臨床診療指南及藥物臨床應(yīng)用指南

臨床診療指南及藥品臨床應(yīng)用指南社區(qū)獲得性肺炎的診療及治療扁桃體炎治療指南成人水痘的癥狀和治療急性闌尾炎診療規(guī)范流行性腮腺炎診療原則帶狀皰疹治療指南丹毒診治指南皮膚感染指南上消化道出血抗菌藥品的合理應(yīng)用激素的使用社區(qū)獲得性肺炎診療和治療指南中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會社區(qū)獲得性肺炎(community-acquiredpneumonia,CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)(含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì))炎癥，涉及含有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。CAP是威脅人類健康的常見感染性疾病之一，其致病原的構(gòu)成和耐藥特性在不同國家、不同地區(qū)之間存在著明顯差別，并且隨著時間的推移而不停變遷。近年來，由于社會人口的老齡化、免疫損害宿主增加、病原體變遷和抗生素耐藥率上升等因素，CAP的診治面臨許多新問題。近來，中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會完畢了兩項較大樣本的全國性CAP流行病學(xué)調(diào)查，在此基礎(chǔ)上，結(jié)合國外CAP診治方面的最新研究進展，對1999年制訂的《社區(qū)獲得性肺炎診療和治療指南(草案))進行了合適修改，旨在指導(dǎo)臨床建立可靠的診療，全方面評定病情，擬定解決方針，改善預(yù)后，盡量避免不恰當?shù)慕?jīng)驗性治療，減少抗生素選擇的壓力，延緩耐藥，節(jié)省醫(yī)藥衛(wèi)生資源。一、CAP的臨床診療根據(jù)1.新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。2.發(fā)熱。3.肺實變體征和(或)聞及濕性啰音。>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴細胞核左移。5.胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性變化，伴或不伴胸腔積液。以上1～4項中任何1項加第5項，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥及肺血管炎等后，可建立臨床診療。二、CAP的病原學(xué)診療1.病原體檢測標本和辦法：見表1。2.痰細菌學(xué)檢查標本的采集、送檢和實驗室解決：痰是最方便且無創(chuàng)傷性的病原學(xué)診療標本，但痰易被口咽部細菌污染。因此痰標本質(zhì)量的好壞、送檢及時與否、實驗室質(zhì)控如何將直接影響細菌的分離率和成果解釋，必須加以規(guī)范：(1)采集：盡量在抗生素治療前采集標本。囑患者先行漱口，并指導(dǎo)或輔助其深咳嗽，留取膿性痰送檢。無痰患者檢查分枝桿菌和肺孢子菌可用高滲鹽水霧化吸人導(dǎo)痰。真菌和分枝桿菌檢查應(yīng)收集3次清晨痰標本；對于普通細菌，要先將標本進行細胞學(xué)篩選。對于厭氧菌、肺孢子菌，采用支氣管肺泡灌洗液(BALF)標本進行檢查的陽性率可能更高。(2)送檢：盡快送檢，不得超出2h。延遲送檢或待解決標本應(yīng)置于4℃保存(疑為肺炎鏈球菌感染不在此列)，保存的標本應(yīng)在24h內(nèi)解決。(3)實驗室解決：挑取膿性部分涂片作革蘭染色，鏡檢篩選合格標本(鱗狀上皮細胞<10個/低倍視野，多核白細胞>25個/低倍視野，或兩者比例<1:。以合格標本接種于血瓊脂平板和巧克力平板兩種培養(yǎng)基，必要時加用選擇性培養(yǎng)基或其它培養(yǎng)基。用原則４區(qū)劃線法接種作半定量培養(yǎng)。涂片油鏡檢查見到典型形態(tài)肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌有診療價值。3.血清學(xué)標本的采集：采集間隔2～4周急性期及恢復(fù)期的雙份血清標本，重要用于非典型病原體或呼吸道病毒特異性抗體滴度的測定。4.檢測成果診療意義的判斷：(1)擬定：①血或胸液培養(yǎng)到病原菌；②經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標本培養(yǎng)的病原菌濃度≥105CFU/ml（半定量培養(yǎng)++），BALF標本≥104CFU/ml（+～++)，防污染毛刷或防污染BALF標本≥103CFU/ml（+）；③呼吸道標本培養(yǎng)到肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團菌；④血清肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團菌抗體滴度呈4倍或4倍以上變化(增高或減少)，同時肺炎支原體抗體滴度(補體結(jié)合實驗)≥1:64，肺炎衣原體抗體滴度(微量免疫熒光實驗)≥1:32，嗜肺軍團菌抗體滴度(間接熒光抗體法)≥1:128；⑤嗜肺軍團菌I型尿抗原檢測(酶聯(lián)免疫測定法)陽性；⑥血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗體滴度呈4倍或4倍以上變化(增高或減少)；⑦肺炎鏈球菌尿抗原檢測(免疫層析法)陽性(小朋友除外)。(2)故意義：①合格痰標本培養(yǎng)優(yōu)勢菌中度以上生長(≥+++)；②合格痰標本細菌少量生長，但與涂片鏡檢成果一致(肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌)；③３d內(nèi)多次培養(yǎng)到相似細菌；④血清肺炎衣原體IgG抗體滴度≥1:512或IgM抗體滴度≥1:16(微量免疫熒光法)；⑤血清嗜肺軍團菌試管凝集實驗抗體滴度升高達1:320或間接熒光實驗IgG抗體≥1:1024。(3)無意義：①痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群的細菌(如草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、類白喉桿菌等)；②痰培養(yǎng)為多個病原菌少量(＜+++)生長；③不符合(1)、(2)中的任何1項。表1社區(qū)獲得性肺炎重要病原體檢測標本和辦法病原體標原來源顯微鏡檢查培養(yǎng)血清學(xué)其它需氧菌和兼性厭氧菌痰液、經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的下呼吸道標本、BALF、經(jīng)PSB采集的下呼吸道標本、血液、胸腔積液、肺活肺活檢標本、尿液革蘭染色+－免疫層析法檢測肺炎鏈球菌抗原（針對成人肺炎鏈球菌感染的快速診療辦法）厭氧菌經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的下呼吸道標本、BALF、經(jīng)PSB采集的下呼吸道標本、血液、胸腔積液革蘭染色+－分枝桿菌痰液、經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的下呼吸道標本、BALF、經(jīng)PSB采集的下呼吸道標本、肺活檢標本萋尼染色++PPD實驗、組織病理軍團菌屬痰液、肺活檢標本、胸腔積液、經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的下呼吸道標本、BALF、經(jīng)PSB采集的下呼吸道標本、雙份血清、尿液FA(嗜肺軍團菌)+IFA、EIA尿抗原（重要針對嗜肺軍團菌Ⅰ型)衣原體屬鼻咽拭子、雙份血清－+(有條件時)肺炎衣原體MIF、CF、EIA鼻咽拭子的PCR僅限于臨床研究支原體屬鼻咽拭子、雙份血清－+(有條件時)顆粒凝集、EIA、CF鼻咽拭子的PCR僅限于臨床研究病毒鼻腔沖洗液、鼻咽吸引物或拭子、BALF、肺活檢標本、血清FA(流感病毒、呼吸道合胞病毒)+(有條件時)CF、EIA、LA、FA組織病理(檢測病毒)真菌痰液、經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的下呼吸道標本、BALF、經(jīng)PSB采集的下呼吸道標本、肺活檢標本、血清KOH浮載劑鏡檢、HE、GMS染色、黏蛋白卡紅染色(隱球菌)+1-3-β－D葡聚糖（接合菌、隱球菌除外），ELISA法檢測半乳甘露聚糖（合用于曲霉菌）組織病理肺孢子菌導(dǎo)痰、經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的下呼吸道標本、BALF、經(jīng)PSB采集的下呼吸道標本、肺活檢標本姬姆薩染色、甲苯胺藍染色、GMS、FA－－組織病理注：BALF：支氣管肺泡灌洗液；PSB：防污染毛刷；PPD：結(jié)核茵素純蛋白衍化物；PCR：聚合酶鏈反映；FA：熒光抗體染色；IFA：間接熒光抗體法；EIA：酶免疫測定法；KOH；氫氧化鉀；HE：蘇木精-伊紅染色；GMS：Gomori烏洛托品銀染色；CF：補體結(jié)合實驗；MIF：微量免疫熒光實驗；LA：乳膠凝集實驗。ELISA：酶聯(lián)免疫吸附實驗。當痰培養(yǎng)分離的細菌與大多數(shù)痰涂片白細胞中的微生物形態(tài)一致時，痰培養(yǎng)的成果將更可靠。尿抗原檢測是診療I型嗜肺軍團菌感染最快速有效的辦法，常應(yīng)用EIA法或免疫層析法；+：陽性；-：陰性5.病原學(xué)診療辦法的選擇：(1)門診治療的輕、中度患者不必普遍進行病原學(xué)檢查，只有當時始經(jīng)驗性治療無效時才需進行病原學(xué)檢查。(2)住院患者應(yīng)同時進行常規(guī)血培養(yǎng)和呼吸道標本的病原學(xué)檢查。凡合并胸腔積液并能夠進行穿刺者，均應(yīng)進行診療性胸腔穿刺，抽取胸腔積液行胸液常規(guī)、生化及病原學(xué)檢查。(3)侵襲性診療技術(shù)僅選擇性地合用于下列CAP患者：①經(jīng)驗性治療無效或病情仍然進展者，特別是已經(jīng)更換抗菌藥品1次以上仍無效時；②懷疑特殊病原體感染，而采用常規(guī)辦法獲得的呼吸道標本無法明確致病原時；③免疫克制宿主罹患CAP經(jīng)抗菌藥品治療無效時；④需要與非感染性肺部浸潤性病變鑒別診療者。三、CAP入院治療原則及病情嚴重程度的評價1.住院治療原則：滿足下列原則之一，特別是兩種或兩種以上條件并存時，建議住院治療；(1)年紀≥65歲。(2)存在下列基礎(chǔ)疾病或有關(guān)因素之一：1）慢性阻塞性肺疾病；2）糖尿??；3）慢性心、腎功效不全；4）惡性實體腫瘤或血液?。?）獲得性免疫缺點綜合征(AIDS)；6）吸入性肺炎或存在容易發(fā)生吸入的因素；7）近１年內(nèi)曾因CAP住院；8）精神狀態(tài)異常；9）脾切除術(shù)后；10）器官移植術(shù)后；11）慢性酗酒或營養(yǎng)不良；12）長久應(yīng)用免疫克制劑。(3)存在下列異常體征之一：①呼吸頻率≥30次/min；②脈搏≥120次/min；③動脈收縮壓<90mmHg(1mmHg＝；④體溫≥40℃或<35℃；⑤意識障礙；⑥存在肺外感染病灶如敗血癥、腦膜炎。(4)存在下列實驗室和影像學(xué)異常之一：①WBC>20×109/L或<4×109/L，或中性粒細胞計數(shù)<1×109/L；②呼吸空氣時Pa02<60mmHg，Pa02/Fi02<300，或PaC02>50mmHg；③血肌酐(SCr)>106μmol/L或血尿素氮(BUN)>L；④血紅蛋白<90g/L或紅細胞壓積(HCT)<30%；⑤血漿白蛋白<25g/L；⑥有敗血癥或彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)的證據(jù)，如血培養(yǎng)陽性、代謝性酸中毒、凝血酶原時間(PT)和部分凝血活酶時間(APTT)延長、血小板減少；⑦X線胸片顯示病變累及１個肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶快速擴散或出現(xiàn)胸腔積液。2.重癥肺炎診療原則：出現(xiàn)下列征象中１項或以上者可診療為重癥肺炎，需親密觀察，主動救治，有條件時，建議收住ICU治療：(1)意識障礙。(2)呼吸頻率≥30次/min。(3)Pa02<60mmHg，Pa02/Fi02<300，需行機械通氣治療。(4)動脈收縮壓<90mmHg，(5)并發(fā)膿毒性休克。(6)X線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴大≥50%。(7)少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或并發(fā)急性腎功效衰竭需要透析治療。四、CAP感染特定病原體的危險因素與初始經(jīng)驗性抗感染治療建議1.易感染某些特定病原體的危險因素：如果患者合并某些危險因素(表2)或存在某些合并癥(表3)，將有感染某種特定病原體的可能，治療時應(yīng)予考慮。初始經(jīng)驗性抗感染治療的建議：我國幅員廣闊，各地自然環(huán)境及社會經(jīng)濟發(fā)展存在很大差別，CAP病原體流行病學(xué)分布和抗生素耐藥率并不一致，需要進一步研究和積累資料，表4的治療建議僅是原則性的，須結(jié)合具體狀況進行選擇。幾點闡明和注意事項：(1)對于既往健康的輕癥且胃腸道功效正常的患者應(yīng)盡量推薦用生物運用度良好的口服抗感染藥品治療。(2)我國成人CAP致病肺炎鏈球菌對青霉素的不敏感率(涉及中介與耐藥)在20%左右，青霉素中介水平（MIC耐藥肺炎鏈球菌肺炎仍可選擇青霉素，但需提高劑量，如青霉素G240萬U靜脈滴注，1次/4～6h。高水平耐藥或存在耐藥高危險因素時應(yīng)選擇頭孢曲松、頭孢噻肟、厄他培南、呼吸喹諾酮類或萬古霉素。(3)我國肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率普遍在60%以上，且多呈高水平耐藥，因此，在懷疑為肺炎鏈球菌所致CAP時不適宜單獨應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類，但大環(huán)內(nèi)酯類對非典型致病原仍有良好療效。(4)支氣管擴張癥并發(fā)肺炎，銅綠假單胞菌是常見病原體，經(jīng)驗性治療藥品選擇應(yīng)兼顧及此。除上述推薦藥品外，亦有人倡導(dǎo)聯(lián)合喹諾酮類或大環(huán)內(nèi)酯類，據(jù)認為這類藥品易穿透或破壞細菌的生物被膜。(5)疑有吸入因素時應(yīng)優(yōu)先選擇氨芐西林/舒巴坦鈉、阿莫西林/克拉維酸等有抗厭氧菌作用的藥品，或聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑、克林霉素等，也可選用莫昔沙星等對厭氧菌有效的呼吸喹諾酮類藥品。(6)對懷疑感染流感病毒的患者普通并不推薦聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)驗性抗病毒治療，只有對于有典型流感癥狀(發(fā)熱、肌痛、全身不適和呼吸道癥狀)、發(fā)病時間<2d的高?；颊呒疤幵诹鞲辛餍衅跁r，才考慮聯(lián)合應(yīng)用抗病毒治療。(7)對于危及生命的重癥肺炎，建議早期采用廣譜強效的抗菌藥品治療，待病情穩(wěn)定后可根據(jù)病原學(xué)進行針對性治療，或降階梯治療。抗生素治療要盡早開始，首劑抗生素治療爭取在診療CAP后４h內(nèi)使用，以提高療效，減少病死率，縮短住院時間。(8)抗感染治療普通可于熱退和重要呼吸道癥狀明顯改善后3-5d停藥，但療程視不同病原體、病情嚴重程度而異，不適宜將肺部陰影完全吸取作為停用抗菌藥品的指征。對于普通細菌性感染，如肺炎鏈球菌，用藥至患者熱退后72h即可；對于金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌等容易造成肺組織壞死的致病菌所致的感染，建議抗菌藥品療程≥2周。對于非典型病原體，療程應(yīng)略長，如肺炎支原體、肺炎衣原體感染的建議療程為10～14d，軍團菌屬感染的療程建議為10～21d。(9)重癥肺炎除有效抗感染治療外，營養(yǎng)支持治療和呼吸道分泌物引流亦十分重要。表2增加特定細菌感染風(fēng)險的危險因素特定細菌危險因素耐藥肺炎鏈球菌年紀<65歲；近3個月內(nèi)應(yīng)用過β-內(nèi)酰胺類抗生素治療；酗酒；多個臨床合并癥；免疫克制性疾?。ㄉ婕皯?yīng)用糖皮質(zhì)激素治療）；接觸日托中心的小朋友軍團菌屬吸煙；細胞免疫缺點：如器官移植患者；腎功效衰竭或肝功效衰竭；糖尿病；惡性腫瘤腸道革蘭陰性桿菌居住在養(yǎng)老院；心、肺基礎(chǔ)?。欢鄠€臨床合并癥；近期應(yīng)用過抗生素治療銅綠假單胞菌構(gòu)造性肺疾病(如：支氣管擴張、肺囊腫、彌漫性泛細支氣管炎等)；應(yīng)用糖皮質(zhì)激素(潑尼松>10mg/d)；過去1個月中廣譜抗生素應(yīng)用>7d；營養(yǎng)不良；外周血中性粒細胞計數(shù)<1×109/L表3某些特定狀態(tài)下CAP患者易感染的病原體狀態(tài)或合并癥易感染的特定病原體酗酒肺炎鏈球菌(涉及耐藥的肺炎鏈球菌)、厭氧菌、腸道革蘭陰性桿菌、軍團菌屬COPD/吸煙者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌居住在養(yǎng)老院肺炎鏈球菌、腸道革蘭陰性桿菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌、肺炎衣原體患流感金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌接觸鳥類鸚鵡熱衣原體、新型隱球菌疑有吸入因素厭氧菌構(gòu)造性肺病(支氣管擴張、肺囊腫、彌漫性泛細支氣管炎等)銅綠假單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌、金黃色葡萄球菌近期應(yīng)用抗生素耐藥肺炎鏈球菌、腸道革蘭陰性桿菌、銅綠假單胞菌表4不同人群CAP患者初始經(jīng)驗性抗感染治療的建議不同人群常見病原體初始經(jīng)驗性治療的抗菌藥品選擇青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者肺炎鏈球菌，肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體等（1）青霉素類(青霉素、阿莫西林等)；（2)多西環(huán)素（強力霉素）；（3）大環(huán)內(nèi)酯類；（4）第一代或第二代頭孢菌素；（5）呼吸喹諾酮類（如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等）老年人或有基礎(chǔ)疾病患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等（1）第二代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克洛等）單用或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類；（2）β－內(nèi)酰胺類/β－內(nèi)酰胺酶克制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類；（3）呼吸喹諾酮類需人院治療、但不必收住ICU的患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染（涉及厭氧菌）、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道病毒等（1）靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯(lián)用靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；（2）靜脈注射呼吸喹諾酮類；（3）靜脈注射β－內(nèi)酰胺類/β－內(nèi)酰胺酶克制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)用注射大環(huán)內(nèi)酯類；（4）頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)用注射大環(huán)內(nèi)酯類需入住ICU的重癥患者A組：無銅綠假單胞菌感染危險因素肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌等（1）頭孢曲松或頭孢噻肟聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；（2）靜脈注射呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類；（3）靜脈注射β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶克制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；（4）厄他培南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類B組：有銅綠假單胞菌感染危險因素A組常見病原體＋銅綠假單胞菌（1）含有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類抗生素（如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類，必要時還可同時聯(lián)用氨基糖苷類；（2）含有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合靜脈注射喹諾酮類；（3）靜脈注射環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類五、CAP初始治療后評價、解決與住院患者出院時機的掌握1.初始治療后48～72h應(yīng)對病情和診療進行評價。有效治療反映首先體現(xiàn)為體溫下降，呼吸道癥狀亦能夠有改善，白細胞恢復(fù)和X線胸片病灶吸取普通出現(xiàn)較遲。凡癥狀明顯改善，不一定考慮痰病原學(xué)檢查成果如何，仍可維持原有治療。癥狀顯著改善后，胃腸外給藥者可改用同類或抗菌譜相近、或?qū)χ虏≡舾械闹苿┛诜o藥，采用序貫治療。2.初始治療72h后癥狀無改善或一度改善又惡化，視為治療無效，其常見因素和解決以下：(1)藥品未能覆蓋致病菌或細菌耐藥，結(jié)合實驗室痰培養(yǎng)成果并評價其意義，審慎調(diào)節(jié)抗感染藥品，并重復(fù)病原學(xué)檢查。(2)特殊病原體感染，如分枝桿菌、真菌、肺抱子菌、涉及SARS和人禽流感在內(nèi)的病毒或地方性感染性疾病。應(yīng)重新對有關(guān)資料進行分析并進行對應(yīng)檢查，涉及對普通細菌的進一步檢測，必要時采用侵襲性檢查技術(shù)，明確病原學(xué)診療并調(diào)節(jié)治療方案。(3)出現(xiàn)并發(fā)癥(膿胸、遷徙性病灶等)或存在影響療效的宿主因素(如免疫損害)，應(yīng)進一步檢查和確認，進行對應(yīng)解決。(4)CAP診療有誤時，應(yīng)重新核算CAP的診療，明確與否為非感染性疾病。3.出院原則：經(jīng)有效治療后，患者病情明顯好轉(zhuǎn)，同時滿足下列6項原則時，能夠出院(原有基礎(chǔ)疾病可影響到下列原則判斷者除外)：(1)體溫正常超出24h。(2)安靜時心率≤100次/min，(3)安靜時呼吸≤24次/min，(4)收縮壓≥90mmHg，(5)不吸氧狀況下，動脈血氧飽和度正常。(6)能夠接受口服藥品治療，無精神障礙等狀況。六、防止戒煙、避免酗酒有助于防止肺炎的發(fā)生。防止接種肺炎鏈球菌疫苗和(或)流感疫苗可減少某些特定人群罹患肺炎的機會。現(xiàn)在應(yīng)用的多價肺炎鏈球菌疫苗是從多個血清型中提取的多糖莢膜抗原，可有效防止85%～90%的侵襲性肺炎鏈球菌的感染。建議接種肺炎鏈球菌疫苗的人員：體弱的小朋友和成年人；60歲以上老年人；重復(fù)發(fā)生上呼吸道感染(涉及鼻竇炎、中耳炎)的小朋友和成年人；含有肺、心臟、肝臟或腎臟慢性基礎(chǔ)疾病者；糖尿病患者；癌癥患者；鐮狀細胞性貧血患者；霍奇金病患者；免疫系統(tǒng)功效失常者；脾切除者；需要接受免疫克制治療者；長久居住在養(yǎng)老院或其它護理機構(gòu)者。滅活流感疫苗的接種范疇較肺炎鏈球菌疫苗廣泛某些，建議接種的人員涉及：60歲以上老年人；慢性病患者及體弱多病者；醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作人員，特別是臨床一線工作人員；小學(xué)生和幼兒園小朋友；養(yǎng)老院、老年人護理中心、托幼機構(gòu)的工作人員；服務(wù)行業(yè)從業(yè)人員，特別是出租汽車司機，民航、鐵路、公路交通的司乘人員，商業(yè)及旅游服務(wù)的從業(yè)人員等；經(jīng)常出差或到國內(nèi)外旅行的人員。扁桃體炎治療指南疾病介紹：扁桃體炎(Tonsillitis)為腭扁桃體的非特異性炎癥，是咽部扁桃體發(fā)生急性或慢性炎癥的一種病癥。常見于青少年。本病多發(fā)于春秋季節(jié)，為耳鼻咽喉科的常見病。致病菌重要為溶血性鏈球菌。可分為急性扁桃體炎、慢性扁桃體炎。當代醫(yī)學(xué)認為扁桃體是人體咽部的兩個最大的淋巴組織，普通4～5歲后逐步增大，到12歲后來開始逐步萎縮。正常狀況下扁桃體能抵抗進入鼻和咽腔里的細菌，對人體起到保護作用，但是、小兒由于身體抵抗力低，加上受涼感冒，就會使扁桃體抵抗細菌的能力削弱，從而造成口腔、咽部、鼻腔以及外界的細菌侵入扁桃體、發(fā)生炎癥。嚴重者扁桃體紅腫化膿，形成化膿性扁桃體炎、久治不愈可轉(zhuǎn)成慢性扁桃體炎，容易引發(fā)腎炎、心臟病。風(fēng)濕等全身性疾病和雞胸、漏斗胸。扁桃體炎病因及病理病原體通過飛沫、直接接觸等途徑傳入，平時隱藏在扁桃體小窩內(nèi)，當人體因勞累、受涼或其它因素而致抵抗力削弱時，病原體快速繁殖而引發(fā)發(fā)病。炎癥自小窩開始，再遍及整個扁桃體。急性炎癥時，扁桃體實質(zhì)內(nèi)充血，有多形核白細胞浸潤，在粘膜表面，可見黃白色斑點。扁桃體明顯腫脹，并可形成多數(shù)小膿腫。小窩內(nèi)由纖維素、脫落上皮和膿細胞等構(gòu)成的膿性滲出物向小窩口排出，故在扁桃體小窩口可見膿點。慢性炎癥的病理變化明顯，淋巴細胞、網(wǎng)狀細胞增生活躍，扁桃體肥大。小窩粘膜上皮增厚、表面角化過分或形成小潰瘍。角化物、炎性滲出物、脫落上皮細胞、白細胞、細菌等混合形成干酪樣物的栓子，塞于小窩口。長久炎癥可致扁桃體內(nèi)小血管閉塞，淋巴組織變性，逐步為結(jié)締組織替代，此后扁桃體日益縮小，最后造成扁桃體纖維化。小窩口因瘢痕而狹窄，其內(nèi)容物難以排除，常成為病灶。口咽部易遭受病菌的侵襲而發(fā)炎，這些細菌可能是外界侵入的，亦可能隱藏于扁桃體隱窩內(nèi)。正常狀況下，由于扁桃體表面上皮完整和粘液腺不停分泌，可將細菌隨同脫落的上皮細胞從隱窩口排出，因此保持著機體的健康。當機體因嚴寒，潮濕，過分勞累，煙酒過分等因素造成抵抗力下降，細菌繁殖加強，扁桃體上皮防御機能削弱，腺體分泌機能減少時，扁桃體就會遭受細菌感染而發(fā)炎。臨床上分為急性和慢性兩種，扁桃體炎的致病原以溶血性鏈球菌為主，其它如葡萄球菌、肺炎球菌、流感桿菌以及病毒等也可引發(fā)。扁桃體炎中醫(yī)病因?qū)W扁桃體炎相稱于中醫(yī)學(xué)“乳蛾”的范疇，急性扁桃體炎相稱于“風(fēng)熱乳蛾”，慢性扁桃體炎相稱于“虛火乳蛾”。風(fēng)熱乳蛾多因氣候驟變，寒熱失調(diào)，肺衛(wèi)不固，致風(fēng)熱邪毒乘虛從口鼻而從侵喉核，或因過食煙酒等，脾胃蘊熱，或因外感風(fēng)熱失治，邪毒乘熱內(nèi)傳肺胃，上灼喉核，發(fā)為本病;虛火乳蛾多因風(fēng)熱乳蛾或溫病之后余毒未清，邪熱耗傷肺陰，或因素體陰虛，加之勞倦過分，腎陰虧損，虛火上炎，蒸喉核，發(fā)為本病。臨床體現(xiàn)扁桃體炎能夠分為急性扁桃體炎(AcuteTonsillitis)、慢性扁桃體炎(Chronictonsillitis)，急性扁桃體炎又可分為急性卡他性扁桃體炎和急性化膿性扁桃體炎。扁桃體炎的典型癥狀也分為：1、急性卡他性扁桃體炎(Acutecatarrhaltonsillitis)：病變較輕，炎癥僅限于表面粘膜，隱窩內(nèi)及扁桃體實質(zhì)無明顯炎癥變化。可有咽痛，低熱，疲勞，食欲欠佳等，局部體現(xiàn)咽痛，見扁桃體及舌腭弓、咽腭弓充血、水腫，扁桃體不明顯腫大，表面無明顯滲出物。2、急性化膿性扁桃體炎(Acutesuppurativetonsillitis)：炎癥從扁桃體隱窩開始，很快進入扁桃體實質(zhì)，因此扁桃體明顯腫大，隱窩內(nèi)充滿脫落上皮、膿細胞、細菌等滲出物，嚴重時化膿。發(fā)病很急，全身癥狀重，發(fā)熱，畏寒，食欲不振，體溫可升至38℃～40℃，局部體現(xiàn)咽痛明顯，甚至飲食、語言困難，咽痛可向耳部放射，有時感到轉(zhuǎn)頭不便，下頜角淋巴結(jié)腫大。幼兒高熱可引發(fā)嘔吐，抽搐，昏睡。3、慢性扁桃體炎：局部多無明顯自覺癥狀，時有咽干、異物感、發(fā)癢等，常有急性發(fā)作史。小朋友扁桃體過分肥大可影響呼吸和吞咽。若腺樣體也大時，則致鼻堵、打鼾。因小窩內(nèi)細菌及毒素吸取，可致頭痛、乏力及低熱等。理解這些扁桃體炎的典型體現(xiàn)，對于患者及時意識到本身疾病，及時治療很有協(xié)助。扁桃體發(fā)炎的中醫(yī)臨床常見的證型有1、肺經(jīng)風(fēng)熱型:證見發(fā)熱畏寒，咽痛，咳嗽，苔白或黃，脈數(shù)。2、肺胃蘊熱型:證見高熱畏寒，咽痛激烈，吞咽困難，口渴引飲，口臭便秘，舌紅，苔黃厚，脈洪數(shù)。3、熱毒內(nèi)盛型:證見高熱不退，咽癇有增無減，伴同側(cè)耳痛，吞咽困難，苔黃質(zhì)紅，脈洪數(shù)。4、虛火上炎型:證見咽干口燥，咽部似有物堵塞感，干咳，伴手足心熱，或氣短，腰酸，苔少，舌紅，脈細數(shù)。5、腎陰虛型:證見口燥咽干，人暮尤甚，且有灼熱微痛，異物感，伴五心煩熱，頭暈，不易耐勞，喉核及四周發(fā)紅，喉核上有黃白色膿栓擠出，舌紅少苔，脈細數(shù)無力。6、肺脾氣虛型:證見咽干，刺癢，微咳，痰少而粘，咯吐不出，人寐頭上汗多，喉核暗紅連及周邊，喉核上有白色點狀短痕，或乳酪樣膿栓擠出，舌質(zhì)淡紅少苔，脈細數(shù)。扁桃體炎的危害在前面提到對于患者所說的“這扁桃體是有免疫功效的，不能切除的!”這句話前半句是對的的，但后半句是錯誤的，在某些狀況下，扁桃體切除反而是對健康有利!正常狀況下，扁桃體的淋巴細胞和抗體能將病菌消亡或控制住，維持機體的健康。但當身體抵抗力下降，或者病菌多次侵襲，特別是病菌數(shù)量大、毒力強時，扁桃體會發(fā)生炎癥，輕者低熱、咳嗽，咽喉疼痛;重者高熱、呼吸急促，甚至發(fā)生驚厥。若治療不及時，人體抵抗力局限性以戰(zhàn)勝病菌時，炎癥就可向周邊組織擴散，并可經(jīng)血液播散至其它器官，使之發(fā)生炎癥，還會引發(fā)全身性的病理反映。1.局部并發(fā)癥：炎癥可向周邊擴散，最常見的是扁桃體周邊膿腫;向上可引發(fā)急性中耳炎(Acuteotitismedia)、鼻炎(Rhinitis)、鼻竇炎(Sinusitis);向下引發(fā)急性喉炎(Acutelaryngitis)、支氣管炎(Bronchitis)、肺炎(Pneumonia)等。2.全身并發(fā)癥：與各個器官對鏈球菌所產(chǎn)生的變態(tài)反映有關(guān)。有急性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱、急性心包炎、心肌炎、心內(nèi)膜炎、急性腎炎等，應(yīng)特別警惕心肌炎病人的忽然死亡。理解到這些狀況，想必大家都會明了此時的扁桃體已成為危害人體健康的“罪魁禍首”，這個時候就應(yīng)當將扁桃體切除。小朋友扁桃體肥大(Tonsilhypertrophy)的危害小朋友會有生理性的扁桃體肥大，如果無明顯癥狀家長能夠不用關(guān)心。但如果重復(fù)發(fā)炎也會造成扁桃體肥大，小朋友處在生長發(fā)育期，家長對扁桃體的免疫功效會看得更重，肥大的扁桃體會給孩子的生長發(fā)育帶來負面影響。1.扁桃體肥大影響孩子進食，體現(xiàn)為進食緩慢，孩子身體瘦小。2.扁桃體肥大影響言語發(fā)育，體現(xiàn)為說話含糊吐字不清。3.扁桃體肥大造成睡眠時呼吸障礙，如果同時有腺樣體肥大，會出現(xiàn)打鼾，嚴重時有憋氣缺氧，睡眠不安。小朋友睡眠不好會影響生長激素分泌，造成生長緩慢，大腦缺氧會影響記憶力，多動，脾氣急躁，注意力不集中。因此，當您的孩子有以上狀況出現(xiàn)時，做為家長應(yīng)好好地想一下，這樣的扁桃體不需要保存。扁桃體炎的防止一、針對體弱多病的寶寶。專家建議加強鍛煉，增強身體的抵抗力，在感冒流行的季節(jié)或是看出寶寶出現(xiàn)臉色發(fā)紅、輕微咳嗽等，可用板藍根沖劑當茶飲，能起到防止作用。二、對于本身就有慢性扁桃體肥大的寶寶，除了以上方法外還要額外加強保護方法。早晚用淡鹽水漱口，能感到微咸為宜。在諸多小朋友醫(yī)院，也有專門針對慢性扁桃體炎的漱口液，對防止慢性扁桃體炎的重復(fù)發(fā)作特別好。三、愛惜口腔衛(wèi)生，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。家長要督促孩子每天早晚刷牙、飯后清水漱口，避免食物殘渣存在口腔中。準時就餐，多喝水，多吃青菜、水果，不可偏食肉類，特別不可過多食用炸雞、炸魚，由于這些食物屬于熱性食物，孩子吃了易上火，從而發(fā)生扁桃體炎。四、要注意環(huán)境，現(xiàn)在正值夏季，孩子很容易感冒造成扁桃體發(fā)炎。因此，空調(diào)房間與室外溫差不可太大，溫度不可調(diào)得太低，將要外出時，先開門在門口適應(yīng)半分鐘，隨即再出去。還要保持居室適宜的溫度和濕度，空氣要保持新鮮流通，有些寶寶大汗后嫌熱，喜歡冷水沖頭，這時千萬要管住孩子，由于皮膚受涼，毛孔忽然閉合，造成體溫調(diào)節(jié)失衡，快速發(fā)病。扁桃體炎治療流程治療辦法治療細則普通適應(yīng)癥藥品治療因本病多為鏈球菌感染，身應(yīng)用抗菌素及磺胺類藥品，療效較好?？股厥走x青霉素，青霉素過敏者可選用紅霉素、林可霉素等。高熱頭痛及全身酸痛者可選用阿司匹林等解熱鎮(zhèn)痛劑。經(jīng)2—3日治療后如病情無好轉(zhuǎn)，則應(yīng)考慮與否病毒或其它細菌感染，改用抗病毒藥、敏感抗生京或磺胺類藥品，可酌情使用腎上腺皮質(zhì)激素，如潑尼松、地塞米松等。另外，應(yīng)注意休息、通大便、多飲水、冷流食，并給適量退熱止痛藥、漱口藥水等，多數(shù)患者可在1周左右恢復(fù)。急性化膿性扁桃體炎：全可用朵貝爾氏液含漱，4小時1次。急性扁桃體炎手術(shù)治療扁桃體切除重要有兩種方式，即剝離法和擠切法。剝離法對周邊組織損傷小，能夠合用于多個狀況，故為多數(shù)醫(yī)生采用。擠切法的最大優(yōu)點是快，手術(shù)可在1～2分鐘完畢，但對粘連多、有過扁桃體周邊膿腫史及可能有血管異常者不適宜采用。扁桃體手術(shù)本身也可出現(xiàn)并發(fā)癥，如術(shù)后出血、感染、局部損傷等。少數(shù)病例術(shù)后可出現(xiàn)咽干、咽部淋巴組織代償性增生等。①重復(fù)急性發(fā)作或有扁桃體周邊膿腫史者;②可能是引發(fā)其它部位病變的原發(fā)病灶;③影響正常呼吸或吞咽功效。為避免對免疫功效有不良影響，普通在6歲以前不行扁桃休切除術(shù)。影響吞咽及呼吸者，能夠切除一側(cè)扁桃體，以解除功效障礙。有出血傾向，繼發(fā)病活動期手術(shù)可能造成繼發(fā)病惡化以及病人健康條件不允許時，則不應(yīng)手術(shù)。其它辦法中醫(yī)辦法、按摩辦法慢性扁桃體炎成人水痘的癥狀和治療

水痘是一種由水痘帶狀皰疹病毒經(jīng)飛沫或直接接觸皰液而傳染的，重要發(fā)生于小朋友的高度傳染性發(fā)疹性皮膚病。水痘的潛伏期約為2周?；颊呖捎休p至小度發(fā)熱、周身不適等前驅(qū)癥狀，普通在24小時內(nèi)出疹。皮疹重要分布于頭面部、軀干、四肢近心端。呈向心性分布，但掌跖、口腔黏膜也可發(fā)疹。皮疹初起為紅色斑疹或丘疹，很快變成周邊繞有紅暈的皰疹，直徑2—3毫米，皰疹淺表而壁薄，晶瑩猶如水珠滴在皮膚上，皰液在數(shù)小時后轉(zhuǎn)為混濁，水皰從中心開始于癟，產(chǎn)生臍凹狀外觀，然后結(jié)痂，全過程僅8—12小時。疹子在3—5天內(nèi)分批出現(xiàn)，有癢感，同一時間內(nèi)可見上述各型疹子。發(fā)病一周后普通不再出現(xiàn)新的痘疹，如無繼發(fā)感染，愈后不留瘢痕。臨床上尚可見大皰型水痘、出血性水痘、新生兒水痘、成人水痘等異型.并發(fā)癥重要是皮膚部膜的繼發(fā)感染、蜂窩織炎、淋巴結(jié)炎，重者可致敗血癥，偶然發(fā)生水痘性肺炎、腦炎、血小板減少性紫癜等。為避免水痘傳染，應(yīng)隔離患者至全部皮疹干燥結(jié)痂為止。治療上重要采用對癥療法，避免繼發(fā)感染，加強護理，減少并發(fā)癥，可口服無環(huán)烏昔、注射聚肌胞，瘙癢者可口服氯苯那敏等抗組胺藥，中藥可用板藍根沖劑，方有銀翹散(連翹9克，銀花9克，桔梗6克，薄荷6克，竹葉4克，生甘草5克，荊齊穗5克，淡豆鼓5克，牛蒡子9克)加減或板藍根20克，銀花15克，茯苓10克，陳皮6克，麥芽10克.谷芽lo克，甘草6克，水煎服，外用爐甘石洗劑，水皰潰破者可外涂2%龍膽紫，繼發(fā)感染者可加服紅霉素等。水痘的癥狀和治療水痘的癥狀潛伏期約10~21天。1.前驅(qū)期：約1—2天，可有輕微發(fā)熱，體溫~℃，精神不振，食欲減低等。多數(shù)患兒無此期體現(xiàn)。2.出疹期：皮疹多見于胸背，后見于四肢，呈向心性分布，初起為紅色小斑丘疹，快速轉(zhuǎn)變?yōu)镠YPERLINK皰疹，皰液晶瑩，約綠豆大小，四周可繞有紅暈，可伴癢感。1-3天干縮結(jié)痂。痂蓋脫落后不留疤痕。因皮疹陸續(xù)分批出現(xiàn)，故臨床可見斑丘疹、皰疹、結(jié)痂三種皮損同時存在?；颊呱砩铣霈F(xiàn)小紅點，由胸部、腹部，再擴展至全身。小紅點變大，成為有液體的水泡;一兩天后，水泡破裂，結(jié)成硬殼或疙瘩。新的小紅點再次在同一位置上出現(xiàn)，重復(fù)同一過程;二至六天期間，新紅點出現(xiàn)二至四次。水痘的治療重要是對癥解決?；颊邞?yīng)隔離。普通不需用藥，加強護理即可。發(fā)熱期應(yīng)臥床休息，體溫高者可投以退熱劑，予以易消化的飲食和充足的水分。修剪指甲，避免抓破水皰。勤換衣被，保持皮膚清潔。皮膚瘙癢較著者，可給服抗組織胺藥品。皰疹破裂者，可涂以龍膽紫，有繼發(fā)感染者可局部應(yīng)用消炎藥。普通忌用腎上腺皮質(zhì)激素。因其它疾病原已服用激素的水痘患者，如狀況許可，應(yīng)盡快減至生理劑量必要時考慮停用。試用阿糖腺苷或阿昔洛韋治療重癥水痘帶狀皰疹，似有一定效果。也有報告采用干擾素或轉(zhuǎn)移因子治療者。減毒HYPERLINK麻疹活疫苗注射可加速水痘皰疹干痂，避免新的皰疹出現(xiàn)。發(fā)熱較高，全身癥狀較重者，亦可用清熱解毒涼血類中藥。以上就是有關(guān)“水痘的癥狀和治療”的介紹。水痘是由帶狀皰疹病毒感染而引發(fā)的呼吸道傳染病。要做好防治。急性闌尾炎

[概述]

急性闌尾炎是闌尾的急性炎癥,是小兒最常見的急腹癥之一，隨著年紀增加，發(fā)病率逐步增高。

[診療]

一、臨床體現(xiàn)

1.轉(zhuǎn)移性右下腹痛初起上腹或臍周痛，數(shù)小時或10余小時或轉(zhuǎn)移到右下腹痛。70-80%的病人含有典型的轉(zhuǎn)移性腹痛的特點（女性涉及月經(jīng)史、婚育史）

2.胃腸道癥狀惡心、嘔吐，有的病人伴腹瀉、里急后重、腹脹等

3.全身癥狀乏力、發(fā)熱（達38度左右）、心率增快。發(fā)生門靜脈炎時可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、和黃疸

4.腹膜刺激征腹痛轉(zhuǎn)移至右下腹部后，右下腹有局限性壓痛、反跳痛及肌緊張。右下腹壓痛是急性闌尾炎最常見的重要體征，壓痛點多在麥氏點（右髂前上棘與臍連線的中外1/3交點）。右下腹包塊，提示闌尾膿腫形成

5.病理體征結(jié)腸充氣實驗陽性、腰大肌實驗陽性、閉孔內(nèi)肌實驗陽性、直腸指檢示子宮直腸陷凹或膀胱直腸陷凹有觸痛。

6.實驗室檢查白細胞計數(shù)升高，中性粒細胞比例增高，尿檢查普通正常，尿中少量紅細胞提示闌尾與輸尿管或膀胱靠近。如可疑胰腺炎，查血、尿淀粉酶。

7.B超、CT影象學(xué)檢查能夠發(fā)現(xiàn)腫大的闌尾或膿腫。腹部立位X光片除外上消化道穿孔、腸梗阻等

二、檢查

B超：能夠發(fā)現(xiàn)腫大的闌尾或膿腫

尿EIPT檢查：女性病人排除宮外孕。

三、診療原則

1.轉(zhuǎn)移性右下腹痛初起上腹或臍周痛，數(shù)小時或10余小時或轉(zhuǎn)移到右下腹痛。70-80%的.病人含有典型的轉(zhuǎn)移性腹痛的特點。

2.胃腸道癥狀惡心、嘔吐，有的病人伴腹瀉、里急后重、腹脹等。

3.全身癥狀乏力、發(fā)熱（達38度左右）、心率增快。發(fā)生門靜脈炎時可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、和黃疸。

4.腹膜刺激征腹痛轉(zhuǎn)移至右下腹部后，右下腹有局限性壓痛、反跳痛及肌緊張。右下腹壓痛是急性闌尾炎最常見的重要體征，壓痛點多在麥氏點（右髂前上棘與臍連線的中外1/3交點）。右下腹包塊，提示闌尾膿腫形成。

5.病理體征結(jié)腸充氣實驗陽性、腰大肌實驗陽性、閉孔內(nèi)肌實驗陽性、直腸指檢示子宮直腸凹或膀胱直腸凹有觸痛。

6.實驗室檢查白細胞計數(shù)升高，中性粒細胞比例增高，尿檢查普通正常，尿中少量紅細胞提示闌尾與輸尿管或膀胱靠近。

8.B超、CT影象學(xué)檢查能夠發(fā)現(xiàn)腫大的闌尾或膿腫。

符合第1、4、6項可確診

四、鑒別診療

應(yīng)與梅克爾憩室炎、過敏性紫癜、急性胃HYPERLINK腸炎、腸蛔蟲癥、腸痙攣、右側(cè)輸尿管結(jié)石。婦科疾病等鑒別

[入院原則]

保守治療無效或診療明確即可入院

[治療]

1.非手術(shù)治療

適應(yīng)癥：（1）急性單純性闌尾炎（2）急性化膿性闌尾炎臨床體現(xiàn)輕或腹膜炎已有局限化（3）闌尾炎性包塊或膿腫

（4）伴存其它嚴重器質(zhì)性疾病有手術(shù)禁忌者。重要方法涉及短時禁食；補液、維持水電解質(zhì)平衡；使用針對革蘭陰性桿菌和厭氧菌的抗生素如青霉素、甲硝唑等；使用解痙劑如654-2。

2.手術(shù)治療

急性闌尾炎一旦確診，均應(yīng)早期行闌尾切除術(shù)。適應(yīng)征：（1）單純性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎、急性壞疽性闌尾炎（2）闌尾穿孔并發(fā)彌漫性腹膜炎及休克（3）嬰幼兒急性闌尾炎（4）妊娠合并較重的闌尾炎（5）慢性闌尾炎重復(fù)發(fā)作（6）闌尾蛔蟲癥

.對于手術(shù)風(fēng)險較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴重內(nèi)科疾病等），需向患者或家眷具體交待病情；如不同意手術(shù)，應(yīng)充足告知風(fēng)險，予加強抗炎保守治療。（六）術(shù)前準備（術(shù)前評定）1天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)+鏡檢；（2）電解質(zhì)、血糖、凝血功效、肝功效、腎功效、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）心電圖。2.根據(jù)患者病情可選擇檢查項目：血淀粉酶、尿淀粉酶、胸透或胸部X光片、腹部立位X光片、腹部超聲檢查、婦科檢查等。（七）選擇用藥。1.抗菌藥品：按照《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔〕285號）執(zhí)行。建議使用第二代頭孢菌素或頭孢噻肟，可加用甲硝唑；明確感染患者，可根據(jù)藥敏實驗成果調(diào)節(jié)抗菌藥品。（1）推薦頭孢呋辛鈉肌內(nèi)或靜脈注射：①成人：次，一日三次；②小朋友：平均一日劑量為60mg/kg,嚴重感染可用到100mg/kg，分3-4次予以；③腎功效不全患者按照肌酐去除率制訂給藥方案：肌酐去除率>20ml/min者，每日3次，每次；肌酐去除率10-20ml/min患者，每次，一日2次；肌酐去除率<10ml/min患者，每次，一日1次；④對本藥或其它頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功效不全者、有胃腸道疾病史者慎用；⑤使用本藥前須進行皮試。（2）可加用甲硝唑靜脈滴注：次，一日三次。（八）手術(shù)日為住院當天。1.麻醉方式：持續(xù)硬膜外麻醉或聯(lián)合麻醉。2.手術(shù)方式：順行或逆行切除闌尾。3.病理：術(shù)后標本送病理檢查。4.實驗室檢查：術(shù)中局部滲出物宜送細菌培養(yǎng)及藥敏實驗檢查。（九）術(shù)后住院恢復(fù)≤9天。1.術(shù)后回病房平臥6小時，繼續(xù)補液抗炎治療。2.術(shù)后6小時可下床活動，腸功效恢復(fù)后即可進流食。3.術(shù)后用藥：應(yīng)用廣譜抗菌藥品和抗厭氧菌藥品,防止用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時；污染手術(shù)可根據(jù)患者狀況酌量延長。如手術(shù)后繼發(fā)切口感染、腹腔內(nèi)感染或門脈系統(tǒng)感染等并發(fā)癥，可根據(jù)具體狀況使用抗菌藥品。4.術(shù)后2-3天切口換藥，如發(fā)現(xiàn)切口感染，及時進行局部解決。5.術(shù)后復(fù)查血常規(guī)。（十）出院原則。1.患者普通狀況良好，恢復(fù)正常飲食。2.體溫正常5-7天，腹部無陽性體征，有關(guān)實驗室檢查成果基本正常。3.切口愈合良好（可在門診拆線）。[療效評定]

治愈原則為：經(jīng)非手術(shù)療法或闌尾切除術(shù)后，自覺癥狀消失，體溫、白細胞正常，腹部無壓痛及包塊，切口甲級愈合。

好轉(zhuǎn)原則為：經(jīng)非手術(shù)療法或闌尾切除或未切除引流者，自覺癥狀消失50%以上，體溫、白細胞正常，有輕微腹痛，局部有深壓痛，切口甲級（十一）變異及因素分析。1.對于闌尾周邊膿腫形成者，先予抗炎治療，如病情不能控制，行膿腫引流手術(shù)，或行超聲引導(dǎo)下膿腫穿刺置管引流術(shù)，必要時行Ⅱ期闌尾切除術(shù)，術(shù)前準備同前。2.手術(shù)后繼發(fā)切口感染、腹腔內(nèi)感染或門脈系統(tǒng)感染等并發(fā)癥，造成圍手術(shù)期住院時間延長與費用增加。3.住院后出現(xiàn)其它內(nèi)、外科疾病需進一步明確診療，造成住院時間延長與費用增加。

急性闌尾炎如能早期診療并及時治療,病人多能在短期內(nèi)恢復(fù)健康,并發(fā)癥率也較低;但是,如果延誤診療和治療,會引發(fā)嚴重的并發(fā)癥如彌漫性腹膜炎、化膿性門靜脈炎、感染性休克等，甚至造成病人死亡。

【病種質(zhì)控原則】

一、出入院診療符合率100％

二、治愈、好轉(zhuǎn)率

1、治愈率：95%

2、好轉(zhuǎn)率100%

三、平均住院日

平均住院日：8天

四、平均住院費用

平均住院費用：（5000元）

[警示]

1.有許多急腹癥與之相似，需認真與其鑒別。

2.非手術(shù)治療僅合用于單純性闌尾炎或早期階段，病人不接受手術(shù)治療或客觀條件不允許，或伴有其它嚴重器質(zhì)性疾病有手術(shù)禁忌征者。流行性腮腺炎診療原則及解決原則流行性腮腺炎是由腮腺炎病毒引發(fā)的急性呼吸道傳染病，呈世界性分布，在我國歸屬于法定丙類傳染病，全年均可發(fā)病，以冬春季為高峰，多發(fā)于小朋友，呈散發(fā)或流行，在集體小朋友機構(gòu)中可形成暴發(fā)流行。臨床以唾液腺急性非化膿性腫脹為特性，常伴發(fā)腦膜炎、胰腺炎及睪丸炎等。為更加好地指導(dǎo)防治工作，特制訂本病的診療原則及解決原則。前言本原則由中華人民共和國衛(wèi)生部提出。本原則由天津市傳染病醫(yī)院負責(zé)起草。本原則起草人：曹武奎、鄒煥文。本原則由衛(wèi)生部委托技術(shù)歸口單位中國防止醫(yī)學(xué)科學(xué)院負責(zé)解釋。范疇本原則規(guī)定了流行性腮腺炎的診療原則及解決原則。本原則合用于全國各級、各類醫(yī)療保健和衛(wèi)生防疫機構(gòu)對流行性腮腺炎的診療、報告和解決。診療原則診重要依靠流行病學(xué)史、腮腺和／或其它唾液腺腫大等特性作出臨床診療，確診須通過血清學(xué)及病原學(xué)檢查斷原則診療原則1流行病學(xué)史發(fā)病前2～3周有與流行性腮腺炎患者接觸史或本地有本病流行。2癥狀體征2．1腮腺或其它唾液腺非化膿性腫脹。含食酸性食物脹痛加劇。2．2激烈頭痛、嗜睡、嘔吐、腦膜刺激征陽性。腦脊液呈非化膿性變化（與其它病毒性腦炎相似）。2．3惡心嘔吐、伴中上腹部疼痛與壓痛，局部肌緊張。2．4睪丸腫痛（常為單側(cè)）。3實驗室檢測3．11個月內(nèi)未接種過腮腺炎減毒活疫苗，血清中特異性IgM抗體陽性。3．2雙份血清（間隔2～4周）IgG抗體效價呈4倍或4倍以上增高。3．3唾液、尿、腦脊液、血中分離到腮腺炎病毒。4病例分類4．1疑似病例：a）含有3．2．1或伴3．2．2或3．2．3或3．2．4；b）含有3．2．2或3．2．3或3．2．4項加3．1。3．4．2臨床診療病例：3．4．1·1加3．1。3．4．3確診病例：疑似病例或臨床診療病例加3．3．1或3．3．2或3．3．3。解決原則1普通治療與對癥解決1．1注意口腔清潔，清淡飲食，忌酸性食物，多飲水確保入量。1．2對高熱、頭痛、嘔吐者予以解熱止痛、脫水劑等對癥治療。2中藥治療2．1清熱解毒，軟堅消痛中藥制劑口服。2．2局部用藥消腫止痛。3腎上腺皮質(zhì)激素治療重要用于重癥或同時伴有腦膜炎或睪丸炎者。防止4．1及早隔離患者直至腮腫消退，接觸者普通不需檢疫，可疑患者應(yīng)臨時隔離。4．2腮腺炎減毒活疫苗或麻疹－風(fēng)疹－腮腺炎聯(lián)合疫苗可對易動人群實施接種。附錄A（原則的附錄）病毒分離A1標本的收集與解決從發(fā)病早期患者口腔采用唾液（亦可從血及尿中，有腦膜炎者可由腦脊液中分離病毒），為增加唾液量，采用時用壓舌板輕輕按腮腺管口或輕撫耳前下部腫脹處。直接吐入小平碟內(nèi)加唾液量1／2的hanks液離心，取上清液加青、鏈霉素500～1000u放冰箱2h。A2雞胚培養(yǎng)分離法采用雞胚羊膜腔接種法，取孵育7～9天雞胚，每份標本接種4～6個，每個雞胚接種0．15～0．2mL，隨即放入36～37℃孵箱培養(yǎng)5～7天。死亡者廢棄。將活雞胚4℃過夜，使血液凝固數(shù)日，收獲羊水做血凝實驗陽性，并能為特異性流腮免疫血清所克制即可做確診報告。如為陰性，可再做補結(jié)實驗或繼續(xù)傳代二次，如第三次仍為陰性，則以陰性而定。外科學(xué)臨床診療指南：丹毒【概述】HYPERLINK丹毒是皮膚和黏膜網(wǎng)狀淋巴管的急性炎癥。其特點是蔓延很快，極少有組織壞死或化膿，全身反映強烈和容易復(fù)發(fā)。致病菌為卩-溶血性鏈球菌，好發(fā)部位為下肢和面部?！九R床體現(xiàn)】1，起病急，全身癥狀明顯，病人常有頭痛、胃寒、發(fā)熱。2，局部出現(xiàn)片狀紅疹，顏色鮮紅，中間較淡，邊沿清晰，并略隆起。手指輕壓可使紅色消退，但松壓后紅色即很快恢復(fù)。3，在紅腫向四周蔓延時，中央的紅色消退、脫屑，顏色轉(zhuǎn)為棕黃。紅腫IX有時可發(fā)生水泡。局部有燒灼樣痛。4，常合并區(qū)域淋巴結(jié)腫大、疼痛。5，足癬或血絲蟲感染可引發(fā)下肢HYPERLINK丹毒的重復(fù)發(fā)作，有時可造成淋巴水腫，甚至發(fā)展為象皮腫?！驹\療要點】診療本病普通不難。檢查應(yīng)測血常規(guī)和血細菌培養(yǎng)及藥敏實驗。【治療方案及原則】1.臥床休息，抬高患處。2.局部及周邊皮膚用50^硫酸鎂熱敷，用青敷膏外敷。3.全身應(yīng)用磺胺或青霉素，在全身和局部癥狀消失后仍繼續(xù)應(yīng)用3?5日，以免HYPERLINK丹毒再發(fā)。4.復(fù)發(fā)性丹毒可用小劑量X線照射，每次?10^，每兩周一次，共3?4次。5.下肢丹毒伴有足癬者，應(yīng)主動治療足癬，以避免丹毒復(fù)發(fā)。6.注意隔離，避免交叉感染。指南：皮膚和軟組織感染的診療與管理皮膚膿皰病和膿瘡的合理評定和治療取膿皰病和膿瘡皮膚病損處的膿液或滲出液進行革蘭氏染色和培養(yǎng)，以協(xié)助鑒別金黃色葡萄球菌和（或）β-溶血性鏈球菌與否為感染的病原體，但是針對典型病例的治療并沒有合理的研究來支持（強建議，中證據(jù)質(zhì)量）。對于大皰或非大皰膿皰病，能夠采用口服或局部用抗生素治療，但是口服療法推薦用于有大量皮膚病損或暴發(fā)流行而對其別人造成影響的患者，以減少感染傳輸。對于臁瘡，需用口服抗生素治療。①對于大皰或非大皰膿皰病，需用莫匹羅星或瑞他莫林治療，使用方法為：2次/d，連用5d（強建議，高證據(jù)質(zhì)量）。②膿皰病和膿瘡的口服療法療程為7d，使用活性藥品（常推薦口服青霉素）來對抗金黃色葡萄球菌，除非培養(yǎng)基中只有鏈球菌（強建議，高證據(jù)質(zhì)量）。由于造成膿皰病和臁瘡的金黃色葡萄球菌菌群對甲氧西林敏感，因此常推薦采用雙氯西林或頭孢氨芐治療。當懷疑或已確診為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）時，則推薦使用多西環(huán)素、克林霉素或磺胺甲惡唑-甲氧芐啶（SMX-TMP）（強建議，中證據(jù)質(zhì)量）。③全身用抗生素需用于鏈球菌感染后腎小球腎炎的暴發(fā)流行的治療，以消除造成腎炎的化膿性鏈球菌（強建議，中證據(jù)質(zhì)量）?；撔許STI（皮膚膿腫、癤、癰和炎性表皮樣囊腫）的合理評定和治療3.推薦取癰和膿腫的膿液進行革蘭氏染色和培養(yǎng)，但是針對典型病例的治療并沒有合理的研究支持（強建議，中證據(jù)質(zhì)量）。4.不推薦取炎性表皮樣囊腫的膿液進行革蘭氏染色和培養(yǎng)（強建議，中證據(jù)質(zhì)量）。5.針對炎性表皮樣囊腫、癰、膿腫、大面積的癤和輕度化膿性SSTI，推薦切開引流（強建議，高證據(jù)質(zhì)量）。6.予以抗生素直接對抗金黃色葡萄球菌來作為切開引流的輔助方法，需根據(jù)與否存在全身炎癥反映綜合征（SIRS），如體溫＞38℃或＜36℃、呼吸頻率＞24次/min、心率＞90次/min、白細胞計數(shù)＞1/μL或＜400/μL（見圖）（強建議，低證據(jù)質(zhì)量）。推薦對下列患者使用抗生素對抗MRSA，涉及初始使用抗生素治療失敗的患癰或膿腫患者、宿主防御能力嚴重受損的患者或存在SIRS和低血壓的患者（見圖和表）（強建議，低證據(jù)質(zhì)量）。復(fù)發(fā)性皮膚膿腫的評定和治療7.針對繼發(fā)于先前感染部位的復(fù)發(fā)性膿腫，推薦探查局部因素如藏毛囊腫、化膿性汗腺炎或異物（強建議，中證據(jù)質(zhì)量）。8.對于復(fù)發(fā)性膿腫，應(yīng)在感染早期進行排膿和培養(yǎng)（強建議，中證據(jù)質(zhì)量）。9.得到復(fù)發(fā)性膿腫的培養(yǎng)成果后，采用為期5~10d的抗生素療法對抗病原體（弱建議，低證據(jù)質(zhì)量）。10.針對金黃色葡萄球菌感染，可采用下列方法：采用莫匹羅星進行為期5d的細菌去定植（2次/d）、每日使用氯己定擦浴、對個人用品（如毛巾、床單、衣服）每日去污（弱建議，低證據(jù)質(zhì)量）。11.若復(fù)發(fā)性膿腫始于幼童時期，需評定成人患者與否存在嗜中性粒細胞障礙（強建議，中證據(jù)質(zhì)量）。皮膚丹毒和蜂窩織炎的合理評定和治療12.不推薦常規(guī)進行血培養(yǎng)、皮膚穿刺、活組織檢查或拭子采集（強建議，中證據(jù)質(zhì)量）。13.針對下列住院患者，涉及正在接受化療的惡性腫瘤患者、患嗜中性粒細胞減少癥的患者、細胞介導(dǎo)的重度免疫缺點患者、浸泡損傷的患者和動物咬傷的患者，推薦進行血培養(yǎng)（強建議，中證據(jù)質(zhì)量）和對皮膚穿刺物、活組織、拭子進行培養(yǎng)及顯微鏡檢查（弱建議，中證據(jù)質(zhì)量）。14.針對未合并全身感染癥狀的典型蜂窩織炎患者（見圖），推薦使用對抗鏈球菌的抗生素進行治療（強建議，中證據(jù)質(zhì)量）。針對合并全身感染癥狀的蜂窩織炎患者，推薦使用全身性抗生素進行治療。許多臨床醫(yī)師認為，全身用抗生素也能夠用于對抗甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（MSSA）（弱建議，低證據(jù)質(zhì)量）。針對與穿透性創(chuàng)傷、其它部位MRSA感染的證據(jù)、注射用藥或SIRS有關(guān)的蜂窩織炎，推薦使用萬古霉素或其它有效抗生素來對抗MRSA和鏈球菌（強建議，中證據(jù)質(zhì)量）。針對重度免疫缺點患者，推薦使用廣譜抗生素（弱建議，中證據(jù)質(zhì)量）。針對重度感染患者，推薦在萬古霉素的基礎(chǔ)上添加哌拉西林-三唑巴坦或亞胺培南或美羅培南作為經(jīng)驗用藥（強建議，中證據(jù)質(zhì)量）。15.推薦抗菌療法的時間為5d，若在此療法下感染沒有好轉(zhuǎn)，需延長治療時間（強建議，高證據(jù)質(zhì)量）。16.抬高受累皮膚和治療誘發(fā)因素，如水腫或潛在的皮膚疾病（強建議，中證據(jù)質(zhì)量）。17.針對下肢蜂窩織炎，臨床醫(yī)師需具體檢查足趾間隙。由于腔隙注藥、刮治或浸離法能夠消除病原體的定植、減少復(fù)發(fā)性感染事件的發(fā)生（強建議，中證據(jù)質(zhì)量）。18.針對未合并SIRS、精神狀態(tài)變化或血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，推薦使用門診患者療法（強建議，中證據(jù)質(zhì)量）。但是，若出現(xiàn)下列狀況，如尿生殖膈上下筋膜或化膿性感染、或者患者不能堅持治療、重度免疫缺點患者的感染或門診治療失敗，則推薦住院治療（強建議，中證據(jù)質(zhì)量）?？寡姿幣c否應(yīng)輔助用于蜂窩織炎的抗菌治療19.針對非HYPERLINK糖尿病成人患者，推薦使用全身性皮質(zhì)類固醇（如潑尼松40mg/d，持續(xù)7d）（弱建議，中證據(jù)質(zhì)量）。復(fù)發(fā)性蜂窩織炎患者的首選評定和治療20.鑒別和治療易感因素，如水腫、HYPERLINK肥胖、濕疹、靜脈功效不全和趾間異常（強建議，中證據(jù)質(zhì)量）。上述方法應(yīng)作為患者常規(guī)管理的一部分，并在蜂窩織炎的急性期實施（強建議，中證據(jù)質(zhì)量）。21.針對盡管嘗試治療或控制易感因素的狀況下，蜂窩織炎仍然1年發(fā)作3~4次的患者，推薦防止性予以抗生素，如口服青霉素或紅霉素（2次/d，持續(xù)4~52周）、或肌肉注射芐星青霉素（1次/2~4周）（弱建議，中證據(jù)質(zhì)量）。只要存在易感因素，即推薦持續(xù)使用上述方案（強建議，中證據(jù)質(zhì)量）。手術(shù)部位感染的首選管理方案22.針對手術(shù)部位感染（SSI），推薦拆除縫線并切開引流（強建議，低證據(jù)質(zhì)量）。23.輔助性全身抗菌療法不是常規(guī)方案，但是與切開引流法聯(lián)合應(yīng)用有助于治療與顯著全身反映有關(guān)的SSI。上述全身反映涉及傷口切緣處范疇＞5cm的紅斑和硬結(jié)、體溫＞℃、心率＞110次/min或白細胞計數(shù)＞1/μL（弱建議，低證據(jù)質(zhì)量）。24.對于行軀干、頭頸部或四肢清潔手術(shù)后發(fā)生SSI且伴全身感染癥狀的患者，推薦使用短期全身抗菌療法（強建議，低證據(jù)質(zhì)量）。25.若發(fā)生MRSA感染的危險因素較多，如鼻部細菌定植、先前有MRSA感染、近期住院治療、近期使用抗生素，推薦使用第1代頭孢菌素或抗葡萄球菌的青霉素來對抗MSSA，或應(yīng)用萬古霉素、利奈唑胺、替拉凡星、頭孢羅膦來對抗MRSA（強建議，低證據(jù)質(zhì)量）。26.針對行腋窩手術(shù)、胃腸道手術(shù)、會陰部手術(shù)或女性生殖道手術(shù)后發(fā)生感染的患者，推薦使用對抗革蘭氏陰性菌和厭氧菌的藥品，如頭孢菌素或氟喹諾酮與甲硝唑聯(lián)合應(yīng)用（強建議，低證據(jù)質(zhì)量）。壞死性筋膜炎（涉及壞疽）的首選評定和治療27.針對與全身中毒癥狀、疑似壞死性筋膜炎或氣性壞疽有關(guān)的侵入性感染，推薦實施外科會診方案（強建議，低證據(jù)質(zhì)量）。28.由于病因能夠是多細菌（需氧菌和厭氧菌混合感染）或單細菌（A組鏈球菌、社區(qū)獲得性MRSA感染），因此推薦經(jīng)驗性使用抗生素治療，如在萬古霉素或利奈唑胺的基礎(chǔ)上添加哌拉西林-三唑巴坦或碳青霉烯、或添加頭孢曲松和甲硝唑（強建議，低證據(jù)質(zhì)量）。29.針對A組鏈球菌引發(fā)的壞死性筋膜炎，推薦在青霉素的基礎(chǔ)上添加克林霉素（強建議，低證據(jù)質(zhì)量）?；撔约⊙椎暮侠砉芾矸桨?0.為確診化膿性肌炎，推薦使用磁共振成像（MRI）。計計算機體層攝影（CT）和超聲檢查也有助于確診（強建議，中證據(jù)質(zhì)量）。31.推薦進行血培養(yǎng)和膿液培養(yǎng)（強建議，中證據(jù)質(zhì)量）。32.針對免疫缺點患者的感染或肌肉開放性創(chuàng)傷引發(fā)的感染，推薦萬古霉素作為初始經(jīng)驗治療，并添加對抗腸道革蘭氏陰性菌活性的藥品（強建議，中證據(jù)質(zhì)量）。33.針對MSSA引發(fā)的化膿性肌炎，推薦使用頭孢唑林或抗葡萄球菌的青霉素（如萘夫西林、苯唑西林）進行治療（強建議，中證據(jù)質(zhì)量）。34.推薦早期排膿（強建議，高證據(jù)質(zhì)量）。35.針對存在持續(xù)性菌血癥的患者，為鑒別未引流的感染病灶，推薦重復(fù)進行影像學(xué)檢查（強建議，低證據(jù)質(zhì)量）。36.對于菌血癥得到快速消除且未合并心內(nèi)膜炎或轉(zhuǎn)移性膿腫的患者，建議最初靜脈予以抗生素治療，但是一旦患者臨床癥狀得到改善，則建議口服抗生素治療。推薦使用口服抗生素2~3周（強建議，低證據(jù)質(zhì)量）。合理使用抗生素原則一、應(yīng)用抗生素應(yīng)遵照下列原則：1、病毒感染，如感冒、流感等不適宜使用抗生素。2、發(fā)熱待查（除非病情嚴重，臨床經(jīng)驗高度懷疑細菌感染者）不適宜使用抗生素。3、皮膚及粘膜等局部應(yīng)盡量避免使用抗生素，以免引發(fā)耐藥菌產(chǎn)生或變態(tài)反映。4、青霉素（G）：是第一種發(fā)現(xiàn)的抗生素，肺炎球菌、A組溶血性鏈球菌及脆弱類桿菌的厭氧菌感染等仍屬首選藥品。5、大環(huán)內(nèi)酯類：宜用于輕度、中度呼吸道感染、支原體及衣原體感染。6、氨基糖甙類：每日一次加10%葡萄糖液100ml，靜滴療效好，毒性小、不易產(chǎn)生耐藥菌株，宜用于G-桿菌感染、金黃色葡萄球菌感染等，療程約7天。要注意其能引發(fā)耳、腎毒性。7、喹諾酮類：多合用于尿路感染、腸道感染及輕度、中度呼吸道感染。8、頭孢菌素：除第一代、某些第二代及口服制劑外，普通屬于非首選藥品。如屬于中度及重度醫(yī)院內(nèi)感染可用第三代頭孢菌素，屬于醫(yī)院內(nèi)重癥感染、重癥混合感染（需氧菌及厭氧菌）、免疫功效低下病人可考慮用泰能。9、最佳按細菌藥敏實驗成果選藥。要熟悉選用藥品的抗菌活性、藥效學(xué)及藥動學(xué)。10、當一種抗菌藥品能控制感染時，盡量不采用聯(lián)用，減少不必要的使用抗菌藥品。11、單一抗菌藥品無效時或重度感染病人，可按藥敏實驗選用兩種抗菌藥品聯(lián)用，普通不聯(lián)用三種以上的抗菌藥品。12、靜滴抗生素比口服抗生素貴，如病情許可應(yīng)口服抗生素。13、嚴重感染的病人早期需要靜滴抗生素，待病情穩(wěn)定后可改用相似口服抗生素。14、重癥感染者如用頭孢他定及泰能可考慮經(jīng)驗治療。在某些臨床狀況下也可考慮次強廣譜抗生素如頭孢哌酮，這樣可延長前者的抗菌性。15、要嚴格掌握萬古霉素適應(yīng)癥，①由耐β—內(nèi)酰胺抗生素的G+球菌引發(fā)的嚴重感染。②G+球菌感染病人對β—內(nèi)酰胺抗生素嚴重過敏；③抗生素有關(guān)腸炎患者，用甲硝唑治療無效，或病情十分嚴重，并有危及生命的可能等再用該抗生素。16、如遇兩種抗生素對同一種細菌敏感時，則選其中便宜的。17、普通急性感染?？股卦隗w溫恢復(fù)正常，癥狀消失后繼續(xù)用2~3天。急性感染病程不易遷延者（如急性腸炎），病情基本控制后1~3即可停藥。G+球菌肺炎；退熱后3~5天，金葡菌肺炎療程需要稍長可停藥。G-桿菌肺炎；退熱后5~7天可停藥。尿路感染；療程3~5天，重復(fù)發(fā)作者稍延長。敗血癥；病情好轉(zhuǎn)，體溫正常7~10天后再停藥。18、急性感染，應(yīng)用抗生素后臨床療效不顯著，普通在72小時應(yīng)考慮改用其它抗菌藥品。19、外科防止性用藥：普通而言可在手術(shù)前30分鐘防止性給藥。20、對新藥、高檔藥的商品名、化學(xué)名與現(xiàn)有的抗生素對照，與否原有的抗生素變化了商品名。必須熟悉新藥、高檔藥的抗菌譜、適應(yīng)癥、不良反映、配伍禁忌等。21、抗生素配伍要合理：兩種抗生素同時應(yīng)用，特別要考慮有無理化、藥理等配伍禁忌。激素類藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則第一章腎上腺皮質(zhì)激素【概述】一、來源腎上腺由皮質(zhì)和髓質(zhì)構(gòu)成。腎上腺皮質(zhì)組織從外向內(nèi)依次為球狀帶、束狀帶和網(wǎng)狀帶。由于各帶所體現(xiàn)的酶系不同，故合成和分泌的激素也不同：球狀帶分泌鹽皮質(zhì)激素，束狀帶和網(wǎng)狀帶重要分泌糖皮質(zhì)激素和少量的性激素，上述激素總稱為腎上腺皮質(zhì)激素。腎上腺皮質(zhì)細胞重要運用血循環(huán)中的膽固醇合成腎上腺皮質(zhì)激素。這類激素為環(huán)戊烷多氫菲的衍生物，屬于類固醇激素（甾體激素）。糖皮質(zhì)激素和鹽皮質(zhì)激素是21個碳原子的甾體，而雄激素含19個碳原子，雌激素含18個碳原子。普通所指的腎上腺皮質(zhì)激素為糖皮質(zhì)激素和鹽皮質(zhì)激素。二、生理作用腎上腺皮質(zhì)激素的重要生理作用有：1．糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素的作用廣泛而復(fù)雜，且隨濃度不同而異。生理狀況下所分泌的糖皮質(zhì)激素重要影響物質(zhì)代謝過程，超生理濃度的糖皮質(zhì)激素尚有抗炎、抗免疫等藥理作用。（1）糖代謝：糖皮質(zhì)激素是機體調(diào)節(jié)糖代謝的重要激素之一，重要通過下列機制升高血糖：①克制外周組織對葡萄糖的運用；②增加肝葡萄糖異生作用，使葡萄糖產(chǎn)生增多，首先誘導(dǎo)糖異生的酶系，同時又增進蛋白質(zhì)和脂肪分解、糖酵解，提供糖異生所需底物；③增進肝糖原合成，增加肝糖原和肌糖原含量；④減慢葡萄糖氧化分解過程。因此，糖皮質(zhì)激素過多時可出現(xiàn)類固醇性糖尿?。欢鄙贂r則可發(fā)生低血糖。（2）蛋白質(zhì)代謝：糖皮質(zhì)激素增進蛋白質(zhì)的分解代謝，克制蛋白質(zhì)的合成，造成負氮平衡。長久過量的糖皮質(zhì)激素可引發(fā)嚴重的肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、傷口愈合延緩，影響小朋友生長發(fā)育。（3）脂肪代謝：糖皮質(zhì)激素可直接或通過增強兒茶酚胺和生長激素等的脂肪分解作用來增進脂肪分解，增加血中游離脂肪酸的含量；同時因其升高血糖的作用，刺激胰島素分泌，增進脂肪合成，使體內(nèi)總的脂肪量增多。超生理濃度的糖皮質(zhì)激素可變化體脂的分布，形成滿月臉和向心性肥胖。（4）水和電解質(zhì)代謝：生理濃度的皮質(zhì)醇可通過糖皮質(zhì)激素受體增進鈉的再吸取和鉀、鈣、磷排泌，起到保鈉排鉀作用，但此為較弱的鹽皮質(zhì)激素樣作用。皮質(zhì)醇過多時可使11b-羥類固醇脫氫酶的結(jié)合能力達成飽和而與鹽皮質(zhì)激素受體結(jié)合，增進腎遠曲小管鈉、鉀交換，造成水、鈉潴留和鉀丟失。糖皮質(zhì)激素引發(fā)鉀丟失的另一種因素是組織蛋白質(zhì)分解增強，鉀從細胞內(nèi)釋出。2．鹽皮質(zhì)激素：腎上腺鹽皮質(zhì)激素重要涉及醛固酮、皮質(zhì)酮及去氧皮質(zhì)酮等，其中醛固酮是最重要的鹽皮質(zhì)激素。醛固酮的重要生理作用是增進腎遠曲小管潴鈉、排鉀，調(diào)節(jié)水鹽代謝、血容量和血壓。氟氫可的松為氫化可的松的氟化衍生物，其影響糖代謝及抗炎的作用較氫化可的松強10~15倍，而潴鈉作用為氫化可的松的100倍以上。三、藥理作用1．糖皮質(zhì)激素：（1）抗炎：藥理劑量的糖皮質(zhì)激素能克制感染性和非感染性炎性反映，有強大的抗炎作用，可對抗物理、化學(xué)、生理、免疫等多個因素所引發(fā)的炎性反映。但糖皮質(zhì)激素在克制炎性反映、減輕癥狀的同時，也減少機體的防御功效，并可致感染擴散加重。（2）克制免疫：藥理劑量的糖皮質(zhì)激素對免疫過程的許多環(huán)節(jié)都有克制作用，如克制巨噬細胞對抗原的吞噬和解決，破壞淋巴細胞，使血中淋巴細胞快速減少等；動物實驗成果顯示，小劑量的糖皮質(zhì)激素重要克制細胞免疫，而大劑量的糖皮質(zhì)激素則能克制由B淋巴細胞轉(zhuǎn)化成漿細胞的過程，使抗體生成減少，干擾體液免疫，但在人體尚未得到證明。（3）抗休克：超大劑量的糖皮質(zhì)激素可擴張血管，增強心肌收縮力；減少血管對某些縮血管活性物質(zhì)的敏感性，改善微循環(huán)；穩(wěn)定溶酶體膜，提高機體對細菌內(nèi)毒素的耐受力。因而廣泛應(yīng)用于多個嚴重休克，特別是中毒性休克的治療。（4）其它：在血液與造血系統(tǒng)方面，糖皮質(zhì)激素能刺激骨髓造血功效，使紅細胞和血紅蛋白含量增加；大劑量可使血小板增多并提高纖維蛋白原濃度，縮短凝血時間；可促使中性粒細胞數(shù)增多，減少淋巴細胞及嗜酸細胞。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)方面，能提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，出現(xiàn)欣快、激動、失眠等體現(xiàn)；偶可誘發(fā)精神失常；大劑量可使小朋友產(chǎn)生驚厥。在消化系統(tǒng)方面，糖皮質(zhì)激素可使胃酸和胃蛋白酶分泌增多、增加食欲、增進消化，但大劑量可誘發(fā)或加重消化系統(tǒng)潰瘍。2．鹽皮質(zhì)激素：鹽皮質(zhì)激素可增進腎臟的潴鈉排鉀作用。大劑量鹽皮質(zhì)激素可造成血鉀減少，出現(xiàn)低鉀血癥；可致鈉潴留而使血壓升高；增加H+、NH4+及Mg2+、Ca2+的排泄，造成代謝性堿中毒。四、分類1．按生理功效：可分為糖皮質(zhì)激素、鹽皮質(zhì)激素和性激素三類。（1）糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素影響糖代謝的作用強，而對鈉、鉀的作用相對較弱。糖皮質(zhì)激素的重要代表為皮質(zhì)醇，又稱可的索或氫化可的松，健康成人每天的皮質(zhì)醇分泌量為15~25mg，其合成和分泌重要受垂體分泌的促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）的調(diào)節(jié)。（2）鹽皮質(zhì)激素：鹽皮質(zhì)激素的代表為醛固酮，健康成人每天的醛固酮分泌量為200mg左右；鹽皮質(zhì)激素還涉及去氧皮質(zhì)酮和皮質(zhì)酮等。這類激素在體內(nèi)有很強的保鈉排鉀作用。（3）性激素：重要為生物活性較弱的雄激素，如去氫表雄酮和雄烯二酮，也分泌少量的睪酮2．按合成來源：可分為體內(nèi)本身合成與體外人工合成兩類。（1）體內(nèi)本身合成的腎上腺皮質(zhì)激素：涉及上述全部由腎上腺皮質(zhì)細胞合成與分泌的類固醇激素。表1慣用糖皮質(zhì)激素類藥品的比較類別藥品對受體的親和力水鹽代謝（比值）糖代謝（比值）抗炎作用（比值）等效劑量（mg）血漿半衰期（min）作用持續(xù)時間（h）一次口服慣用量（mg）短效氫化可的松908～12～可的松308～12～中效潑尼松6012～36～潑尼松龍20012～36～甲潑尼龍18012～36～曲安西龍0＞20012～36～長效地塞米松0～100～30036～54～倍他米松0～～100～30036～54～外用氟氫可的松氟輕松注：表中水鹽代謝、糖代謝、抗炎作用的比值均以氫化可的松為1計；等效劑量以氫化可的松為原則計。（2）人工合成的腎上腺皮質(zhì)激素：重要為糖皮質(zhì)激素的合成激素如潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍、氟潑尼松龍、曲安西龍、甲氟潑尼松龍、地塞米松、倍他米松、對氟米松、氟皮質(zhì)醇、甲基皮質(zhì)醇、甲氟皮質(zhì)醇等。3．按作用時間：可分為短效、中效與長效三類。另外，尚有外用的糖皮質(zhì)激素類藥品。慣用糖皮質(zhì)激素類藥品的比較見表1。【適應(yīng)證】一、糖皮質(zhì)激素1．腎上腺皮質(zhì)危象的治療：最初24小時內(nèi)可靜脈滴注氫化可的松（磷酸氫化可的松或琥珀酸氫化可的松）100mg/6h，如果病情改善，可減至50mg/6h。在4～5天內(nèi)，如嘔吐停止并可進食，則改為口服維持量。但若并發(fā)癥持續(xù)存在，則保持初始劑量或增加劑量；最大劑量可至800mg/24h。2．慢性原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功效減退癥的治療：為模擬生理晝夜分泌規(guī)律，宜將全日用量的2/3于清晨服，1/3于16：00（下午4時）服。成人每日的起始劑量為氫化可的松20～30mg或可的松～mg，后視病情酌情增減劑量（應(yīng)激時劑量應(yīng)增加）。血壓偏低者，能夠加用氟氫可的松口服，～mg/24h。3．先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥的替代克制治療：此種治療既能夠補充腎上腺皮質(zhì)功效局限性，又可克制ACTH的過量分泌，從而克制腎上腺皮質(zhì)增生，減少雄激素或其它中間代謝產(chǎn)物（如孕酮、17α-羥孕酮）的分泌。小朋友患者普通選用氫化可的松10～20mg，晚上睡前服用。氫化可的松的半衰期較短，對小朋友身高增加和生長發(fā)育的影響較小。成年患者可選用潑尼松或地塞米松：潑尼松每天5～10mg，睡前服用；或地塞米松～mg，睡前服用。上述劑量也可分為早上1/3，晚上2/3服用。服藥后，需要根據(jù)ACTH、雄激素、17α-羥孕酮等水平和臨床體現(xiàn)調(diào)節(jié)藥品劑量。4．嚴重感染或炎性反映：如中毒性細菌性痢疾、暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎、重型肺炎、急性重型肝炎等，在有效抗生素治療感染的同時，可加用糖皮質(zhì)激素輔助治療；但病毒性感染普通不用糖皮質(zhì)激素治療。5．防止某些炎性反映后遺癥：早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可防止某些炎性反映后遺癥的發(fā)生，如組織粘連、瘢痕攣縮等。6．本身免疫性疾?。喝顼L(fēng)濕熱、風(fēng)濕性心肌炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性動脈炎、皮肌炎、本身免疫性貧血和腎病綜合征等，加用糖皮質(zhì)激素后可緩和癥狀，普通采用綜合療法。7．異體器官移植：異體器官移植后所致的免疫排異反映。8．過敏性疾病：如蕁麻疹、枯草熱、血管神經(jīng)性水腫、過敏性鼻炎、支氣管哮喘和過敏性休克等，可通過糖皮質(zhì)激素的抗炎、抗過敏作用而緩和癥狀。9．休克：可用于治療多個因素所致的休克，但須結(jié)合病因治療和抗休克治療。10．血液系統(tǒng)疾?。喝绨籽?、惡性淋巴瘤、再生障礙性貧血、粒細胞減少（缺少）癥、血小板減少性紫癜和過敏性紫癜等。11．甲狀腺危象：危象期間，如無嚴重感染等禁忌證，可在短期內(nèi)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。嚴重的Graves眼病，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素能夠減輕突眼和眼結(jié)合膜及球后組織充血水腫。12．其它：如肌肉和關(guān)節(jié)勞損、嚴重天皰瘡、剝脫性皮炎、潰瘍性結(jié)腸炎等。二、鹽皮質(zhì)激素1．在重癥原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功效減退癥中，須加用鹽皮質(zhì)激素，與糖皮質(zhì)激素一起替代治療。慣用氟氫可的松，～mg/24h口服。2．可用于低腎素低醛固酮綜合征和自主神經(jīng)病變所致的體位性低血壓的治療。三、診療用藥1．地塞米松克制實驗：可用于庫欣綜合征（皮質(zhì)醇增多癥）的診療和鑒別診療。1mg地塞米松克制實驗可用于庫欣綜合征的篩查；2mg地塞米松克制實驗用于庫欣綜合征的定性診療，即與肥胖癥進行鑒別診療；大劑量（8mg）地塞米松克制實驗用于庫欣綜合征的分型診療，即鑒別庫欣綜合征是ACTH依賴性的（重要涉及垂體來源和異位ACTH綜合征）還是ACTH非依賴性的（腎上腺病變所致）。2．地塞米松-醛固酮克制實驗：用于糖皮質(zhì)激素可治療性醛固酮增多癥與其它類型的原發(fā)性醛固酮增多癥的鑒別?！緫?yīng)用原則】應(yīng)根據(jù)疾病的類型、患者病情、藥品的作用特點和不良反映等擬定糖皮質(zhì)激素的種類、制劑劑型、給藥劑量、給藥辦法及用藥療程?！臼褂棉k法】一、慣用藥品1．糖皮質(zhì)激素（1）氫化可的松：為一種抗炎作用較強的糖皮質(zhì)激素，其抗炎作用為可的松的倍，含有抗毒、抗休克和免疫克制作用；另外，含有一定程度的鹽皮質(zhì)激素活性，有潴水、潴鈉及排鉀作用。其乙醇溶液注射劑及氫化可的松琥珀酸鈉（每支135mg，相稱于氫化可的松100mg）可用于靜脈滴注；其口服片劑可用于腎上腺皮質(zhì)功效減退癥及免疫性疾