學(xué)校首次建立教師健康檔案(表格)

-PAGE46-編號□□□教師健康檔案姓名：現(xiàn)住址：戶籍地址：聯(lián)系電話：工作單位：建檔單位：建檔人：建檔日期：年月日附表2－1－2個人基本信息表姓名：編號□□□性別0未知的性別1男2女9未說明的性別□出生日期身份證號工作單位本人電話3993382050聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話常住類型1戶籍2非戶籍□民族1漢族2少數(shù)民族□血型1A型2B型3O型4AB型5不詳/RH陰性：1否2是3不詳型/否文化程度1文盲及半文盲2小學(xué)3初中4高中/技校/中專5大學(xué)專科及以上□職業(yè)1國家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人2專業(yè)技術(shù)人員3辦事人員和有關(guān)人4商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員5農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員6生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員7軍人8不便分類的其他從業(yè)人員□婚姻狀況1未婚2已婚3喪偶4離婚5未說明的婚姻狀況□醫(yī)療費用支付方式1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險2城鎮(zhèn)教師基本醫(yī)療保險3新型農(nóng)村合作醫(yī)療4貧困救助5商業(yè)醫(yī)療保險6全公費7全自費8其他□/□/□1無有：2青霉素3磺胺4鏈霉素5其他□/□/□/□既往史疾病1無2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中8重性精神疾病9結(jié)核病10肝炎11其他法定傳染病12其他□確診時間年月/□確診時間年月/□確診時間年月□確診時間年月/□確診時間年月/□確診時間年月1無2有：名稱1時間時間□1無2有：名稱1時間時間□1無2有：原因1時間時間□家族史父親□/□/□/□/□/□母親□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□1無2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中8重性精神疾病9結(jié)核病10肝炎11先天畸形12其他遺傳病史1無2有：疾病名稱□附表2－1－2健康體檢表姓名：編號□□□體檢日期責(zé)任醫(yī)生內(nèi)容檢查項目癥狀1無癥狀2頭痛3頭暈4心悸5胸悶6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困難10多飲11多尿12體重下降13乏力14關(guān)節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17消瘦18尿痛19便秘20腹瀉21惡心嘔吐22眼花23耳鳴24其他□/□/□/□/□/□/□一般狀況體溫℃脈率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘血壓左側(cè)/mmHg右側(cè)/mmHg身高cm體重kg腰圍cm體質(zhì)指數(shù)臀圍cm腰臀圍比值老年人認(rèn)知功能*1粗篩陰性□2粗篩陽性，簡易智力狀態(tài)檢查，總分老年人情感狀態(tài)*1粗篩陰性□2粗篩陽性，老年人抑郁評分檢查，總分生活方式體育鍛煉鍛煉頻率1每天2每周一次以上3偶爾4不鍛煉□每次鍛煉時間40分鐘堅持鍛煉時間14年鍛煉方式晨跑飲食習(xí)慣1葷素均衡2葷食為主3素食為主4嗜鹽5嗜油6嗜糖□/□/□吸煙情況吸煙狀況1從不吸煙2已戒煙3吸煙□日吸煙量平均支開始吸煙年齡歲戒煙年齡歲飲酒情況飲酒頻率1從不2偶爾3經(jīng)常4每天□日飲酒量平均兩是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年齡歲□開始飲酒年齡歲近一年內(nèi)是否曾醉酒1否2是□飲酒種類1白酒2啤酒3紅酒4黃酒５其他□/□職業(yè)暴露情況1無2有（具體職業(yè)從業(yè)時間年）□毒物種類化學(xué)品防護(hù)措施1無2有□毒物防護(hù)措施1無2有□射線防護(hù)措施1無2有□臟器功能口腔口唇1紅潤2蒼白3發(fā)干4皸裂5皰疹□齒列1正常2缺齒3齲齒4義齒(假牙)□咽部1無充血2充血3淋巴濾泡增生□視力左眼右眼（矯正視力：左眼右眼）聽力1聽見2聽不清或無法聽見□運(yùn)動功能1可順利完成2無法獨立完成其中任何一個動作□查體1正常2 潮紅3蒼白4 發(fā)紺5黃染6色素沉著7其他□1正常2黃染3充血4其他□淋巴結(jié)1未觸及2鎖骨上3腋窩4其他□肺桶狀胸：1否2是□呼吸音：1正常2異?！趿_音：1無2干羅音3濕羅音4其他□心臟心率次/分鐘心律：1齊2不齊3絕對不齊□雜音：1無2有□腹部壓痛：1無2有□包塊：1無2有□肝大：1無2有□脾大：1無2有□移動性濁音：1無2有□下肢水腫1無2單側(cè)3雙側(cè)不對稱4雙側(cè)對稱□足背動脈搏動1未觸及□左側(cè)□右側(cè)□2觸及□對稱□左側(cè)弱□右側(cè)弱肛門指診*1未及異常2觸痛3包塊4前列腺異常5其他□乳腺1無2乳房痛3乳腺結(jié)節(jié)4異常泌乳5乳腺增生□/□/□/□婦科外陰1未見異常2異?！蹶幍?未見異常2異?！鯇m頸1未見異常2異常□宮體1未見異常2異?！醺郊?未見異常2異?！跗渌?輔助檢查空腹血糖*_________________mmol/L或___________________mg/dl血常規(guī)*血紅蛋白__________g/L白細(xì)胞___________/L血小板___________/L其他___________尿常規(guī)*尿蛋白____________尿糖_____________尿酮體_____________尿潛血_____________其他____________________________________尿微量白蛋白*_______________________________________mg/dL大便潛血*1陰性2陽性□肝功能*血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶U/L血清谷草轉(zhuǎn)氨酶U/L白蛋白g/L總膽紅素μmol/L結(jié)合膽紅素μmol/L腎功能*血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L血鉀濃度mmol/L血鈉濃度mmol/L血脂*總膽固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白膽固醇mmol/L血清高密度脂蛋白膽固醇mmol/L糖化血紅蛋白*%1陰性2陽性□眼底*1正常2異常□心電圖*1正常2異?！跣夭縓線片*1正常2異常□B超*1正常2異?！跗渌?現(xiàn)存主要健康問題腦血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2缺血性卒中3腦出血4蛛網(wǎng)膜下腔出血5短暫性腦缺血發(fā)作6其他□/□/□/□/□腎臟疾病1未發(fā)現(xiàn)2糖尿病腎病3腎功能衰竭4急性腎炎5慢性腎炎6其他□/□/□/□/□心臟疾病1未發(fā)現(xiàn)2心肌梗死3心絞痛4冠狀動脈血運(yùn)重建5充血性心力衰竭6心前區(qū)疼痛7其他□/□/□/□/□血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2夾層動脈瘤3動脈閉塞性疾病4其他□/□/□眼部疾病1未發(fā)現(xiàn)2視網(wǎng)膜出血或滲出3視乳頭水腫4白內(nèi)障5其他□/□/□神經(jīng)系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有□其他系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)234□/□/□住院治療情況住院史入/出院日期原因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱病案號//家庭病床史建/撤床日期原因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱病案號//主要用藥情況藥物名稱用法用量用藥時間服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥123456非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史名稱接種日期接種機(jī)構(gòu)123健康評價1體檢無異?！?有異常異常1異常2異常3異常4健康指導(dǎo)1定期隨訪2納入慢性病患者健康管理3建議復(fù)查4建議轉(zhuǎn)診□/□/□/□危險因素控制：□/□/□/□/□/□1戒煙2健康飲酒3飲食4鍛煉5減體重（目標(biāo)）6建議疫苗接種7其他填表說明1．此表用于教師首次建立教師健康檔案以及老年人、高血壓患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康檢查。2．一般狀況體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2）。老年人認(rèn)知功能粗篩方法：告訴被檢查者“我將要說三件物品的名稱，如鉛筆、卡車、書。請您立刻重復(fù)，過1分鐘后再次重復(fù)。如被檢查者無法立即重復(fù)或1分鐘后無法完整回憶三件物品名稱為粗篩陽性，需進(jìn)一步行“簡易智力狀態(tài)量表檢查”。老年人情感狀態(tài)粗篩方法：詢問被檢查者“你經(jīng)常感到傷心或抑郁嗎”或“你的情緒怎么樣”。如回答“是”或“我想不是十分好”，為粗篩陽性，需進(jìn)一步行老年人抑郁量表檢查。3．生活方式體育鍛煉：指主動鍛煉，即有意識地為強(qiáng)體健身而進(jìn)行的活動。不包括因工作或其他需要而必須進(jìn)行的活動，如為上班騎自行車、做強(qiáng)體力工作等。鍛煉方式填寫最常采用的具體鍛煉方式。吸煙情況：從不吸煙者不必填寫“開始吸煙年齡”、“戒煙年齡”、“日吸煙量”等。飲酒情況：調(diào)查時不飲酒者不必填寫其他有關(guān)飲酒情況項目?！叭诊嬀屏俊睉?yīng)折合相當(dāng)于白酒“××兩”。白酒1兩折合葡萄酒4兩、黃酒半斤、啤酒1瓶、果酒4兩。職業(yè)暴露情況：指患者職業(yè)原因造成的化學(xué)品、毒物或射線接觸情況。如有，需填寫具體化學(xué)品、毒物、射線名或填不詳。4．臟器功能視力：填寫采用對數(shù)視力表測量后的具體數(shù)值，對佩戴眼鏡者，可戴其平時所用眼鏡測量矯正視力。聽力：在被檢查者耳旁輕聲耳語“你叫什么姓名”，注意檢查者的臉在被檢查者視線之外。判斷被檢查者聽力狀況。運(yùn)動功能：請被檢查者完成以下動作：“兩手觸枕后部”、“撿起這支筆”、“從椅子上站起，行走幾步，轉(zhuǎn)身，坐下?！迸袛啾粰z查者運(yùn)動功能。5．查體：如有異常請在橫線上具體說明，如其他淋巴結(jié)部位、個數(shù)；心臟雜音描述；肝脾肋下觸診大??；前列腺觸診大小等。足背動脈搏動：糖尿病患者必須進(jìn)行此項檢查。乳腺：主要檢查有無包塊、是否隨月經(jīng)周期性疼痛或者異常的泌乳情況。婦科：外陰：記錄發(fā)育情況及婚產(chǎn)式（未婚、已婚未產(chǎn)或經(jīng)產(chǎn)式），如有異常情況請具體描述。陰道：記錄是否通暢，黏膜情況、分泌物量、色、形狀以及有無臭味等宮頸：記錄大小、硬度；有無糜爛、撕裂、