急診分診技巧完整版

急診分診技巧分診概述急診常見疾病的分診思路分診時應綜合考慮的問題主要內(nèi)容3急診病人特點數(shù)量多病種繁多病情危重變化迅速而多樣分診概念急診分診(

triage)是指對疾病種類和嚴重程度進行簡單、快速的評估與分類，確定就診的優(yōu)先次序，使患者因為恰當?shù)脑蛟谇‘數(shù)臅r間、恰當?shù)闹委焻^(qū)獲得恰當?shù)闹委熍c護理的過程，亦稱分流(stream)。含

義是急診護士根據(jù)患者的主訴及主要癥狀與體征，對疾病的輕重緩急及隸屬專科進行初步判斷，安排救治順序與分配?？凭驮\的一項技術。分診要解決的問題病情：輕重緩急——搶救區(qū)？流水？疾病：?？凭驮\——內(nèi)科？外科？婦科……順序：優(yōu)先就診治療權秩序：非急癥病人耐心等待,有序就診急診病人見到醫(yī)生之前的安全是由分診護士負責的病情分級標準（協(xié)和）分級范疇及處理

特征描述危及生命，如果未得到緊急的救治，病人可能死亡。呼吸心跳驟停、嚴重呼吸困難、休克、昏迷（GCS＜9）、驚厥、復合傷、急救車轉來明確心梗、血糖＜60mg/dL。Ι 危急 立即立即進入搶救室Ⅱ 危重 10分鐘內(nèi)立即監(jiān)護重要生命體征，生命體征不穩(wěn)定，有潛在生命危險狀態(tài)如果未在到達后10分鐘內(nèi)得到救治，病人的情況會很嚴重或短時間內(nèi)惡化或危及生命，或導致器官功能衰竭。內(nèi)臟性胸痛，氣促，含服硝酸甘油不緩解；ECG提示急性心肌梗死；呼吸窘迫、非COPD患者SaO2＜90%、活動性出血。Ⅲ 緊急 30分鐘內(nèi)安排急診流水優(yōu)先診治可能危及生命或情況緊急，生命體征穩(wěn)定，有狀態(tài)變差的危險。急性哮喘、劇烈腹痛、心，腦血管意外、嚴重骨折、腹痛持續(xù)36小時以上、開放性創(chuàng)傷、兒童高熱有潛在危險性低緊急度護士每30分鐘評估候診患者病情。除非病情變化。Ⅳ 不緊急 120分鐘內(nèi)安排急診流水順序就診Ⅴ 非緊急 4-6小時內(nèi)解釋、觀察不屬于真正的急診范疇，患者無需急診處理，但要求在急診處理，可等待就診。病人的病情為慢性或較輕，在到達后2小時內(nèi)進行治療，不會對癥狀和臨床治療結果產(chǎn)生影響病情分級標準（協(xié)和）分級范疇及處理

特征描述危及生命，如果未得到緊急的救治，病人可能死亡。呼吸心跳驟停、嚴重呼吸困難、休克、昏迷（GCS＜9）、驚厥、復合傷、急救車轉來明確心梗、血糖＜60mg/dL。Ι 危急 立即立即進入搶救室Ⅱ 危重 10分鐘內(nèi)立即監(jiān)護重要生命體征，生命體征不穩(wěn)定，有潛在生命危險狀態(tài)如果未在到達后10分鐘內(nèi)得到救治，病人的情況會很嚴重或短時間內(nèi)惡化或危及生命，或導致器官功能衰竭。內(nèi)臟性胸痛，氣促，含服硝酸甘油不緩解；ECG提示急性心肌梗死；呼吸窘迫、非COPD患者SaO2＜90%、活動性出血。Ⅲ 緊急 30分鐘內(nèi)安排急診流水優(yōu)先診治可能危及生命或情況緊急，生命體征穩(wěn)定，有狀態(tài)變差的危險。急性哮喘、劇烈腹痛、心，腦血管意外、嚴重骨折、腹痛持續(xù)36小時以上、開放性創(chuàng)傷、兒童高熱有潛在危險性低緊急度護士每30分鐘評估候診患者病情。除非病情變化。Ⅳ 不緊急 120分鐘內(nèi)安排急診流水順序就診Ⅴ 非緊急 4-6小時內(nèi)解釋、觀察不屬于真正的急診范疇，患者無需急診處理，但要求在急診處理，可等待就診。病人的病情為慢性或較輕，在到達后2小時內(nèi)進行治療，不會對癥狀和臨床治療結果產(chǎn)生影響急診常見疾病的分診思路分診時應綜合考慮的問題分診概述主要內(nèi)容急診常見癥狀的分診思路及鑒別胸痛（chest

pain）病 例患者 男性，55歲主訴：心前區(qū)疼痛4h，有壓榨感，并向左肩及后背放射疼，服硝酸甘油無緩解觀察：意識清楚、痛苦表情、面色蒼白出汗查體：T

37.4℃、R

24次/分、P

100次/分、BP140/80mmHg；化驗：WBC

15×109/L。

擬診：急性心肌梗死胸痛分診實踐操作——問診思路誘

因部位持續(xù)時間胸痛性

質(zhì)放射部位 對藥物的反應既往史、伴隨癥狀、已有的化驗結果病情屬Ⅰ級胸痛分診實踐操作——分診思路胸痛面色蒼白出汗病情分診思路疾病分診思路心前區(qū)壓榨樣疼痛向左肩及后背放射疼服硝酸甘油無效急性心肌梗死搶救室胸痛分診實踐操作——護理處理絕對臥床吸氧、監(jiān)護建立靜脈通道，抽血查心肌酶配合醫(yī)生做心電圖止痛口服藥物介入準備心血管疾病胸壁疾病帶狀皰疹肋間神經(jīng)炎肋骨骨折皮下蜂窩織炎呼吸系統(tǒng)胸膜炎胸膜腫瘤自發(fā)性氣胸肺炎血胸肺癌心絞痛心肌梗死心肌炎肺梗死急性心包炎夾層動脈瘤胸痛的原因胸痛，但伴隨癥狀不同胸痛的性質(zhì)和程度縱膈腫瘤食道炎肋間神經(jīng)痛心絞痛心梗干性胸膜炎夾層動脈瘤氣胸肺栓塞鈍痛、隱痛燒灼痛針刺樣痛或觸電樣痛壓榨樣或窒息感、恐懼、瀕死感尖銳刺痛或撕裂痛撕裂樣痛持續(xù)性刺痛，進行性加重劇烈刺痛，絞痛胸痛伴隨癥狀與疾病伴有吞咽困難或咽下痛：返流性食管炎。伴呼吸困難：大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、滲出性胸膜炎、肺栓塞。伴蒼白、大汗、血壓下降或休克：心肌梗死、夾層動脈瘤、大面積肺栓塞。伴咯血：肺癌、肺梗死。急診常見疾病的分診思路及鑒別多發(fā)傷multiple

trauma或

polytrauma初步評估次級評估持續(xù)評估2分鐘生命體征快速檢查從頭到足發(fā)現(xiàn)傷情處理傷者評估：三段評估5分鐘一次始終貫穿評估時間發(fā)現(xiàn)傷情處理初部評估－－是否存在致命性問題A＝Airway（暢通氣道保護頸椎）B＝BreathingC＝CirculaltionD＝DisabilityE＝Exposure呼吸評估觀察呼吸運動，5~10秒有無呼吸異常呼吸呼吸頻率

＞10次,

＜24次呼吸困難瀕死呼吸如果有重傷、失血過多：高流量吸氧循環(huán)評估脈搏：橈動脈大動脈：頸、股5~10秒皮膚：顏色、溫度、濕度毛細血管回流征有無致命性出血：控制出血早期意識水平InitialLevelof

Consciousness–

保證頸椎穩(wěn)定Cervical-spine

stabilizationAlertRespondstoVerbal

stimuliRespondstoPainUnresponsiveAVPU意識評估快速創(chuàng)傷檢查頭：顱底征頸：氣管居中？頸靜脈怒張？頸后壓痛胸：傷口？呼吸對稱？反常呼吸？腹：異物、臟器外露、膨隆、肌緊張骨盆：擠壓分離試驗四肢：運動、感覺、動脈搏動次級評估完整病史體格檢查所有生命體征之再次評估適當?shù)臅r機輔檢詢問病史——“AMPLE”法則A：過敏史(Allergies)：有無對藥物或食物過敏M：詢問長期使用或目前使用之藥物(Medications)P：過去病史及懷孕(Past

illness/Pregnancy)L：上一餐何時進食(Last

meal)和食物內(nèi)容。E：之前發(fā)生何事或處于何環(huán)境(Events/Environments)以及受傷機制。檢查--CRASHPLANC=cardiac（心臟）R=respiration(呼吸)A=abdomen(腹部)S=spine(脊柱脊髓)H=head(頭顱)P=pelvis(骨盆)L=limb(四肢)A=arteries(動脈)N=nerves(神經(jīng))A．病史和損制了解損傷過程的病史明確損傷機制B．頭面部評估頭面有否撕裂、挫傷、面色瞳孔意識水平檢查耳、口腔（出血、腦脊液）C．頸部評估檢查頸椎有無壓痛，畸形、腫脹氣管移位頸靜脈怒張皮下氣腫D．胸部評估胸部是否挫傷胸廓呼吸運動是否對稱反常呼吸（鏈枷胸）檢查有無壓痛、骨擦音、皮下氣腫叩診 高清音——氣胸濁 音——血胸聽診 兩肺呼吸音：是否對稱、有無濕羅音心音：遙遠發(fā)現(xiàn)：張力性氣胸、大量血胸、心包填塞、開放性氣胸E．腹部評估腹部有否挫傷膨隆、壓痛、反跳痛、肌緊張叩診：移動性濁音聽診：腸鳴音F．骨盆評估骨盆擠壓試驗、分離試驗不穩(wěn)定并發(fā)癥G．四肢評估清醒病人：先詢問、活動，再檢查畸形、腫脹——夾板固定骨擦音活動情況，感覺注意：閉合性股骨骨折失血量可達1000mlH．脊椎評估有無腫脹、壓痛、畸形、癱瘓39外傷病人的分診腦外科：眉弓至頭后發(fā)跡（顱骨骨折、頭皮撕脫傷、腦震蕩、腦挫傷）眼科：眼內(nèi)外眥之間，眉弓至下眼臉耳鼻喉科：鼻骨、鼻腔、耳廓、耳道、喉異物、自縊環(huán)狀軟骨塌陷者口腔科：頜面部外傷、（包括下頜）、下頜關節(jié)脫位，牙齒、舌頭40普外科：頸部、腹部外傷、肝、脾破裂、腸破裂、動物咬傷（除特殊部位）胸外科：血氣胸、肋骨骨折、心臟破裂泌尿科：腎損傷、膀胱損傷、輸尿管斷裂、尿道斷裂骨科：四肢外傷（包括肌腱血管損傷）、四肢骨折、骨盆骨折、脊柱損傷持續(xù)評估貫穿始終分診概述急診常見疾病的分診思路分診時應綜合考慮的問題主要內(nèi)容分診時應綜合考慮的問題醫(yī)方：各區(qū)域的工作狀態(tài)、人員配備、分診人員業(yè)務水平患方：年齡、職業(yè)“溝通技巧”運用得體