急性冠脈綜合癥診治進展完整版

急性冠脈綜合征診治進展--STEMI-ACS急性冠脈綜合征（ACS）的概念

在冠狀動脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上，病變斑塊不穩(wěn)定，繼而斑塊破裂、出血、血栓形成，引起冠狀動脈不完全或完全性堵塞，導(dǎo)致冠狀動脈內(nèi)血流量減少的一系列病理生理過程的臨床綜合征。穩(wěn)定斑塊易損斑塊[ACC2015]中國急性心肌梗死注冊登記急性冠脈綜合征（ACS）患者面臨巨大的死亡風(fēng)險1-3中國因冠脈事件導(dǎo)致的年死亡人數(shù)超過4A數(shù)據(jù)來源于一項大樣本分析，包括1993-2006年11項獨立的全球性隨機ACS臨床研究，共納入患者136,247例B數(shù)據(jù)來源于急性冠脈事件全球性注冊研究(GRACE)結(jié)果。GRACE研究是目前世界上首個于多個國家進行的ACS前瞻性觀察研，自1999年4月起在全球14個國家、94個中心開展。截至2007年9月，全球已入選29,641例ACS患者，其中中國入選了3,580例患者51.TurpieAG.AmJManagCare

.2006;12(suppl

16):s430-s434 2.BergerJS,etal.JAMA.2009;302(8):874-8823.TangEW,etal.Am

Heart

J

2007;153:29-35

4.

Gao

R,et

al.

Heart.

2008

;94(5):554-560

5.

陳韻岱,呂樹錚.美國醫(yī)學(xué)會雜志中文版.2007;26(6):372-373CHDAngina

Pectoris(AP)MyocardialInfarction(

MI)Stable

APUnstable

APAcute

MIOld

MIAcuteCoronarySyndrome

(ACS)ACS非ST

段

抬

高有ST

段

抬

高

不同診治指南 ACS的標(biāo)準(zhǔn)（舊）? 缺血性胸部不適病史? 多次心電圖記錄有動態(tài)演變過程? 血清心臟標(biāo)志物的動態(tài)性改變?nèi)?、STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)必須至少具備1+1/4兩條：1、心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動態(tài)演變2、缺血性胸痛的臨床病史3、心電圖的動態(tài)演變：ST改變或LBBB4、新的Q波5、影像學(xué)證據(jù)：心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運動異常2007年AHA標(biāo)準(zhǔn) 2010中國指南1+1: 癥狀標(biāo)志物↑+1/4 ECG新

Q影像心肌肌鈣蛋白是首選的MI診斷的生物標(biāo)志物。STEMI欲行再灌注治療患者初診于可行PCI醫(yī)院初診于不能行PCI醫(yī)院*存在心源性休克或嚴(yán)重心力衰竭患者應(yīng)盡快轉(zhuǎn)運至可行醫(yī)院，無論延遲時間DIDO時間≤30分鐘至導(dǎo)管室行直接PCIFMC-器械時間≤90分鐘（推薦I,

證據(jù)級別A）至導(dǎo)管室行直接PCIFMC-器械時間越快越好，且≤120分鐘（推薦I,

證據(jù)級別B）若FMC-器械時間>120分鐘，30分鐘內(nèi)給予溶栓藥物（推薦I,

證據(jù)級別B）再灌注失敗或再閉塞患者緊急轉(zhuǎn)運至可行PCI醫(yī)院(推薦IIa,證據(jù)級別B)3-24小時內(nèi)轉(zhuǎn)運行冠脈造影和再血管化治療(推薦IIa,

證據(jù)級別B)冠脈造影診斷藥物治療PCICABGJAmCollCardiol

2013;61:xxx-xxx強調(diào)“總?cè)毖獣r間”的概念，以盡快開通罪犯血管總?cè)毖獣r間急救系統(tǒng)患者相關(guān)延遲快速啟動EMS人員在初次接觸患者后做12導(dǎo)聯(lián)ECG直接將患者轉(zhuǎn)運至可行PCI醫(yī)院，F(xiàn)MC-器械目標(biāo)時間<90分鐘快速將患者從不能行PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)運至可行PCI醫(yī)院，F(xiàn)MC-器械目標(biāo)時間<120分鐘D2B，D2N時間患者教育識別心肌梗死癥狀服用阿司匹林、硝酸甘油聯(lián)系急救系統(tǒng)assoonas

possibleFMC:firstmedical

contactJAmCollCardiol

2013;61.中國急性心肌梗死共計250萬每年新發(fā)70萬患者中國急性心梗直接PCI救治率5%中國急性心肌梗死的救治面臨的挑戰(zhàn)中國急性心肌梗死防治任務(wù)艱巨STEMI‐pPCI5%STEMI‐Total95%縮短總?cè)毖獣r間是改善預(yù)后的關(guān)鍵時間就是心肌，

時間就是生命每延遲一分鐘，大量的心肌細胞死亡每延遲30分鐘，

1年死亡率增加7.5%改善病人預(yù)后需要縮短總?cè)毖獣r間1994-2001年，共入選1791例行直接PCI的STEMI患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：癥狀發(fā)生6小時內(nèi)，或6-24小時仍存在持續(xù)缺血（持續(xù)或再發(fā)胸痛、ST段持續(xù)抬高或再抬高）Circulation.

2004;109:1223-12251、STEMI的再灌注治療和時間目標(biāo)STEMI治療的重點是盡快開始再灌注治療方法：PCI(首選）；溶栓；藥物時間就是心肌，時間就是生命，心肌就是功能1、1

介入治療LAD近端病變

介入治療后CLASS

I1.在無禁忌證時，當(dāng)預(yù)期直接PCI不能在FMC120分鐘內(nèi)實施時，應(yīng)在缺證據(jù)：ACLASS

Ⅱa

CLASS

Ⅲ

推薦類別證據(jù)級別缺血癥狀<12小時IA癥狀發(fā)生后12-24小時仍存在持續(xù)缺血證據(jù)或血流動力學(xué)不穩(wěn)定IIaCST段壓低，除非高度懷疑存在后壁心肌梗死或同時存在aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高III:有害B溶栓藥物替奈普酶:30~50mg溶于10ml生理鹽水靜脈推注。體重<60kg，劑量為30mg；體重每增加10kg，劑量增加5mg，最大劑量為50mg。瑞替普酶:10U溶于5-10ml注射用水，2min以上靜脈推注，30min后重復(fù)上述劑量。阿替普酶:全量100mg

90min加速給藥法:首先靜脈推注15mg,隨后0.75mg/kg在30min內(nèi)持續(xù)靜脈滴注(最大劑量不超過50mg)，繼之0.5mg/kg于60min持續(xù)靜脈滴注。

1、溶栓時抗血小板治療Class

I1.接受溶栓治療的STEMI患者應(yīng)給予阿司匹林（負(fù)荷劑量162-325mg）和氯吡格雷（年齡<75歲負(fù)荷劑量300mg，年齡>75歲負(fù)荷劑量75mg）證據(jù)A2.接受溶栓治療STEMI患者繼續(xù)口服阿司匹林（證據(jù)：A）和氯吡格雷（每天75mg），應(yīng)持續(xù)至少14天（證據(jù)：A），最好長達1年（證據(jù)：C）?？诜寡“逯委熗扑]推薦級別證據(jù)水平阿司匹林推薦用于所有無禁忌癥的NSTE-ACS患者，負(fù)荷劑量150-300mg（之前未使用阿司匹林者），維持劑量75-100mg/日，無論何種治療策略長期使用。Aspirinisrecommendedforallpatientswithoutcontraindicationsataninitialoralloadingdosedof150–300mg(inaspirin-naive

patients)andamaintenancedoseof75–100mg/daylong-termregardlessoftreatment

strategy.IA在阿司匹林的基礎(chǔ)上建議加用一種

P2Y12受體抑制劑，應(yīng)用時間為12個月，除非患者存在禁忌證如過度出血風(fēng)險。AP2Y12inhibitorisrecommended,inadditiontoaspirin,for12monthsunlesstherearecontraindicationssuchasexcessiveriskof

bleeds.IA替格瑞洛

(負(fù)荷劑量180mg，日劑量90mgbid)：推薦用于所有無禁忌證*、缺血中-高風(fēng)險患者（如肌鈣蛋白升高），不論患者的起始治療方案如何，都應(yīng)使用替格瑞洛，包括已服用氯吡格雷的患者（應(yīng)該在開始替格瑞洛治療時停用氯吡格雷）Ticagrelor(180mgloadingdose,90mgtwicedaily)isrecommended,intheabsenceofcontraindications*,forallpatientsatmoderate-to-highriskofischaemicevents(e.g.elevatedcardiactroponins),regardlessofinitialtreatmentstrategyandincludingthosepretreatedwithclopidogrel(whichshouldbediscontinuedwhenticagreloris

started).IB普拉格雷(負(fù)荷劑量60mg，日劑量10mg)：推薦用于無禁忌證**、準(zhǔn)備接受PCI治療者。Prasugrel(60mgloadingdose,10mgdailydose)isrecommendedinpatientswhoareproceedingtoPCIifno

contraindication.IB氯吡格雷

(負(fù)荷劑量300–600mg，日劑量75mg)：推薦僅用于無法獲得替格瑞洛或普拉格雷或需要口服抗凝藥治療的患者Clopidogrel(300–600mgloadingdose,75mgdailydose)isrecommendedforpatientswhocannotreceiveticagrelororprasugrel

orwhorequireoral

anticoagulation.IB出血高風(fēng)險者，藥物洗脫支架(DES)置入術(shù)后，可考慮應(yīng)用P2Y12受體抑制劑3-6個月治療。P2Y12inhibitoradministrationforashorterdurationof3–6monthsafterDESimplantationmaybeconsideredinpatientsdeemedathighbleeding

risk.IIbA冠狀動脈解剖情況未知的患者，不推薦應(yīng)用普拉格雷。Itisnotrecommendedtoadministerprasugrelinpatientsinwhomcoronaryanatomyisnot

known.IIIB替格瑞洛-的臨床療效和安全性抗血小板治療的里程碑研究—PLATO研究證實，與氯吡格雷相比，替格瑞洛

可為ACS患者提供更多臨床獲益1.WallentinL,etal.NEnglJMed.

2009;361:1045-1057替格瑞洛-與氯吡格雷相比，顯著降低ACS患者心血管死亡/心肌梗死/卒中組成的復(fù)合終點16%1*以Kaplan-Meier法評價主要有效性終點（即心血管死亡/心肌梗死

(除外無癥狀心梗)/卒中組成的復(fù)合終點）ARR:絕對危險度減少3；

RRR:相對危險度減少3；

NNT:需要治療的人數(shù)。即為挽救一個患者免于發(fā)生嚴(yán)重的不良結(jié)局事件，需要治療具有發(fā)生此類危險性患者的總?cè)藬?shù)。NNT越小，說明治療對患者越有利31.WallentinL,etal.NEnglJ

Med.

2009;361:1045-1057 2.

替格瑞洛片中文說明書.20123.

劉關(guān)鍵

等.中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2001;1(3):164-167替格瑞洛-與氯吡格雷相比，治療ACS患者12個月，主要出血、致命/危及生命的出血的發(fā)生率無顯著差異1.WallentinL,etal.NEnglJMed.

2009;361:1045-10572.BRILINTACoreDataSheet,

2010替格瑞洛--抑制血小板起效更快的P2Y12受體抑制劑2009年，Circulation發(fā)表的ONSET/OFFSET研究為一項多中心、隨機、雙盲研究，入選123例穩(wěn)定性冠心病患者+，在服用阿司匹林75~100

mg

qd

的基礎(chǔ)上，57例患者服用倍林達?，180

mg負(fù)荷劑量，隨后90

mg

bid

維持；54例患者服用氯吡格雷

600

mg負(fù)荷劑量，隨后75

mg

qd

維持；12例患者服用安慰劑。用藥時間6周，觀察各組患者血小板聚集抑制+IPA的臨床意義尚未確定；該研究在穩(wěn)定性冠狀動脈疾?。–AD）人群中進行，倍林達僅適用于ACS患者。31.GurbelPA,et

al.

Circulation.2009;120:2577-2585 2.BRILINTACoreData

Sheet,

2010 3.

替格瑞洛片中文說明書.2012

Class

I

抗凝治療為至少48小時普通肝素依諾肝素磺達肝癸六、溶栓治療后轉(zhuǎn)移到PCI能力的醫(yī)院CLASS

I有心源性休克或嚴(yán)重心衰的STEMI病人，立即轉(zhuǎn)移到具有PCI資質(zhì)的醫(yī)院進行冠狀動脈造影，不論MI發(fā)病的時間延遲。證據(jù)：BCLASS

Ⅱb1.STEMI患者未能再灌注或溶栓治療后再閉塞的，緊急轉(zhuǎn)移到具有PCI資質(zhì)的醫(yī)院進行冠狀動脈造影是合理的。證據(jù)：B2.已經(jīng)接受溶栓治療的STEMI患者即使有血流動力學(xué)穩(wěn)定和再灌注成功臨床證據(jù)，轉(zhuǎn)移到有PCI資質(zhì)的醫(yī)院進行冠狀動脈造影仍是合理的。證據(jù)：B患者造影可以盡快開展，最好在3-24小時內(nèi)，但不應(yīng)該在給予纖維蛋白溶解治療的第2-3小時內(nèi)進行。ThenewenglandjournalofmedicineMarch14

2015,七、心肌梗死后的長期雙抗治療新指南首次以流程圖形式將危險分層/轉(zhuǎn)運策