揮系統(tǒng)（IncidentCommandSystem）兩種指揮類型：單獨指揮和聯(lián)合指揮單獨指揮：以第一到達的應急單位為基礎，事件指揮官開始初步事件評估，營救，分診，處理，轉(zhuǎn)運。聯(lián)合指揮：涉及權(quán)限或涉及決策和計劃過程的機構(gòu)，確保計劃溝通和得到所有配合資源的支持。包括確定目標、選擇策略、控制聯(lián)合行動、最大利用資源。事件指揮過程逐步解決事件問題，幫助事件指揮官進行事件組織。允許有司法責任的機構(gòu)或愿意支持事件的資源參與計劃制定過程。聯(lián)合指揮：將選擇策略、確定目標、確保聯(lián)合計劃、有效利用資源。（1）過程根據(jù)：估計程度確定事件首要任務預測事件進程和危害戰(zhàn)略目標和戰(zhàn)術(shù)目標（2）估計程度：迅速根據(jù)智力評估影響事件的因素必須把持續(xù)評估貫穿事件事件情況（位置、狀況），事件原因（3）事件情況（可能是單一或組合的）：生物核火化學爆炸或自然事件（4）事件原因：了解事件原因是重要的，因為可能需要附加的或特殊的資源，事件指揮官必須確定事件是意外還是故意。（5）事件狀態(tài)：處于受控制狀態(tài)，或仍然處于失控。設定事件首要任務：事件估計后，確定行動進程高度優(yōu)先的任務是公眾和救助者的生命安全事件穩(wěn)定危急系統(tǒng)的保護（6）估計潛在的事件進程和危害：救助者對事件時可能存在什么做出預測根據(jù)有用的信息救助者的經(jīng)驗（7）戰(zhàn)略目標全面綜合事件預期的結(jié)果，如學校汽車翻車重大傷亡，救出，分診，處理，轉(zhuǎn)運采取滿足戰(zhàn)略目標的特殊操作或行動策略：救出目標：進入，包扎病人，病人移動，移送到處理區(qū)（8）常用術(shù)語難以指出，特別是消防和警察之間共同工作的機構(gòu)和組織應執(zhí)行的程序，貫徹命令基本上是用于多部門、學科、權(quán)限交叉的管理系統(tǒng)包括：組織功能，資源，設施，職位名稱（9）模塊組織履行職責必須只滿足事件的需要系統(tǒng)建設總是自上而下事件指揮地位是第一位的事件指揮官，然后根據(jù)情況填充職位大的事件可能需要啟動所有職位小的事件需要較少的職位（10）完整的通訊—頻率和當?shù)卣Z言根據(jù)一種常用語言，清晰或純文本，避免代碼在事件中用三種頻率，以減少疑惑：指揮頻率戰(zhàn)術(shù)頻率支持頻率處理有關戰(zhàn)略目標的通訊，允許事件指揮官接收更新和加工過的危急信息指揮工作人員和行動人員必須用這個頻率（11）指揮工作人員組成：事件指揮官、安全官、聯(lián)絡官、公共信息官。事件指揮官：現(xiàn)場具有通訊能力的第一個人，保留指揮權(quán)，直到轉(zhuǎn)運或事件終止，完全的權(quán)威和職責。安全官：觀察事件操作，必須了解操作的危險水平和糾正不安全的行動，事件指揮官以外的唯一能發(fā)停止操作命令的成員。聯(lián)絡官：援助機構(gòu)代表的聯(lián)絡點，是事件指揮官避免不想要的或不需要聯(lián)系的緩沖者，匯集專門資源的聯(lián)系表。公共信息官：通過媒體向公眾提供信息，事件指揮官批準后新聞發(fā)布，確定媒體集結(jié)地區(qū)，按時掌握簡報，提供真實和準確的信息，給媒體事件采訪提供保護。命令的傳遞：根據(jù)初步救助者的經(jīng)驗和方便程度，較高級別的官員不需要采取命令，傳遞過程應預先確定，需要詳細的簡報，面對面是最佳辦法，包括：目前狀況，采用的戰(zhàn)略戰(zhàn)術(shù)，進程，安全性，說明性，指派或需要的資源。（12）一般工作人員組成：操作（包括集結(jié)）、計劃、后勤、行政/財務。操作部門：操作官直接在事件指揮官下行使職能，展開控制策略，化解事件問題，負責執(zhí)行事件行動計劃，根據(jù)事件狀態(tài)，建議修改計劃，檢查并直接與集結(jié)管理員聯(lián)系。集結(jié)：資源必須放在靠近事件的地區(qū)，但距離應能避免擁擠，集結(jié)管理員由事件指揮官任命，向操作部門報告。集結(jié)管理員：控制分配的資源，確保進入和出口路線，告訴操作部門何種資源及何時特定資源快用完了。部門/小組：二者都是戰(zhàn)術(shù)水平的位置，部門負責的地理區(qū)域；小組負責功能區(qū)域（任務）。計劃部門：負責收集、評估、分發(fā)和使用有關事件的信息，預報和發(fā)展包含和解決事件的計劃，與后勤部門溝通。有4個內(nèi)容分配給計劃部門，資源、位置（場所）、文件、結(jié)束（收尾）。后勤部門：負責提供支持事件的設施、服務和材料，包括設備、人力、有關材料和工具，支持分部和服務分部。支持分部和服務分部：支持、保護和追蹤所有提供給操作部門的供應和設施，服務-支持無線電和通訊設備，計算機，表格，藥品和食品。行政/財務部門：通常不在事件地點，負責財務、行政管理和成本分析，分成4個單位：記錄，采購，預算，成本。2、現(xiàn)場和個人安全性（Scene&PersonalSafety）在現(xiàn)場:在進入現(xiàn)場前，確認現(xiàn)場時安全的否則，用自己的能力時期安全或等待受過培訓的資源抵達關于事件情況是什么現(xiàn)場是否穩(wěn)定可接近性是否有傷亡者要采取什么行動IC是否真的在現(xiàn)場是否涉及危害材料一些現(xiàn)場是絕對不安全的：國內(nèi)暴力：武器，自殺或精神病落下電線天然氣泄漏大量無關旁觀者臨時準備的爆炸設備個人注意事項：破傷風免疫肝炎系列分別觀察每個現(xiàn)場預料混亂和疑惑粗心的英雄行為可能傷害或殺死你不要匆忙…“通常的感覺不能通常使用”個人防護（PPE）:在進入現(xiàn)場前需要反應者的安全對于有效行動非常重要暴露后放進設備是無用的手套：防止受接觸血液和體液面罩：防止肺吸入空氣污染物護目鏡：保護眼睛長服：整個身體保護3、現(xiàn)場搜救/營救—治療—轉(zhuǎn)運（野外管理計劃，F(xiàn)ieldManagementPlan）（1）醫(yī)學救援目標：目標是為最大數(shù)量的人群提供最大的利益。（2）分診/傷檢分類：鑒別傷員分成六類、四種顏色

①可步行的一般受傷者②可延遲的

③急癥傷員

④危重傷員

⑤生命垂危傷員

⑥死亡的

（3）營救—治療—轉(zhuǎn)運4、現(xiàn)場營救—醫(yī)療區(qū)（AMP）5、受害人流程：傳送帶式管理圖（“ConveyorBelt”Management）

6、營救鏈——部門（RESCUECHAIN-SECTORAL）

第二節(jié)緊急醫(yī)學救援