介入診療規(guī)范

XX醫(yī)院介入診療規(guī)范

目錄TOC\h\z\t"一級(jí)標(biāo)題,1,二級(jí)標(biāo)題,3,二級(jí)居中標(biāo)題,2"XX醫(yī)院 1介入診療規(guī)范 1目錄 2冠狀動(dòng)脈造影術(shù) 1適應(yīng)癥與禁忌癥 1術(shù)前準(zhǔn)備 2患者準(zhǔn)備 5手術(shù)設(shè)備和器械的準(zhǔn)備 6患者進(jìn)入導(dǎo)管室的準(zhǔn)備 7手術(shù)途徑和常規(guī)辦法 7經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)PTCA 10PTCA的適應(yīng)癥和禁忌癥 10術(shù)前準(zhǔn)備 11PTCA的操作環(huán)節(jié) 13術(shù)后解決 13冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù) 14適應(yīng)癥和禁忌癥 14術(shù)前準(zhǔn)備 15冠狀動(dòng)脈支架置入的操作技術(shù) 16全腦血管造影術(shù) 19適應(yīng)癥與禁忌癥 19術(shù)前準(zhǔn)備 20全腦血管造影操作技術(shù)環(huán)節(jié) 21術(shù)后解決 24椎體成形術(shù) 26適應(yīng)癥與禁忌癥 27術(shù)前準(zhǔn)備 28椎體成形術(shù)操作環(huán)節(jié) 29術(shù)后護(hù)理 30肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE） 32適應(yīng)癥和禁忌癥 32術(shù)前準(zhǔn)備 33TACE手術(shù)操作程序 34術(shù)后解決 35冠狀動(dòng)脈造影術(shù)適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)癥1.新近發(fā)生的或進(jìn)行性加重的心絞痛。2.冠心病患者經(jīng)主動(dòng)的藥品治療仍有心絞痛發(fā)作者。3.變異性心絞痛。4.心肌梗死并發(fā)室間隔穿孔、腿索或乳頭肌斷裂造成急性二尖瓣關(guān)閉不全、頑固性惡性心律失常或不能緩和的心絞痛。5.心肌梗死后心絞痛，客觀檢查有心肌缺血證據(jù)（特別是較年輕的患者）。6.冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)或介入治療術(shù)后重復(fù)發(fā)作的、不能控制的心絞痛。7.沒有癥狀但運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)成果強(qiáng)烈提示心肌缺血，特別是放射性核素檢查成果亦陽(yáng)性者。8.不明因素的重復(fù)胸癥，不能確診但又不能除外冠心病，特別含有冠心病危險(xiǎn)因素者。9.持續(xù)性室速或不明因素發(fā)生心臟驟停被復(fù)蘇者。10. 瓣膜性心臟病或先天性心臟病準(zhǔn)備做手術(shù)矯正者。11. 其它狀況如有主動(dòng)脈夾層或疑有心包縮窄者。12. 患者無(wú)癥狀但懷疑有冠心病，而精確診療對(duì)就業(yè)（如飛行員）或保險(xiǎn)非常重要者。13. 心臟移植后，可能很快發(fā)生嚴(yán)重的無(wú)癥狀性冠狀動(dòng)脈粥樣硬化者。禁忌癥1.不能控制的充血性心力衰竭、心律失常、腎功效不全、電斛質(zhì)紊亂、藥品中群、感染或其它全身性疾病。2.妊娠應(yīng)盡扯將需要暴露射線的檢查推遲到妊娠結(jié)束后進(jìn)行。3.抗凝治療可在逆轉(zhuǎn)華法林的作用或停藥后進(jìn)行檢查；如需在持續(xù)抗凝下進(jìn)行檢查．可使用肝素抗凝加以替代。4.介入醫(yī)生的技術(shù)水平、經(jīng)驗(yàn)以及導(dǎo)管室的條件有限者。5.所在醫(yī)療單位不含有完詔的心血管病急救條件（涉及外科急診冠狀動(dòng)脈搭橋條件），或者介入操作并發(fā)癥率病死率、不能確診率很高的醫(yī)療單位。術(shù)前準(zhǔn)備參加手術(shù)的人員配備及職責(zé)1.術(shù)者1名應(yīng)為經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)較好的介入診療專業(yè)醫(yī)師，含有較全方面的心血管內(nèi)科和放射影像學(xué)知識(shí)，負(fù)責(zé)完畢手術(shù)操作和解決術(shù)中患者病情變化。2.助手1名應(yīng)為通過規(guī)范化心血管介入操作培訓(xùn)的醫(yī)師，協(xié)助術(shù)者完畢手術(shù)操作和解決，在術(shù)者的指導(dǎo)下完畢手術(shù)報(bào)告。3.護(hù)土(1~3名）負(fù)責(zé)手術(shù)有關(guān)器械、急救藥品、靜脈輸液設(shè)備、輔助通氣設(shè)備等的準(zhǔn)備工作，術(shù)前為患者建立靜脈通道、協(xié)助術(shù)者和助手完畢術(shù)區(qū)無(wú)菌操作、巡視患者病人、護(hù)理患者執(zhí)行術(shù)者醫(yī)囑、書寫特護(hù)統(tǒng)計(jì)以及完畢快速血糖、APTT或ACT檢測(cè)等。4.心電監(jiān)護(hù)技師1名應(yīng)含有良好的心電圖診療能力，純熟使用心屯和血壓監(jiān)護(hù)系統(tǒng)并作必要的統(tǒng)計(jì)，手術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)向術(shù)者報(bào)告；能在術(shù)者指導(dǎo)下使用除顫器、完畢主動(dòng)脈內(nèi)氣覺反搏(IABP)和臨時(shí)起搏器惘試、熱稀釋或染料稀釋法測(cè)定心排血最等其它技術(shù)性任務(wù)。5.放射學(xué)技師1名負(fù)責(zé)操作和維護(hù)X線設(shè)備和高壓注射器等，術(shù)中配合術(shù)者橾什X線機(jī)、回放和管理患者的X線資料，協(xié)助進(jìn)行放射防護(hù)和監(jiān)測(cè)患者。6.統(tǒng)計(jì)人員多由其它術(shù)者或助手擔(dān)當(dāng)，負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)手術(shù)操作過程、所使用器械的參數(shù)以及協(xié)助接送患者。術(shù)前討論1.患者與否有手術(shù)適應(yīng)證2.術(shù)前常規(guī)檢查和必要的檢查與否已經(jīng)完畢并已得到成果。3.術(shù)者要理解患者與否接受過這類檢查，與否有藥品或造影劑過敏史。4.患者與否還存在影響手術(shù)安全的其它疾病或問題（如心力衰竭、心律失常、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)以及腎功效不全等），并制訂對(duì)應(yīng)的解決方法在術(shù)前予以糾正。5.患者與否正在使用香豆素、阿司匹林或肝素，以前手術(shù)或外傷后與否發(fā)生過大出血；認(rèn)真復(fù)習(xí)和詢問病史比單純申請(qǐng)實(shí)驗(yàn)室檢查有價(jià)值得多。6.患者與否患有周邊血管病，如有，與否有癥狀，與否需要同時(shí)做周邊血管造影。考慮到操作的安全性，術(shù)前應(yīng)明確手術(shù)途徑（如經(jīng)股動(dòng)脈、朧動(dòng)脈、肘動(dòng)脈還是經(jīng)腋動(dòng)脈途徑完畢心血管造影）。7.患者與否患有糖尿病，如有，應(yīng)將其血糖調(diào)節(jié)在適宜范疇，術(shù)前3天停用二甲雙肌，改用胰島素或其它降糖藥品，患者與否正在使用長(zhǎng)效胰島素，如果是，魚精蛋白逆轉(zhuǎn)肝系作用的方法應(yīng)予取消。8.如果患者腎臟功效異常，應(yīng)制訂術(shù)前、后水化和藥品治療方法，認(rèn)真計(jì)算造影劑的用訊，盡量減少造影劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)。9.與否有冠狀動(dòng)脈痙攣病史，如果沒發(fā)現(xiàn)明確的冠狀動(dòng)脈阻塞性病變，與否作麥角新堿激發(fā)實(shí)驗(yàn)，與患者談話時(shí)應(yīng)討論這一問題并作為簽字內(nèi)容。10.呼吸困難與否為不能解釋的癥狀，檢查與否涉及評(píng)價(jià)左右心血流動(dòng)力學(xué)、肺動(dòng)脈造影和血?dú)夥治觥?1.與否存在心包縮窄，檢查內(nèi)容與否應(yīng)涉及輸液負(fù)荷和擴(kuò)容前后同時(shí)測(cè)量左右心腔壓力。12.與否有很大可能需做緊急冠狀動(dòng)脈球溪擴(kuò)張和支架置入術(shù)或急診外科搭橋手術(shù)，此狀況與否已向患者及家屈闡明并進(jìn)行了對(duì)應(yīng)的準(zhǔn)備。13. 術(shù)中與否必須使用或可能使用IABP及臨時(shí)起搏治療。14. 擬定手術(shù)日期、具體時(shí)間和手術(shù)方式；核算患者及家屈與否簽訂知悄同意書；向?qū)Ч苁疫f送手術(shù)申請(qǐng)單?；颊邷?zhǔn)備要想以最小的危險(xiǎn)進(jìn)行高質(zhì)獄的心血管介入操作，為患者做好充足的術(shù)前準(zhǔn)備非常重要，除了醫(yī)療操作常規(guī)規(guī)定的必查項(xiàng)目（如血清學(xué)），其它的實(shí)驗(yàn)室檢查可因人而異。由術(shù)者或助手向患者闡明操作的全部過程及可能發(fā)生的危險(xiǎn)和并發(fā)癥，談?wù)摻槿胧中g(shù)的危險(xiǎn)性和并發(fā)癥應(yīng)根據(jù)本醫(yī)院或本手術(shù)班子的經(jīng)驗(yàn)，也要考慮到患者的病情。講述操作過程（涉及患者可能體驗(yàn)到的感覺和大致所需時(shí)間）有助于解除患者的憂慮情緒，還可向患者提供有關(guān)科普資料方便更大程度地消除患者對(duì)手術(shù)的恐懼心理，同時(shí)向患者解說手術(shù)過程中需要患者配合的事情：例如向冠狀動(dòng)脈內(nèi)推注造影劑時(shí)規(guī)定患者吸氣后屏氣，而電影攝片結(jié)束后要用力咳嗽以使造影劑排除等；術(shù)后要平臥并保持術(shù)肢制動(dòng)6~24h(根據(jù)血管穿刺部位的解決方法決定），期間要在平臥位狀態(tài)下排尿，因此術(shù)前要囑咐患者進(jìn)行臥位排尿訓(xùn)練，特別老年人。術(shù)前天，由術(shù)者或助手視察患者，理解擬作為手術(shù)途徑的血管悄況，解答患者所提出的問題。如可能，可在手術(shù)前某個(gè)時(shí)間讓患者參觀一次導(dǎo)管室，以消除患者對(duì)檢查茫然不知的恐懼感。對(duì)于術(shù)前焦慮、恐懼感較強(qiáng)的患者：建議使用鎮(zhèn)靜劑，但所使用的藥品應(yīng)不變化心血管或肺循環(huán)功效；大多數(shù)患者口服10mg地西洋（安定）即已足夠。對(duì)于不能耐受較長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)嚴(yán)面焦慮的患者，可能需使用大劑掀鎮(zhèn)靜劑或麻醉劑，但成人患者極少需使用全身麻醉。術(shù)前不必常規(guī)使用抗生素，由于操作是無(wú)菌的，心內(nèi)膜炎的危險(xiǎn)性很小，對(duì)于患感染性心內(nèi)膜炎的高危患者(SBE病史、人工瓣膜）或檢查中有器械等污染者，可防止性使用抗生素。手術(shù)設(shè)備和器械的準(zhǔn)備1.檢查放射影像設(shè)備，在電影資料上統(tǒng)計(jì)對(duì)應(yīng)患者的姓名和檢查日期。2.檢查多導(dǎo)心電圖統(tǒng)計(jì)儀，做好校正和調(diào)節(jié)。3.檢查壓力注射器，抽吸好造影劑備用。4.檢查除顫器與否已經(jīng)充電到目的值，并放在能隨時(shí)使用的位置。5.吸氧系統(tǒng)、喉鏡、氣管插管器械及呼吸機(jī)。6.無(wú)菌操作臺(tái)準(zhǔn)備，備好所要使用的無(wú)菌器械及藥品。7.將選擇好的導(dǎo)管和導(dǎo)引鋼絲（根據(jù)檢查目的和術(shù)者習(xí)慣選擇）用肝素鹽水充足沖洗后備用。8.在無(wú)菌條件下將三聯(lián)三通與測(cè)壓管、鹽水沖洗導(dǎo)管和造影劑管連接好并旋緊，排盡全部導(dǎo)管和注射器中的空氣后方可注射造影劑；使用高壓注射器自動(dòng)手柄造影劑注射系統(tǒng)時(shí)，先排盡造影劑延長(zhǎng)管內(nèi)的氣體（使用自動(dòng)手柄造影劑注射系統(tǒng)，當(dāng)排氣不盡時(shí)系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別并鎖定系統(tǒng)，無(wú)法注射造影劑）。患者進(jìn)入導(dǎo)管室的準(zhǔn)備1術(shù)者或助手再次復(fù)習(xí)患者病歷，確認(rèn)無(wú)手術(shù)禁忌證。2.核查術(shù)前討論內(nèi)容與否貫徹及成果，再次復(fù)習(xí)術(shù)前討論制訂的手術(shù)方案。3.協(xié)助患者仰臥于手術(shù)床上，脫去衣服后蓋毛毯保溫；向患者闡明手術(shù)期間的重要注意事項(xiàng)。4.連接心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，避免電極或?qū)?lián)線出現(xiàn)在手術(shù)視野。5.手術(shù)區(qū)域消毒，鋪無(wú)菌巾；用無(wú)菌塑料袋包裹影像增強(qiáng)器和檢查操縱手柄。6.在無(wú)菌條件下將三聯(lián)三通與測(cè)壓管、鹽水沖洗導(dǎo)管和造影劑輸液管連接好并旋緊，排盡全部導(dǎo)管和注射器中的空氣。7.造影開始之前再次指導(dǎo)患者按術(shù)者批示進(jìn)行深吸氣后屏氣和咳嗽等動(dòng)作。手術(shù)途徑和常規(guī)辦法（一）手術(shù)途徑冠狀動(dòng)脈造影術(shù)和左心室造影術(shù)可通過股動(dòng)脈或撓動(dòng)脈途徑完畢，國(guó)內(nèi)以股動(dòng)脈途徑為主。幾乎均采用Seldinger法穿刺插管技術(shù)置入動(dòng)脈鞘管；極少經(jīng)腋動(dòng)脈或肱動(dòng)脈穿刺插管途徑（二）慣用辦法1.造影導(dǎo)管的選擇根據(jù)患者的具體狀況，選擇適宜的左、右冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)管。使用Judkins型導(dǎo)管作選擇性冠狀動(dòng)脈造影成功與否在很大程度上取決于選擇導(dǎo)管大小與否適宜。2.按Seldinger法穿刺股動(dòng)脈置入動(dòng)脈鞘管，之后立刻經(jīng)鞘管的側(cè)管注入肝素鈉2500U抗凝。3.將直徑0.035in,長(zhǎng)度145cm的J形導(dǎo)引鋼絲插入JL/JR造影導(dǎo)管，導(dǎo)絲與導(dǎo)管頭端平齊送入動(dòng)脈鞘中，在出鞘管近心端出口之前，固定導(dǎo)管向前推送導(dǎo)絲約5cm,之后在透視下一起前送導(dǎo)管和導(dǎo)絲，直到導(dǎo)絲頭端距主動(dòng)脈弓近心端約4~5cm時(shí)，握住導(dǎo)引鋼絲繼續(xù)前送導(dǎo)管使其頭端達(dá)成左或右冠狀竇，在導(dǎo)絲固定，繼續(xù)向前推送導(dǎo)管到一定位置時(shí)，導(dǎo)管可依靠其最初塑形自行發(fā)生彈力反折而彈入左／右冠狀動(dòng)脈開口。采用透視下注射少量造影劑的辦法調(diào)節(jié)導(dǎo)管開口的位置與左／右冠狀動(dòng)脈開口同軸（使導(dǎo)管頭端呈游離狀態(tài)，指向血流方向而不是動(dòng)脈壁），觀察無(wú)壓力衰減后方可進(jìn)行造影。4.在向前推送導(dǎo)管或?qū)Ыz期間，一定要遵照無(wú)阻力前行的原則。如果碰到阻力并且輕操作導(dǎo)引鋼絲不能克服，則撤出導(dǎo)引鋼絲，通過導(dǎo)管注射少量造影劑，首先檢查導(dǎo)管頭端在血管內(nèi)的位置，另首先搞清晰導(dǎo)管頭端附近的血管解剖狀況。5.導(dǎo)管到位后，撤出導(dǎo)引鋼絲，按照導(dǎo)管、三聯(lián)三通、環(huán)柄注射器的次序排氣，再用肝素鹽水沖洗導(dǎo)管，之后進(jìn)行常規(guī)體位的左／右冠狀動(dòng)脈造影。6.在2~3秒鐘內(nèi)向左冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射造影劑約6~8ml,取多體位投照進(jìn)行左冠狀動(dòng)脈造影；每次造影前都應(yīng)檢查導(dǎo)管頭端壓力，兩次注射間隔時(shí)間應(yīng)足夠長(zhǎng)，待心電圖、心率和血壓恢復(fù)后（可令患者咳嗽或深呼吸有助于造影劑排除）再進(jìn)行下一種體位造影（這樣可避免持續(xù)冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射造影劑所致的低血壓和心動(dòng)過緩）。7.按同樣操作辦法送入右冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)管，所不同的是，右冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)管不會(huì)自己彈入右冠狀動(dòng)脈開口，需要非常耐心和緩慢地順鐘向邊旋轉(zhuǎn)邊回撤的動(dòng)作操作導(dǎo)管（即螺旋動(dòng)作），當(dāng)導(dǎo)管頭端轉(zhuǎn)向右前方進(jìn)入右冠狀竇時(shí)，再在進(jìn)一步旋轉(zhuǎn)下前送導(dǎo)管，這樣有助于對(duì)的進(jìn)人冠狀動(dòng)脈開口。8.在造影過程中，要待續(xù)統(tǒng)計(jì)導(dǎo)管頭端的動(dòng)脈壓力，遇有壓力明顯下降或不穩(wěn)定狀況要即刻停止操作，快速查找因素并解決，壓力恢復(fù)并穩(wěn)定后方可繼續(xù)操作。9.如使用最初選擇的導(dǎo)管重復(fù)嘗試造影不成功，則不應(yīng)再浪費(fèi)時(shí)間，應(yīng)更換一根大小適宜的導(dǎo)管完畢造影。10.術(shù)后，鞘管由術(shù)者或者助手拔除。辦法：左手食指中指和無(wú)名指沿著鞘管以適宜的壓力壓在動(dòng)脈穿刺點(diǎn)的近心端，右手拔除鞘管，在見到皮膚切口有少妞血液噴出后，左手的二個(gè)手指適宜用力加壓止血。

經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)PTCA經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(PTCA)是指采用經(jīng)皮動(dòng)脈穿刺法將帶有球囊或其它多種不同治療裝置的導(dǎo)管沿主動(dòng)脈逆行送入冠狀動(dòng)脈病變部位，運(yùn)用加壓充盈球囊的機(jī)械作用或其它物理作用，通過直接擴(kuò)張或消融粥樣硬化性斑塊，增大血管內(nèi)徑，改善心肌供血，達(dá)成緩和癥狀和減少心肌梗死發(fā)生的目的的一種導(dǎo)管技術(shù)。PTCA的適應(yīng)癥和禁忌癥適應(yīng)癥1.心絞痛（穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后心絞痛）。2.心肌梗死（急性心肌梗死、陳舊性心肌梗死）。3.左室功效明顯受損(LVEF<30%)。4.腎臟功效輕度受損（血肌酐<2mg/dl)的冠心病患者。5.患者的年紀(jì)無(wú)上限限定，對(duì)于高齡者(>75歲）根據(jù)臨床及其它狀況綜合分析，若得益遠(yuǎn)大千風(fēng)險(xiǎn)，則為PTCA的良好適應(yīng)證。絕對(duì)禁忌證1.冠狀動(dòng)脈直徑狹窄程度<50%。2.嚴(yán)重彌漫性病變。3.未被保護(hù)的左主干病變，即左主干狹窄>50%,而未搭橋至前降支和左旋支。4.無(wú)心外科搭橋手術(shù)指征。相對(duì)禁忌證1.凝血機(jī)制障礙，涉及出血性疾病和高凝狀態(tài)。2.臨床上無(wú)心肌缺血證據(jù)。3.嚴(yán)重多支血管病變，擴(kuò)張任何一支冠狀動(dòng)脈時(shí)，若發(fā)生急性閉塞則可能造成心源性休克或心源性猝死。4.預(yù)計(jì)PTCA成功率較低，如完全阻塞病變存在6個(gè)月以上，或幾乎完全阻塞性病變長(zhǎng)度>20mm。5.狹窄<50%伴有冠狀動(dòng)脈痙攣。6.腎臟功效明顯受損（血肌酐>2mg/dl)的冠心病患者。術(shù)前準(zhǔn)備患者準(zhǔn)備(1) 簽訂介入治療同意書。(2) 術(shù)前4~6小時(shí)禁食，術(shù)前確保夜間睡眠，必要時(shí)予以鎮(zhèn)靜劑口服。(3) 雙側(cè)腹股溝備皮或雙上肢備皮。(4) 碘過敏實(shí)驗(yàn)(5)術(shù)前檢查雙側(cè)股動(dòng)脈及足背動(dòng)脈搏動(dòng)狀況，聽診有無(wú)雜音，必要時(shí)行股動(dòng)脈彩色多普勒檢查。操作者準(zhǔn)備(1)術(shù)者應(yīng)具體詢問病史，并應(yīng)認(rèn)真閱讀病歷以理解患者的普通狀況評(píng)定風(fēng)險(xiǎn)，制訂手術(shù)計(jì)劃，切不可倉(cāng)促上臺(tái)。(2) 嚴(yán)格無(wú)菌刷手，穿手術(shù)衣并注意本身防護(hù)。(3) 對(duì)于突發(fā)事件的解決，助手和臺(tái)下人員必須事先有明確分工，聽從術(shù)者指揮。設(shè)備、器械準(zhǔn)備(1)連接好血壓、心電監(jiān)測(cè)，壓力監(jiān)測(cè)調(diào)零。(2)調(diào)試好除顫器，把功率置于200~300J或雙相波除顫器150J備用。(3)導(dǎo)管室應(yīng)有氣管插管等急救設(shè)備以備用。PTCA的操作環(huán)節(jié)1.消毒、鋪巾。2.動(dòng)脈穿刺，置入鞘管。3.置指導(dǎo)導(dǎo)管于定狀動(dòng)脈口。4.送指導(dǎo)導(dǎo)絲至血管病變遠(yuǎn)端。5.沿指導(dǎo)導(dǎo)絲送球衰至病變處。6.球囊充盈。7．PTCA效果評(píng)價(jià)。術(shù)后解決冠脈造影術(shù)后股動(dòng)脈（或撓動(dòng)脈）穿刺局部要用沙袋壓迫8小時(shí)，手術(shù)一側(cè)肢體在24小時(shí)內(nèi)限制活動(dòng)，以利于傷口恢復(fù)。24小時(shí)后傷口換藥病解除限制，能夠在床邊進(jìn)行輕微活動(dòng)。由于冠脈造影劑從腎臟排泄，因此術(shù)后應(yīng)當(dāng)多喝水，使造影劑能盡快排出體外。

冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)支架被預(yù)先壓縮在折疊好的球囊導(dǎo)管上，通過導(dǎo)絲和指導(dǎo)導(dǎo)管將預(yù)裝好的球囊支架送到病變部位，在透視下精擬定位支架，然后通過壓力泵充盈球囊，使支架充足擴(kuò)張并支撐在血管病變部位。這種支架含有操作簡(jiǎn)樸、通過性好、脫載率低定位精確和支撐力強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)。適應(yīng)癥和禁忌癥適應(yīng)癥1. 球囊成形術(shù)后明顯彈性回縮或殘存狹窄>30%的病變。2. 急性血管閉塞或靠近閉塞的病變（如嚴(yán)重夾層、血栓等）．3. 大隱靜脈橋血管的狹窄病變。4. 左主干和重要冠狀動(dòng)脈開口部狹窄病變。5. 直徑較大的血管的局灶性狹窄病變。普通認(rèn)為，對(duì)于直徑>3mm的血管植入支架能明顯減少再狹窄率。6.直徑較大的血管再狹窄病變，特別是經(jīng)單純PTCA、旋切／旋磨和支架治療后的再狹窄病變。7. 急性心肌梗死的血管病變。8. 嚴(yán)重影響心臟功效的重要血管的狹窄病變。9. 術(shù)者認(rèn)為需要置入支架解決的其它病變。術(shù)前準(zhǔn)備普通準(zhǔn)備1.術(shù)者要向患者及家眷講明手術(shù)的重要操作過程、危險(xiǎn)性、可能的并發(fā)癥及其解決方法。2.再次詢問有關(guān)病史。3.碘過敏實(shí)驗(yàn)。4.觸診雙側(cè)股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈和雙側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)聽診有無(wú)血管雜音。5.深吸氣、屏氣咳嗽及床上排尿、排便訓(xùn)練。6.雙側(cè)腹股溝區(qū)備皮（撓動(dòng)脈途徑的雙上肢備皮）。7.對(duì)過分緊張焦慮的患者，術(shù)前一天晚上給適宜鎮(zhèn)靜劑口服，確保休息。8.術(shù)前6h禁食、禁水并建立靜脈通道酌情補(bǔ)液。9.簽訂手術(shù)知情同意書。10. 核算手術(shù)押金的貫徹狀況。術(shù)者的術(shù)前及術(shù)中準(zhǔn)備參加術(shù)前討論，全方面理解患者的病情和重要病史。2.親自核算患者各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備的貫徹狀況和成果。3.對(duì)高危和病情復(fù)雜的患者應(yīng)制訂個(gè)體化的術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)方案，并告知手術(shù)班子組員做好手術(shù)設(shè)備（涉及除顫器、IABP和臨時(shí)起搏器等）、器械急救藥品和物品的準(zhǔn)備。4.檢查并確認(rèn)指導(dǎo)導(dǎo)絲穩(wěn)定位于病變血管的最遠(yuǎn)端，能為支架植入提供必要的支撐力和軌道。5.檢查指導(dǎo)導(dǎo)管與病變血管開口處在穩(wěn)定的同軸狀態(tài)，不由于推送支架或在需要深插指導(dǎo)導(dǎo)管提供額外支撐力時(shí)，造成引發(fā)指導(dǎo)導(dǎo)管移位而損傷血管內(nèi)膜。6.打開支架無(wú)菌包裝前，再次核對(duì)包裝上所標(biāo)示的支架參數(shù)與所需要的參數(shù)一致。7.分析支架不能通過或達(dá)成病變時(shí)，為避免支架脫載所采用的撤出支架的方法的安全性和可能性。冠狀動(dòng)脈支架置入的操作技術(shù)支架和有關(guān)器械的準(zhǔn)備1. 再次核對(duì)無(wú)菌包裝上的支架參數(shù)與所需要的參數(shù)一致。2. 切記將要擴(kuò)張支架的命名壓和球囊爆破壓。3. 不要浸泡、擠壓、折疊、手捏或用紗布擦拭藥品洗脫支架。4. 不要預(yù)先負(fù)壓抽吸預(yù)裝支架的球囊。5．根據(jù)病變特點(diǎn)選擇適宜的導(dǎo)絲并對(duì)導(dǎo)絲頭端進(jìn)行塑形。6. 檢查壓力泵并抽吸適量通過稀釋的造影劑。支架的輸送和定位1.術(shù)者固定指導(dǎo)導(dǎo)管和導(dǎo)絲，助手將導(dǎo)絲尾端穿入球囊導(dǎo)管端軌開口并輕輕送至指導(dǎo)導(dǎo)管尾端附近并固定導(dǎo)絲。2.術(shù)者完全松開指導(dǎo)導(dǎo)管Y形接頭的活瓣開口，輕柔、無(wú)阻力地向前推送支架，直至球囊導(dǎo)管的端軌結(jié)束，導(dǎo)絲和導(dǎo)管分開。3. 擰緊Y形接頭活瓣，松緊程度以既能順利抽送導(dǎo)管又不出血為宜。4. 此時(shí)助手松開導(dǎo)絲，術(shù)者一手固定指導(dǎo)導(dǎo)管和導(dǎo)絲，一手穩(wěn)定向前推送支架。當(dāng)達(dá)成導(dǎo)管尾部的兩個(gè)標(biāo)志處時(shí)，開始在透視下觀察指導(dǎo)導(dǎo)管、導(dǎo)絲和支架的位置。5. 在透視下送支架，觀察球囊標(biāo)志的移動(dòng)，直到支架達(dá)成指導(dǎo)導(dǎo)管開口處。6. 造影確認(rèn)指導(dǎo)導(dǎo)管和導(dǎo)絲的位置與否正常，留心病變周邊的透視參考標(biāo)志，方便協(xié)助粗略地指導(dǎo)支架定位。7.在透視下送指導(dǎo)導(dǎo)管，體會(huì)支架輸送過程中的阻力，同時(shí)觀察指導(dǎo)導(dǎo)管回縮和移位狀況。一旦阻力過大或指導(dǎo)導(dǎo)管移位明顯，應(yīng)停止前送支架。8.當(dāng)預(yù)計(jì)支架達(dá)成病變部位時(shí)，停止向前推送支架。推注造影劑以協(xié)助支架精擬定位。必要時(shí)進(jìn)行電影造影確認(rèn)支架位置滿意。9.術(shù)者固定指導(dǎo)導(dǎo)管、球囊導(dǎo)管和導(dǎo)絲，助手連接壓力注射器，負(fù)壓抽吸排空球囊，快速充盈球囊使支架擴(kuò)張。

全腦血管造影術(shù)適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)癥1.顱內(nèi)外血管性病變。如出血性或閉塞性腦血管病變。2.自發(fā)性腦內(nèi)血腫或蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)病因檢查。3.頭面部富血性腫瘤,術(shù)前理解血供狀況。4.觀察顱內(nèi)占位性病變的血供與鄰近血管的關(guān)系及某些腫瘤的定性。5.頭面部及顱內(nèi)血管性疾病治療后復(fù)查。禁忌癥1、對(duì)碘過敏者(需通過脫敏治療后進(jìn)行,或使用不含碘的造影劑)。2、有嚴(yán)重出血傾向或出血性疾病者。3、有嚴(yán)重心、肝或腎功效不全者。4、腦疝晚期,腦干功效衰竭者。術(shù)前準(zhǔn)備常規(guī)術(shù)前檢查:1.涉及血、尿常規(guī),出、凝血時(shí)間,肝、腎功效,心電圖及胸部X線片。2.術(shù)前8h禁飲食,特殊狀況,如急診可經(jīng)麻醉師酌情適宜縮短。3.碘過敏實(shí)驗(yàn):造影擬使用的造影劑1ml,靜脈推注。無(wú)心慌|、氣短、蕁麻疹及球結(jié)膜充血等過敏體征，注射前后測(cè)量血壓搏動(dòng)低于10~20mmHg者為陰性。碘過敏實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性而必須行造影者，應(yīng)術(shù)前3d進(jìn)行激素治療，并盡量使用非離子碘水溶液造影制劑。4.雙側(cè)腹股溝及會(huì)陰區(qū)備皮操作時(shí)間長(zhǎng)的患者要留置導(dǎo)尿管。5.術(shù)前30min肌肉注射苯巴比妥0.1IM;東莨菪堿0.3IM地塞米松10mgIV6.酌情術(shù)前24h靜脈持續(xù)予以鈣離子拮抗劑。器械準(zhǔn)備血管造影手術(shù)包1個(gè)、壓力袋2個(gè)、軟包裝等滲鹽水500ml×4袋、Y形閥1個(gè)、三通接頭2個(gè)、腦血管造影導(dǎo)管1根5F或4F血管迂曲者酌情選不同形狀的造影導(dǎo)管、導(dǎo)管鞘1個(gè)5F、6F、30cm短導(dǎo)絲和160cm長(zhǎng)導(dǎo)絲各1根。高壓注射器及連接管、100~200ml造影劑。穿刺針，成人選16G或18G，小朋友選18G或20G。術(shù)者準(zhǔn)備1.理解臨床狀況、過去史、藥品史及土過敏史、造影劑應(yīng)用史，常規(guī)術(shù)前檢查與否已完畢，涉及血、尿常規(guī),出、凝血時(shí)間,肝、腎功效,心電圖及胸部X線片。2.術(shù)前討論。3.術(shù)前談話及簽訂術(shù)前同意書。4.術(shù)前8h禁飲食，青霉素過敏實(shí)驗(yàn)，青霉素鈉針，生理鹽液，備皮會(huì)陰、雙側(cè)腹股溝、大腿上部皮膚。5.術(shù)前30min用藥:苯巴比妥0.1IM；東莨菪堿0.3IM；地塞米松10mgIV。6.向人介紹檢查的目的、操作環(huán)節(jié)、術(shù)中可能有的感覺如麻醉、插管、注射造影劑時(shí)的呼吸訓(xùn)練。病人準(zhǔn)備建立靜脈通道，檢查床上擺位，心電、血壓、血氧飽和度的監(jiān)測(cè)，生命體征監(jiān)測(cè)及功效檢查。全腦血管造影操作技術(shù)環(huán)節(jié)普通操作規(guī)范1.穿鉛衣、洗手2.消毒、鋪巾、穿衣、戴手套①3.穿衣、戴手套②4.準(zhǔn)備器械②5.麻醉藥置彎盤中、造影劑、肝素鹽水準(zhǔn)備注射器6.手術(shù)刀、穿刺針置彎盤中7.用肝素鹽水沖洗鞘管、短導(dǎo)絲置彎盤中、長(zhǎng)導(dǎo)絲。 8.置彎盤于檢查床上。9.最少連接2套動(dòng)脈內(nèi)持續(xù)滴注器（其中1個(gè)與導(dǎo)管靶連接另1個(gè)備用或接Y形閥導(dǎo)絲。）10.接高壓注射器并抽吸造影劑。11.全部連接裝置規(guī)定無(wú)氣泡。12.肝素鹽水沖洗造影管。13.穿刺點(diǎn)選擇：選腹股溝韌帶下1.5~2cm股動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處14.穿刺進(jìn)針角度：與皮膚呈30度~45度。15.局部麻醉16.術(shù)者穿刺時(shí)準(zhǔn)備短導(dǎo)絲，穿刺成功后插入短導(dǎo)絲，傳遞動(dòng)脈鞘及擴(kuò)張器。17.撤除穿刺針芯，插入短導(dǎo)絲至髂動(dòng)脈近端1/3處（注意：插入時(shí)應(yīng)順暢無(wú)阻力，并透視下進(jìn)行。）18.壓緊股動(dòng)脈，拔除針鞘，握緊導(dǎo)絲，用肝素鹽水紗布擦干導(dǎo)絲上血跡。19.插入動(dòng)脈鞘及擴(kuò)張器（旋轉(zhuǎn)插入動(dòng)脈鞘及擴(kuò)張器），撤除短導(dǎo)絲，連接加壓鹽水輸液管，持續(xù)滴注調(diào)節(jié)：滴數(shù)為15-30滴/min。主動(dòng)脈弓造影1.導(dǎo)絲置入豬尾巴導(dǎo)管（注意導(dǎo)絲勿露頭），插入動(dòng)脈鞘內(nèi)；2.透視下在導(dǎo)絲導(dǎo)引下進(jìn)管至升主動(dòng)脈；3.拔出導(dǎo)絲，立刻擦試干凈，對(duì)位，用肝素鹽水沖管；4.連接高壓注射器；5．主動(dòng)脈弓造影；6.拔出導(dǎo)管選擇性動(dòng)脈造影1.置入單彎導(dǎo)管至升主動(dòng)脈2.去除導(dǎo)絲，立刻擦試干凈，用肝素鹽水沖洗導(dǎo)管3.旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管尖指向頭端，后撤導(dǎo)管，導(dǎo)管尖卡入血管起點(diǎn)，繼續(xù)進(jìn)管可在導(dǎo)絲導(dǎo)引下進(jìn)行。4.若進(jìn)入頭臂干，造影理解右側(cè)頸總動(dòng)脈、右椎動(dòng)脈及開口狀況5.進(jìn)入右側(cè)頸總動(dòng)脈，造影理解右側(cè)頸動(dòng)脈分叉狀況6.進(jìn)入右頸內(nèi)動(dòng)脈，造影理解右頸內(nèi)動(dòng)脈、右側(cè)大腦中動(dòng)脈、前動(dòng)脈等血管狀況7.進(jìn)入右椎動(dòng)脈，造影理解椎動(dòng)脈及椎基底動(dòng)脈狀況8.若進(jìn)入左頸總動(dòng)脈造影理解左側(cè)頸動(dòng)脈分叉狀況9進(jìn)入左頸內(nèi)動(dòng)脈，造影理解左頸內(nèi)動(dòng)脈、左側(cè)大腦中動(dòng)脈、前動(dòng)脈等血管狀況10若進(jìn)入左鎖骨下動(dòng)脈造影理解左側(cè)椎動(dòng)脈開口狀況11.進(jìn)入左椎動(dòng)脈，造影理解左椎動(dòng)脈及椎基底動(dòng)脈狀況術(shù)后解決1.壓迫并加壓包扎穿刺點(diǎn)臥床24h，保持穿刺側(cè)下肢伸直。2監(jiān)測(cè)穿刺肢體足背動(dòng)脈搏動(dòng)1次/0.5h。3適宜予以抗生素及激素。4.造影結(jié)束后，拔出導(dǎo)管、動(dòng)脈鞘5.局部壓迫15分鐘后包扎。6.注意壓迫位置不是針眼處應(yīng)是血管穿刺點(diǎn)。7.護(hù)送病人回病房。

椎體成形術(shù)椎體成形術(shù)，臨床全稱為經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)(PVP)或經(jīng)皮穿刺球囊擴(kuò)張椎體成形術(shù)（PKP），屬于微創(chuàng)手術(shù)，是通過向病變椎體內(nèi)注入骨水泥(聚丙烯酸甲酯PMMA)或人工骨達(dá)成強(qiáng)化椎體的技術(shù)。適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)癥1.骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折2.椎體血管瘤3.骨髓瘤4.椎體轉(zhuǎn)移瘤禁忌癥?絕對(duì)禁忌癥–急性感染–合并股神經(jīng)系統(tǒng)損傷的爆裂性骨折–心腦腎功效嚴(yán)重障礙的高齡患者–椎體壓縮性骨折合并小關(guān)節(jié)脫位或椎間盤脫出–高脂血癥合并栓塞–局部炎癥以及不含有急診椎管減壓條件者?相對(duì)禁忌癥–椎體后緣不完整–椎體壓縮＞75%–凝血功效障礙–體質(zhì)虛弱–成骨性骨轉(zhuǎn)移瘤–不能俯臥30-90min–椎體骨碎片或腫瘤向后進(jìn)入椎管術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)者準(zhǔn)備1.癥狀、與體征局部皮膚狀況，下肢癥狀，與否有適應(yīng)癥、禁忌癥）2.影像檢查，用于術(shù)中定位3.血常規(guī)、肝腎功效、血脂、俯臥測(cè)試、雙肩活動(dòng)度。手術(shù)準(zhǔn)備1.明確穿刺套管規(guī)格2.C形臂3.腰穿針4.局麻藥5.進(jìn)口骨水泥6.檢查球囊椎體成形術(shù)操作環(huán)節(jié)?手法復(fù)位（俯臥過伸）?定位，打好標(biāo)記?局麻?穿刺定位，切開皮膚約0.7mm腰穿針探一下穿刺點(diǎn)?工作套管置于椎體后緣3mm處，拔除針芯，準(zhǔn)備鉆入椎體，深度達(dá)成椎體前1/3即可（如果要用球囊，將球囊置入最凹陷處，兩個(gè)點(diǎn)必須外露）?球囊擴(kuò)張，壓力不要超出12，球囊不要不小于2ml，邊擴(kuò)邊透視觀察?注入骨水泥，邊打邊透視觀察（每1/3管透1次），隨時(shí)觀察病人狀況，麻師盯緊，打1管退0.5cm再打?骨水泥差不多發(fā)熱凝固時(shí)，旋轉(zhuǎn)針芯，擰斷骨水泥?拔除工作套管?再透視與否殘留“尾巴”和灌注狀況?消毒、貼敷?回病房術(shù)后護(hù)理?能夠立刻進(jìn)食?復(fù)查X光?佩戴腰圍下地活動(dòng)?出院

肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE）適應(yīng)癥和禁忌癥適應(yīng)癥1．外科手術(shù)不能切除，或雖能手術(shù)切除，但患者不肯接受手術(shù)的肝癌病灶；2．巨塊型肝癌，腫瘤占整個(gè)肝臟的比例<70%；3．多發(fā)結(jié)節(jié)型肝癌4．肝癌手術(shù)前的減瘤治療，以減少腫瘤分期，為手術(shù)切除發(fā)明機(jī)會(huì)；5．肝功效Child-Pugh分級(jí)A、B級(jí)；6．門靜脈主干未完全阻塞，或即使門靜脈主干完全阻塞，但肝門有較多代償性側(cè)支血管形成；7．外科手術(shù)失敗，或切除術(shù)后復(fù)發(fā)的肝癌患者；8．肝癌破裂出血及肝動(dòng)脈-門脈靜分流造成的門靜脈高壓出血；9．肝癌切除術(shù)后的防止性肝動(dòng)脈灌注化療；10．肝癌肝臟移植術(shù)后復(fù)發(fā)。禁忌癥1．肝功效屬Child-PughC級(jí)；2．凝血機(jī)能嚴(yán)重減退，且無(wú)法糾正；3．門靜脈主干完全由癌栓阻塞，側(cè)支血管形成少或門靜脈高壓伴逆向血流；4．合并感染，如肝膿腫不能同時(shí)得到治療；5．腫瘤全身廣泛轉(zhuǎn)移，預(yù)計(jì)患者生存期<3個(gè)月；6．患者惡液質(zhì)、多器官功效衰竭；7．腫瘤占全肝的比例不小于70%術(shù)前準(zhǔn)備影像檢查：現(xiàn)在超聲、CT、MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢査是明確肝癌診療的重要手段。對(duì)于AFP>400ug/L,又無(wú)肝炎活動(dòng)者，當(dāng)超聲、CT、MR檢査未發(fā)現(xiàn)肝癌病灶時(shí)，可酌情選擇DSA肝動(dòng)脈造影檢查。實(shí)驗(yàn)室檢査：(1)肝功效、腎功效和凝血功效檢査(2)血\尿和大便常規(guī)檢査；(3)腫瘤標(biāo)志物檢査:普通檢測(cè)癌胚抗原(CEA)、AFP、CA199和CA125等指標(biāo)；(4)乙型和丙型肝炎病毒標(biāo)志物檢査，涉及測(cè)定血清乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)表面抗體（anti-HBs)、e抗原（HBeAG)、e抗體(anti-HBe)、核心抗體(anti-HBc)、乙肝病毒的脫氧核糖核酸（HBV-DNA)等；（5)血糖水平測(cè)定；(6)心電圖檢査，必要時(shí)心、肺功效檢査。治療設(shè)備及藥品準(zhǔn)備:（1)慣用血管造