第五章 手功能康復(fù)(修改)

第五章手功能康復(fù)1本章內(nèi)容概述評定手功能康復(fù)2第一節(jié)概述手解剖特點正常手功能手部損傷手康復(fù)目的和原則3手解剖特點關(guān)節(jié)

腕（wrist）關(guān)節(jié)腕掌（carpometacarpal，CP）關(guān)節(jié)掌指（metacarpophalangeal，MP）關(guān)節(jié)手的指間（interphalangeal，IP）關(guān)節(jié)近端指間（proximalinterphalangeal，PIP）關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端指間（distalinterphalangeal，DIP）關(guān)節(jié)4手解剖特點掌弓近端橫弓縱弓遠(yuǎn)端橫弓5手解剖特點拇指拇指掌指關(guān)節(jié)----屈、伸、內(nèi)收、外展及旋轉(zhuǎn)運動拇指指間關(guān)節(jié)----屈、伸活動拇指功能喪失意味著手大部分功能喪失6手部神經(jīng)手前臂運動及感覺主要由尺神經(jīng)、橈神經(jīng)和正中神經(jīng)支配7手部肌腱屈指肌肌腱伸指肌肌腱8正常手功能9運動功能特點手的功能模式力性抓握（powergrip）精確抓握（precisiongrasp）對掌（thumbopposition）活動10手的功能力性抓握（powergrip）精確抓握（precisiongrasp）對掌（thumbopposition）運動1113種基本形式懸垂（suspension）托舉（hold）觸摸（touch）推壓（pushandpress）擊打（tap）動態(tài)操作（manipulation）球形掌握（ballgrasp）球形指尖握（ballpinch）柱狀抓握（cylindroidsgrasp）勾拉（hookandpull）二指尖捏（tippinch）多指尖捏（multiple-tippinch）側(cè)捏（lateralpinch）12手的功能托舉（hold）懸垂（suspension）13手的功能推壓（pushandpress）觸摸（touch）14手的功能球形掌握（ballgrasp）擊打（tap）球形指尖握（ballpinch）15手的功能動態(tài)操作（manipulation）16手的功能柱狀抓握（cylindroidsgrasp）17手的功能勾拉（hookandpull）18手的功能二指尖捏（tippinch）多指尖捏（multiple-tippinch）19手的功能側(cè)捏（lateralpinch）20手部損傷21損傷原因手部損傷包括皮膚、肌腱、韌帶、神經(jīng)、關(guān)節(jié)和骨骼等。手外傷疾病后手損傷先天性發(fā)育不良22損傷后功能障礙尺神經(jīng)損傷：“爪形手”（clawhand）畸形橈神經(jīng)損傷：“垂腕”（wristdrop）畸形正中神經(jīng)損傷：“猿手”（monkey’shand）畸形中樞神經(jīng)損傷：共同運動模式感覺功能功能障礙23手康復(fù)目的和原則24手康復(fù)目標(biāo)提高運動功能；預(yù)防和減輕水腫；預(yù)防畸形；預(yù)防肌肉誤用、廢用和過度使用；幫助組織愈合；減輕疼痛；避免關(guān)節(jié)損害或損傷；感覺重塑。25治療原則修復(fù)重建。主要是提高患者損傷部位的生理、心理和社會活動等功能，適應(yīng)設(shè)定的活動，提高患者的生活質(zhì)量。補(bǔ)償適應(yīng)。通過改變?nèi)蝿?wù)形式或/和采用輔助器具來達(dá)到活動的獨立。26第二節(jié)手功能評定臨床檢查功能評估27病史采集主述包括受傷或患病的時間、原因、機(jī)制，受傷的范圍和程度以及接受治療的情況等癥狀疼痛、麻木、活動受限記錄利手、生活和職業(yè)特點28望診29皮膚色澤、營養(yǎng)狀況，有無缺失、傷口、瘢痕或變薄等外觀對稱，皮紋、橫紋是否正常對稱大、小魚際形態(tài)、輪廓是否正常望診30指甲形狀和顏色正常指甲呈淺粉色，無凹陷或裂痕，其根部小月形區(qū)域應(yīng)是白色；甲床蒼白提示貧血或血液循環(huán)系統(tǒng)疾??；指甲呈呈凹形（匙狀甲）提示霉菌嚴(yán)重感染；指甲呈半球形，寬而大（杵狀甲）提示呼吸系統(tǒng)疾病或先天性心臟病患者。望診31姿勢（posture）

手“休息位”手“功能位”望診32手“休息位”指在自然放松狀態(tài)下，在不用任何力量時，手的肌群處于相對平衡狀態(tài)下手的姿勢腕關(guān)節(jié)背伸10°～15°輕度尺偏MP及PIP關(guān)節(jié)呈半屈曲從食指到小指，越向尺側(cè)屈曲越多各指尖端指向舟骨結(jié)節(jié)拇指輕度外展，指腹接近食指遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)（DIP）橈側(cè)，如手握筆姿勢33手“功能位”腕關(guān)節(jié)背伸20°～30°拇指處于對掌位，拇指MP及IP關(guān)節(jié)微屈其它手指略微分開，MP關(guān)節(jié)、PIP和DIP關(guān)節(jié)微屈曲，如手中握球姿勢手的功能位是保持側(cè)副韌帶盡量伸展，維持對指，避免短縮后限制關(guān)節(jié)活動34畸形（deformation）

組織損傷，造成肌力平衡破壞或直接損傷皮膚、肌肉、神經(jīng)、骨和關(guān)節(jié)等，在外觀上可造成形態(tài)的改變，出現(xiàn)某種畸形。望診35典型畸形猿手由正中神經(jīng)損傷所致。爪形手由尺神經(jīng)損傷所致，或因前臂缺血性肌攣縮所致，出現(xiàn)掌指關(guān)節(jié)過伸，近端指間關(guān)節(jié)屈曲畸形。垂腕橈神經(jīng)損傷后所致，或因外傷性伸腕肌腱斷裂。望診36典型畸形錘狀指（MalletFinger）因指伸肌腱止點及附近斷裂，或撕脫骨折。所謂撕裂骨折就是指肌腱附著處骨質(zhì)的撕裂。表現(xiàn)遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)屈曲，不能主動伸指，形成錘狀。杵狀指（clubbedfinger）指尖寬而大，如杵狀，提示呼吸系統(tǒng)疾病或先天性心臟疾病。望診37典型畸形鵝頸指（swan-neckfinger）近側(cè)的指間關(guān)節(jié)梭狀腫大呈過度背伸，遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)過度屈曲部分類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎還可出現(xiàn)手尺偏（ulnardeviation）畸形掌指關(guān)節(jié)半脫位，手指尺側(cè)偏移鈕孔形（boutonniere）畸形近端指間關(guān)節(jié)屈曲和遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)背伸望診38圍度上肢圍度測量手部圍度測量手部圍度測量望診39手指圍度測量影片望診40體積排水法測量影片望診41觸診瘢痕、硬結(jié)和肌肉柔韌度大小硬度柔韌度觸痛部位范圍程度目測類比尺（VAS）42功能評估運動功能評估感覺功能評估電生理檢查職業(yè)評估和活動評估測試系統(tǒng)評估綜合評估43關(guān)節(jié)活動度評估主動活動度被動活動度運動功能評估44簡式評估影片運動功能評估45手總主動活動度（TAM）總主動活動度=各關(guān)節(jié)屈曲度之和-各關(guān)節(jié)伸直受限度之和TAM=（MP+PIP+DIP）-（MP+PIP+DIP）分級評分內(nèi)容優(yōu)4活動范圍正常。良3TAM＞

健側(cè)的75%可2TAM＞

健側(cè)的50%差1TAM＜

健側(cè)的50%運動功能評估46肌力捏力對捏:即指尖捏力，二指尖捏和三指尖捏側(cè)捏力握力運動功能評估47感覺功能評估痛覺觸覺溫度覺運動覺兩點辨別覺本體感覺振動覺48兩點辨別覺分級表分級內(nèi)容S4感覺正常，兩點辨別覺＜6mmS3+除S3外，尚有部分兩點辨別覺存在S3淺痛覺與觸覺完全恢復(fù)，沒有過敏S2淺感覺與觸覺有少許恢復(fù)S1皮膚深痛覺恢復(fù)S0神經(jīng)管轄區(qū)無任何感覺感覺功能評估49電生理檢查肌電圖神經(jīng)傳導(dǎo)速度體感誘發(fā)電位50職業(yè)評估和活動評估職業(yè)評估是指對由上肢和手參與的職業(yè)能力進(jìn)行科學(xué)的評估用標(biāo)準(zhǔn)模擬職業(yè)設(shè)備活動評估標(biāo)準(zhǔn)環(huán)境模擬日常生活活動的動作51Valpar工作范例評定職業(yè)評估和活動評估52手損傷后恢復(fù)工作情況評定簡表分級評分內(nèi)容優(yōu)4恢復(fù)原工作，生活自理良3參加輕工作，生活自理差2不能工作，但能自理生活劣1不能工作，生活也不能自理職業(yè)評估和活動評估53測試系統(tǒng)評估優(yōu)缺點設(shè)備統(tǒng)一方法統(tǒng)一結(jié)果準(zhǔn)確專用評估設(shè)備價格昂貴54項目Jebsen手功能評估（theJebsenhandfunctiontest）系統(tǒng)普渡釘板測驗（thepurduepegboardtest）Minnesota操作評估（theminnesotarateofmanipulationtest）Bennettt手工具評估（thebennettthandtoolTest）Crawford手小件靈活性評估（thecrawfordsmallpartsdexteritytest）測試系統(tǒng)評估55Jebsen手功能評估系統(tǒng)又稱七項手功能測試由7個小測驗組成：寫一句話翻書本大小的卡片（模仿翻書）拾起小件物品堆放棋子模仿進(jìn)餐移動輕的物品測試系統(tǒng)評估56purduepegboard手指評估

又稱普渡釘板測驗檢查手－眼協(xié)調(diào)、手靈活性4個分測驗：右手操作左手操作左、右手同時操作裝配測試系統(tǒng)評估57綜合評估中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會制定用各單項評估方式，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的組合和評分易用可行成本低廉便于推廣58斷指再植后功能的評定斷指再植后功能評定量表項目運動功能（20分）日常生活活動（20分）感覺恢復(fù)（20分）血液循環(huán)狀態(tài)（10分）外觀（20分）恢復(fù)工作情況（10分）綜合評估59拇、手指再造后功能的評定拇、手指再造后功能評定量表項目功能活動度（6分）再造指力量（3分）感覺測定（指腹，3分）手使用情況（3分）綜合評估60上肢周圍神經(jīng)損傷后功能評定腋神經(jīng)損傷肌皮神經(jīng)損傷橈神經(jīng)損傷正中神經(jīng)損傷尺神經(jīng)損傷臂叢神經(jīng)關(guān)節(jié)功能評定綜合評估61腋神經(jīng)損傷腋神經(jīng)評分標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)?shù)項目4321得分肩外展＞90°60～90°30～60°＜30°

肌力≥M4≥M3≥M2＜M2

綜合評估62肌皮神經(jīng)損傷

分?jǐn)?shù)項目4321得分肘關(guān)節(jié)屈曲＞90°60～90°30～60°＜30°

肌力≥M4≥M3≥M2＜M2

綜合評估63橈神經(jīng)損傷

分?jǐn)?shù)項目4321得分伸腕＞45°≥30°＜30°不能

肌力＞M3M3M2＜M2

伸拇TAM優(yōu)TAM良TAM可TAM差

伸指TAM優(yōu)TAM良TAM可TAM差

綜合評估64正中神經(jīng)損傷分?jǐn)?shù)項目4321得分屈腕肌力＞M4M3M2＜M2

屈指TAM優(yōu)TAM良TAM可TAM差

拇對掌正常能對環(huán)指能對示中指不能

感覺S4S3S2S0～1

綜合評估65尺神經(jīng)損傷分?jǐn)?shù)項目4321得分外形無爪形畸形輕度爪形畸形（不伴肌萎縮）中度爪形畸形（伴肌萎縮）重度爪形畸形（肌萎縮明顯）

屈指TAM優(yōu)TAM良TAM可TAM差

感覺S4S3S2S0～1

綜合評估66臂叢神經(jīng)關(guān)節(jié)功能評定肩關(guān)節(jié)肩外展肌力肩外旋肘關(guān)節(jié)屈曲肌力伸直前臂旋轉(zhuǎn)腕關(guān)節(jié)背伸背伸肌力屈腕屈腕肌力手功能拇對掌手指活動度感覺綜合評估67第三節(jié)手功能康復(fù)的方法介入時機(jī) 治療方法 作業(yè)治療的具體應(yīng)用68介入時機(jī)早期康復(fù)中期康復(fù)后期康復(fù)69早期康復(fù)是指損傷或術(shù)后至第3周從損傷或術(shù)后第3天開始，作業(yè)治療師可以介入進(jìn)行手康復(fù)方法關(guān)節(jié)制動減輕疼痛減輕腫脹促進(jìn)創(chuàng)面愈合防止并發(fā)癥避免不合理用力維持關(guān)節(jié)活動范圍維持軟組織柔韌性。70中期康復(fù)指損傷或術(shù)后第3周至第9周方法改善疤痕維持軟組織和關(guān)節(jié)的活動性增加肌力、靈巧性和功能的協(xié)調(diào)性71后期康復(fù)指損傷或術(shù)后第9周以后補(bǔ)償適應(yīng)增強(qiáng)替代肌群的肌力感覺再教育預(yù)防畸形環(huán)境干預(yù)輔助器具的訓(xùn)練使用非利手替代訓(xùn)練習(xí)慣行為矯治等72治療手段保護(hù)手運動功能康復(fù)手感覺功能康復(fù)手矯形器運用73保護(hù)皮膚創(chuàng)面的保護(hù)保持皮膚濕潤傷口的合適處理控制水腫體位擺放輕柔的加壓包扎愈合情況允許時，進(jìn)行輕柔按摩7～10天74感覺障礙的保護(hù)局部肢體保暖避免凍傷和燒傷保護(hù)手部，避免手指尖傷害。保護(hù)血管損傷的保護(hù)維持正常的血液循環(huán)正確體位固定至少需要保護(hù)2周75神經(jīng)損傷的保護(hù)避免修復(fù)神經(jīng)直接承受外力不應(yīng)過度地牽拉避免半側(cè)忽略保護(hù)3～4周保護(hù)肌腱損傷的保護(hù)防止修復(fù)肌腱斷裂防止肌腱粘連保護(hù)3～5周76骨折的保護(hù)控制局部受力保護(hù)3～8周保護(hù)關(guān)節(jié)疾病的保護(hù)避免局部過度受力預(yù)防關(guān)節(jié)畸形避免關(guān)節(jié)疼痛維持關(guān)節(jié)活動度避免關(guān)節(jié)過度使用77手運動功能康復(fù)肌力和耐力訓(xùn)練接近全范圍關(guān)節(jié)活動無痛活動注意關(guān)節(jié)保護(hù)避免過度訓(xùn)練78早期非抗阻力主動運動到輕微抗阻力主動運動再到中度和重度抗阻力主動運動從等長運動訓(xùn)練到等張運動和等速運動過渡。手運動功能康復(fù)后期健側(cè)肢體施行患側(cè)的抗阻力訓(xùn)練日常生活動器具使用增加重復(fù)練習(xí)次數(shù)79關(guān)節(jié)活動度維持和提高盡早活動（“陪綁”）主動運動逐漸增大活動范圍逐漸提高活動次數(shù)手運動功能康復(fù)80協(xié)調(diào)和運動模式訓(xùn)練協(xié)調(diào)（cooperation）是控制正確和穩(wěn)定運動的能力。協(xié)調(diào)運動包括粗大運動（如肩、肘、腕關(guān)節(jié)活動）和精細(xì)運動（如掌指和手指關(guān)節(jié)活動）。反復(fù)、準(zhǔn)確的練習(xí)是協(xié)調(diào)訓(xùn)練的關(guān)鍵。手運動功能康復(fù)81維持平穩(wěn)性運動關(guān)鍵除原動肌收縮外，其他肌群盡可能放松。控制肌肉疲勞程度運動的速度和準(zhǔn)確性下降，或者出現(xiàn)疼痛時，應(yīng)停止活動手運動功能康復(fù)82手感覺功能康復(fù)感覺重塑訓(xùn)練是指通過系統(tǒng)、科學(xué)的訓(xùn)練方法，讓患者重塑損傷后的感覺，包括脫敏技術(shù)和感覺再教育等目的就是促使大腦重新理解改變了的83感覺訓(xùn)練時機(jī)影片84感覺過敏（hyperesthesia）是指神經(jīng)損傷后給予輕微的刺激可以引起強(qiáng)烈的感覺，是因為痛覺敏感性增強(qiáng)或感覺閾值降低所致。85脫敏技術(shù)（desensitizationapproach）又稱感覺抑制法，是降低感覺敏感程度的一種技術(shù)，主要是通過反復(fù)、系統(tǒng)的訓(xùn)練，提高患者感覺閾值，從而達(dá)到降低異常的感覺敏感程度的目的。脫敏技術(shù)方法：材質(zhì)刺激法堅果摩擦法溫度刺激法感覺過敏86感覺過度（hyperpathia）是指接受刺激后，經(jīng)過一定的潛伏期后感受到強(qiáng)烈的、定位不明確的，并向四周擴(kuò)散的不適和疼痛感覺。感覺過度是反應(yīng)劇烈時間延長和感覺閾值增高所致。感覺再教育是發(fā)展中樞感知能力和重塑感覺準(zhǔn)確性的一種技術(shù)，可以降低感覺閾值，提高患者對物體的感知能力。87分辨溫度高低（冷或熱）分辨物體形態(tài)（大或?。└杏X再教育88分辨物體形狀（球形或方形）分辨物體長度（長或短）感覺再教育89分辨物體重量（重或輕）分辨物體質(zhì)地（粗糙或平滑）感覺再教育90分辨物體硬度（硬或軟）分辨物體材料（木或金屬）感覺再教育91感覺再教育四階段感知分辨記憶回憶感覺過度92疼痛可是皮膚、肌肉、韌帶和骨骼損傷后刺激神經(jīng)末梢所引起，也可能是神經(jīng)本身損傷后所致。方法限制肌肉的收縮降低關(guān)節(jié)活動度引起肢體過度保護(hù)運動模式失調(diào)影響康復(fù)進(jìn)程93疼痛治療物理因子關(guān)節(jié)松動技術(shù)限制過度運動避免誘發(fā)因素94手矯形器運用靜態(tài)矯形器動態(tài)矯形器95手康復(fù)的實施手神經(jīng)損傷的作業(yè)治療手部骨折的作業(yè)治療關(guān)節(jié)脫位的作業(yè)治療韌帶損傷的作業(yè)治療肌腱損傷的作業(yè)治療斷指再植后的作業(yè)治療重復(fù)性勞損的作業(yè)治療手燒傷的作業(yè)治療并發(fā)癥的處理96手神經(jīng)損傷的作業(yè)治療正中神經(jīng)損傷固定與矯形器的應(yīng)用腕關(guān)節(jié)屈曲位（對掌）固定3～4周。4～6周后，逐漸伸展腕關(guān)節(jié)至正常位。12周以后，用動力型矯形器主動地伸展示指與中指IP關(guān)節(jié)。拇指“虎口”攣縮可通過矯形器對抗矯正。97手神經(jīng)損傷的作業(yè)治療正中神經(jīng)損傷作業(yè)活動早期應(yīng)考慮包含整個上肢參與的活動隨著恢復(fù)，多點抓握和兩點抓握感覺重塑重塑訓(xùn)練視覺保護(hù)感覺喪失區(qū)98手神經(jīng)損傷的作業(yè)治療正中神經(jīng)損傷輔助器具使用書寫輔助器具抓握輔助器具“C”型把手術(shù)神經(jīng)恢復(fù)無望者，可考慮功能重建術(shù)99尺神經(jīng)損傷固定與矯形器的應(yīng)用固定MP關(guān)節(jié)于屈曲位3～4周作業(yè)活動改善抓握能力和抓握力量改善手指協(xié)調(diào)性改善手指靈巧性工作性作業(yè)活動訓(xùn)練手神經(jīng)損傷的作業(yè)治療100方法圓柱狀抓握拇指側(cè)捏對掌IP關(guān)節(jié)伸展手指內(nèi)收手指外展手神經(jīng)損傷的作業(yè)治療尺神經(jīng)損傷101手神經(jīng)損傷的作業(yè)治療感覺重塑感覺再教育視覺代償保護(hù)尺側(cè)感覺喪失區(qū)手術(shù)無可能恢復(fù)者，可考慮手術(shù)重建尺神經(jīng)損傷102橈神經(jīng)損傷固定與矯形器的應(yīng)用腕關(guān)節(jié)伸展位掌指關(guān)節(jié)伸直拇指外展位固定3～4周作業(yè)活動在進(jìn)行抓握時能夠保持腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定腕關(guān)節(jié)和手指同時伸展改善手的協(xié)調(diào)性和增強(qiáng)肌力工作性作業(yè)活動訓(xùn)練手神經(jīng)損傷的作業(yè)治療103手神經(jīng)損傷的作業(yè)治療感覺重塑感覺再教育視覺代償保護(hù)手尺側(cè)感覺喪失區(qū)手術(shù)必要時，可施行功能重建手術(shù)橈神經(jīng)損傷104合并神經(jīng)損傷矯形器功能活動感覺再教育手神經(jīng)損傷的作業(yè)治療105掌骨骨折固定與矯形器的應(yīng)用3～8周固定腕關(guān)節(jié)15°～20°伸直位MP關(guān)節(jié)70°屈曲IP一般不固定，以防止畸形手部骨折的作業(yè)治療106作業(yè)活動1周內(nèi)，只健指被動運動1周后，健指可主動運動，傷指的DIP和PIP關(guān)節(jié)可以被動運動8周后，傷指MP關(guān)節(jié)才能開始運動，先被動后主動訓(xùn)練繼而握力、手指伸展能力、手指靈巧性及工作能力等訓(xùn)練手部骨折的作業(yè)治療掌骨骨折107感覺重塑合