壓瘡的基礎(chǔ)知識(shí)的健康指導(dǎo)

壓瘡的基礎(chǔ)知識(shí)的健康指導(dǎo)1）什么是壓瘡？壓瘡是指由于身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧，營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，引起組織破損和壞死。2）壓瘡如何分期？（1）I期：真皮完整無損，皮膚出現(xiàn)以指壓不會(huì)變白的紅斑印。II期：表皮剝脫和破損入真皮，傷口底部呈潮濕粉紅狀，很痛，沒有壞死組織。III期：破損入皮下組織，皮下脂肪可以看見，組織脫落的深度不太明顯，有可能形成隧道。IV期：破損入肌肉、骨頭等，組織脫落或焦痂可能出現(xiàn)在創(chuàng)傷部位。V期（不可分期）：完全組織厚度的缺失，潰瘍底部由脫落的組織覆蓋著，看不到潰瘍的深度。VI期（深部組織損傷期）：軟組織受到壓力或剪切力使皮下充血而形成水皰，看不清皮層的破損有多深。3）引起壓瘡的因素有哪些？（1）與患者相關(guān)的內(nèi)源性危險(xiǎn)因素：①年齡：年齡＞70歲發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)是一般人的2倍，由于老年人皮膚松弛、干燥、缺乏彈性，皮下組織萎縮變薄，極易發(fā)生壓瘡。②疾?。旱偷鞍籽Y、嚴(yán)重營養(yǎng)不良、心血管疾病、惡性腫瘤、癱瘓、脊椎拉傷、糖尿病、發(fā)熱等，其中糖尿病患者發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)是非糖尿病的3倍。③體型：過度肥胖(體重〉75kg)或極度消瘦者。壓瘡所受的壓力來自自身體重，患者的體重與壓瘡受壓程度成正比,而當(dāng)極度消瘦或體弱時(shí)，皮下無脂肪組織保護(hù)，也易發(fā)生壓瘡。(2)與患者相關(guān)的外源性危險(xiǎn)因素：①壓力：壓力是造成壓瘡的最主要因素；床墊過硬、體位架安置不合適、使用約束帶過緊，另外需長時(shí)間保持固定姿勢(shì)；身體某一部分皮膚承受體重壓迫也可引起壓瘡。②摩擦力：如床單、約束帶、體位墊表面粗糙、潮濕、移動(dòng)時(shí)易發(fā)生。③剪切力：由兩層相鄰組織表面間滑行而產(chǎn)生進(jìn)行性的相對(duì)移位力。皮膚保持固定而基底組織移動(dòng)時(shí)產(chǎn)生剪切力，引起深部組織損傷，這種情況見于需行特殊體位擺放的患者或在強(qiáng)行移動(dòng)的麻醉患者過程中。(3)與手術(shù)室相關(guān)的特異性危險(xiǎn)因素：①情緒緊張：由于患者對(duì)病情、手術(shù)等多方面的擔(dān)心，造成的緊張和恐懼心理往往使患者處于僵硬狀態(tài)，甚至發(fā)生震顫，此時(shí)極易發(fā)生皮膚破損,導(dǎo)致壓瘡出現(xiàn)。②麻醉因素：麻醉期間，55%患者發(fā)生低氧血癥，麻醉藥物會(huì)造成血管擴(kuò)張、血流緩慢，失去正常的血液循環(huán)，同時(shí)也會(huì)使得骨骼肌松弛，知覺消失，肌張力減弱，暫時(shí)喪失對(duì)不適的反應(yīng)。③手術(shù)類型：心臟、脊柱、神經(jīng)外科開顱手術(shù)等。④手術(shù)體位：平臥位、側(cè)臥位、俯臥位、坐臥位。⑤手術(shù)時(shí)間：手術(shù)時(shí)間越長，發(fā)生壓瘡的概率越高；有研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)間＞4h,每延長30min會(huì)使壓瘡發(fā)生概率增加30%。⑥術(shù)中低血壓：低血壓引起組織灌注不足，降低組織對(duì)缺血、缺氧的耐受力，術(shù)中低血壓時(shí)間與手術(shù)時(shí)間比＞0.2的患者；術(shù)后發(fā)生壓瘡的概率是未出現(xiàn)低血壓患者的5.5倍。比如，行骨科大手術(shù)的患者，出血多、休克引起再灌注損傷等使壓瘡發(fā)生的概率增加。⑦溫度與濕度：體溫過低，外周血運(yùn)不良，導(dǎo)致受壓區(qū)血供減少；體溫每升高1℃組織需氧量增加10%,當(dāng)組織持續(xù)受壓產(chǎn)生缺血合并體溫升高引起高代謝需求時(shí)；手術(shù)中的血液、體液及沖洗液浸漬皮膚,pH值改變和保護(hù)性油脂喪失，均易引起壓瘡。4)哪些部位易形成壓瘡？(1)仰臥位時(shí)壓瘡的多發(fā)部位：枕骨隆突、肩胛骨、肘、脊椎椎體隆突處、撕尾部(23%)、足跟(11%)、外踝(7%)o(2)俯臥位時(shí)壓瘡的多發(fā)部位：耳部、頰部、肩部、乳房、男性生殖器、骼脊、膝部、腳。(3)側(cè)臥位時(shí)壓瘡的多發(fā)部位：面頰、耳部、肩峰、肘部、髓部、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝。5)壓瘡的預(yù)防措施有哪些？(1)術(shù)前：加強(qiáng)術(shù)前訪視，全面評(píng)估患者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素，正確填寫壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表。(2)術(shù)中：①合理安置手術(shù)體位，選擇合適的體位墊：術(shù)中擺放體位要正確舒適，盡可能使肢體處于功能位，固定帶內(nèi)要有海綿襯墊，且不宜過緊，以固定后可插入4指為準(zhǔn)。好的體位墊是手術(shù)體位的保障，術(shù)中變換體位時(shí)要注意體位墊固定是否牢固。②保護(hù)受壓部位皮膚，避免潮濕：使用嗜喔減壓墊代替以往的橡膠海綿墊等體位壓瘡預(yù)防用具，減輕局部皮膚的壓力；在不影響手術(shù)的情況下盡可能予受壓部位按摩；正確使用醫(yī)用薄膜保護(hù)術(shù)野；預(yù)防過多的消毒液流到床單上。③注意保暖，保持患者正常體溫：在手術(shù)中需將溫度控制在22?25。。，濕度為40%?60%,使用棉被、毛毯或者保溫毯等遮蓋物保持患者的體溫。對(duì)于新生兒這一特殊手術(shù)患者群體，因其體溫調(diào)節(jié)機(jī)制不健全，體表面積比例比成人相對(duì)大，具有保溫能力的皮下脂肪少，體溫易受環(huán)境溫度的影響。④組織有效灌注：注意出血量及血壓的變化，保證有效的靜脈通道，及時(shí)補(bǔ)充血容量，保證皮膚、肌肉有效的組織灌注，改善受壓局部組織的血氧供應(yīng)。⑤認(rèn)真執(zhí)行交接班制度：與病房護(hù)士詳細(xì)交接手術(shù)患者的皮膚及相關(guān)情況，對(duì)有問題的皮膚要有詳細(xì)狀況記錄。對(duì)于術(shù)中受壓皮膚解除壓力后，若30?40min后仍持續(xù)發(fā)紅，則表明有軟組織損傷。手術(shù)室護(hù)士要加強(qiáng)此類患者的術(shù)后隨訪。(3)術(shù)后：①保暖、按摩：手術(shù)結(jié)束后在麻醉蘇醒期，盡快恢復(fù)平臥位，盡可能予受壓部位按摩。如果受壓部位出現(xiàn)I期壓瘡，可給予賽膚潤按摩；如果受壓部位出現(xiàn)小水皰，可給予賽膚潤、安普貼。須將患者抬離床面時(shí)，避免拖、拉、拽，減少摩擦力。②交接：術(shù)后與病房護(hù)士做好交接，若出現(xiàn)難免性壓瘡,要詳細(xì)記錄部位、面積、分期、大小，避免受損部位繼續(xù)受壓。6）難免性壓瘡如何處理？難免性壓瘡目前尚無統(tǒng)一的定義，指的是非護(hù)理干預(yù)所能預(yù)防的壓瘡。（1）術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：①術(shù)前訪視患者，對(duì)患者的一般情況（如年齡、胖瘦、營養(yǎng)等）和壓瘡危險(xiǎn)因素進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)分，若患者屬于難免性壓瘡人群，應(yīng)做好難免性壓瘡的評(píng)估和申報(bào)表的填寫，以便識(shí)別壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素，做好圍手術(shù)期的全面有效的護(hù)理。②向患者及家屬做好術(shù)前有效溝通和健康宣教，向患者及其家屬講解壓瘡預(yù)防的基礎(chǔ)知識(shí)，取得患者和家屬的合作。③于手術(shù)當(dāng)天早晨與相關(guān)科室做好床邊交接班。④認(rèn)真做好術(shù)前手術(shù)儀器設(shè)備的安全檢查工作，器械的消毒滅菌的監(jiān)測(cè)核對(duì)工作，以避免因儀器設(shè)備的故障而延長手術(shù)時(shí)間。（2）術(shù)中護(hù)理：①合理擺放手術(shù)體位：與手術(shù)醫(yī)生做好溝通，體位的擺放既要滿足手術(shù)需要的空間和角度，又要保護(hù)好患者的皮膚，減少力學(xué)損傷，并做好易受壓部位的防護(hù)措施。②嚴(yán)密觀察患者的皮膚情況：在不影響手術(shù)進(jìn)展的情況下，對(duì)受壓部位間斷性地給予按摩，以促進(jìn)局部組織的血液循環(huán)。(3)術(shù)后護(hù)理：①手術(shù)結(jié)束后認(rèn)真仔細(xì)地檢查患者的皮膚，若發(fā)現(xiàn)壓瘡，應(yīng)詳細(xì)記錄壓瘡的部位、面積等，并嚴(yán)格按壓瘡流程上報(bào)。②將患者