單病種管理匯總

有關(guān)印發(fā)《共青新市醫(yī)院?jiǎn)尾》N質(zhì)量管理實(shí)施方案》的告知各部門(mén)、科室：

為進(jìn)一步規(guī)范臨床診療行為，增進(jìn)醫(yī)院整體醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療工作效率及費(fèi)用控制等醫(yī)療管理綜合水平的提高，根據(jù)衛(wèi)生部制訂的《醫(yī)療評(píng)價(jià)原則》、《單病種質(zhì)量管理手冊(cè)》及江西省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制訂的《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審原則實(shí)施細(xì)則》的規(guī)定，結(jié)合本院實(shí)際，經(jīng)討論研究，制訂《共青新市醫(yī)院?jiǎn)尾》N質(zhì)量管理實(shí)施方案》。今隨文下發(fā)，請(qǐng)認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，并貫徹執(zhí)行。

附件1

單病種質(zhì)量管理組織及其工作職責(zé)

附件2

部分單病種質(zhì)控指標(biāo)原則值

附件3

單病種質(zhì)量控制臨床表單（控制性表單）附件4

單病種質(zhì)量控制臨床表單（指導(dǎo)操作性表單）共青新市醫(yī)院

單病種質(zhì)量管理實(shí)施方案為進(jìn)一步規(guī)范臨床診療行為，增進(jìn)醫(yī)院整體醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療工作效率及費(fèi)用控制等醫(yī)療管理綜合水平的提高，根據(jù)衛(wèi)生部制訂的《醫(yī)療評(píng)價(jià)原則》、《單病種質(zhì)量管理手冊(cè)》及江西省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制訂的《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審原則實(shí)施細(xì)則》的規(guī)定，結(jié)合本院實(shí)際，經(jīng)討論研究，制訂《共青新市醫(yī)院?jiǎn)尾》N質(zhì)量管理實(shí)施方案》。

一、目的及意義：?jiǎn)尾》N質(zhì)量管理是以病種為管理單元，運(yùn)用在診療、治療、轉(zhuǎn)歸方面含有共性和某些重要的含有統(tǒng)計(jì)學(xué)特性的醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)，用數(shù)據(jù)進(jìn)行質(zhì)量管理評(píng)價(jià)。通過(guò)單病種質(zhì)控，對(duì)疾病診療進(jìn)行過(guò)程質(zhì)量控制及終末質(zhì)量控制，提高醫(yī)療診治技術(shù)，評(píng)價(jià)醫(yī)師診療行為與否符合規(guī)范合理，進(jìn)行持續(xù)改善。

二、實(shí)施計(jì)劃

1.建立單病種質(zhì)量管理組織：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)下設(shè)單病種質(zhì)量管理指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組，同時(shí)在實(shí)施單病種質(zhì)量管理的科室建立單病種質(zhì)量管理實(shí)施小組。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)在實(shí)施單病種質(zhì)量管理中重要負(fù)責(zé)制訂實(shí)施規(guī)劃，擬定實(shí)施單病種質(zhì)量管理的病種；協(xié)調(diào)單病種質(zhì)控實(shí)施過(guò)程中碰到的問(wèn)題；組織有關(guān)的培訓(xùn)；審核單病種質(zhì)控的評(píng)價(jià)成果與改善方法。擬定單病種質(zhì)量管理指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組及單病種質(zhì)量管理實(shí)施小組的職責(zé)（附件1）。單病種質(zhì)量管理實(shí)施院科二級(jí)管理，并將此納入醫(yī)院質(zhì)量改善與患者安全計(jì)劃。

2.病種選擇

2.1

單病種選擇原則：選擇本地區(qū)的常見(jiàn)病、多發(fā)病，選擇覆蓋率較大的病種；選擇最能代表臨床科室醫(yī)療特色的病種；病種能對(duì)應(yīng)一種明確的ICD-10編碼或一定的編碼范疇。

2.2單病種管理病例納入原則：診療明確者；只有一種出院診療（可涉及該疾病引發(fā)的合并癥）的病例，如患有其它疾病，但在住院期間無(wú)需特殊解決（檢查和治療），也不影響第一診療；對(duì)于某些病種，除須符合以上兩條外，還須符合規(guī)定的治療方式，如某些內(nèi)科病種須是以非手術(shù)方式進(jìn)行治療的病例，外科病種則須是采用手術(shù)方式進(jìn)行治療的病例，否則應(yīng)予以排除。

2.3

單病種管理病例排除原則：住院期間曾經(jīng)轉(zhuǎn)科的病例；入院后48小時(shí)內(nèi)死亡的病例；雖已確診，但未完畢正常治療而出院的病例，即未達(dá)成出院原則而出院的病例。

2.4

現(xiàn)在實(shí)施單病種管理的病種：根據(jù)衛(wèi)生部制訂的四個(gè)病種“急性心肌梗塞、心力衰竭、社區(qū)獲得性肺炎、腦梗死”、手術(shù)有關(guān)

“圍手術(shù)期防止感染”

作為我院開(kāi)展單病種質(zhì)量管理的病種，待時(shí)機(jī)成熟逐步推廣。

3.擬定單病種質(zhì)量控制指標(biāo)：以醫(yī)療質(zhì)量的過(guò)程質(zhì)控指標(biāo)為主，同時(shí)考核重要的終末質(zhì)控指標(biāo)，達(dá)標(biāo)率為90%以上。住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品占比及治愈好轉(zhuǎn)率的原則值（附件2）為的平均水平（部分?jǐn)?shù)據(jù)由于系統(tǒng)因素不能調(diào)出），余質(zhì)控指標(biāo)原則值按質(zhì)控規(guī)定完畢。具體質(zhì)量管理方法指標(biāo)見(jiàn)附件3、附件4中的質(zhì)量管理方法項(xiàng)目。

4.單病種質(zhì)量控制的評(píng)價(jià)辦法：以臨床科室作為評(píng)價(jià)單位，用“達(dá)標(biāo)率”作為總體的評(píng)價(jià)指標(biāo)，即評(píng)定各質(zhì)控指標(biāo)的實(shí)際值與否達(dá)成質(zhì)控原則。達(dá)標(biāo)率能綜合反映臨床科室的醫(yī)療質(zhì)量水平，并且能夠橫向比較。

達(dá)標(biāo)率的計(jì)算辦法為：達(dá)標(biāo)率=單病種達(dá)標(biāo)指標(biāo)數(shù)/單病種總指標(biāo)數(shù)×100%

5.單病種質(zhì)控流程

5.1

單病種患者入住專(zhuān)科，主管醫(yī)師首先擬定與否符合單病種管理病例原則，按單病種診療規(guī)范、質(zhì)控規(guī)定診治。并在病歷中如實(shí)統(tǒng)計(jì)每一種質(zhì)控節(jié)點(diǎn)與否按規(guī)范執(zhí)行，如未能執(zhí)行，必須在病歷中闡明理由?？浦魅位蛉?jí)醫(yī)師通過(guò)業(yè)務(wù)查房認(rèn)真審查每份病歷的診療過(guò)程與否符合質(zhì)控規(guī)定，督促、指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師診療工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)診療缺點(diǎn)并予以糾正，不停強(qiáng)化各級(jí)醫(yī)護(hù)人員的自我監(jiān)控意識(shí)。病人出院后一周內(nèi)，科室指定專(zhuān)人及時(shí)上報(bào)單病種質(zhì)量指標(biāo)信息。對(duì)在實(shí)施過(guò)程中因流程等因素致使不能達(dá)成質(zhì)控原則者，應(yīng)及時(shí)向單病種質(zhì)量管理指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組報(bào)告。

5.2單病種質(zhì)量管理指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組每月對(duì)各單病種質(zhì)量控制的開(kāi)展?fàn)顩r進(jìn)行檢查，根據(jù)病種質(zhì)量管理調(diào)研簡(jiǎn)表認(rèn)真進(jìn)行調(diào)研、分析評(píng)定，統(tǒng)計(jì)達(dá)標(biāo)率。與臨床科室共同討論未達(dá)成原則的有關(guān)因素，提出改善建議，協(xié)調(diào)解決。每季將收集的單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)資料上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，報(bào)告存在的問(wèn)題并提出改善方法。定時(shí)追蹤改善方法的效果。

5.3醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)每季根據(jù)單病種質(zhì)量管理指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組的報(bào)告資料，協(xié)調(diào)單病種質(zhì)量實(shí)施過(guò)程中碰到的問(wèn)題，審核單病種質(zhì)量的評(píng)價(jià)成果與改善方法。

6.確保方法

6.1組織培訓(xùn)：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)組織對(duì)實(shí)施單病種質(zhì)量管理科室及其有關(guān)科室進(jìn)行培訓(xùn)?？剖覇尾》N質(zhì)量實(shí)施小組認(rèn)真學(xué)習(xí)單病種診療規(guī)范及質(zhì)控原則。

6.2信息化：加強(qiáng)信息化建設(shè)，力求對(duì)單病種診療流程進(jìn)行信息化管理，增加臨床醫(yī)師的依從性，并逐步做到從醫(yī)院信息系統(tǒng)中自動(dòng)收集監(jiān)測(cè)指標(biāo)信息。

6.3獎(jiǎng)懲：?jiǎn)尾》N質(zhì)量管理規(guī)范的科室年終授予單病種質(zhì)量管理優(yōu)勝獎(jiǎng)。實(shí)施單病種質(zhì)量管理作為年終評(píng)比科室先進(jìn)、個(gè)人先進(jìn)的重要參考指標(biāo)。附件1

單病種質(zhì)量管理組織及工作職責(zé)

一、單病種質(zhì)量管理指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組

組長(zhǎng)：

楊禮勇

組員：

姜節(jié)安李秀文淦克波熊曉蘭劉江北余國(guó)雄范丁丁宮艷王艷周淼華何美萍陳婷婷陳聲蘭張火蘭單病種質(zhì)量管理指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組工作職責(zé)

（一）制訂單病種質(zhì)量的評(píng)價(jià)程序；

（二）對(duì)單病種質(zhì)量的實(shí)施進(jìn)行評(píng)價(jià)及指導(dǎo)，對(duì)病種質(zhì)量控制方案實(shí)施過(guò)程中存在的流程不暢等進(jìn)行改善；

（三）對(duì)單病種質(zhì)量的實(shí)施過(guò)程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)和分析；

（四）根據(jù)評(píng)價(jià)分析成果提出改善方法；

（五）逐步做到從醫(yī)院信息系統(tǒng)中自動(dòng)收集監(jiān)測(cè)指標(biāo)信息。

二、科室單病種質(zhì)量管理實(shí)施小組

組

長(zhǎng)：科主任

副組長(zhǎng)：護(hù)士長(zhǎng)

成

員：實(shí)施科室的醫(yī)療、護(hù)理人員

單病種質(zhì)量指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組參加指導(dǎo)

單病種質(zhì)量管理實(shí)施小組工作職責(zé)

負(fù)責(zé)有關(guān)病種質(zhì)量控制方案的實(shí)施，及時(shí)上報(bào)；

負(fù)責(zé)提出科室在病種質(zhì)量控制實(shí)施中存在的問(wèn)題；

（三）參加單病種質(zhì)量的實(shí)施過(guò)程和效果評(píng)價(jià)與分析。附件2單病種平均住院日平均費(fèi)用藥品比例%治愈好轉(zhuǎn)率%備注急性心肌梗死心力衰竭社區(qū)獲得性肺炎腦梗死

剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期防止感染附件3急性心肌梗死質(zhì)量控制臨床表單合用對(duì)象：第一診療為急性心肌梗死。ICD-10編碼：I21.0-I21.3，I21.9病例涉及：急性前壁側(cè)壁心肌梗死（I21.001）、急性前壁心肌梗死（I21.002）、急性前隔心肌梗死（I21.003）、急性前間壁心肌梗死（I21.004）、冠狀動(dòng)脈閉塞（I21.903）、冠狀動(dòng)脈破例（I21.904）、冠狀動(dòng)脈栓塞伴心肌梗塞（I21.905）、冠狀動(dòng)脈血栓形成伴心肌梗塞（I21.906）、急性多壁心肌梗塞（I21.907）、室間隔穿孔（I21.908）、心臟破裂（I21.909）、心臟卒中（I21.910）、亞急性心肌梗死（I21.911）、心肌梗塞（急性）NOS（I21.951）。除外病例：1.由外院診療后轉(zhuǎn)入本院的病例，2.參加臨床藥品與器械實(shí)驗(yàn)的病例，3.18歲下列的病例；4.同一疾病30日內(nèi)重復(fù)入院，5.急性小灶心肌梗死（I21.401），6.急性心內(nèi)膜下心肌梗死（I21.402）、7.非ST抬高性心肌梗死（I21.403），8.非冠心病心肌梗死（I21.901）。（供參考）基本信息：患者姓名__________性別___年紀(jì)___歲，診療______________________________________病案號(hào)______________發(fā)病時(shí)間_____年___月___日___時(shí)___分，達(dá)成醫(yī)院時(shí)間：___年___月___日___時(shí)___分，入院途徑____________住院日期______年___月___日___時(shí)，出院日期_____年___月___日，住院原則時(shí)間：7-14天。質(zhì)量原則執(zhí)行（在對(duì)應(yīng)項(xiàng)目√）闡明（一）達(dá)成醫(yī)院后即刻使用阿司匹林（有禁忌癥者應(yīng)給以氯吡格雷）即刻≤10min≤30min≤60min≤90min≤24h>124h未使用（二）入院24h內(nèi)和出院前均實(shí)施左心室功效評(píng)價(jià)（涉及胸片、心室內(nèi)徑、射血分?jǐn)?shù)），成果統(tǒng)計(jì)病歷中。≤30min≤90min≤24h>24h未評(píng)價(jià)再灌注治療（僅合用于ST段抬高型心肌梗死）。到院30分鐘內(nèi)實(shí)施溶栓治療；轉(zhuǎn)院；≤30min≤1h≤2h≤4h>4h未實(shí)施≤30min≤60min≤90min未轉(zhuǎn)院（四）達(dá)成醫(yī)院后即刻使用β受體阻滯劑（有適應(yīng)癥，無(wú)禁忌癥者）即刻≤10min≤30min≤60min≤90min≤24h>124h未使用（五）有證據(jù)表明住院期間使用（適應(yīng)癥或禁忌癥具體統(tǒng)計(jì)在病歷）阿司匹林β受體阻滯劑ACEI或ARB他汀類(lèi)未使用（六）有證據(jù)表明出院時(shí)繼續(xù)使用（出院統(tǒng)計(jì)中有具體統(tǒng)計(jì)）阿司匹林β受體阻滯劑ACEI或ARB他汀類(lèi)未使用血脂評(píng)價(jià)與管理。（在病歷中具體統(tǒng)計(jì)）有評(píng)價(jià)，有管理無(wú)評(píng)價(jià)，無(wú)管理只評(píng)價(jià)，無(wú)管理只管理，無(wú)評(píng)價(jià)（八）為患者提供急性心肌梗死的健康教育（護(hù)理統(tǒng)計(jì)中具體統(tǒng)計(jì)）恢復(fù)期康復(fù)和鍛煉康復(fù)和二級(jí)防止宣傳教育防止宣傳教育（九）住院天，轉(zhuǎn)歸：治愈好轉(zhuǎn)死亡。住院總費(fèi)用元，其中藥品費(fèi)元闡明：該表單要客觀精確填報(bào)，不能按質(zhì)量原則執(zhí)行的，必須在“闡明”欄中填寫(xiě)理由。2.該表經(jīng)簽名審核后排于病案首頁(yè)之后歸檔。3.本表每1環(huán)節(jié)質(zhì)量不達(dá)標(biāo)，為病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量不合格。經(jīng)治醫(yī)師簽名_____________護(hù)士長(zhǎng)簽名____________科主任或?qū)＜覙?gòu)組員簽名______________肺炎質(zhì)量控制臨床表單（住院、成人）合用對(duì)象：第一診療為肺炎(ICD-10J13-J15，J18)病例涉及：肺炎鏈球菌性肺炎（J13，X01）、肺炎球菌性肺炎（J13.X02）、肺炎鏈球菌性引發(fā)的支氣管肺炎（J13.X03）、流感嗜血桿菌性肺炎(J14，X01)、細(xì)菌性肺炎（多種細(xì)菌15.）、支原體肺炎（J15.702）、非典型肺炎等（J15.701）、喘息性支氣管肺炎（J18，001）、毛細(xì)管支氣管肺炎（J18.002）、支氣管肺炎（小葉性肺炎）（J18.003）、哮喘性支氣管肺炎（J18.004）、彌漫性肺炎（J18.051）、支氣管肺炎伴心功效不全（J18.052）、大葉性肺炎（J18.101）、胸膜肺炎（J18.151）、墜積性肺炎（J18.201）、被動(dòng)性肺炎（J18.801）、節(jié)段性肺炎（J18.802）、局限性肺炎（J18.803）、中毒性肺炎（J18.804）、阻塞性肺炎（J18.805）、肺泡性肺炎（J18.851）、肺炎（J18.901）、肺炎休克（J18.902）、遷延性肺炎（J18.951）、休克型（中毒性或暴發(fā)性）、肺炎（J18.952）、重癥肺炎（J18.953）。（供參考）除外病例：1.外院診療后轉(zhuǎn)入本院，2.臨床藥品與器械實(shí)驗(yàn)，3.肺炎重復(fù)門(mén)診抗菌素治療無(wú)效，4.醫(yī)院獲得性肺炎HAP，5.呼吸機(jī)有關(guān)性肺炎VAP，6.護(hù)理院有關(guān)性肺炎HCAP,7.同一疾病30日內(nèi)重復(fù)入院，8.肺Ca、矽肺不能除外。基本信息：患者姓名__________性別___年紀(jì)___歲，診療______________________________________病案號(hào)______________發(fā)病時(shí)間_____年___月___日___時(shí)___分，達(dá)成醫(yī)院時(shí)間：___年___月___日___時(shí)___分，入院途徑____________住院日期______年___月___日___時(shí)，出院日期_____年___月___日，住院原則時(shí)間：7-14天。質(zhì)量原則執(zhí)行（在對(duì)應(yīng)項(xiàng)目√）闡明（一）符合住院治療原則，實(shí)施病情嚴(yán)重程度評(píng)定。評(píng)定狀況統(tǒng)計(jì)入病例≤1h≤2h≤4h≤8h≤24h>24h未評(píng)定（二）氧合評(píng)定（評(píng)定狀況具體統(tǒng)計(jì)入病歷）≤1h≤2h≤4h≤8h≤24h>24h未評(píng)定（三）病原學(xué)診療。1.在初次抗菌藥品治療前2.住院24小時(shí)以?xún)?nèi)3.若合并胸腔積液請(qǐng)選擇痰培養(yǎng)血培養(yǎng)痰培養(yǎng)+血培養(yǎng)未查痰培養(yǎng)血培養(yǎng)痰培養(yǎng)+血培養(yǎng)未查胸液常規(guī)生化病原學(xué)檢查未查（四）入院4小時(shí)內(nèi)接受抗菌藥品治療≤4h≤6h≤8h>8h入院前已用抗菌藥（五）起始抗菌藥品選擇1.重癥患者起始抗菌藥品選擇2.非重癥患者起始抗菌藥品選擇3.目的抗感染藥品的治療選擇單病種規(guī)定內(nèi)用藥其它（六）初始治療后評(píng)價(jià)與解決（評(píng)定的具體狀況統(tǒng)計(jì)入病歷，涉及藥品調(diào)節(jié)及微生物檢查等）1-3天（繼續(xù)原有治療，調(diào)節(jié)抗菌藥品）3-7天（繼續(xù)原有治療，調(diào)節(jié)抗菌藥品）未評(píng)定（七）抗菌藥品療程≤3天≤7天≤2周>2周（八）健康教育（護(hù)理統(tǒng)計(jì)中統(tǒng)計(jì)）戒煙戒酒咨詢(xún)肺炎的健康教育（九）符合出院原則（病歷中統(tǒng)計(jì)）住院7-14天>2周（在左側(cè)填寫(xiě)因素）（十）住院天，轉(zhuǎn)歸：治愈好轉(zhuǎn)死亡。住院總費(fèi)用元，其中藥品費(fèi)元闡明：1.該表單要客觀精確填報(bào)，不能按質(zhì)量原則執(zhí)行的，必須在“闡明”欄中填寫(xiě)理由。2.該表經(jīng)簽名審核后排于病案首頁(yè)之后歸檔。3.本表每1環(huán)節(jié)質(zhì)量不達(dá)標(biāo)，為病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量不合格。經(jīng)治醫(yī)師簽名_____________護(hù)士長(zhǎng)簽名____________科主任或?qū)＜覙?gòu)組員簽名____________腦梗死質(zhì)量控制臨床表單合用對(duì)象：第一診療為腦梗死（ICD-10I63）除外病例：1、由外院診療后轉(zhuǎn)入本院的病例2、參加臨床藥品與器械實(shí)驗(yàn)的病例3、18歲下列的病例4、腦梗死后遺癥I69.35、腦梗塞重復(fù)門(mén)診治療無(wú)效6、同一疾病30日內(nèi)重復(fù)入院7、腔隙性腦梗死8、小腦梗死9、血性腦梗死基本信息：患者姓名__________性別___年紀(jì)___歲，診療______________________________________病案號(hào)______________發(fā)病時(shí)間_____年___月___日___時(shí)___分，達(dá)成醫(yī)院時(shí)間：___年___月___日___時(shí)___分，入院途徑____________住院日期______年___月___日___時(shí)，出院日期_____年___月___日，住院原則時(shí)間：天質(zhì)量原則執(zhí)行（在對(duì)應(yīng)項(xiàng)目√）闡明（一）接診流程。1.按照腦卒中接診流程；2.神經(jīng)功效缺損評(píng)定；3.完畢頭顱影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查?！酢?0min≤60min＞60min未評(píng)定CT檢查時(shí)間≤45min＞60min未查臨床檢查檢查檢查時(shí)間≤45min＞60min未查心電圖（ECG）檢查時(shí)間≤45min＞60min未查（二）靜脈應(yīng)用組織纖溶酶原激活劑（t-PA）或應(yīng)用尿激酶的評(píng)定。(評(píng)定狀況統(tǒng)計(jì)入病歷)1.實(shí)施靜脈t-PA或尿激酶應(yīng)用評(píng)定；2.應(yīng)用靜脈t-PA或尿激酶治療?！?h≤6h＞6h發(fā)病時(shí)間不明≤3h≤6h＞6h未執(zhí)行溶栓治療（三）房顫患者的抗凝治療（無(wú)房顫患者直接進(jìn)入到下一步）華法林普通肝素其它全量低分子肝素其它無(wú)房顫（四）到院48小時(shí)內(nèi)抗血小板治療。1、≤24h2、≤48h3、>48h6、未執(zhí)行抗血小板治療（五）血脂評(píng)價(jià)與管理?！?8h2、≤72h3、＞72h5、未評(píng)價(jià)

管理□1、無(wú)管理2、有管理（六）吞咽困難評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)狀況統(tǒng)計(jì)入病歷1、患者正常進(jìn)食與飲水2、≤24h3、≤48h4、≤48h5、>48h6、未評(píng)價(jià)（七）防止深靜脈血栓。有無(wú)（八）出院時(shí)使用阿司匹林或氯吡格雷。服用未服用未服用請(qǐng)闡明因素（九）為患者提供戒煙咨詢(xún)與腦梗死的健康教育。1、康復(fù)指導(dǎo)□2、戒煙戒酒咨詢(xún)□3、腦梗死的健康教育（十）康復(fù)評(píng)價(jià)與實(shí)施（評(píng)價(jià)與實(shí)施狀況統(tǒng)計(jì)入病歷）。A入院時(shí)機(jī)體無(wú)功效障礙B≤24hC≤48hD≤72hE＞72h（十一）住院期間接受血管功效評(píng)價(jià)（評(píng)價(jià)狀況統(tǒng)計(jì)入病歷）。1、≤1W2、＞1W3、未評(píng)價(jià)（十二）出院時(shí)伴有房顫的腦梗死患者口服抗凝劑（如華法林）的治療?！跷捶谜?qǐng)闡明因素口服未口服無(wú)房顫（九）住院天，轉(zhuǎn)歸：治愈好轉(zhuǎn)死亡。住院總費(fèi)用元，其中藥品費(fèi)元闡明：該表單要客觀精確填報(bào)，不能按質(zhì)量原則執(zhí)行的，必須在“闡明”欄中填寫(xiě)理由。2.該表經(jīng)簽名審核后排于病案首頁(yè)之后歸檔。3.本表每1環(huán)節(jié)質(zhì)量不達(dá)標(biāo)，為病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量不合格。經(jīng)治醫(yī)師簽名_____________護(hù)士長(zhǎng)簽名____________科主任或?qū)＜覙?gòu)組員簽名______________圍手術(shù)期防止感染質(zhì)量控制指標(biāo)（一）手術(shù)前防止性抗菌藥品選用符合規(guī)范規(guī)定；（二）防止性抗菌藥品在手術(shù)前一小時(shí)內(nèi)開(kāi)始使用；（三）手術(shù)時(shí)間超出3小時(shí)或失血量不不大于1500ml，術(shù)中可予以第二劑；（四）擇期手術(shù)在結(jié)束后24、48、72小時(shí)內(nèi)停止防止性抗生素使用的時(shí)間；（五）手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備與手術(shù)切口愈合。合用手術(shù)與操作ICD-9-CM-3編碼：（一）單側(cè)甲狀腺葉切除術(shù)ICD-9-CM-3：06.2（二）膝半月板切除術(shù)ICD-9-CM-3：80.6（三）經(jīng)腹子宮次全切除術(shù)ICD-9-CM-3：68.3（四）剖宮產(chǎn)術(shù)ICD-9-CM-3：74.0，74.1，74.2（五）腹股溝疝單側(cè)/雙側(cè)修補(bǔ)術(shù)ICD-9-CM-3：53.0，53.1（六）闌尾切除術(shù)ICD-9-CM-3：47.0（七）腹腔鏡下膽囊切除術(shù)ICD-9-CM-3：51.23（八）閉合性心臟瓣膜切開(kāi)術(shù)ICD-9-CM-3：35.00-35.04（九）動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)ICD-9-CM-3：38.1（十）足和踝關(guān)節(jié)固定術(shù)和關(guān)節(jié)制動(dòng)術(shù)ICD-9-CM-3：81.11-81.18（十一）其它顱骨切開(kāi)術(shù)ICD-9-CM-3：01.24（十二）椎間盤(pán)切除術(shù)或破壞術(shù)ICD-9-CM-3：80.50圍手術(shù)期防止感染與深靜脈血栓質(zhì)量監(jiān)控抽查用簡(jiǎn)表住院號(hào)：入院日期：出院日期：手術(shù)日期：編碼質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)檢查1檢查2檢查3檢查4檢查5檢查6檢查7術(shù)前術(shù)中術(shù)后24h48h之內(nèi)72h之內(nèi)72h之后出院日PIP-1術(shù)前防止性抗菌藥選擇第一、第二、代頭孢類(lèi)其它類(lèi)藥PIP-2手術(shù)前1h內(nèi)開(kāi)始使用PIP-3追加用藥手術(shù)時(shí)間≥3h□手術(shù)時(shí)間≤3h術(shù)中出血量≥1500ml□出血量≤1500mlPIP-4術(shù)后防止抗菌藥停止時(shí)間PIP-5.1術(shù)野皮膚準(zhǔn)備辦法選擇剃刀刮毛剪毛無(wú)菌包裹不做備故僅做清潔其它辦法PIP-5.2手術(shù)切口愈合□Ⅰ甲DVT-1風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定DVT-Wells評(píng)定值___分□低度□中度□高度DVT-2.1防止方法基本預(yù)防方法術(shù)后抬高患肢激勵(lì)盡早主動(dòng)活動(dòng)盡早離床活動(dòng)DVT-2.2機(jī)械預(yù)防方法壓力梯度長(zhǎng)襪靜脈足泵間歇充氣加壓裝置DVT-2.3藥品預(yù)防方法普通肝素低分子質(zhì)量肝素維生素K拮抗劑DVT-2.5手術(shù)后并發(fā)癥□DVT□感染□代謝紊亂□無(wú)并發(fā)癥□其它實(shí)施手術(shù)名稱(chēng)：□1.甲狀腺切除術(shù)ICD-9-CM-3：06.2，06.3，06.4，06.5?！?.半月板摘除術(shù)ICD-9-CM-3：80.6?！?.子宮摘除術(shù)ICD-9-CM-3：68.3，68.4，68.5，68.6，68.7。□4.剖宮產(chǎn)ICD-9-CM-3：74.0，74.1，74.2，74.4，74.9?！?.腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)ICD-9-CM-3：53.0，53.1。□6.闌尾切除術(shù)ICD-9-CM-3：47.0?！?.乳腺手術(shù)ICD-9-CM-3：85.4?！?.腹腔鏡下膽囊切除術(shù)ICD-9-CM-3：51.23?！?心臟手術(shù)★ICD-9-CM-3：35.0，35.1，35.2?！?0.血管外科手術(shù)★ICD-9-CM-3：38.0，38.1，38.3,38.5?！?1.關(guān)節(jié)手術(shù)★ICD-9-CM-3：81.0，81.1，81.2，81.3,81.4?！?2.顱腦手術(shù)★ICD-9-CM-3：01.2，01.3。填表人簽名：填寫(xiě)日期：附件41.單病種急性心肌梗死質(zhì)量控制臨床表格（一）達(dá)成醫(yī)院后即刻使用阿司匹林(有禁忌證者應(yīng)予以氯吡格雷)。（二）實(shí)施左心室功效評(píng)價(jià)。（三）再灌注治療（僅合用于ST段抬高型心肌梗死）。

1.到院30分鐘內(nèi)實(shí)施溶栓治療；

2.到院90分鐘內(nèi)實(shí)施PCI治療；

3.需要急診PCI患者，但本院無(wú)條件實(shí)施時(shí)，須轉(zhuǎn)院。（四）達(dá)成醫(yī)院后即刻使用β受體阻滯劑（有適應(yīng)證，無(wú)禁忌證者）。（五）有證據(jù)表明住院期間使用阿司匹林、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶克制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）、他汀類(lèi)藥品，有明確適應(yīng)證，無(wú)禁忌證。（六）有證據(jù)表明出院時(shí)繼續(xù)使用阿司匹林、β受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類(lèi)藥品，有明確適應(yīng)證，無(wú)禁忌證。（七）血脂評(píng)價(jià)與管理。（八）為患者提供急性心肌梗死的健康教育。（九）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用（十）患者的服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)成果合用對(duì)象：第一診療為急性心肌梗死。ICD-10編碼：I21.0-I21.3，I21.4，I21.9病例涉及：急性前壁側(cè)壁心肌梗死（I21.001）、急性前壁心肌梗死（I21.002）、急性前隔心肌梗死（I21.003）、急性前間壁心肌梗死（I21.004）、冠狀動(dòng)脈閉塞（I21.903）、冠狀動(dòng)脈破例（I21.904）、冠狀動(dòng)脈栓塞伴心肌梗塞（I21.905）、冠狀動(dòng)脈血栓形成伴心肌梗塞（I21.906）、急性多壁心肌梗塞（I21.907）、室間隔穿孔（I21.908）、心臟破裂（I21.909）、心臟卒中（I21.910）、亞急性心肌梗死（I21.911）、心肌梗塞（急性）NOS（I21.951）。除外病例：1.由外院診療后轉(zhuǎn)入本院的病例，2.參加臨床藥品與器械實(shí)驗(yàn)的病例，3.18歲下列的病例；4.同一疾病30日內(nèi)重復(fù)入院，5.急性小灶心肌梗死（I21.401），6.急性心內(nèi)膜下心肌梗死（I21.402）、7.非ST抬高性心肌梗死（I21.403），8.非冠心病心肌梗死（I21.901）。（供參考）*報(bào)告醫(yī)生：*報(bào)告時(shí)間：年月日時(shí)分患者信息*第一診療（重要診療）AICD-10121.0前壁急性透壁性心肌梗死BICD-10121.1下壁急性透壁性心肌梗死CICD-10121.2其它部位的急性透壁性心肌梗死DICD-10121.3未特指部位的急性透壁性心肌梗死EICD-10121.9未特指的急性心肌梗死第二診療（次要診療）ICD-10（三位碼）：診療名稱(chēng)：ICD-10（三位碼）：診療名稱(chēng)：*住院號(hào)：*出生日期：年月日姓名：*費(fèi)用支付方式A公費(fèi)醫(yī)療B基本醫(yī)療保險(xiǎn)CC商業(yè)保險(xiǎn)D自費(fèi)E其它*入院途徑A門(mén)診B急診C院內(nèi)臨床科室轉(zhuǎn)科D外院轉(zhuǎn)入*到院交通工具A救護(hù)車(chē)B出租車(chē)或自家車(chē)C其它交通工具診療時(shí)間發(fā)病時(shí)間：年月日時(shí)分達(dá)成急診科或門(mén)診時(shí)間：年月日時(shí)分或本院轉(zhuǎn)科時(shí)間：年月日時(shí)分*入院日期：年月日時(shí)分確診（STEMI/或新發(fā)LBBB的時(shí)間）：年月日時(shí)分確診（NSTEMI的時(shí)間）：年月日時(shí)分溶栓開(kāi)始時(shí)間：年月日時(shí)分未執(zhí)行溶栓PCI開(kāi)始時(shí)間：年月日時(shí)分未執(zhí)行PCIPCI完畢時(shí)間：年月日時(shí)分PCI完畢時(shí)間：年月日時(shí)分*出院日期：年月日時(shí)分過(guò)程質(zhì)量AMI-1：達(dá)成醫(yī)院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者應(yīng)予以氯吡格雷)1.1即服首劑阿斯匹林：年月日時(shí)分未執(zhí)行1.2阿司匹林禁忌A阿司匹林過(guò)敏B達(dá)成醫(yī)院時(shí)或達(dá)成醫(yī)院后24小時(shí)內(nèi)活動(dòng)性出血C使用華法林或Coumadin作為防止用藥D醫(yī)師記有不予以阿司匹林的其它因素1.3或使用氯吡格雷首劑時(shí)間：年月日時(shí)分1.4或使用其它抗血小板藥首劑時(shí)間：年月日時(shí)分AMI-2：實(shí)施左心室功效評(píng)價(jià)2.1X胸片（初次）肺瘀血或肺水腫A是B否2.2CDFA評(píng)價(jià)（初次）2.2.1LVEF測(cè)量值：%2.2.2左室舒張末內(nèi)徑測(cè)量值：毫米2.2.3左室室壁瘤A是B否2.2.4評(píng)價(jià)時(shí)間A入院48小時(shí)內(nèi)B入院48小時(shí)后C未執(zhí)行2.3危險(xiǎn)評(píng)分辦法(STEMI)0-14分請(qǐng)選擇（入院48小時(shí)內(nèi)最高值?。〢2分：年紀(jì)65～74歲B3分：年紀(jì)＞75歲C1分：糖尿病、高血壓或心絞痛病史D3分：入院時(shí)收縮壓＜100mmHg(1mmHg=0.133kPa)E2分：心率＞100次/minF2分：心功效(Killip分級(jí))Ⅱ～Ⅳ級(jí)G1分：體重＞67kgH1分：前壁心肌梗塞或LBBBI1分：從發(fā)病到再灌注治療時(shí)間＞4h總分值：請(qǐng)輸入數(shù)字2.4危險(xiǎn)評(píng)分辦法(NSTEMI)0～7分請(qǐng)選擇（入院48小時(shí)內(nèi)最高值?。〢1分：年紀(jì)≥65歲B1分：≥3個(gè)CAD危險(xiǎn)因素（CAD家族史，高血壓，高膽固醇血癥，糖尿病，吸煙）C1分：近7天使用阿司匹林D1分：近24小時(shí)內(nèi)發(fā)生心絞痛≥2次E1分：CK-MB或特異性肌鈣蛋白水平升高F1分：ST段偏離基線≥0.5mmG1分：先前冠脈狹窄≥50%總分值：請(qǐng)輸入數(shù)字2.5NSTEMI危險(xiǎn)分層－－請(qǐng)選擇－－A低危險(xiǎn)組B中危險(xiǎn)組C高危險(xiǎn)組AMI-3：再灌注治療（僅合用于ST段抬高型心肌梗死）AMI-3.1：溶栓于達(dá)成醫(yī)院30分鐘內(nèi)實(shí)施（有適應(yīng)癥，無(wú)禁忌癥）3.1.1溶栓治療的適應(yīng)證－－請(qǐng)選擇－－Ⅰ類(lèi)：2個(gè)或2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV、肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV），或提示AMI病史伴左束支傳導(dǎo)阻滯（影響ST段分析），起病時(shí)間<12小時(shí)，年紀(jì)<75歲。對(duì)前壁心肌梗死、低血壓（收縮壓<100mmHg）或心率增快（>100次／分鐘）患者治療意義更大。Ⅱa類(lèi)ST段抬高，年紀(jì)>75歲。對(duì)這類(lèi)患者，無(wú)論與否溶栓治療，AMI死亡的危險(xiǎn)性均很大。Ⅱb-1類(lèi)：ST段抬高，發(fā)病時(shí)間12～24小時(shí)，溶栓治療收益不大，但在有進(jìn)行性缺血性胸痛和廣泛ST段抬高并通過(guò)選擇的患者，仍可考慮溶栓治療。Ⅱb-2類(lèi)：高危心肌梗死，就診時(shí)收縮壓>180mmHg和（或）舒張壓>110mmHg，這類(lèi)患者顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)性較大，應(yīng)認(rèn)真權(quán)衡溶栓治療的益處與出血性卒中的危險(xiǎn)性。對(duì)這些患者首先應(yīng)鎮(zhèn)痛、減少血壓（如應(yīng)用硝酸甘油靜脈滴注、β受體阻滯劑等），將血壓降至150／90mmHg時(shí)再行溶栓治療，但與否能減少顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)尚未得到證明。對(duì)這類(lèi)患者若有條件應(yīng)考慮直接PTCA或支架置入術(shù)。Ⅲ類(lèi)：雖有ST段抬高，但起病時(shí)間>24小時(shí)，缺血性胸痛已消失者或僅有ST段壓低者不主張溶栓治療。3.1.2有溶栓禁忌癥1-13（在確認(rèn)有禁忌證后，可再告知患者家眷，繼續(xù)本院保守治療，或在病情允許的狀況下轉(zhuǎn)到有條件的的醫(yī)院進(jìn)行介入治療，若轉(zhuǎn)院，直接進(jìn)入AMI-3.3）請(qǐng)選擇A既往任何時(shí)間發(fā)生過(guò)出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過(guò)缺血性腦卒中或腦血管事件。B顱內(nèi)腫瘤。C近期（2～4周）活動(dòng)性?xún)?nèi)臟出血（月經(jīng)除外）。D可疑主動(dòng)脈夾層。E入院時(shí)嚴(yán)重且未控制的高血壓（>180／110mmHg）或慢性嚴(yán)重高血壓病史。F現(xiàn)在正在使用治療劑量的抗凝藥（國(guó)際原則化比率2～3），已知有出血傾向。G近期（2～4周）創(chuàng)傷史，涉及頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長(zhǎng)時(shí)間（>10min）的心肺復(fù)蘇。H近期（<3周）外科大手術(shù)。I近期（<2周）在不能壓迫部位的大血管穿刺。J曾使用鏈激酶（特別5天～2年內(nèi)使用者）或?qū)ζ溥^(guò)敏的患者，不能重復(fù)使用鏈激酶。K妊娠。L活動(dòng)性消化性潰瘍。M其它3.1.3溶栓治療適應(yīng)癥/禁忌癥鑒定醫(yī)師職稱(chēng)：－－請(qǐng)選擇－－醫(yī)師主治醫(yī)師副主任醫(yī)師主任醫(yī)師3.1.3.1實(shí)施溶栓（治療性操作）ICD-9-CM-3：99.10001血栓溶解劑輸入A是B否3.1.4再灌注治療延遲重要因素－－請(qǐng)選擇－－A全身狀況B技術(shù)、設(shè)備C經(jīng)濟(jì)D知情同意E醫(yī)院管理系統(tǒng)（制度、流程）F其它（>30分鐘）3.1.5效果鑒定（溶栓治療后720分）－－請(qǐng)選擇－－A胸痛明顯減輕，ST段明顯回落B仍有明顯胸痛，ST段抬高無(wú)明顯回落AMI-3.2：PCI于達(dá)成醫(yī)院90分鐘內(nèi)實(shí)施（有適應(yīng)癥，無(wú)禁忌癥）3.2.1直接PCI的適應(yīng)證－－請(qǐng)選擇－－ⅠAⅠBⅡaⅡb其它3.2.2補(bǔ)救性PCI－－請(qǐng)選擇－－A對(duì)溶栓治療未再通的患者使用PTCA恢復(fù)前向血流即為補(bǔ)救性PTCA。其目的在于盡早開(kāi)通梗死有關(guān)動(dòng)脈，挽救缺血但仍戚的心肌，從而改善生存率和心功效。B建議對(duì)溶栓治療后仍有明顯胸痛，ST段抬高無(wú)明顯回落，臨床提示未再通者，應(yīng)盡快進(jìn)行急診冠脈造影，若TMI血流0~2級(jí)，應(yīng)立刻行補(bǔ)救性PTCA，使梗死有關(guān)動(dòng)脈再通。特別對(duì)發(fā)病12小時(shí)內(nèi)、廣泛前壁心肌梗死、再次梗死及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的高?；颊咭饬x更大。C其它3.2.3PCI適應(yīng)癥鑒定醫(yī)師－－請(qǐng)選擇－－醫(yī)師主治醫(yī)師副主任醫(yī)師主任醫(yī)師3.2.3.1冠脈造影病變血管重要位置－－請(qǐng)選擇－－LADLCXRCALM3.2.3.2重要血管狹窄程度－－請(qǐng)選擇－－<50%50-75%75-99%完全閉塞3.2.4主施PCI醫(yī)師－－請(qǐng)選擇－－醫(yī)師主治醫(yī)師副主任醫(yī)師主任醫(yī)師3.2.5實(shí)施PCI狀況－－請(qǐng)選擇－－36.03,00.04單支血管經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈成形術(shù)，未使用溶栓36.03,00.04,36.04單支血管經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈成形術(shù)，使用溶栓36.04由冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓溶解劑直接由冠狀動(dòng)脈注射、輸注或?qū)Ч懿迦?0.66單支冠脈球囊血管成形術(shù)00.66，00.412支冠脈球囊血管成形術(shù)（ICD-9-CM-3）2根00.66，00.423支冠脈球囊血管成形術(shù)（ICD-9-CM-3）3根00.66，00.434支冠脈球囊血管成形術(shù)（ICD-9-CM-3）4根或更多36.06非藥品洗脫冠脈支架置入36.07藥品洗脫冠脈支架置入其它3.2.5.1PCI重要靶血管請(qǐng)選擇LMLM-LADLM-LCXLM-中間支LCXRCALAD中間支3.2.5.2術(shù)畢TIMI血流恢復(fù)程度－－請(qǐng)選擇－－0級(jí)1級(jí)2級(jí)3級(jí)3.2.6PCI治療延遲(>90分鐘)重要因素－－請(qǐng)選擇－－全身狀況技術(shù)、設(shè)備經(jīng)濟(jì)知情同意醫(yī)院管理系統(tǒng)（包含制度、流程）其它3.2.7PCI與溶栓后并發(fā)癥請(qǐng)選擇腦出血腦栓塞消化道大出血腦梗后出血/血腫肌肉內(nèi)大出血/血腫股動(dòng)脈穿刺血管大出血/血腫股動(dòng)脈穿刺后動(dòng)靜脈瘺其它動(dòng)脈大出血/血腫動(dòng)脈栓塞深靜脈血栓形成急性肺動(dòng)脈栓塞其它并發(fā)癥3.2.8心梗并發(fā)癥治療請(qǐng)選擇升血壓治療抗心律失常治療抗心力衰竭治療抗心源性休克治療抗機(jī)械并發(fā)癥治療心肺復(fù)蘇治療其它并發(fā)癥治療AMI-3.3：需要急診PCI患者，但（本院）無(wú)條件實(shí)施時(shí)，應(yīng)立刻將患者轉(zhuǎn)往有條件行PCI的醫(yī)院3.3.1醫(yī)院本身因素－－請(qǐng)選擇－－A不含有心臟導(dǎo)管室設(shè)立原則B無(wú)床位C同類(lèi)患者占用心臟導(dǎo)管室及醫(yī)師D醫(yī)院管理系統(tǒng)（包含制度、流程）E其它3.3.2患者本身因素－－請(qǐng)選擇－－A患者及親屬規(guī)定轉(zhuǎn)院B醫(yī)療保險(xiǎn)管轄范疇差別C費(fèi)用支付問(wèn)題D其它3.3.3實(shí)際轉(zhuǎn)院時(shí)間年月日時(shí)分（在確認(rèn)轉(zhuǎn)院時(shí)間后，本報(bào)告信息至此中斷，即可結(jié)束）AMI-4：住院初次使用阿司匹林、β阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類(lèi)藥品有明示（無(wú)禁忌癥者）4.1阿司匹林（無(wú)禁忌癥者）（在確認(rèn)有禁忌癥后，可直接進(jìn)入下一欄目）4.1.1住院24小時(shí)內(nèi)使用阿司匹林A是B否4.1.2住院24小時(shí)之后使用阿司匹林A是B否4.1.3住院后未使用A是B否4.1.4阿斯匹林禁忌請(qǐng)選擇1.阿司匹林過(guò)敏2.達(dá)成醫(yī)院時(shí)或達(dá)成醫(yī)院后24小時(shí)內(nèi)活動(dòng)性出血3.華法林或Coumadin作為防止用藥4.醫(yī)師記有不予以阿司匹林的其它因素4.2或用氯吡格雷4.2.1住院24小時(shí)之內(nèi)使用氯吡格雷A是B否4.2.2住院24小時(shí)之后使用氯吡格雷A是B否4.3β-阻滯劑應(yīng)用（在確認(rèn)有禁忌癥后，可直接進(jìn)入下一欄目）4.3.1住院24小時(shí)內(nèi)使用β-阻滯劑A是B否4.3.2β受體阻滯劑治療的禁忌證為請(qǐng)選擇A心率<60次／分鐘B動(dòng)脈收縮壓<100mmHgC中重度左心衰竭(≥KillipⅢ級(jí))D二、三度房室傳導(dǎo)阻滯或PR間期>0.24秒E嚴(yán)重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘F末梢循環(huán)灌注不良G其它4.3.3相對(duì)禁忌證為請(qǐng)選擇A哮喘病史B周邊血管疾病C胰島素依賴(lài)性糖尿病D其它4.4ACEI/ARB應(yīng)用（在確認(rèn)有禁忌癥后，可直接進(jìn)入下一欄目）4.4.1住院24小時(shí)內(nèi)使用ACEI/ARBA是B否4.4.2住院24小時(shí)之后使用ACEI/ARBA是B否4.4.3住院后未使用A是B否4.4.4ACEI的禁忌證請(qǐng)選擇AAMI急性期動(dòng)脈收縮壓<90mmHgB臨床出現(xiàn)嚴(yán)重腎功效衰竭（血肌酐>265μmol/L）C有雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄病史者E對(duì)ACEI制劑過(guò)敏者F妊娠、哺乳婦女等4.5他汀類(lèi)藥品4.5.1住院24小時(shí)內(nèi)使用A是B否4.5.2住院24小時(shí)之后使用：A是B否4.5.3住院后未使用：A是B否AMI-5：住院期間繼續(xù)使用阿司匹林、β阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類(lèi)藥品有明示（無(wú)禁忌癥者）5.1阿司匹林（無(wú)禁忌癥者）有用藥的長(zhǎng)久醫(yī)囑A是B否5.2或氯吡格雷（無(wú)禁忌癥者）有用藥的長(zhǎng)久醫(yī)囑A是B否5.3β-阻滯劑（無(wú)禁忌癥者）有用藥的長(zhǎng)久醫(yī)囑A是B否5.4ACEI/ARB（無(wú)禁忌癥者）有用藥的長(zhǎng)久醫(yī)囑A是B否5.5他汀類(lèi)藥品（無(wú)禁忌癥者）有用藥的長(zhǎng)久醫(yī)囑A是B否AMI-6：出院后使用阿司匹林、β阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類(lèi)藥品有明示（無(wú)禁忌癥者）6.1阿司匹林出院后來(lái)，帶藥繼續(xù)使用：A是B否6.2或氯吡格雷出院后來(lái)，帶藥繼續(xù)使用：A是B否6.3β-阻滯劑出院后來(lái)，帶藥繼續(xù)使用：A是B否6.4ACEI/ARB出院后來(lái)，帶藥繼續(xù)使用：A是B否6.5他汀類(lèi)藥品出院后來(lái)，帶藥繼續(xù)使用：A是B否AMI-7：為患者提供健康教育7.1健康輔導(dǎo)（戒煙、運(yùn)動(dòng)量、飲食、體重監(jiān)測(cè)、癥狀再發(fā)或惡化的對(duì)的解決等）A是B否7.2控制危險(xiǎn)因素（高血壓、糖尿病、高脂血癥、肥胖及代謝綜合癥等控制）A是B否7.3堅(jiān)持二級(jí)防止（病歷出院統(tǒng)計(jì)中有實(shí)施“冠心病的二級(jí)防止”）請(qǐng)選擇A方案(1)阿司匹林（Aspilin）：如無(wú)禁忌，開(kāi)始并長(zhǎng)久持續(xù)阿司匹林75－325mg/d，如有禁忌可使用氯吡格雷75mg/d；A方案(2)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抵制劑（ACEI）：全部心肌梗死后的長(zhǎng)久治療，早期用于高危病人（前壁心肌梗死、既往心肌梗死、心功效KilipⅡ級(jí)）；B方案(1)β受體阻滯劑（β-blocker）：全部心肌梗死后或急性缺血綜合征患者需要長(zhǎng)久用藥，除普通的禁忌癥外，對(duì)全部的其它需要控制心絞痛、心律或血壓時(shí)應(yīng)予使用；B方案(2)血壓控制（Bloodpressurecontrol）：目的<140/90mmHg，糖尿病患者降到130/85mmHg下列，伴有腎臟損害或有蛋白尿的患者（24h尿蛋白>1000mg）就控制到125/75mmHg；C方案(1)減少膽固醇（Cholesterollowing）：首要目的LDL-C<2.6mmol/L(100mg/dL)；次要目的：TG>2.3-5.7mmol/L(200-499mg/dL),待減少LDL后，考慮貝特類(lèi)或煙酸類(lèi)藥品、激勵(lì)增加ε-3脂肪酸的攝取；TG≧5.7mmol/L(500mg/dL)，貝特類(lèi)或煙酸類(lèi)藥品治療后，再考慮減少LDL；C方案(2)戒煙（Cigarettequiting）；D方案(1)控制糖尿?。―iabetescontrol）：FPG5.1-6.1mmol/L，2hPG7.0-7.8mmol/L，HbAlc6.0-7.0%；D方案(2)限制飲食（Diet）：適度飲酒、限制鈉鹽、重視水果、蔬菜和低脂奶類(lèi)食品；E方案(1)運(yùn)動(dòng)（Exercise）：最低目的：每七天3-4次，每次30分鐘；抱負(fù)目的：每天運(yùn)動(dòng)30-60分鐘（步行、慢跑、騎自行車(chē)等有氧運(yùn)動(dòng)）；E方案(2)健康教育（Education）成果質(zhì)量AMI-8：平均住院日/住院費(fèi)用8.1住院費(fèi)用：總計(jì)住院費(fèi)用：元藥費(fèi)：元8.2住院天數(shù)住院天8.3診療成果－－請(qǐng)選擇－－A痊愈B好轉(zhuǎn)C無(wú)效D自動(dòng)出院E死亡-呼吸循環(huán)衰竭F死亡-猝死G死亡-心源性休克H死亡-腦梗死I死亡-冠狀動(dòng)脈破裂J死亡-急性多壁心肌梗死K死亡-室間隔穿孔L死亡-心臟破裂M其它8.4患者出院時(shí)狀態(tài)請(qǐng)選擇A生命體征穩(wěn)定B血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定C心電學(xué)穩(wěn)定D心功效穩(wěn)定E心肌缺血控制F曾有心跳驟停/心肺復(fù)蘇G擇期PCIH擇期CABGI其它狀態(tài)8.5風(fēng)險(xiǎn)因素（既往史）請(qǐng)選擇A年紀(jì)65歲以上B糖尿?。―M）和糖尿病并發(fā)癥C冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG）手術(shù)的歷史D充血性心力衰竭E慢性阻塞性肺疾病F急性冠脈綜合征G終末期腎臟疾病或透析H腎功效衰竭I風(fēng)濕性心臟瓣膜病J偏癱，截癱，癱瘓K血液病L嚴(yán)重心律失常M轉(zhuǎn)移性癌和急性白血病N癌癥O褥瘡或慢性皮膚潰瘍P嚴(yán)重哮喘R癡呆和衰老S血管或循環(huán)系統(tǒng)疾病T藥品/酒精濫用/依賴(lài)/精神病U腦血管疾病V肺炎W冠狀動(dòng)脈粥樣硬化/其它慢性缺血性心臟病X曾有心絞痛/陳舊性心肌梗死Y曾有前壁心肌梗死Z曾有其它位置的心肌梗死8.6出院時(shí)去向－－請(qǐng)選擇－－A轉(zhuǎn)入外院繼續(xù)康復(fù)治療B轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)康復(fù)治療C轉(zhuǎn)入康復(fù)機(jī)構(gòu)治療D轉(zhuǎn)入護(hù)理院E回家休養(yǎng)F其它單病種心力衰竭質(zhì)量控制表格（一）實(shí)施左心室功效評(píng)價(jià)。（二）達(dá)成醫(yī)院后即刻使用利尿劑和鉀劑（有適應(yīng)證，無(wú)禁忌證者）。（三）達(dá)成醫(yī)院后即刻使用ACEI或ARB。（四）達(dá)成醫(yī)院后使用β受體阻滯劑（有適應(yīng)證，無(wú)禁忌證者）。（五）重度心衰使用醛固酮受體阻滯劑（有適應(yīng)證，無(wú)禁忌證者）。（六）有證據(jù)表明住院期間維持使用利尿劑、鉀劑、ACEI或ARB、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑，有明確適應(yīng)證，無(wú)禁忌證。（七）有證據(jù)表明出院時(shí)繼續(xù)使用利尿劑、ACEI或ARB、β受體阻滯劑和醛固酮受體阻滯劑，有明確適應(yīng)證，無(wú)禁忌證。（八）非藥品治療臨床應(yīng)用符適宜應(yīng)證。（九）為患者提供心力衰竭的健康教育。（十）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。（十一）患者的服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)成果*報(bào)告醫(yī)生：*報(bào)告時(shí)間：年月日時(shí)分患者信息*第一診療（重要診療）－－請(qǐng)選擇－－（除外病例見(jiàn)《單病種質(zhì)量管理手冊(cè)》）AICD-10I05-I09，+I50慢性風(fēng)濕心臟病+心力衰竭BICD-10I11-I13，+I50高血壓病+心力衰竭CICD-10I20-I25，+I50缺血性心臟病+心力衰竭第二診療（次要診療）ICD-10（三位碼）：診療名稱(chēng)：ICD-10（三位碼）：診療名稱(chēng)：*住院號(hào)：*出生日期：年月日姓名：*費(fèi)用支付方式A公費(fèi)醫(yī)療B基本醫(yī)療保險(xiǎn)CC商業(yè)保險(xiǎn)D自費(fèi)E其它*入院途徑A門(mén)診B急診C院內(nèi)臨床科室轉(zhuǎn)科D外院轉(zhuǎn)入*到院交通工具A救護(hù)車(chē)B出租車(chē)或自家車(chē)C其它交通工具D不明診療時(shí)間發(fā)病時(shí)間：年月日時(shí)分達(dá)成急診科或門(mén)診時(shí)間：年月日時(shí)分*入院日期：年月日或本院轉(zhuǎn)科時(shí)間：年月日時(shí)分*出院日期：年月日心臟再同時(shí)化治療：年月日時(shí)分（CRT）ICD的時(shí)間：年月日時(shí)分（埋藏式心率轉(zhuǎn)復(fù)除顫器）過(guò)程質(zhì)量HF-1：實(shí)施左心室功效評(píng)價(jià)1.1X胸片（初次）肺瘀血,或肺水腫A是B否1.2CDFA評(píng)價(jià)（初次）1.2.1LVEF測(cè)量值：%請(qǐng)輸入數(shù)字1.2.2左室舒張末內(nèi)徑測(cè)量值：毫米請(qǐng)輸入數(shù)字1.2.3左室室壁瘤A是B否1.2.4肺動(dòng)脈高壓A是B否1.2.5肺動(dòng)脈收縮壓：mmHg請(qǐng)輸入數(shù)字1.2.6評(píng)價(jià)時(shí)間－－請(qǐng)選擇－－A入院48小時(shí)內(nèi)B入院48小時(shí)后C未執(zhí)行1.3NYHA心功效分級(jí)－－請(qǐng)選擇－－Ⅰ級(jí)，日?；顒?dòng)無(wú)心衰癥狀Ⅱ級(jí)，日?；顒?dòng)出現(xiàn)心衰癥狀（呼吸困難、乏力）Ⅲ級(jí)，低于日?；顒?dòng)出現(xiàn)心衰癥狀Ⅳ級(jí)，在休息時(shí)出現(xiàn)心衰癥狀1.46分鐘步行實(shí)驗(yàn)－－請(qǐng)選擇－－距離＜150m為重度心衰150～450m為中重度心衰＞450m為輕度心衰HF-2：達(dá)成醫(yī)院后盡早使用利尿劑+鉀劑2.1利尿劑+鉀劑禁忌癥是否（確認(rèn)有禁忌癥后，可直接進(jìn)入HF-3）2.2患者實(shí)際獲得首劑治療時(shí)間A入院24小時(shí)內(nèi)B入院24小時(shí)后C未用藥2.3延遲治療因素－－請(qǐng)選擇－－A患者本身因素B醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑遲延C護(hù)理服務(wù)流程因素D藥品供應(yīng)E其它HF-3：達(dá)成醫(yī)院后即刻使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶克制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）3.1ACE/ARB治療禁忌癥－－請(qǐng)選擇－－（確認(rèn)有禁忌癥后，可直接進(jìn)入HF-4）AAMI急性期動(dòng)脈收縮壓<90mmHgB臨床出現(xiàn)嚴(yán)重腎功效衰竭（血肌酐>265μmol/L）C有雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄病史者D對(duì)ACEI制劑過(guò)敏者E妊娠、哺乳婦女等F其它3.2患者實(shí)際獲得首劑治療時(shí)間A入院24小時(shí)內(nèi)B入院24小時(shí)后C未用藥3.3延遲治療因素－－請(qǐng)選擇－－A患者本身因素B醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑遲延C護(hù)理服務(wù)流程因素D藥品供應(yīng)E其它HF-4：達(dá)成醫(yī)院后盡早使用β-阻滯劑（有適應(yīng)癥，若無(wú)副作用）4.1β受體阻滯劑治療的禁忌證為－－請(qǐng)選擇－－（確認(rèn)有禁忌癥后，可直接進(jìn)入HF-5）A心率<60次／分鐘B動(dòng)脈收縮壓<100mmHgC中重度左心衰竭（≥KillipⅢ級(jí)）D二、三度房室傳導(dǎo)阻滯或PR間期>0.24秒E嚴(yán)重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘F末梢循環(huán)灌注不良G其它4.2受體阻滯劑治療的相對(duì)禁忌證－－請(qǐng)選擇－－A哮喘病史B周邊血管疾病C胰島素依賴(lài)性糖尿病D其它4.3患者實(shí)際獲得首劑治療時(shí)間A入院24小時(shí)內(nèi)B入院24小時(shí)后C未用藥4.4延遲治療因素－－請(qǐng)選擇－－A患者本身因素B醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑遲延C護(hù)理服務(wù)流程因素D藥品供應(yīng)E其它HF-5：醛固酮拮抗劑（重度心衰）5.1合用－－請(qǐng)選擇－－A中、重度心衰BNYHAⅢ或Ⅳ級(jí)患者CAMI后并發(fā)心衰D且LVEF＜44%的患者亦可應(yīng)用E其它5.2重要風(fēng)險(xiǎn)因素－－請(qǐng)選擇－－（在確認(rèn)有重要風(fēng)險(xiǎn)因素存在后，可直接進(jìn)入HF-6）A血肌酐濃度應(yīng)在176.8（女性）~221.0（男性）μmol/L（2.0~2.5mg/dl）下列B血鉀低于5.1mmol/LC其它5.3患者實(shí)際獲得首劑治療時(shí)間A入院24小時(shí)內(nèi)B入院24小時(shí)后C未用藥5.4延遲治療因素－－請(qǐng)選擇－－A患者本身因素B醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑遲延C護(hù)理服務(wù)流程因素D藥品供應(yīng)E其它HF-6：住院期間維持使用利尿劑、鉀劑、ACEI/ARBs、β-B和醛固酮拮抗劑（有適應(yīng)癥，若無(wú)副作用）有明示6.1利尿劑+鉀劑A是B否 6.2ACEI/ARB禁忌證A是B否 6.3β-阻滯劑A是B否 6.4醛固酮拮抗劑A是B否 HF-7：出院期后繼續(xù)使用利尿劑、鉀劑、ACEI/ARBs、β-B和醛固酮拮抗劑（有適應(yīng)癥，若無(wú)副作用）有明示7.1利尿劑+鉀劑A是B否7.2ACEI/ARB劑A是B否7.3β-阻滯劑A是B否7.4醛固酮拮抗劑A是B否HF-8：非藥品心臟同時(shí)化治療（有適應(yīng)癥）（在確認(rèn)未執(zhí)行后，能夠直接進(jìn)入HF-9）8.1心臟再同時(shí)化治療（CRT）－－請(qǐng)選擇－－ALVEF≤35%，竇性節(jié)律B左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）≥55mm，盡管使用了優(yōu)化藥品治療，NHYA心功效仍為Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)，心臟不同時(shí)（現(xiàn)在原則為QRS波群>120ms）（Ⅰ類(lèi)，A級(jí)）。C在確認(rèn)未執(zhí)行后，能夠直接進(jìn)入HF-98.2埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器ICD適應(yīng)癥－－請(qǐng)選擇－－A心衰伴低LVEF者，曾有心臟停搏、心室顫動(dòng)（VF）、或伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室性心動(dòng)過(guò)速（VT），推薦植入ICD作為二級(jí)防止心延長(zhǎng)生存（Ⅰ類(lèi)推薦，證據(jù)紋別：A）B缺血性心臟病患者，MI后最少40天，LVEFC≤30%,長(zhǎng)久優(yōu)化藥品治療后NYHA心功效Ⅱ或Ⅲ級(jí)，合理預(yù)期生存期超出一年且功效良好，推薦植入ICD作為一級(jí)防止減少心臟性猝死，從而減少總死亡率（Ⅰ類(lèi)推薦，證據(jù)紋別：A）C非缺血性心臟病患者，LVEFC≤30%,長(zhǎng)久最佳藥品治療后NYHA心功效Ⅱ或Ⅲ級(jí)，合理預(yù)期生存期超出一年且功效良好，推薦植入ICD作為一級(jí)防止減少心臟性猝死，從而減少總死亡率（Ⅰ類(lèi)推薦，證據(jù)紋別：B）8.3患者獲得（CRT）治療日期8.3.1編碼－－請(qǐng)選擇－－ICD-9-CM-3：00.50（CRT-P）ICD-9-CM-3：00.51（CRT-D）ICD-9-CM-3：00.52ICD-9-CM-3：00.53（CRT-P）8.3.2患者實(shí)際獲得治療日期：年月日8.3.3決定指癥醫(yī)師職稱(chēng)：－－請(qǐng)選擇－－醫(yī)師主治醫(yī)師副主任醫(yī)師主任醫(yī)師8.3.4操作醫(yī)師職稱(chēng)：－－請(qǐng)選擇－－醫(yī)師主治醫(yī)師副主任醫(yī)師主任醫(yī)師HF-9：為患者提供心力衰竭（HF）健康教育9.1入院評(píng)定內(nèi)容有統(tǒng)計(jì)1.對(duì)的評(píng)定患者心功效狀況和自理程度2.對(duì)的描述患者癥狀、觀察并監(jiān)測(cè)生命體征、出入量、體重、水腫及化驗(yàn)檢查等狀況，精確評(píng)定患者體液潴留程度3.評(píng)定患者煙酒嗜好，可從入院就開(kāi)始進(jìn)行健康指導(dǎo)9.2住院期間控制危險(xiǎn)因素及誘發(fā)因素的宣傳教育實(shí)施有統(tǒng)計(jì)1.控制危險(xiǎn)因素如冠狀動(dòng)脈疾病、心肌病(心肌損傷感染,酒精或毒品)或心臟負(fù)荷過(guò)重心臟病(如血壓高、腎臟病、糖尿病或先心病、甲亢、貧血等)的指導(dǎo)，病歷中有統(tǒng)計(jì)2.限鹽、適量飲食、控制液體入量3.戒煙★、戒酒★、適量運(yùn)動(dòng)，防治呼吸道感染9.3住院期間非藥品治療前后指導(dǎo)實(shí)施有統(tǒng)計(jì)1.治療前后需予以患者CRT治療的目的和辦法、患肢活動(dòng)范疇及CRT植入后的注意事項(xiàng)等方面的指導(dǎo)2.在植入ICD之前，應(yīng)告知患者心臟預(yù)后，涉及猝死與非猝死危險(xiǎn)、ICD的有效性、安全性與危險(xiǎn)以及ICD放電有關(guān)事件的發(fā)生9.4出院指導(dǎo)實(shí)施有統(tǒng)計(jì)1.定時(shí)隨診和親密觀察2.指導(dǎo)患者準(zhǔn)時(shí)按量服藥，并告知常見(jiàn)的藥品副作用3.教育患者進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)，提高病人的治療依從性，及早發(fā)現(xiàn)體重和臨床狀態(tài)的變化，及時(shí)采用治療方法避免病情惡化成果質(zhì)量HF-10：住院日/住院費(fèi)用10.1住院費(fèi)用：總計(jì)住院費(fèi)用：元藥費(fèi)：元10.2住院天數(shù)住院天10.3診療成果－－請(qǐng)選擇－－痊愈好轉(zhuǎn)無(wú)效死亡心源性死亡10.4風(fēng)險(xiǎn)因素(既往史)請(qǐng)選擇A年紀(jì)65歲以上B糖尿?。―M）和糖尿病并發(fā)癥C冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG）手術(shù)的歷史D充血性心力衰竭E慢性阻塞性肺疾病F急性冠脈綜合征G終末期腎臟疾病或透析H腎功效衰竭I風(fēng)濕性心臟瓣膜病J偏癱，截癱，癱瘓K血液病L嚴(yán)重心律失常M轉(zhuǎn)移性癌和急性白血病N癌癥O褥瘡或慢性皮膚潰瘍P嚴(yán)重哮喘R癡呆和衰老S血管或循環(huán)系統(tǒng)疾病T藥品/酒精濫用/依賴(lài)/精神病U腦血管疾病V肺炎W冠狀動(dòng)脈粥樣硬化/其它慢性缺血性心臟病X曾有心絞痛/陳舊性心肌梗死Y曾有前壁心肌梗死Z曾有其它位置的心肌梗死10.5出院時(shí)去向－－請(qǐng)選擇－－A轉(zhuǎn)入外院繼續(xù)康復(fù)治療B轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)康復(fù)治療C轉(zhuǎn)入康復(fù)機(jī)構(gòu)治療D轉(zhuǎn)入護(hù)理院E回家休養(yǎng)F其它3、單病種肺炎質(zhì)量控制表格（一）符合住院治療原則，實(shí)施病情嚴(yán)重程度評(píng)定。（二）氧合評(píng)定。（三）病原學(xué)診療。1.在初次抗菌藥品治療前，采集血、痰培養(yǎng)；2.住院24小時(shí)以?xún)?nèi)，采集血、痰培養(yǎng)。（四）入院4小時(shí)內(nèi)接受抗菌藥品治療。（五）起始抗菌藥品選擇。1.重癥患者起始抗菌藥品選擇；2.非重癥患者起始抗菌藥品選擇；3.目的抗感染藥品的治療選擇。（六）初始治療后評(píng)價(jià)與解決。（七）抗菌藥品療程（用藥天數(shù)）。（八）為患者提供戒煙咨詢(xún)與肺炎的健康教育。（九）符合出院原則及時(shí)出院。（十）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。（十一）患者的服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)成果。*報(bào)告醫(yī)生：*報(bào)告時(shí)間：年月日時(shí)分患者信息*第一診療（重要診療）－－請(qǐng)選擇－－（除外病例見(jiàn)《單病種質(zhì)量管理手冊(cè)》）AICD-10J13鏈球菌性肺炎BICD-10J14流感嗜血桿菌性肺炎CICD-10J15細(xì)菌性肺炎，不可歸類(lèi)在他處DICD-10J18肺炎，病原體未特指第二診療（次要診療）ICD-10（三位碼）：診療名稱(chēng)：ICD-10（三位碼）：診療名稱(chēng)：*住院號(hào)：*出生日期：年月日姓名：*費(fèi)用支付方式A公費(fèi)醫(yī)療B基本醫(yī)療保險(xiǎn)CC商業(yè)保險(xiǎn)D自費(fèi)E其它*入院途徑A門(mén)診B急診C院內(nèi)臨床科室轉(zhuǎn)科D外院轉(zhuǎn)入*到院交通工具A救護(hù)車(chē)B出租車(chē)或自家車(chē)C其它交通工具診療時(shí)間達(dá)成急診科或門(mén)診時(shí)間：年月日時(shí)分*入院日期：年月日*或本院轉(zhuǎn)科時(shí)間：年月日時(shí)分*出院日期：年月日過(guò)程質(zhì)量CAP-1：判斷與否符合入院原則1.1重癥肺炎診療原則請(qǐng)選擇A意識(shí)障礙。B呼吸頻率≥30次/min。CPa02<60mmHg，Pa02/Fi02<300，需行機(jī)械通氣治療。D動(dòng)脈收縮壓<90mmHg。D并發(fā)膿毒性休克。EX線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大≥50%。F少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或并發(fā)急性腎功效衰竭需要透析治療。1.2入ICU原則請(qǐng)選擇A收縮壓≤90mmHg。B多葉肺炎。C需要進(jìn)行機(jī)械通氣。D膿毒性休克。1.3嚴(yán)重度評(píng)定CURB－65評(píng)分請(qǐng)輸入數(shù)字（A年紀(jì)>65歲＝1分；B呼吸頻率≥30次/min＝1分；C動(dòng)脈收縮壓<90mmHg＝1分；D意識(shí)障礙＝1分；E血肌酐（SCr）>106μmol/L或血尿素氮（BUN）>7.1mmol/L=1分）1.4或嚴(yán)重指數(shù)PSI評(píng)分請(qǐng)輸入數(shù)字CAP-2：氧合評(píng)定2.1動(dòng)脈血?dú)夥治觯≒aO2）mmHg請(qǐng)輸入數(shù)字未查2.2指氧儀檢查（SatO2）%請(qǐng)輸入數(shù)字未查2.3氧合指數(shù)=PaO2/FiO2（計(jì)算值）未查（不含有條件）CAP-3：病源學(xué)診療3.1首劑抗菌藥品治療前采集痰/血培養(yǎng)請(qǐng)選擇A首劑抗菌藥品治療前采集“血”標(biāo)本B首劑抗菌藥品治療前采集“痰”標(biāo)本C首劑抗菌藥品治療之后采集“血”標(biāo)本D首劑抗菌藥品治療之后采集“痰”標(biāo)本E入院之前己經(jīng)接受抗菌藥品治療E未查3.2住院24小時(shí)以?xún)?nèi)收住ICU患者在住院前或住院后24小時(shí)內(nèi)采集痰、血培養(yǎng)A住ICU患者24小時(shí)以?xún)?nèi)采集“痰”標(biāo)本B住ICU患者24小時(shí)之后采集“痰”標(biāo)本C住ICU患者24小時(shí)以?xún)?nèi)采集“血”標(biāo)本D住ICU患者24小時(shí)之后采集“血”標(biāo)本E未查3.3合并胸腔積液（診療性胸腔穿刺）－－請(qǐng)選擇－－A經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)效或病情仍然進(jìn)展者，特別是已經(jīng)更換抗菌藥品治療一次以上時(shí)B懷疑特殊病原體感染，而采用常規(guī)辦法獲得的呼吸道標(biāo)本無(wú)法明確致病原時(shí)C免疫克制宿主罹患CAP、抗菌藥品治療無(wú)效時(shí)D需要與非感染性肺部浸潤(rùn)性病變鑒別診療者E其它F不需檢查（若選此項(xiàng)，可直接進(jìn)入CAP-4）3.3.1檢測(cè)項(xiàng)目請(qǐng)選擇A胸液常規(guī)B生化C病原學(xué)檢查CAP-4：抗菌藥品時(shí)機(jī)4.1患者接受首劑抗菌藥品治療時(shí)間－－請(qǐng)選擇－－A入院4h以?xún)?nèi)使用首劑抗菌藥品B入院6h以?xún)?nèi)使用首劑抗菌藥品C入院8h以?xún)?nèi)使用首劑抗菌藥品D入院之前己經(jīng)使用了抗菌藥品4.1.1使用抗菌藥（注射劑）日期年月日時(shí)分4.2使用首劑抗菌藥品治療途徑－－請(qǐng)選擇－－AimBivCgttDpoCAP-5：起始抗菌藥品選擇5a重癥患者起始抗菌藥品選擇(或入住ICU)（1.可先在5a-1至2項(xiàng)中選其中之一后，再作其它選擇。2.若是重癥患者，可跳過(guò)直接進(jìn)入CAP-5b、或6、或7。）5a-1無(wú)銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素請(qǐng)選擇（肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌等因素）A頭孢噻肟或頭孢曲松聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)B靜脈注射呼吸喹諾酮類(lèi)聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)C靜脈注射無(wú)抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類(lèi)/β-內(nèi)酰胺酶克制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)D厄他培南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)E其它抗菌藥5a-2有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素請(qǐng)選擇（常見(jiàn)病原體+銅綠假單胞菌）A含有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素（如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，必要時(shí)還可同時(shí)聯(lián)用氨基糖苷類(lèi)B含有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素聯(lián)合靜脈注射喹諾酮類(lèi)C靜脈注射環(huán)丙沙星或左氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)D其它抗菌藥5b非重癥患者起始抗菌藥品選擇（1.可先在5c-1至14項(xiàng)其中之一后，再作其它選擇。2.未執(zhí)行目的抗感染藥品治療者，可跳過(guò)直接進(jìn)入CAP-6、或7。）5b-1青壯年、無(wú)基礎(chǔ)疾病患者（肺炎支原體、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體等）A青霉素類(lèi)（青霉素、阿莫西林等）B多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）C大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)D第一代或第二代頭孢菌素E呼吸喹諾酮業(yè)（如左氧氟沙星、莫西沙星）F其它抗菌素5b-2老年人或有基礎(chǔ)疾病患者（肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等）A第二代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克羅等）單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)Bβ-內(nèi)酰胺類(lèi)/β-內(nèi)酰胺酶克制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)C呼吸喹諾酮類(lèi)D如果患者近期（3個(gè)月內(nèi)）接受過(guò)抗菌藥品治療，或居住在肺炎鏈球菌對(duì)青霉素耐藥率較高的地區(qū)，可優(yōu)先選擇呼吸喹諾酮藥品，也能夠選擇對(duì)肺炎鏈球菌含有較強(qiáng)抗菌性的口服第三代頭孢菌素（如頭孢泊肟酯、頭孢地尼、頭孢妥侖匹酯等）單用或與大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)聯(lián)用E其它抗菌藥5b-3需入院治療、但不必收住ICU患者（肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、復(fù)合菌（涉及厭氧菌）需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎衣原體、呼吸道病毒等）A靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)B靜脈注射呼吸喹諾酮類(lèi)C靜脈注射β-內(nèi)酰胺類(lèi)/β-內(nèi)酰胺酶克制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)D頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)E其它抗菌藥5c目的抗感染藥品的治療選擇（1.可先在5c-1至14項(xiàng)其中之一后，再作其它選擇。2.未執(zhí)行目的抗感染藥品治療者，可跳過(guò)直接進(jìn)入CAP-6、或7。）5c-1肺炎鏈球菌－－請(qǐng)選擇－－APSSP-首選青霉素BPISP-首選大劑量青霉素或阿莫西林CPRSP-首選頭孢曲松、頭孢噻肟、萬(wàn)古霉素D其它5c-2流感嗜血桿菌、卡它莫拉菌請(qǐng)選擇A首選阿莫西林/克拉維酸B氨芐西林/舒巴坦C備選第2～3代頭孢菌素D新一代大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)E其它5c-3葡萄球菌（MSSA、MSCNS）－－請(qǐng)選擇－－A首選苯唑青霉素、氯唑青霉素B備選第1～2代頭孢菌素5c-4葡萄球菌（MRSA、MRCNS）－－請(qǐng)選擇－－A首選萬(wàn)古霉素B或聯(lián)合用利福平C其它5c-5腸桿菌科細(xì)菌：不產(chǎn)生ESBLs菌（大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌等）A首選頭孢他啶、頭孢哌酮B替卡西林/克拉維酸C哌拉西林/三唑巴坦其它5c-6腸桿菌科細(xì)菌：產(chǎn)ESBLs菌（大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌等）A首選亞胺培南、美羅培南、帕尼培南B其它5c-7腸桿菌科細(xì)菌：產(chǎn)AmpC酶者（大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌等）A可首選頭孢吡肟B其它5c-8銅綠假單胞菌（輕度者）－－請(qǐng)選擇－－A首選頭孢哌酮/舒巴坦B頭孢他啶/頭孢吡肟C哌拉西林/三唑巴坦D其它5c-9銅綠假單胞菌－－請(qǐng)選擇－－（危重者宜抗生素聯(lián)合治療）A可選擇第3代頭孢菌素B或碳青霉烯類(lèi)聯(lián)合喹諾酮C或丁胺卡那D其它5c-10B組鏈球菌請(qǐng)選擇－－A首選大劑量青霉素B阿莫西林C氨芐西林D其它5c-11厭氧菌－－請(qǐng)選擇－－A首選青霉素聯(lián)用可林霉素或甲硝唑B或阿莫西林、氨芐西林C其它5c-12單核細(xì)胞增多性李司特菌－－請(qǐng)選擇－－A首選按阿莫西林、氨芐西林B其它5c-13嗜肺軍團(tuán)菌－－請(qǐng)選擇－－A首選大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)B聯(lián)用利福平、氨芐西林C其它5c-14百日咳桿菌/肺炎支原體/衣原體－－請(qǐng)選擇－－A首選大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)B其它CAP-6：初始治療72小時(shí)后無(wú)效者，重復(fù)病原學(xué)檢查6.1初始治療72小時(shí)后評(píng)價(jià)－－請(qǐng)選擇－－A有效繼續(xù)治療（若選此項(xiàng)，則可直接進(jìn)入CAP-7項(xiàng)）B無(wú)效者6.2重復(fù)病原學(xué)檢