實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)RECIST改良版

實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)原則RECIST改良版附錄4

實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)原則，1.1版：原始文獻(xiàn)摘錄改良版下列列出了從實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)原則（RECIST）1.1版1中選擇的章節(jié)，為了提高明晰性，略有修訂并增加理解釋性文字。222 為了使本文獻(xiàn)前后一致，刪除了原文中的章節(jié)編號(hào)和交叉引用，并對(duì)版式做了細(xì)微調(diào)節(jié)。1 EisenhauerEA,TherasseP,BogaertsJ,etal.Newresponseevaluationcriteriainsolidtumors:RevisedRECISTguideline(Version1.1).EurJCancer;45:228-47.定義在基線時(shí)，將腫瘤病灶/淋巴結(jié)分類(lèi)為可測(cè)量或者不可測(cè)量?jī)深?lèi)，以下所述。a. 可測(cè)量腫瘤病灶腫瘤病灶。腫瘤病灶必須最少在一種維度上能精確測(cè)量（統(tǒng)計(jì)測(cè)量面的最長(zhǎng)直徑），且最小尺寸為：● CT或MRI掃描為10mm（CT/MRI掃描層厚≤5mm）● 通過(guò)臨床檢查的10-mm測(cè)徑器測(cè)量（無(wú)法采用測(cè)徑器精確測(cè)量的病灶應(yīng)統(tǒng)計(jì)為非可測(cè)量病灶）● 20mm，測(cè)量辦法為胸部X光片。惡性淋巴結(jié)。當(dāng)采用CT掃描（建議CT掃描的層厚不超出5mm）進(jìn)行評(píng)定時(shí)，淋巴結(jié)短徑必須≥

15mm，才干認(rèn)為是病理性腫大且可測(cè)量。在基線和隨訪時(shí)，僅對(duì)短徑進(jìn)行測(cè)量和跟蹤。有關(guān)淋巴結(jié)測(cè)量的信息，也見(jiàn)下列有關(guān)“靶病灶和非靶病灶的基線統(tǒng)計(jì)”的注解。b. 不可測(cè)量腫瘤病灶不可測(cè)量的腫瘤病灶包含多個(gè)小病灶（長(zhǎng)徑＜10mm或短徑≥10mm且＜15mm的病理性淋巴結(jié)）以及確實(shí)不可測(cè)量的病灶。真實(shí)的不可測(cè)量病變涉及：軟腦膜疾病、腹水、胸腔積液/心包積液、乳房炎性疾病、皮膚或肺部淋巴管受累、體格檢查中發(fā)現(xiàn)，無(wú)法通過(guò)可重現(xiàn)的影像學(xué)技術(shù)測(cè)量的腹部腫物/腹部器官巨大癥均為不可測(cè)量。c. 病灶可測(cè)量性的特殊考慮需特別注意骨病灶、囊性病灶和既往接受過(guò)局部治療的病灶，詳見(jiàn)下文描述。骨病灶：? 骨掃描、正電子放射斷層掃描（PET）或X平片不能作為測(cè)量骨病變的適宜影像學(xué)技術(shù)。然而，這些技術(shù)可用于證明骨骼病灶的出現(xiàn)或者消失。● 溶解性骨病灶或混合性溶解－增生病灶含有可識(shí)別的軟組織成分，可通過(guò)斷層成像技術(shù)（如CT或MRI）測(cè)量，因此如果軟組織成分滿(mǎn)足可測(cè)量原則，則可認(rèn)定為上述可測(cè)量病灶?！?成骨病灶屬不可測(cè)量病灶。囊性病灶：● 符合放射學(xué)定義的單純性囊腫的病灶不應(yīng)認(rèn)為是惡性病灶（既非可測(cè)量的，也非不可測(cè)量的），由于按照定義它們是單純性囊腫?！?被認(rèn)為代表了囊性轉(zhuǎn)移灶的囊性病灶如果符合以上描述的可測(cè)量性定義，則可被認(rèn)為是可測(cè)量病灶。然而，如果在同一例患者中存在非囊性病灶，首選這些病灶作為靶病灶。既往接受過(guò)局部治療的病灶：● 若病灶位于既往接受過(guò)放射治療的部位，或位于經(jīng)其它局部區(qū)域性治療的部位，則普通不作為可測(cè)量病灶，除非該病灶出現(xiàn)明確進(jìn)展。研究方案中應(yīng)具體描述這類(lèi)病灶被視為可測(cè)量的條件。靶病灶：各測(cè)量辦法闡明a. 病灶測(cè)量如果采用臨床評(píng)定，則采用測(cè)徑器以公制單位統(tǒng)計(jì)全部測(cè)量值。應(yīng)盡量靠近治療開(kāi)始時(shí)間實(shí)施基線評(píng)價(jià)，且不得超出治療開(kāi)始前4周。b. 評(píng)價(jià)辦法在基線時(shí)和研究期間應(yīng)采用相似的評(píng)定辦法和相似的技術(shù)描述每一擬定和報(bào)告的病灶。應(yīng)始終首選基于影像學(xué)的評(píng)價(jià)。臨床病灶。如果臨床病灶表淺，并且用測(cè)徑器測(cè)量直徑≥10mm，才認(rèn)為含有可測(cè)量性（例如皮膚結(jié)節(jié)）。X線胸片。當(dāng)進(jìn)展作為重要終點(diǎn)時(shí)，應(yīng)優(yōu)先使用胸部CT掃描，由于CT比X光更敏感，特別對(duì)于鑒別新發(fā)病灶而言。然而，如果X胸片下的病灶境界清晰并被充氣的肺組織所包繞，可認(rèn)為是可測(cè)量病灶。CT，MRI。CT是現(xiàn)在用來(lái)測(cè)量靶病灶進(jìn)行有效性評(píng)定的最可靠且重復(fù)性最佳的辦法。本指南中，基于CT掃描層厚度為5mm或5mm下列的假設(shè)，定義了CT掃描時(shí)病灶的可測(cè)量性。當(dāng)CT掃描的層厚超出5mm時(shí)，可測(cè)量病灶的最小尺寸應(yīng)為層厚的2倍。MRI也是可接受的。如果入選研究前，已知患者因過(guò)敏或腎功效不全，不能接受靜脈（IV）造影劑增強(qiáng)的CT掃描，必須根據(jù)研究的腫瘤類(lèi)型和解剖位置決定與否在基線期和研究期間通過(guò)非增強(qiáng)CT或MRI（無(wú)靜脈造影劑）來(lái)評(píng)價(jià)患者。對(duì)于在實(shí)施了基線增強(qiáng)CT后出現(xiàn)了造影劑禁忌癥的患者，也應(yīng)根據(jù)腫瘤類(lèi)型和病灶的解剖學(xué)部位決定與否實(shí)施非增強(qiáng)CT掃描或者M(jìn)RI掃描（增強(qiáng)或者非增強(qiáng)的）檢查。應(yīng)與放射學(xué)家討論每一種狀況，決定與否用其它辦法替代上述辦法，若無(wú)法替代，則此后患者視為不可評(píng)價(jià)。由于同一病灶在采用新模式時(shí)可能體現(xiàn)為不同的大小，對(duì)采用不同模式的靶病灶測(cè)量以及非靶病灶或者新病灶的解釋?xiě)?yīng)謹(jǐn)慎。超聲。超聲不用于腫瘤大小評(píng)定，不是腫瘤大小測(cè)量辦法。內(nèi)窺鏡、腹腔鏡、腫瘤標(biāo)志物、細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)。普通不建議將這些技術(shù)用于客觀腫瘤評(píng)價(jià)。腫瘤緩和評(píng)定腫瘤總負(fù)荷和可測(cè)量疾病的評(píng)定為評(píng)價(jià)客觀緩和或之后的進(jìn)展，需評(píng)價(jià)基線期總腫瘤負(fù)荷狀況，并將其與隨即的測(cè)量成果比較。如上述描述，可測(cè)量疾病是指存在最少一種可測(cè)量病灶的疾病。附錄4

實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)原則，1.1版：原始文獻(xiàn)摘錄改良版（續(xù)）靶病灶和非靶病灶的基線統(tǒng)計(jì)當(dāng)基線時(shí)有1個(gè)以上可測(cè)量病灶時(shí)，代表全部累及器官的最多5個(gè)病灶（每個(gè)器官最多2個(gè)病灶）應(yīng)認(rèn)定為靶病灶，并在基線時(shí)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和測(cè)量。在這種狀況下，例如在只累及一種或兩個(gè)器官部位的患者中，僅分別統(tǒng)計(jì)最多2個(gè)（一種部位）和4個(gè)（兩個(gè)部位）病灶。這些器官的其它病灶應(yīng)統(tǒng)計(jì)為非靶病灶（即使CT掃描成果顯示尺寸不不大于10mm）。應(yīng)當(dāng)根據(jù)病灶尺寸（最長(zhǎng)徑病灶）選擇能夠代表全部累及器官的靶病灶，并且這些病灶在重復(fù)測(cè)量過(guò)程中可再現(xiàn)。直徑最長(zhǎng)的病灶有時(shí)可能不含有測(cè)量重復(fù)性，在這種狀況下，應(yīng)當(dāng)選擇測(cè)量重復(fù)性好的下一種最長(zhǎng)徑病灶。淋巴結(jié)值得專(zhuān)門(mén)闡明，這是由于即使無(wú)腫瘤累及，通過(guò)成像淋巴結(jié)也是可見(jiàn)的正常解剖構(gòu)造。如上文提及，若病理性結(jié)節(jié)擬定為可測(cè)量、且可作為靶病灶，則必須符合CT掃描下短徑≥15mm的原則。只有這些淋巴結(jié)節(jié)的短徑總和才可作為基線總和。放射科醫(yī)生普通基于淋巴結(jié)的短軸判斷該結(jié)節(jié)與否已有腫瘤轉(zhuǎn)移。普通采用二維測(cè)量法統(tǒng)計(jì)影像平面的淋巴結(jié)大小（CT掃描普通為軸平面，MRI采集面可為軸平面、矢狀面或冠狀面）。這些測(cè)量值中較小者為短軸。舉例闡明，報(bào)告為20mmx30mm的異常淋巴結(jié)的短軸為20mm，將其鑒定為可測(cè)量的惡性淋巴結(jié)。在這個(gè)例子中，20mm必須統(tǒng)計(jì)為淋巴結(jié)測(cè)量成果。其它全部病理性結(jié)節(jié)（短徑≥10mm但<15mm）均應(yīng)當(dāng)作為非靶病灶。對(duì)于短徑<10mm的結(jié)節(jié)應(yīng)作為非病理性結(jié)節(jié)，并無(wú)需統(tǒng)計(jì)或隨診。在治療周期1第1天前3周內(nèi)接受放射的病灶不得計(jì)為靶病灶。將計(jì)算全部靶病灶的直徑總和（對(duì)于非結(jié)節(jié)性病灶，則為長(zhǎng)徑，對(duì)于結(jié)節(jié)性病灶，則為短徑），并報(bào)告為基線直徑總和。如果在總和中涉及淋巴結(jié)，那么，如上所述，只將短徑加到總和中?；€直徑總和將被用作參考值，以進(jìn)一步在可測(cè)量病灶尺寸上擬定任何客觀腫瘤縮小特性。附錄4

實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)原則，1.1版：原始文獻(xiàn)摘錄改良版（續(xù)）全部其它病灶（或病變部位）涉及病理性淋巴結(jié)作為非靶病灶，也應(yīng)在基線評(píng)價(jià)時(shí)統(tǒng)計(jì)。這些病灶無(wú)需測(cè)量，但應(yīng)隨診，以統(tǒng)計(jì)其“存在”、“消失”、或少數(shù)病例出現(xiàn)“明確進(jìn)展”。另外，在病例報(bào)告表中，能夠?qū)⒗奂巴黄鞴俚亩喟l(fā)性非靶病灶統(tǒng)計(jì)為單項(xiàng)事件（例如“骨盆多個(gè)淋巴結(jié)腫大”或“多發(fā)性肝轉(zhuǎn)移”）。緩和原則a. 靶病灶評(píng)價(jià)本章節(jié)用于擬定靶病灶達(dá)成客觀腫瘤緩和的原則定義：● 完全緩和（CR）：全部靶病灶消失任何病理性淋巴結(jié)（不管是靶病灶還是非靶病灶）的短徑必須縮小到<10mm。● 部分緩和（PR）：以基線的直徑總和為參考，靶病灶的直徑總和下降最少30%● 疾病進(jìn)展（PD）：以研究中直徑總和的最小值為參考（這涉及基線），靶病變的直徑總和增加最少20%除直徑總和相對(duì)增加20%外，直徑總和的絕對(duì)增加必須最少為5mm。出現(xiàn)1處或多處新的病灶也被視為疾病進(jìn)展。● 穩(wěn)定疾病（SD）：以研究中的直徑總和的最小值為參考，縮小程度不符合部分緩和，增大程度不符合疾病進(jìn)展。b. 靶病灶評(píng)定的特別注意事項(xiàng)淋巴結(jié)。對(duì)于擬定為靶病灶的淋巴結(jié)，應(yīng)當(dāng)始終統(tǒng)計(jì)實(shí)際的短徑測(cè)量成果（在與基線檢查相似的解剖學(xué)平面上測(cè)量），即使結(jié)節(jié)在研究中縮小到10mm下列。這表明，當(dāng)淋巴結(jié)作為靶病灶時(shí)，即使達(dá)成完全緩和原則，病灶“總和”也可能不會(huì)等于零，由于正常淋巴結(jié)的定義為：短徑<10mm。附錄4

實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)原則，1.1版：原始文獻(xiàn)摘錄改良版（續(xù)）太小以致無(wú)法測(cè)量的靶病灶。在研究中，對(duì)基線統(tǒng)計(jì)的全部病灶（結(jié)節(jié)性和非結(jié)節(jié)性）均應(yīng)當(dāng)在其后每次評(píng)價(jià)時(shí)統(tǒng)計(jì)其實(shí)際測(cè)量成果，即使其非常小（例如2mm）。可是，基線按靶病灶統(tǒng)計(jì)的病灶或淋巴結(jié)在CT掃描下有時(shí)會(huì)變得非常含糊，以致影像學(xué)醫(yī)師可能不能容易擬定精確的測(cè)量成果，從而可能將它們報(bào)告為“太小以致無(wú)法測(cè)量”。如果出現(xiàn)這種狀況，將數(shù)值統(tǒng)計(jì)于病例報(bào)告表中很重要，以下所示：● 如果影像學(xué)醫(yī)師認(rèn)為該病灶有可能消失，則檢測(cè)成果應(yīng)統(tǒng)計(jì)為0mm?！?如果認(rèn)為病灶仍然存在，但比較含糊，并且太小而無(wú)法測(cè)量，應(yīng)統(tǒng)計(jì)默認(rèn)值5mm，并勾選BML（低于測(cè)量限）。（注：此辦法用于淋巴結(jié)的可能性不大，由于正常淋巴結(jié)的尺寸普通是可擬定的，常有脂肪包繞，例如在腹膜后腔內(nèi)。但是，如果認(rèn)為淋巴結(jié)確實(shí)存在，且可隱約看到，但太小而無(wú)法測(cè)量，在這種狀況下，也要將其標(biāo)記為默認(rèn)值5mm，并勾選BML）。但需要重申一點(diǎn)，如果放射科醫(yī)生能夠提供精確測(cè)量成果，則應(yīng)統(tǒng)計(jì)該成果，即使不大于5mm；這樣的話(huà)，無(wú)需再標(biāo)記BML。治療期間病灶出現(xiàn)分裂或融合對(duì)于非淋巴結(jié)病灶“碎片”，需將各分裂部分最長(zhǎng)徑加在一起作為靶病灶的長(zhǎng)徑總和。同樣，對(duì)于融合病灶，通過(guò)各結(jié)合部分間的平面可將其分辨開(kāi)來(lái)，然后計(jì)算各自的最長(zhǎng)徑。若病灶確實(shí)融合在一起，以致它們?cè)僖膊粫?huì)分離開(kāi)，在這種狀況下，長(zhǎng)徑的矢量應(yīng)當(dāng)為“融合病灶”的最大直徑。c. 非靶病灶評(píng)價(jià)本節(jié)將提供用于擬定非靶病灶達(dá)成腫瘤緩和的原則定義。某些非靶病灶可能事實(shí)上是可測(cè)量的，然而無(wú)需對(duì)它們進(jìn)行測(cè)量，而只需是在實(shí)驗(yàn)方案規(guī)定的時(shí)間點(diǎn)時(shí)對(duì)其進(jìn)行定性評(píng)定。● CR：全部非靶病灶消失（若合用），且腫瘤標(biāo)志物水平恢復(fù)正常全部淋巴結(jié)的大小均必須是非病理性的（短徑<10mm）● 非CR/非PD：一種或多個(gè)非靶病灶持續(xù)存在和/或（若合用）腫瘤標(biāo)志物水平維持在正常程度以上附錄4

實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)原則，1.1版：原始文獻(xiàn)摘錄改良版（續(xù)）? PD：原有非靶病灶出現(xiàn)明確進(jìn)展出現(xiàn)1處或多處新的病灶也被視為疾病進(jìn)展。d. 對(duì)非目的疾病進(jìn)展評(píng)定的特殊闡明當(dāng)患者還出現(xiàn)可測(cè)量疾病時(shí)。在這種狀況下，為了達(dá)成非目的疾病的“明確進(jìn)展”，非目的疾病的總體水平必須明顯惡化，以致在目的疾病達(dá)成SD或PR的狀況下全部腫瘤負(fù)荷也增加到足以需要終止治療。一種或多個(gè)非靶病灶的大小出現(xiàn)中度“增加”普通局限性以達(dá)成明確的進(jìn)展?fàn)顟B(tài)。因此，不顧目的疾病SD或PR而僅僅根據(jù)非目的疾病指定總體進(jìn)展是極其罕見(jiàn)的。當(dāng)患者只患有不可測(cè)量疾病時(shí)。在某些III期臨床研究中，若患有可測(cè)量疾病不屬于研究入選原則時(shí)，這種狀況就會(huì)出現(xiàn)。上文所述同樣合用于此處，可是，在這種狀況下，可測(cè)量疾病評(píng)定不再是解釋不可測(cè)量疾病負(fù)擔(dān)增加的因素。由于非目的疾病惡化不易進(jìn)行定量（按照定義：如果全部病灶確實(shí)不可測(cè)量），因此，在評(píng)定患者與否出現(xiàn)明確進(jìn)展時(shí)能夠應(yīng)用的原則檢查辦法考慮全部疾病負(fù)擔(dān)增加（根據(jù)不可測(cè)量疾病的變化）的幅度與否與可測(cè)量疾病達(dá)成PD所需的增加幅度相似：即腫瘤負(fù)擔(dān)增加表達(dá)體積額外增加73%（相稱(chēng)于可測(cè)量病灶的直徑增加20%）。例如，胸腔積液從“痕量”增加至“大量”，淋巴管性疾病從局部進(jìn)展至泛發(fā)，或者在實(shí)驗(yàn)方案中可能描述為“足以需要變化治療辦法”。如果觀察到“明確進(jìn)展”，應(yīng)當(dāng)認(rèn)為患者在此時(shí)間點(diǎn)達(dá)成總體PD。盡管對(duì)不可測(cè)量疾病應(yīng)用客觀原則可能非常適宜，然而，該疾病的真正性質(zhì)使得不可能這樣做，因此，增加幅度必須非常明顯。附錄4

實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)原則，1.1版：原始文獻(xiàn)摘錄改良版（續(xù)）e. 新病灶出現(xiàn)新的惡性病灶表達(dá)疾病進(jìn)展；因此，某些有關(guān)新病灶檢測(cè)的闡明非常重要。尚無(wú)特殊的原則能夠用于鑒別新的影像學(xué)病灶；可是，新病灶的成果應(yīng)當(dāng)是明確的：即不可歸由于掃描技術(shù)的差別、顯像模式的變化或者為非腫瘤疾病的體現(xiàn)（例如，某些“新的”骨病灶可能僅僅只是已患病灶的愈合或忽然發(fā)作）。當(dāng)患者的基線病灶顯示部分或完全緩和時(shí)，這一點(diǎn)特別重要。例如，在CT掃描報(bào)告中，可能將肝病灶壞死報(bào)告為“新的”囊性病灶，但事實(shí)上它不是。在研究中，若在基線未掃描的解剖學(xué)部位擬定有病灶，則可將其視作新病灶，其表達(dá)疾病進(jìn)展。如果新病灶不擬定，例如由于尺寸過(guò)小，則在后續(xù)治療和隨訪評(píng)價(jià)中闡明這與否確實(shí)為真的新疾病。如果重復(fù)掃描確認(rèn)有新病灶，那么應(yīng)當(dāng)將初次掃描日期統(tǒng)計(jì)為進(jìn)展日期。緩和評(píng)價(jià)a. 時(shí)間點(diǎn)緩和（總體緩和）假設(shè)在每個(gè)研究方案指定的時(shí)間點(diǎn)均進(jìn)行緩和評(píng)定。表1提供了基線期出現(xiàn)可測(cè)量疾病的患者中，每個(gè)時(shí)間點(diǎn)的總體緩和狀態(tài)的計(jì)算概要。如果患者僅存在不可測(cè)量病灶（因此為靶病灶），則采用表2的辦法。附錄4

實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)原則，1.1版：原始文獻(xiàn)摘錄改良版（續(xù)）表1 時(shí)間點(diǎn)緩和：出現(xiàn)靶病灶（存在或不存在非靶病灶）的患者靶病灶非靶病灶新病灶總體緩和CRCR無(wú)CRCR非CR/非PD無(wú)PRCR未評(píng)價(jià)無(wú)PRPR非PD或未全部評(píng)價(jià)無(wú)PRSD非PD或未全部評(píng)價(jià)無(wú)SD未全部評(píng)價(jià)非PD無(wú)NEPD任何有或無(wú)PD任何PD有或無(wú)PD任何任何有PDCR=完全緩和；NE=不可評(píng)定；PD=疾病進(jìn)展；PR=部分緩和；SD=穩(wěn)定疾病。表2 時(shí)間點(diǎn)緩和：僅存在非靶病灶的患者非靶病灶新病灶總體緩和CR無(wú)CR非CR/非PD無(wú)非CR/非PDa未全部評(píng)價(jià)無(wú)NE明確PD有或無(wú)PD任何有PDCR＝完全緩和；NE＝不可評(píng)定；PD＝疾病進(jìn)展。a 非靶病灶的評(píng)定成果首選“非CR/非PD”，而不是SD，由于在部分研究中，SD正日益成為有效性評(píng)定終點(diǎn)；因此在無(wú)法測(cè)量病灶時(shí)，不建議將腫瘤緩和評(píng)定為“疾病穩(wěn)定”。附錄4

實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)原則，1.1版：原始文獻(xiàn)摘錄改良版（續(xù)）b. 缺失評(píng)定和不可評(píng)價(jià)定義當(dāng)在全部特定時(shí)間點(diǎn)未實(shí)施任何影像學(xué)檢查/測(cè)量時(shí)，則認(rèn)為該患者在該時(shí)間點(diǎn)無(wú)法評(píng)價(jià)。如果在某一評(píng)定時(shí)只進(jìn)行了部分病灶測(cè)量，那么，普通也將該病例在此時(shí)間點(diǎn)時(shí)視為不可評(píng)價(jià)，除非能夠進(jìn)行令人信服的論證，從而證明單個(gè)缺失病灶的影響不會(huì)使指定的時(shí)間點(diǎn)緩和成果發(fā)生變化。很可能在出現(xiàn)疾病進(jìn)展時(shí)出現(xiàn)上述狀況。例如，如果患者3個(gè)可測(cè)量病灶的基線總和為50mm，并且，在隨診時(shí)只對(duì)2個(gè)病灶進(jìn)行了評(píng)定，但其總和為80mm，那么，患者則已達(dá)成PD狀態(tài)，這與缺失病灶的影響無(wú)關(guān)。因未掃描或無(wú)法對(duì)影像資料質(zhì)量差或查看困難而未對(duì)一種或更多靶病灶進(jìn)行評(píng)定，則靶病灶緩和狀況項(xiàng)目應(yīng)填寫(xiě)“無(wú)法評(píng)定”，該患者無(wú)法評(píng)價(jià)。同樣，如果一種或更多非靶病灶被定義為“未評(píng)定”，則非靶病灶緩和狀況應(yīng)為無(wú)法評(píng)定（除出現(xiàn)明顯疾病進(jìn)展以外）。如果靶病灶緩和狀況或非靶病灶緩和狀況為“無(wú)法評(píng)定”（除明確證明出現(xiàn)疾病進(jìn)展以外），則總體緩和率應(yīng)為無(wú)法評(píng)定，即該病例在該時(shí)間點(diǎn)無(wú)法評(píng)價(jià)。表3 需要確認(rèn)的最佳總體緩和首個(gè)時(shí)間點(diǎn)的總體緩和后續(xù)時(shí)間點(diǎn)的總體緩和最佳總體緩和CRCRCRCRPRSD、PD或PRaCRSD如果達(dá)成SD的最短持續(xù)時(shí)間，則為SD，否則應(yīng)為PDCRPD如果達(dá)成SD的最短持續(xù)時(shí)間，則為SD，否則應(yīng)為PDCRNE如果達(dá)成SD的最短持續(xù)時(shí)間，則為SD，否則應(yīng)為NEPRCRPRPRPRPRPRSDSDPRPD如果達(dá)成SD的最短持續(xù)時(shí)間，則為SD，否則應(yīng)為PDPRNE如果達(dá)成SD的最短持續(xù)時(shí)間，則為SD，否則應(yīng)為NENENENE附錄4

實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)原則，1.1版：原始文獻(xiàn)摘錄改良版（續(xù)）CR=完全緩和；NE=不可評(píng)價(jià)；PD=疾病進(jìn)展；PR=部分緩和；SD=疾病穩(wěn)定。a 若在第一時(shí)間點(diǎn)，真正符合完全緩和原則，任何隨即時(shí)間點(diǎn)觀察到的疾病（甚至相對(duì)基線符合部分緩和原則的疾?。┳鳛樵摃r(shí)間點(diǎn)的疾病進(jìn)展（完全緩和后疾病再次出現(xiàn)）。最佳緩和取決于與否達(dá)成SD的最短持續(xù)時(shí)間。然而，有時(shí)第一次評(píng)價(jià)為CR，但隨即的時(shí)間點(diǎn)掃描提示小病灶似乎仍然存在，因而事實(shí)上患者在第一種時(shí)間點(diǎn)的腫瘤緩和應(yīng)當(dāng)是PR而不是CR。這種狀況下，初始完全緩和應(yīng)更改為部分緩和，且最佳緩和為部分緩和。c. 緩和評(píng)定的特別注意事項(xiàng)如果靶病灶總和涉及淋巴結(jié)病灶，并且淋巴結(jié)病灶下降至“正常大小”（<10mm），則仍對(duì)這些病灶進(jìn)行檢測(cè)并在掃描評(píng)價(jià)中報(bào)告。為了避免過(guò)高評(píng)定基于結(jié)節(jié)大小增加所反映的進(jìn)展，即便是結(jié)節(jié)正常，也將統(tǒng)計(jì)測(cè)量成果。如前所述，這意味著病例報(bào)告表（CRF）達(dá)成CR的患者的總和不會(huì)為“0”。若患者總體健康狀態(tài)惡化、從而需要停止治療，但又無(wú)該時(shí)間點(diǎn)的疾病進(jìn)展的客觀證據(jù)，則應(yīng)當(dāng)按“癥狀?lèi)夯边M(jìn)行報(bào)告。應(yīng)當(dāng)盡一切努力統(tǒng)計(jì)客觀進(jìn)展，即使其是發(fā)生在停止治療之后。癥狀性惡化并非客觀緩和狀態(tài)的描述語(yǔ)；只是停止研究治療的理由。對(duì)于這類(lèi)患者，客觀緩和狀態(tài)將通過(guò)評(píng)價(jià)靶疾病和非靶疾病擬定，如表1-3所示。對(duì)于不擬定的疾病進(jìn)展成果（例如非常小和不擬定的新病灶；現(xiàn)有病灶的囊性變化或壞死），治療可能持續(xù)到下一次預(yù)定評(píng)定時(shí)。在下一次既定評(píng)定時(shí)，如果確認(rèn)疾病進(jìn)展，進(jìn)展日期應(yīng)當(dāng)是之前懷疑疾病進(jìn)展的日期。如果持續(xù)切片和病理學(xué)檢查未提示惡性腫瘤證據(jù)（例如炎癥細(xì)胞、纖維化等）后，患者對(duì)新的病變或已存在的孤立性進(jìn)展病變進(jìn)行切除性組織活檢或其它適宜的辦法（例如大的芯針多次穿刺），則新的病變或孤立性進(jìn)展病變不屬于疾病進(jìn)展。在納入晚期疾病患者（即原發(fā)病灶仍然存在或部分存在）的研究中，應(yīng)當(dāng)把原發(fā)腫瘤作為靶病灶或非靶病灶。這是為了避免在原發(fā)腫瘤仍然存在可是沒(méi)有作為靶病灶或非靶病灶進(jìn)行評(píng)定時(shí)會(huì)出現(xiàn)錯(cuò)誤的CR評(píng)定成果。附錄5

改良版實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)原則傳統(tǒng)的有效性評(píng)價(jià)原則可能局限性以描述免疫療法藥品如Atezolizumab的抗腫瘤活性，后者的有效性可能延遲，在此之前最初可發(fā)生明顯的放射學(xué)進(jìn)展，涉及出現(xiàn)新病灶。因此，開(kāi)發(fā)了能夠解釋可能出現(xiàn)的新病灶，并能夠在后續(xù)評(píng)定時(shí)證明放射學(xué)進(jìn)展的改良版有效性評(píng)價(jià)原則。改良版實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)原則（RECIST）來(lái)自RECIST，1.1版（v1.1）協(xié)定1,2,3和免疫有關(guān)的緩和原則3,4,5（irRC）。如未作另行闡明，應(yīng)用RECISTv1.1中的規(guī)定。1 Eisenhaueretal.Eur1 Eisenhaueretal.EurJCancer;45:228-472 Topalianetal.NEnglJMed;366:2443-543 Wolchoketal.,ClinCanRes;15:7412-20.4 Nishinoetal.JImmunotherCan;2:175 Nishinoetal.ClinCanRes;19:3936-43.RECISTv1.1改良版RECIST基線后新病灶定義為進(jìn)展在總體腫瘤負(fù)荷中添加新的可測(cè)量病灶，并進(jìn)行隨診。非靶病灶可能有助于指定整體進(jìn)展僅有助于完全緩和評(píng)定影像學(xué)進(jìn)展非靶疾病直徑總和初次增加≥20%或出現(xiàn)明確進(jìn)展僅根據(jù)可測(cè)量疾病擬定RECIST=實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)原則。A. 可測(cè)量/不可測(cè)量病灶的定義應(yīng)在篩選時(shí)和方案規(guī)定的腫瘤評(píng)定時(shí)間點(diǎn)對(duì)全部可測(cè)量和非可測(cè)量病灶進(jìn)行評(píng)定。有臨床指征表明疑似疾病進(jìn)展時(shí)，可進(jìn)行額外的評(píng)定。附錄5

改良版實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)原則（續(xù)）A.1 可測(cè)量病灶腫瘤病灶。必須最少1個(gè)維度上可精確測(cè)量的腫瘤病灶（測(cè)量平面上的最長(zhǎng)徑），最小尺寸為：● 計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）或核磁共振成像（MRI）掃描為10mm（CT/MRI掃描層厚≤5mm）● 通過(guò)臨床檢查的10-mm測(cè)徑器測(cè)量（無(wú)法采用測(cè)徑器精確測(cè)量的病灶應(yīng)統(tǒng)計(jì)為非可測(cè)量病灶）惡性淋巴結(jié)。當(dāng)采用CT掃描（建議CT掃描的層厚不超出5mm）進(jìn)行評(píng)定時(shí)，淋巴結(jié)短徑必須≥

15mm，才干認(rèn)為是病理性腫大且可測(cè)量?；€和隨訪時(shí)只測(cè)量和關(guān)注淋巴結(jié)短徑。A.2 不可測(cè)量病灶非可測(cè)量腫瘤病灶，涉及小病灶（長(zhǎng)徑<10

mm或短徑為

≥

10但<

15mm的病理性淋巴結(jié)）和確實(shí)非可測(cè)量病灶。確實(shí)非可測(cè)量的病灶涉及：軟腦膜病變、腹水、胸水或心包積液、炎性乳腺疾病、皮膚或肺的癌性淋巴管炎、腹膜伸展、體檢發(fā)現(xiàn)但不能通過(guò)影像學(xué)重復(fù)測(cè)量的腹部腫塊/腹部器官巨大癥。A.3 病灶可測(cè)量性的特殊考慮需特別注意骨病灶、囊性病灶和既往接受過(guò)局部治療的病灶，詳見(jiàn)下文描述。骨病灶骨掃描、正電子發(fā)射體層攝像術(shù)（PET）掃描或X平片不能作為測(cè)量骨病灶的適宜影像學(xué)技術(shù)。然而，這些技術(shù)可用于證明骨骼病灶的出現(xiàn)或者消失。伴有可識(shí)別的符合上述可測(cè)量原則的軟組織病變的溶骨性或溶骨-成骨混合性病變，如果可用斷層成像技術(shù)（如CT或MRI）評(píng)定，則可作為可測(cè)量病灶。成骨性病灶是非可測(cè)量病灶。附錄5

改良版實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)原則（續(xù)）囊性病灶符合影像學(xué)定義的單純性囊腫病灶不應(yīng)視為惡性病灶（既非可測(cè)量病灶，也非不可測(cè)量病灶），由于按照定義它們是單純性囊腫。如果囊性病變代表囊性轉(zhuǎn)移，且滿(mǎn)足上述可測(cè)量性原則，則可視為可測(cè)量病灶。然而，如果在同一例患者中存在非囊性病灶，首選這些病灶作為靶病灶。既往接受過(guò)局部治療的病灶若腫瘤病灶位于以往照射區(qū)域、或者位于接受過(guò)其它局部治療的區(qū)域，則普通不將其視作可測(cè)量病灶，除非病灶已顯示有進(jìn)展。研究方案應(yīng)當(dāng)具體描述這類(lèi)病灶能夠作為可測(cè)量病灶的狀況。B. 腫瘤緩和評(píng)定B.1 靶病灶/非靶病灶的定義靶病灶當(dāng)基線時(shí)有1個(gè)以上可測(cè)量病灶時(shí)，代表全部累及器官的最多5個(gè)病灶（每個(gè)器官最多2個(gè)病灶）應(yīng)認(rèn)定為靶病灶，并在基線時(shí)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和測(cè)量。在這種狀況下，例如在只累及一種或兩個(gè)器官部位的患者中，僅分別統(tǒng)計(jì)最多2個(gè)（一種部位）和4個(gè)（兩個(gè)部位）病灶。這些器官的其它病灶應(yīng)統(tǒng)計(jì)為非靶病灶（即使CT掃描成果顯示尺寸不不大于10mm）。靶病灶應(yīng)根據(jù)病灶長(zhǎng)徑大小來(lái)進(jìn)行選擇（長(zhǎng)徑的病灶），應(yīng)當(dāng)代表全部累及的器官，另外，還應(yīng)當(dāng)能夠精確重復(fù)測(cè)量成果。直徑最長(zhǎng)的病灶有時(shí)可能不含有測(cè)量重復(fù)性，在這種狀況下，應(yīng)當(dāng)選擇測(cè)量重復(fù)性好的下一種最長(zhǎng)徑病灶。淋巴結(jié)值得專(zhuān)門(mén)闡明，這是由于即使無(wú)腫瘤累及，通過(guò)成像淋巴結(jié)也是可見(jiàn)的正常解剖構(gòu)造。如上文提及，若病理性結(jié)節(jié)擬定為可測(cè)量、且可作為靶病灶，則必須符合CT掃描下短徑≥15mm的原則。只有這些淋巴結(jié)節(jié)的短徑總和才可作為基線總和。放射科醫(yī)生普通基于淋巴結(jié)的短軸判斷該結(jié)節(jié)與否已有腫瘤轉(zhuǎn)移。普通采用二維測(cè)量法統(tǒng)計(jì)影像平面的淋巴結(jié)大小（CT掃描普通為軸平面，MRI采集面可為軸平面、矢狀面或冠狀面）。這些測(cè)量值中較小者為短軸。舉例闡明，報(bào)告為20mmx30mm的異常淋巴結(jié)的短軸為20mm，將其鑒定為可測(cè)量的惡性淋巴結(jié)。在這個(gè)例子中，20mm必須統(tǒng)計(jì)為淋巴結(jié)測(cè)量成果。其它全部病理性結(jié)節(jié)（短徑≥10mm但<15mm）均應(yīng)當(dāng)作為非靶病灶。對(duì)于短徑<10mm的結(jié)節(jié)應(yīng)作為非病理性結(jié)節(jié)，并無(wú)需統(tǒng)計(jì)或隨診。附錄5

改良版實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)原則（續(xù)）在治療周期1第1天前3周內(nèi)接受放射的病灶不得計(jì)為靶病灶。非靶病灶全部其它病灶（或病變部位）涉及病理性淋巴結(jié)作為非靶病灶，也應(yīng)在基線評(píng)價(jià)時(shí)統(tǒng)計(jì)。不規(guī)定測(cè)量。在病例報(bào)告表中，可能將累及同一器官的多發(fā)性非靶病灶統(tǒng)計(jì)為單項(xiàng)事件（例如“骨盆多個(gè)淋巴結(jié)腫大”或“多發(fā)性肝轉(zhuǎn)移”）。在基線后，非靶病灶的變化僅納入完全緩和評(píng)定中（即僅全部腫瘤病灶，涉及非靶病灶完全消失時(shí)，達(dá)成完全緩和），不用于評(píng)定疾病進(jìn)展。新病灶研究期間，基線后確認(rèn)和統(tǒng)計(jì)的全部新病灶必須在全部腫瘤評(píng)定時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行評(píng)定。還必須對(duì)新病變的可測(cè)量性進(jìn)行評(píng)定，評(píng)定辦法與基線期采用的靶病變前瞻性評(píng)定原則（根據(jù)RECIST）相似（例如非淋巴結(jié)病灶必須≥10mm；參見(jiàn)新的淋巴結(jié)病灶的備注）。最多5處新的病灶（每個(gè)器官最多2個(gè)病灶），在全部時(shí)間點(diǎn)均進(jìn)行測(cè)量，且可被納入腫瘤緩和評(píng)定中。根據(jù)RECIST原則不屬于靶病灶的新病灶類(lèi)型不納入腫瘤緩和評(píng)定中。在此之后，如果未達(dá)成最多5處可測(cè)量的新的病變，將初次出現(xiàn)時(shí)不可測(cè)量，但后續(xù)時(shí)間點(diǎn)滿(mǎn)足可測(cè)量性原則的新的病變，納入最長(zhǎng)直徑總和（SLD）。附錄5

改良版實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)原則（續(xù)）B.2 直徑總和的計(jì)算將計(jì)算全部靶病灶的直徑總和（非結(jié)節(jié)性病灶的長(zhǎng)徑，結(jié)節(jié)性病灶的短徑）作為腫瘤負(fù)荷的測(cè)量值。在基線時(shí)以及在每次為分類(lèi)腫瘤緩和狀況進(jìn)行腫瘤評(píng)定時(shí)計(jì)算直徑總和?；€時(shí)的直徑總和：在第1天治療前的基線時(shí)擬定全部靶病灶的直徑總和。腫瘤評(píng)定時(shí)的直徑總和：對(duì)于按照方案或者根據(jù)臨床指征在研究期間收集的每一腫瘤評(píng)定，將采用腫瘤影像學(xué)掃描計(jì)算腫瘤評(píng)定時(shí)的直徑總和?；€時(shí)選擇的全部靶病灶和基線后出現(xiàn)的共5個(gè)新的可測(cè)量病灶（每個(gè)器官最多2個(gè)新病灶）被納入腫瘤評(píng)定時(shí)的直徑總和。因此，每次采用改良版RECIST評(píng)定獲得的各腫瘤負(fù)荷的凈百分?jǐn)?shù)變化解釋了原有和新病灶（如出現(xiàn)）的大小和生長(zhǎng)動(dòng)力學(xué)。注：如果出現(xiàn)新的淋巴結(jié)，必須遵照可測(cè)量性的RECISTv1.1（等同于基線靶病灶選擇）。如果初次出現(xiàn)新的淋巴結(jié)病灶短徑≥15mm，則被視為新的可測(cè)量病灶并對(duì)其進(jìn)行隨診，且納入SLD。之后，在后續(xù)時(shí)間點(diǎn)測(cè)量淋巴結(jié)病灶，并將測(cè)量成果納入SLD，即使短徑縮短至<15mm（或甚至<10mm）。然而，如果在后續(xù)時(shí)間點(diǎn)縮短至<10mm，且無(wú)法檢出其它全部病灶（或淋巴結(jié)短徑縮短至<10mm），則緩和狀況評(píng)定成果為CR。如果初次出現(xiàn)新的淋巴結(jié)病灶短徑≥10mm且<15mm，則淋巴結(jié)不可測(cè)量，但仍被視為新病灶。該病灶將不納入SLD