胸部創(chuàng)傷診治規(guī)范

胸壁軟組織損傷【診療要點(diǎn)】⒈有外傷史。⒉受傷部位有壓痛、皮下瘀斑，即可診療軟組織挫傷。⒊胸部有創(chuàng)口者，應(yīng)理解創(chuàng)口的大小、形態(tài)、有無(wú)污染、異物殘留及與否與胸腔相通。⒋胸部X線檢查以排除有無(wú)肋骨骨折和胸壁內(nèi)臟器損傷?！局委煼桨讣霸瓌t】⒈無(wú)胸腔內(nèi)損傷的軟組織挫傷采用保守治療，以止痛為主。⑴早期予以冷敷，局部雙氯芬酸噴霧、外敷。⑵口服止痛劑，如芬必得、去痛片等。⑶必要時(shí)口服三七傷藥片，外貼中藥如香桂活血膏等。⑷疼痛較重而持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)者，可予以物理治療。⒉胸壁有創(chuàng)口者，除甚小無(wú)污染（如小刀刺傷）可消毒包扎外，其它應(yīng)及早行清創(chuàng)術(shù)。⑴急救時(shí)創(chuàng)口有活動(dòng)出血者，應(yīng)加壓包扎。⑵清創(chuàng)時(shí)應(yīng)注意與否與胸腔相通，并去除異物及壞死組織，戰(zhàn)時(shí)或平時(shí)污染嚴(yán)重者，皮膚、皮下延期縫合。⑶肌肉注射破傷風(fēng)抗毒素1,500μ。⑷抗生素防治感染。肋骨骨折【診療要點(diǎn)】⒈根據(jù)受傷史、臨床體現(xiàn)及體征，肋骨骨折的診療不困難。⒉應(yīng)注意有無(wú)胸內(nèi)臟器的損傷。⒊對(duì)下部肋骨骨折應(yīng)注意腹腔臟器，特別是肝、脾破裂之可能，必要時(shí)行腹腔診療性穿刺。⒋對(duì)嚴(yán)重多發(fā)性肋骨骨折應(yīng)進(jìn)行持續(xù)血?dú)夥治觯奖忝鞔_低氧血癥程度。⒌X線胸部照片可觀察骨折狀況并可理解胸內(nèi)臟器有無(wú)損傷及并發(fā)癥（氣胸、血胸、肺挫傷、縱隔增寬等）。但應(yīng)注意如骨折無(wú)明顯移位或骨折在肋骨與肋軟骨交界處，在X線胸片上可能不易看出骨折線。⒍對(duì)疑有肺挫傷病人，CT及MRI對(duì)明確肺挫傷的嚴(yán)重程度、范疇大小都有協(xié)助，常可發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)血腫和肺撕裂傷。【治療方案及原則】⒈單純肋骨折的治療治療重點(diǎn)是止痛、保持呼吸道的暢通，避免氣管內(nèi)分泌物滯留，防止肺部感染。⑴止痛：止痛辦法涉及藥品止痛、肋間神經(jīng)阻滯、骨折痛點(diǎn)封閉以及骨折固定等。其中以用1%普魯卡因或%布比卡因作骨折部痛點(diǎn)或肋間神經(jīng)阻滯效果最佳。肋間神經(jīng)阻滯的范疇原則上應(yīng)涉及斷端肋上、下各一肋間。止痛藥品可選用口服消炎痛、布洛芬、安定等鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥品，或中藥三七片及大活絡(luò)丹，或傷處貼敷香桂活血膏等。⑵多頭胸帶或膠布固定。⑶激勵(lì)病人深呼吸及咳嗽、排痰，必要時(shí)應(yīng)予以抗感染、祛痰劑或霧化吸入治療，以減少呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥。⒉連枷胸的治療盡管對(duì)連枷胸的病理生理有爭(zhēng)議，但連枷胸的特殊治療歸納以下：⑴盡快消除反常呼吸運(yùn)動(dòng)：根據(jù)反常呼吸運(yùn)動(dòng)范疇的大小，呼吸困難的嚴(yán)重程度及具體條件，可采用加壓包扎、巾鉗重力牽引、胸壁外固定架牽引，甚至手術(shù)固定。⑵有低氧血癥，PaO2<8kpa(60mmHg),PaCO2>(50mmHg)，肺內(nèi)分流≥25%的病人，應(yīng)行控制性機(jī)械通氣。⑶連枷胸患者常合并肺挫傷，因而在容量復(fù)蘇時(shí)，避免輸入過(guò)多晶體液，應(yīng)用抗生素防治感染，酌情應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。胸骨骨折【診療要點(diǎn)】⒈胸前區(qū)外傷史。⒉如局部有畸形、異常運(yùn)動(dòng)或骨擦音，胸骨骨折的診療即可成立。⒊常規(guī)胸部X線檢查，可觀察有無(wú)其它胸內(nèi)合并傷，側(cè)位或斜位胸片對(duì)無(wú)移位的胸骨骨折有重要診療價(jià)值。⒋B超檢查，診療精確、快速。⒌心肌挫傷的有關(guān)輔助檢查。【治療方案及原則】⒈單純無(wú)移位的胸骨骨折的治療以臥床休息及止痛為主。⒉有移位的胸骨骨折，待全身傷情穩(wěn)定后早期行骨折復(fù)位。慣用的辦法有：⑴手法復(fù)位：病人仰臥，胸椎過(guò)伸，雙臂上舉過(guò)頭部，%～1%普魯卡因局部麻醉后，施術(shù)者往胸骨之下骨折片用力加壓，此法合用于胸骨橫斷并有移位之骨折。⑵手術(shù)固定：由于骨折移位明顯，手法復(fù)位困難或胸骨骨折伴有連枷胸者，手術(shù)可在局麻或全麻下施行。于骨折處正中切口，用骨膜剝離器或持骨器撬起骨折端，使之上下端對(duì)合，然后在骨折上、下折片鉆孔，以不銹鋼絲固定或用胸骨針縫合。病人可早期下床活動(dòng)。創(chuàng)傷性氣胸㈠閉合性氣胸【診療要點(diǎn)】⒈根據(jù)外傷史、癥狀、體征，氣胸的診療不難確立。⒉X線檢查是診療閉合性氣胸的重要手段，可判明胸膜腔積氣量、肺萎陷和縱隔移位的程度。伴有血胸或積液時(shí)，顯示液氣平面。⒊必要時(shí)經(jīng)鎖骨中線第二肋間作胸腔穿刺，抽出氣體不僅有助于診療，也是治療方法，同時(shí)作胸膜腔測(cè)壓，可理解胸膜腔內(nèi)積氣的壓力?！局委煼桨讣霸瓌t】⒈臥床休息，親密觀察；⒉必要時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜、止痛藥品；⒊有胸悶、氣急者可給氧氣吸入；⒋中量或中量以上閉合性氣胸，以胸腔穿刺抽氣為主，必要時(shí)可行閉式胸腔引流。㈡開(kāi)放性氣胸【診療要點(diǎn)】⒈外傷史、癥狀、體征。⒉胸壁創(chuàng)口伴有吸吮樣聲音。⒊如病情穩(wěn)定，創(chuàng)口經(jīng)包扎后可行胸部X線攝片，以理解有無(wú)胸內(nèi)異物及其它合并傷?！局委煼桨讣霸瓌t】⒈立刻封閉創(chuàng)口，使開(kāi)放性氣胸變?yōu)殚]合性氣胸，然后按閉合性氣胸解決。閉合創(chuàng)口可用多層大塊凡士林油紗布，或其它無(wú)菌敷料包扎，確保密封不漏氣。⒉氧氣吸入。⒊立刻輸液，必要時(shí)輸血，防治休克。⒋于氣管內(nèi)插管全身麻醉下行清創(chuàng)術(shù)。①如無(wú)胸內(nèi)損傷，無(wú)嚴(yán)重創(chuàng)口污染者，清創(chuàng)后予以縫合；傷口嚴(yán)重污染者，僅縫肌層，皮下、皮膚延期縫合。②如胸內(nèi)損傷需行手術(shù)而創(chuàng)口污染不嚴(yán)重，且位置恰當(dāng)者，可擴(kuò)大創(chuàng)口行胸內(nèi)手術(shù)，反之則需另作剖胸切口。③如果胸壁缺損過(guò)大，可用帶蒂肌皮瓣彌補(bǔ)法、骨膜片覆蓋法，或人工代用品修補(bǔ)法等辦法予以修復(fù)。④術(shù)畢均需放置胸腔閉式引流。⒌應(yīng)用抗生素防治感染。⒍注射破傷風(fēng)抗毒素1,500μ。㈢張力性氣胸【診療要點(diǎn)】⒈根據(jù)外傷史及臨床體現(xiàn)。⒉傷側(cè)鎖骨中線第二肋間行胸腔穿刺抽出氣體，胸內(nèi)壓明顯增高。⒊疑有張力性氣胸病人，應(yīng)立刻用粗針穿刺減壓，病情未穩(wěn)定前，不應(yīng)作X線檢查?！局委煼桨讣霸瓌t】1.緊急狀況可先用18號(hào)粗針頭在傷側(cè)第2肋間鎖骨中線處穿刺排氣，針尾連接水封瓶引流或使用活瓣針?；畎赆槥榇┐提樜捕怂ㄒ幌鹌な痔字柑?，其頂部剪一小口，使氣體能夠排出但不能進(jìn)入胸膜腔，這種辦法有助于現(xiàn)場(chǎng)救治與轉(zhuǎn)運(yùn)。2.閉式引流術(shù)在第二肋間鎖骨中線處插管，導(dǎo)管接水封瓶，必要時(shí)行負(fù)壓吸引。待肺膨脹，漏氣停止24～48小時(shí)后即可拔管。3.急診手術(shù)治療經(jīng)胸腔閉式引流排氣后，呼吸困難不見(jiàn)改善,仍有大量氣體排出,肺未能膨張者，應(yīng)考慮有嚴(yán)重肺裂傷、或氣管支氣管破裂，應(yīng)盡早開(kāi)胸探查，根據(jù)術(shù)中所見(jiàn)，進(jìn)行對(duì)應(yīng)的解決。4.無(wú)論與否手術(shù),均應(yīng)親密觀察病情變化。吸氧，防治感染，并注意其它部位有無(wú)合并傷。創(chuàng)傷性血胸【診療要點(diǎn)】⒈胸部創(chuàng)傷史、臨床體現(xiàn)和體征。⒉X線檢查，可顯示血胸或血?dú)庑匾约靶厍粌?nèi)積血的多少。⒊超聲波檢查可顯示胸膜腔積血或液平段征象，對(duì)積血的多少，穿刺部位的選擇都有協(xié)助。⒋胸腔穿刺抽出積血即可明確診療，但凝固性血胸時(shí)則不易抽出，或抽出量極少⒌在診療中還必須判明胸腔內(nèi)出血與否停止，有下列狀況應(yīng)考慮有進(jìn)行性出血：①傷員經(jīng)抗休克解決不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，或臨時(shí)好轉(zhuǎn)又很快惡化者。②胸腔穿刺抽出血液很快凝固，提示有活動(dòng)性出血。③胸腔穿刺抽出積血，很快又見(jiàn)積血增多。④血紅蛋白和紅細(xì)胞進(jìn)行性持續(xù)下降。⑤放置胸腔閉式引流，每小時(shí)引流血量超出200ml，或每小時(shí)每公斤體重超出3ml，持續(xù)3小時(shí)以上；胸腔積血液色鮮紅，其血紅蛋白測(cè)定及紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與周邊血液相近似。⒍警惕遲發(fā)性血胸的發(fā)生。病人傷后并無(wú)血胸體現(xiàn)，但在數(shù)天后證明有血胸，甚至大量血胸存在。因素可能為肋骨骨折斷端活動(dòng)時(shí)刺破肋間血管，或已封閉的血管破口處凝血塊脫落引發(fā)等因素有關(guān)。因此，在胸部創(chuàng)傷后3周內(nèi)應(yīng)復(fù)查胸部X線檢查。⒎有下列征象表明血胸已發(fā)生感染：①體溫及白細(xì)胞增高，伴有全身中毒癥狀。②抽出液涂片檢查紅細(xì)胞與白細(xì)胞比值，正常為500:1，若不大于100:1，可鑒定已有感染。③抽出液1ml，放入試管內(nèi)，加蒸餾水4ml，混合放置3分鐘，如呈混濁或出現(xiàn)絮狀物，則表明已有感染。④抽出液涂片及細(xì)菌培養(yǎng)，并作抗菌藥品敏感測(cè)定，能夠協(xié)助鑒別并對(duì)治療作出指導(dǎo)?！局委煼桨讣霸瓌t】創(chuàng)傷性血胸的治療原則是防治休克；對(duì)進(jìn)行性出血施行手術(shù)止血；及早去除胸膜腔積血，防治感染；及時(shí)解決血胸引發(fā)的合并癥。⒈出血已停止的血胸①小量血胸可觀察，后期可用物理療法增進(jìn)吸取。②中量血胸可胸腔穿刺或閉式引流，若行胸腔穿刺抽液，穿刺后可在胸腔內(nèi)注入抗生素防治感染。③大量血胸應(yīng)及時(shí)行胸腔閉式引流，盡快使血及氣排出，肺及時(shí)復(fù)張。⒉進(jìn)行性血胸應(yīng)在主動(dòng)輸血、輸液等抗休克解決的同時(shí)，立刻行剖胸手術(shù)止血。根據(jù)術(shù)中所見(jiàn)對(duì)肋間血管或胸廓內(nèi)血管破裂予以縫扎止血；對(duì)肺破裂出血作縫合止血，肺組織損傷嚴(yán)重時(shí)可行部分切除或肺葉切除術(shù)；對(duì)破裂的心臟、大血管進(jìn)行修復(fù)。⒊凝固性血胸可采用鏈激酶（streptokinase）2500IU或尿激酶（urokinase）1000IU溶于生理鹽水100ml內(nèi)，5～10min緩慢注入胸內(nèi)，8～24小時(shí)后將積血抽出。亦可待病情穩(wěn)定，2周左右剖胸手術(shù)或在電視胸腔鏡下施行手術(shù)，去除血凝塊及附著在肺表面之纖維蛋白膜或纖維板，術(shù)后激勵(lì)病人進(jìn)行呼吸鍛煉，使肺及早膨脹。⒋感染性血胸應(yīng)及時(shí)放置胸腔閉式引流，排除積膿，并保持引流暢通，必要時(shí)可進(jìn)行雙管對(duì)引并沖洗引流胸膜腔（后肋膈角處一根，胸前肺尖部一根）。加強(qiáng)全身抗感染治療，選用大劑量對(duì)細(xì)菌敏感的抗生素，避免慢性膿胸的形成。若為多房性，膿胸或非剖胸手術(shù)治療效果不佳者，應(yīng)及早行廓清手術(shù)。肺損傷一、肺挫傷【診療要點(diǎn)】⒈胸部遭受較強(qiáng)大的鈍性暴力。⒉有下列臨床體現(xiàn)：（1）局限不嚴(yán)重的肺挫傷可無(wú)明顯特殊癥狀，常為合并的胸壁損傷所掩蓋。（2）嚴(yán)重病例有呼吸困難、發(fā)紺、心率加緊，甚至血壓下降。（3）部分病人有咯血。（4）聽(tīng)診患肺有濕羅聲，呼吸音削弱。（5）常合并胸廓骨折或連枷胸。⒊X線胸部攝片是診療肺挫傷重要手段，可見(jiàn)斑片狀邊沿含糊陰影，并融合成大片；另一不常見(jiàn)的Ｘ線影像是沿支氣管周邊分布呈線狀不規(guī)則的浸潤(rùn)，是由小氣管及血管周邊出血引發(fā)。⒋CT掃描在傷后10min即可顯示變化，2h更為明顯。⒌嚴(yán)重病例動(dòng)脈血?dú)夥治隹捎醒醴謮簻p少?！局委煼桨讣霸瓌t】⒈輕型肺挫傷無(wú)需特殊治療。⒉嚴(yán)重肺挫傷的治療要點(diǎn)①充足供氧，保持呼吸道暢通；②及時(shí)解決合并傷，如連枷胸、血?dú)庑丶皟?nèi)臟破裂等；③容量復(fù)蘇時(shí)需限制水分及晶體液輸入，適量予以白蛋白、血漿或全血；④輸入液體多時(shí)，可給利尿劑；⑤應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，時(shí)間宜早，大劑量，短療程；⑥予以廣譜抗生素防治感染；⑦有支氣管痙攣時(shí)，可用解痙藥品，若有代謝酸中毒，應(yīng)予以糾正；⑧若病人出現(xiàn)呼吸窘迫，PaO2<8kPa(60mmHg)，PaCO2>(50mmHg)，肺分流≥25％，應(yīng)及時(shí)氣管插管或氣管切開(kāi)機(jī)械通氣治療。二、肺裂傷【診療要點(diǎn)】⒈肺裂傷的重要體現(xiàn)與血胸或氣胸相似。⒉X線胸部檢查可發(fā)現(xiàn)胸腔積氣、積血，但難以發(fā)現(xiàn)肺裂傷陰影。⒊CT檢查有時(shí)可發(fā)現(xiàn)肺之裂口。⒋由于引發(fā)肺裂傷的暴力多較強(qiáng)大，因而除注意胸部損傷外，尚應(yīng)注意有無(wú)其它部位損傷。【治療方案及原則】⒈保守治療⑴保持呼吸道暢通、吸氧。⑵酌情輸血、輸液。⑶應(yīng)用抗生素防治感染。⑷胸腔穿刺或閉式引流。⒉剖胸手術(shù)大多數(shù)的肺裂傷經(jīng)胸腔穿刺及胸腔閉式引流等治療，即可達(dá)成治愈，但有下列狀況應(yīng)急診剖胸手術(shù)：⑴進(jìn)行性血胸者。⑵嚴(yán)重漏氣，經(jīng)胸腔閉式引流后癥狀改善不明顯，肺未復(fù)張者。⑶危及生命的大咯血。三、肺內(nèi)血腫及創(chuàng)傷性肺假性囊腫【診療要點(diǎn)】⒈胸部鈍性傷病史。⒉Ｘ線胸片或CT掃描檢查，肺內(nèi)血腫可見(jiàn)圓形陰影，多位于肺之周邊部，邊界較為清晰，血腫常在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)逐步縮小以至完全吸取。而創(chuàng)傷性肺假性囊腫在胸片上可見(jiàn)到含氣空腔影，因囊腔壁無(wú)上皮覆蓋，空氣可自行吸取消失?！局委煼桨讣霸瓌t】⒈肺內(nèi)血腫及創(chuàng)傷性肺假性囊腫無(wú)需特殊治療，絕大多數(shù)能自然吸取消退。⒉對(duì)長(zhǎng)時(shí)間不吸取又不能排除新生物之肺內(nèi)血腫及重復(fù)咯血、吐膿痰之肺內(nèi)血腫及創(chuàng)傷性肺假性囊腫應(yīng)予以剖胸手術(shù)治療。氣管與支氣管損傷一、穿透性氣管及支氣管損傷㈠頸段氣管損傷【診療要點(diǎn)】根據(jù)頸、胸部外傷史，典型的（1）嚴(yán)重的呼吸困難、咯血、發(fā)紺、皮下氣腫；（2）隨呼吸運(yùn)動(dòng)頸部傷口出現(xiàn)氣流進(jìn)出的吸吮聲，血液及分泌物在呼吸道內(nèi)可引發(fā)窒息，甚至死亡的臨床體現(xiàn)，普通能做出對(duì)的診療，但需擬定有無(wú)胸部及其它部位的損傷和并發(fā)癥。【治療方案及原則】⒈緊急解決⑴保持呼吸道暢通，快速去除氣管內(nèi)的異物和血凝塊；⑵作為緊急方法，如頸部氣管裂口較大，可經(jīng)裂口插入氣管導(dǎo)管，以確保患者良好的通氣。⒉手術(shù)治療⑴全身麻醉下行清創(chuàng)及氣管修補(bǔ)；⑵如從氣管裂口處已放置導(dǎo)管者，可經(jīng)口插入氣管導(dǎo)管的同時(shí)，拔出裂口處之導(dǎo)管。清創(chuàng)后，間斷外翻縫合修補(bǔ)氣管；⑶術(shù)后保持呼吸道暢通；⑷應(yīng)用抗生素防治感染；⑸肌注破傷風(fēng)抗毒素1,500μ。㈡胸段氣管及支氣管損傷【診療要點(diǎn)】⒈穿透性胸外傷史；⒉臨床體現(xiàn)；（1）重要體現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽，可伴有咯血；（2）明顯皮下氣腫；（3）一側(cè)或兩側(cè)氣胸，氣胸可快速發(fā)展成為張力性氣胸；（4）根據(jù)損傷血管的狀況，并出現(xiàn)不同程度的血胸。⒊X線胸部檢查可顯示一側(cè)或兩側(cè)氣胸、縱隔氣腫、頸深筋膜下聚集空氣、傷側(cè)肺萎陷；⒋胸部CT檢查可判斷損傷部位及血?dú)庑氐膰?yán)重程度；⒌胸腔閉式引流有持續(xù)大量漏氣；足夠的引流及吸引仍不能使肺膨脹時(shí)，則應(yīng)想到胸段氣管或支氣管損傷；⒍必要時(shí)可行纖維支氣管鏡檢查，明確損傷部位及大小?！局委煼桨讣霸瓌t】⒈小的裂口特別是醫(yī)源性者，可自行愈合，治療方法涉及：①胸腔閉式引流；②氣管切開(kāi)；③大劑量抗生素防治感染。⒉大的裂口應(yīng)及時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)，用可吸取線間斷縫合裂口。如伴有嚴(yán)重的肺裂傷修補(bǔ)困難或有大血管損傷出血難以控制，可行肺葉或全肺切除。⒊輸血、輸液。⒋激勵(lì)咳嗽排痰，防治肺部并發(fā)癥。⒌應(yīng)用抗生素防治感染。⒍肌注破傷風(fēng)抗毒素1,500μ。二、閉合性氣管及支氣管破裂【診療要點(diǎn)】⒈早期支氣管破裂⑴血胸及氣胸的臨床體現(xiàn)。⑵X線檢查早期可見(jiàn)脊柱前緣積氣透光帶，積氣快速增加出現(xiàn)嚴(yán)重的縱隔氣腫征。縱隔胸膜破裂者出現(xiàn)氣胸及液氣胸征。一側(cè)主支氣管斷裂時(shí)，立位胸片顯示傷側(cè)肺因失去支氣管的懸吊作用而墜落至胸腔底部心膈角處，而普通氣胸，萎陷的肺被壓向縱隔肺門(mén)部。這一X線體現(xiàn)稱(chēng)之為“肺墜落征”，含有鑒別診療的價(jià)值。⑶胸腔閉式引流有大量漏氣，經(jīng)負(fù)壓吸引呼吸困難未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，肺仍未復(fù)張。⑷疑有支氣管破裂而病情允許時(shí)可行急診纖維支氣管鏡檢查。⒉慢性期支氣管破裂⑴胸部外傷史。⑵胸悶、氣短等呼吸功效下降的體現(xiàn)。⑶胸部X線攝片可見(jiàn)肺不張的影像。⑷纖維支氣管鏡檢：發(fā)現(xiàn)支氣管破裂處及支氣管狹窄或堵塞。⑸CT掃描可清晰顯示盲袋狀近心端或狹窄部支氣管?！局委煼桨讣霸瓌t】⒈早期支氣管破裂的解決⑴急診行支氣管吻合，早期手術(shù)效果良好，肺功效可完全恢復(fù)。⑵支氣管撕裂無(wú)法修補(bǔ)或吻合，伴有廣泛嚴(yán)重肺挫裂傷，可行肺葉或全肺切除。⒉慢性期的治療⑴采用手術(shù)切除狹窄重建氣道，使肺復(fù)張；⑵若手術(shù)切除不可能，或萎陷的肺已有嚴(yán)重的器質(zhì)性變化不能復(fù)張，則應(yīng)將受累肺切除。⑶術(shù)后加強(qiáng)呼吸道管理，協(xié)助咳嗽、排痰。⑷選用刺激性小的抗生素，加入α糜蛋白酶霧化吸入。⑸應(yīng)用抗生素防治感染。⑹若發(fā)生狹窄，應(yīng)予以擴(kuò)張，每七天1-2次，直到吻合口暢通為止。創(chuàng)傷性膈肌破裂【診療要點(diǎn)】膈肌破裂的診療除了根據(jù)上述臨床體現(xiàn)外，下列輔助檢核對(duì)其診療也有較大協(xié)助。⒈外傷史。⒉有呼吸、循環(huán)紊亂體現(xiàn)。⒊腸梗阻或絞窄的體現(xiàn)。⒋X線胸片檢查早期胸部X線片可能正常，如有較多內(nèi)臟疝入胸腔，則可見(jiàn)胸內(nèi)有含氣、液體的胃腸影或?qū)嵸|(zhì)臟器影像。⒌胃腸造影檢查疑有膈肌破裂時(shí)，可插入胃管，X線透視下見(jiàn)胃在胸腔，即可診療；經(jīng)口服或胃管注入造影劑，亦可證明胃在左胸腔內(nèi)。⒍B超及CT檢查B超檢查可在胸部探測(cè)到肝、脾臟的塊影，破裂部位可探測(cè)到局限性液性暗區(qū)或胃腸內(nèi)容物，并能與氣胸相鑒別；胸腹部CT檢查見(jiàn)胸腔內(nèi)有胃腸、肝、脾等影像。⒎胸腔鏡檢查如有條件，急診胸腔鏡檢查可確診膈肌破裂，特別是腹腔內(nèi)容物尚未疝入胸腔者，急診胸腔鏡檢查含有重要的診療及鑒別診療意義，并可在電視內(nèi)鏡下進(jìn)行膈肌修補(bǔ)，這項(xiàng)檢查最佳在傷后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。【治療方案及原則】膈肌破裂無(wú)論其大小，均應(yīng)進(jìn)行手術(shù)，因膈肌破裂的裂口往往不能自愈，每一病例都有威脅生命的危險(xiǎn)。治療原則涉及還納并修補(bǔ)腹腔臟器，修復(fù)破裂的膈肌，重建胸腹腔的解剖關(guān)系，但應(yīng)掌握手術(shù)時(shí)機(jī)，分清主次，做好術(shù)前準(zhǔn)備。普通按下述原則進(jìn)行選擇。⒈如膈肌破裂已確診，腹腔臟器進(jìn)入胸腔較多，肺被壓縮萎陷，心臟、縱隔移位，嚴(yán)重影響患者呼吸、循環(huán)功效者，應(yīng)緊急進(jìn)行手術(shù)。⒉進(jìn)入胸腔內(nèi)的臟器發(fā)生嵌閉或絞窄，應(yīng)急診手術(shù)，避免疝入臟器發(fā)生壞死穿孔，造成不良后果。⒊如膈肌破裂已明確診療，但合并傷嚴(yán)重，須緊急解決。對(duì)不必開(kāi)胸開(kāi)腹者，膈肌破裂則可繼續(xù)嚴(yán)密觀察，優(yōu)先解決合并傷，待全身狀況穩(wěn)定后，及早施行膈肌破裂修補(bǔ)術(shù)。⒋對(duì)于普通癥狀不重，傷勢(shì)穩(wěn)定者，可繼續(xù)嚴(yán)密觀察，爭(zhēng)取擇期手術(shù)。⒌膈肌破裂慢性期入院患者，應(yīng)做好術(shù)前準(zhǔn)備，涉及胃腸道的準(zhǔn)備，方便術(shù)中損傷胃腸道時(shí)可作修補(bǔ)術(shù)，而不致引發(fā)意外的并發(fā)癥。⒍妊娠時(shí)，一旦確診膈肌破裂，應(yīng)立刻手術(shù)，妊娠和分娩期腹內(nèi)壓力升高，促使更多的腹內(nèi)臟器進(jìn)入胸腔，甚至引發(fā)胃腸梗阻或絞窄?，F(xiàn)在多數(shù)人認(rèn)為，如膈肌破裂早期，并懷疑有腹腔臟器損傷，特別是懷疑有內(nèi)臟破裂，最佳采用經(jīng)腹切口。對(duì)受傷時(shí)間較久，或傷后確診早而又排出有腹內(nèi)臟器損傷者，主張采用經(jīng)胸切口。對(duì)同時(shí)需要解決胸及腹腔手術(shù)者，可分別作胸部及腹部切口，盡量避免用胸腹聯(lián)合切口，因胸腹聯(lián)合切口切斷肋弓，將減少胸廓的穩(wěn)定性，對(duì)胸廓已經(jīng)受傷，呼吸功效不良的患者來(lái)說(shuō)是不利的。胸腹聯(lián)合傷【診療要點(diǎn)】⒈胸部創(chuàng)傷后出現(xiàn)胸、腹腔損傷的雙重臨床體現(xiàn)。⒉如為開(kāi)放傷，可根據(jù)彈道或傷道做出初步判斷。⒊胸、腹部X線檢查，除理解胸腔內(nèi)損傷狀況、腹腔有無(wú)游離氣體外，如有腹腔內(nèi)臟進(jìn)入胸腔，或胸部火器傷、異物存留在腹腔，均可明確診療。⒋腹腔穿刺或灌洗，對(duì)腹腔損傷的診療有很大協(xié)助。⒌B超檢查，有條件者可在床旁進(jìn)行，可觀察胸、腹腔有無(wú)積氣、積液、實(shí)質(zhì)性臟器的形態(tài)、大小有無(wú)異常。【治療方案及原則】⒈抗休克并盡快輸血、補(bǔ)液，糾正休克，為手術(shù)發(fā)明條件。⒉改善呼吸功效予以氧氣吸入，封閉胸部開(kāi)放創(chuàng)口，放置胸腔閉式引流以緩和血?dú)庑貙?duì)呼吸功效的影響。⒊放置胃管。⒋手術(shù)治療胸腹聯(lián)合傷的手術(shù)涉及胸腔及腹腔兩部分，但需要開(kāi)胸手術(shù)的病例不多，大多數(shù)經(jīng)閉式引流即可解決。如有開(kāi)胸手術(shù)的指征，如持續(xù)大出血、心臟壓塞等，則應(yīng)先解決胸部傷，再解決腹部。腹部手術(shù)應(yīng)在氣管插管全麻下施行，避免開(kāi)腹后形成開(kāi)放性氣胸，腹部手術(shù)可采用正中切口，探查應(yīng)認(rèn)真、全方面，以免遺漏重要的損傷臟器。如果胸、腹腔均需手術(shù)，以胸部與腹部分別切口為宜。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化。禁食、持續(xù)胃腸減壓、補(bǔ)液、維持水、電解質(zhì)平衡，保持胸腔閉式引流暢通，應(yīng)用大劑量廣譜抗生素防治感染。創(chuàng)傷性窒息【診療要點(diǎn)】⒈擠壓傷史；⒉典型面、頸部、上胸部出血點(diǎn)以及特有的眼部體現(xiàn)?！局委煼桨讣霸瓌t】因創(chuàng)傷性窒息的癥狀多能自行恢復(fù)，需要治療的并非創(chuàng)傷性窒息本身，而是針對(duì)其合并傷和引發(fā)的癥狀進(jìn)行治療。⒈單純創(chuàng)傷性窒息，僅需在嚴(yán)密觀察下采用對(duì)癥治療?；颊呷⌒逼屡P位，并激勵(lì)咳嗽、咳痰，保持呼吸道暢通。⒉若患者緊張、疼痛，可適量予以鎮(zhèn)靜止痛劑；煩躁不安、痙攣抽搐時(shí)，可靜脈注射“冬眠Ⅰ號(hào)”。⒊有呼吸困難者，予以氧氣吸入。⒋抗生素防止感染。⒌單純創(chuàng)傷性窒息普通不用靜脈輸液，如確有必要，應(yīng)控制速度，不可太快，以免引發(fā)肺水腫。伴腦水腫時(shí)，予以氧氣吸入，必要時(shí)使用脫水劑。⒍嚴(yán)密觀察其它合并傷，至于皮膚粘膜的出血點(diǎn)或瘀血斑，不必特殊解決，2～3周可自行吸取消退。胸導(dǎo)管損傷【診療要點(diǎn)】⒈外傷或手術(shù)史。⒉胸腔積液體征。⒊胸部X線檢查可見(jiàn)胸腔大量積液、肺萎陷、縱隔移位等征象。⒋胸腔穿刺可抽出乳白色液體，但在禁食病人可為淡血性液體。⒌抽出液檢查⑴呈堿性反映。⑵含大量淋巴結(jié)細(xì)胞。⑶涂片蘇丹Ⅲ染色，顯微鏡下觀察可見(jiàn)大量脂肪球。⑷口服親脂染料，可使流出的乳糜著色。【治療方案及原則】胸導(dǎo)管損傷造成的乳糜胸，解決較困難，核心是對(duì)手術(shù)適應(yīng)癥和手術(shù)時(shí)機(jī)的掌握。普通認(rèn)為創(chuàng)傷性乳糜胸應(yīng)首先行閉式引流，復(fù)張肺和解除呼吸困難；另一方面是減少乳糜的形成，涉及禁食、糾正低蛋白和進(jìn)行全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持等，如經(jīng)1周左右觀察，乳糜排出量未減少，應(yīng)考慮手術(shù)治療。⒈保守治療⑴禁食⑵支持療法：予以高蛋白，低脂肪及高熱量飲食，輸血或血漿，補(bǔ)充喪失的體液，維持水、電解質(zhì)平衡，應(yīng)用維生素及抗生素等，最佳采用全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療。有人提出用低脂肪飲食加中鏈三酸甘油酯（MCT），其脂肪形式可選擇性地直接進(jìn)入門(mén)靜脈系統(tǒng)而不進(jìn)入胸導(dǎo)管，故能減少乳糜量。⑶生長(zhǎng)抑素治療：善得定（Octreotide）用于乳糜胸的輔助治療，能有效地減少乳糜的生成，有助于瘺口盡早愈合。⑷排出胸腔內(nèi)乳糜：持續(xù)的胸腔穿刺抽取乳糜液，使肺膨張，利于胸膜粘連；但大多主張采用胸腔閉式引流，并采用25cm水柱左右負(fù)壓持續(xù)吸引。⑸呼吸末正壓呼吸(PEEP)：采用PEEP作為輔助治療，配合閉式引流和全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持，使縱隔胸膜面的乳糜漏閉合，但其臨床效果，尚未得到完全必定。⑹局部加壓包扎：對(duì)頸部乳糜瘺患者多采用局部加壓包扎辦法，胸導(dǎo)管瘺口可自行愈合，效果良好。⒉手術(shù)治療經(jīng)非手術(shù)解決后，若乳糜排出量不見(jiàn)減少，則應(yīng)及時(shí)手術(shù)。至于非手術(shù)觀察治療的時(shí)間。應(yīng)根據(jù)病人全身狀況及乳糜引流量決定，如果引流量大，成人超出d，不應(yīng)觀察時(shí)間太久，3～7d不見(jiàn)減少就應(yīng)手術(shù)，否則大量乳糜丟失營(yíng)養(yǎng)造成衰竭及水、電解質(zhì)紊亂以致死亡。術(shù)前2～3小時(shí)口服或胃內(nèi)注入高脂肪食物，如牛奶、乳脂等300～500ml，并加以親脂肪的食物染料，如蘇丹Ⅲ等，亦可于腹股溝部皮下注射染料，術(shù)中可見(jiàn)染色乳糜流出，有助于找到瘺口。⑴胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)：胸導(dǎo)管結(jié)扎是治療胸導(dǎo)管損傷最慣用的辦法，其目的是使通往胸腔的通路閉塞，并使胸導(dǎo)管上的裂口形成瘢痕。⑵電視胸腔鏡治療：乳糜胸的電視內(nèi)鏡治療近年來(lái)有較多報(bào)道。認(rèn)為是治療乳糜胸是一種安全、精確、有效的治療辦法。胸內(nèi)異物一、肺內(nèi)異物【診療要點(diǎn)】⒈胸部穿透?jìng)?；⒉胸部X線透視或攝片可見(jiàn)異物陰影，但應(yīng)注意異物大小、位置、形狀及異物所致繼發(fā)性病變；⒊CT檢查等可見(jiàn)肺內(nèi)有異物陰影，更有助于鑒定異物與周邊組織的關(guān)系；⒋如繼發(fā)引發(fā)肺膿腫、支氣管擴(kuò)張，則出現(xiàn)對(duì)應(yīng)的臨床體現(xiàn)。【治療方案及原則】肺內(nèi)異物的治療需根據(jù)異物大小、種類(lèi)，有無(wú)并發(fā)癥等進(jìn)行考慮。受傷早期，異物如未直接危及患者生命，可留待后期解決，但如有其它早期開(kāi)胸的指征則可考慮將異物同時(shí)摘除，異物較大時(shí)容易摸到和取出；行異物摘除不影響急救手術(shù)本身和患者的生命安全。擇期手術(shù)時(shí)間普通可在傷后2周至3月內(nèi)進(jìn)行，因此時(shí)由創(chuàng)傷造成的生理紊亂已趨穩(wěn)定。如有并發(fā)癥則不適宜推遲手術(shù)；有大出血者，先主動(dòng)止血，待出血停止后手術(shù)，如保守治療無(wú)效，可急診手術(shù)；感染嚴(yán)重者，應(yīng)先控制和改善患者全身狀況，再行手術(shù)。手術(shù)前、后應(yīng)予以抗生素避免感染和破傷風(fēng)抗毒素血清防止注射。⒈不大于無(wú)并發(fā)癥的異物不需要摘除。⒉異物位于周邊者，可行單純性異物摘除或楔形切除術(shù)。⒊如異物較大，周邊炎性病變明顯或異物引發(fā)肺膿腫、支氣管擴(kuò)張者可行肺段或肺葉切除術(shù)。二、心臟異物【診療要點(diǎn)】⒈穿透性盲管傷、心導(dǎo)管檢查導(dǎo)管折斷等歷史。⒉胸部正、側(cè)位X線檢查可見(jiàn)異物陰影，并隨心臟搏動(dòng)而活動(dòng)或位置變化?！局委煼桨讣霸瓌t】⒈異物較小，無(wú)癥狀者不必手術(shù)。⒉如心內(nèi)異物超出1cm，出現(xiàn)癥狀或并發(fā)癥時(shí)應(yīng)及早摘除。⒊對(duì)異物有感染、移動(dòng)性異物，繼發(fā)心臟壓塞或出血性休克等并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)主動(dòng)手術(shù)摘除，根據(jù)異物的種類(lèi)、大小及所在位置采用不同的治療辦法。需要手術(shù)摘除病例術(shù)前應(yīng)精擬定位，充足的應(yīng)急準(zhǔn)備方法，涉及低溫及體外循環(huán)準(zhǔn)備；術(shù)中操作應(yīng)輕巧精確，警惕異物脫落游走。鈍性心臟損傷一、心肌挫傷【診療要點(diǎn)】⒈鈍性心前區(qū)外傷病史。⒉臨床體現(xiàn)。⒊心電圖檢查應(yīng)統(tǒng)計(jì)12導(dǎo)聯(lián)原則心電圖，常見(jiàn)心電圖體現(xiàn)為心律紊亂，其中以竇性心動(dòng)過(guò)速、心房纖維性顫動(dòng)和心房撲動(dòng)。有時(shí)頗似心肌梗死圖形，但恢復(fù)到正常的時(shí)間遠(yuǎn)比心肌梗死病人為快。⒋胸部X線檢查心影普通無(wú)明顯變化，若心影擴(kuò)大，要警惕心包積血或積液可能。⒌心臟彩色多普勒超聲心動(dòng)圖檢查能無(wú)創(chuàng)動(dòng)態(tài)觀察心臟構(gòu)造和功效變化，心肌挫傷可體現(xiàn)為心腔大小和構(gòu)造大致正常，挫傷區(qū)局部搏動(dòng)削弱，節(jié)段性射血分?jǐn)?shù)下降，挫傷后期可能發(fā)生心包腔內(nèi)積液。經(jīng)食管超聲技術(shù)對(duì)心臟和大血管病變的觀察較經(jīng)胸心臟超聲更精確。⒍心血池顯像：涉及放射性核素心血管造影，可較精確測(cè)定左右心室射血分?jǐn)?shù)，觀察室壁節(jié)段運(yùn)動(dòng)，評(píng)定心臟功效和心臟解剖構(gòu)造狀況，有助于診療心肌挫傷。⒎單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像（SinglePhotonEmissionComputedTomography，SPECT）：發(fā)現(xiàn)心肌挫傷最多見(jiàn)于前側(cè)壁遠(yuǎn)端和心尖部，另一方面為下壁近端。且心律失常與心肌挫傷部位，數(shù)目及大小有一定關(guān)系。⒏111In（姻）-抗肌凝蛋白抗體顯像：其原理是心肌挫傷時(shí)肌細(xì)胞遭到破壞，肌凝蛋白絲暴露，注入111In（姻）標(biāo)記單克隆抗體得以與之特異性肌凝蛋白緊密結(jié)合，病變區(qū)顯影成像效果清晰，對(duì)心肌挫傷定位診療特異性較高。⒐血清心肌標(biāo)志物測(cè)定動(dòng)態(tài)測(cè)定肌酸磷酸激酶（CPK）及其同功酶（CK－MB）對(duì)心肌損傷的診療有重要意義。兩種酶在傷后6－24小時(shí)達(dá)成高峰，至72小時(shí)逐步恢復(fù)到正常水平。因而，傷員入院后在第一種24小時(shí)或48小時(shí)內(nèi)每8小時(shí)測(cè)一次，若CPK－MB／CPK＞200u／l時(shí)，能夠擬定心肌發(fā)生損傷。但是，當(dāng)病人同時(shí)有多處嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)，其它組織也含有少量的CK－MB，交叉反映可達(dá)2O％，其診療的特異性就會(huì)受到影響，在臨床上應(yīng)加以注意。心臟肌鈣蛋白T（TropninT，TnT）：可作為心肌損傷血清學(xué)診療的新原則。心臟肌鈣蛋白與骨骼肌肌鈣蛋白僅有1％－2％交叉反映，其特異性?xún)?yōu)于CPK－MB，當(dāng)TnT>1ug/L（正常＜L＝時(shí)，心肌損傷診療能夠成立?！局委煼桨讣霸瓌t】⒈普通解決充足臥床休息，持續(xù)心電圖監(jiān)測(cè)。對(duì)心臟挫傷引發(fā)的疼痛，早期予以吸氧，適量的使用鎮(zhèn)痛劑，常能獲得良好的效果。如果血容量局限性，可合適輸血或血漿，避免補(bǔ)液過(guò)多過(guò)快，以免引發(fā)心衰。⒉心功效不全的解決若有心輸出量減低和心室功效不全時(shí)，應(yīng)主動(dòng)予以治療。正性肌力藥品的效果明顯優(yōu)于單純?nèi)萘垦a(bǔ)充，早期使用小劑量正性肌力藥品（如多巴酚丁胺或多巴胺）可增進(jìn)心功效恢復(fù)。對(duì)于并發(fā)循環(huán)衰竭的病人，特別對(duì)容量復(fù)蘇反映不佳者，應(yīng)嚴(yán)密觀察，主動(dòng)應(yīng)用藥品支持心功效，必要時(shí)使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏輔助循環(huán)。⒊及時(shí)發(fā)現(xiàn)與解決房室傳導(dǎo)阻滯與室性心律失常。⒋如有心包填塞癥狀或體征時(shí)，應(yīng)及時(shí)施行心包穿刺；心肌破裂需要緊急進(jìn)行手術(shù)修補(bǔ)；有心室壁瘤形成則必須切除及修復(fù)。鈍性心臟破裂【診療要點(diǎn)】嚴(yán)重鈍性胸部或腹部外傷后，若出現(xiàn)嚴(yán)重循環(huán)功效障礙，特別是與失血量不相稱(chēng)的低血壓或短時(shí)間大量血胸，應(yīng)考慮心臟大血管破裂。碰到下列狀況時(shí)，要高度警惕心臟破裂可能：⒈循環(huán)衰竭狀況與傷情不一致，如傷員低血壓的臨床體現(xiàn)和已明確的創(chuàng)傷狀況不一致；⒉動(dòng)脈血壓與靜脈壓不一致，即低血壓伴中心靜脈壓升高或頸靜脈飽滿；⒊主動(dòng)救治與臨床反映不一致，主動(dòng)輸血輸液而低血壓改善不明顯，代謝性酸中毒仍然持續(xù)存在，或出現(xiàn)早期有改善，之后急劇惡化；⒋出血量與常見(jiàn)胸部傷不一致，出血量巨大，或盡管已放置胸管引流，仍不能減輕血胸臨床征象。僅少數(shù)病人病情較為平穩(wěn)，或經(jīng)主動(dòng)治療后臨時(shí)平穩(wěn)，而有機(jī)會(huì)進(jìn)行輔助檢查。二維超聲心動(dòng)圖檢查，可提示有無(wú)心包積血或大量血胸的存在。心電圖檢查可發(fā)現(xiàn)S－T段和T波的缺血性變化，或有心肌梗死圖形。胸部X線平片和CT檢查可能發(fā)現(xiàn)心臟損傷的直接征象，對(duì)胸部損傷的判斷也有重要意義。當(dāng)高度懷疑心臟破裂時(shí)，不適宜作更多的檢查。劍突下開(kāi)窗是首選確實(shí)診方法。劍突下開(kāi)窗應(yīng)在手術(shù)室內(nèi)局部麻醉下進(jìn)行，消毒范疇?wèi)?yīng)涉及全部胸和腹部，做好前外側(cè)或正中劈胸骨準(zhǔn)備。【治療方案及原則】⒈鈍性心臟裂傷的早期救治原則是主動(dòng)復(fù)蘇，維持循環(huán)呼吸平穩(wěn)，及時(shí)手術(shù)修補(bǔ)心臟裂口。應(yīng)爭(zhēng)取時(shí)間，復(fù)蘇、診療、手術(shù)準(zhǔn)備同時(shí)進(jìn)行。緊急開(kāi)胸解除急性心臟壓塞、控制出血和修補(bǔ)心臟破裂口，是急救心臟破裂唯一有效的治療方法。⒉需在急診室開(kāi)胸病例宜選擇左側(cè)前外開(kāi)胸切口，必要時(shí)可切斷胸骨延長(zhǎng)切口。如病人得以進(jìn)入手術(shù)室，最佳采用前正中劈胸骨切口，能夠良好顯露和修補(bǔ)心臟任何部位的損傷，必要時(shí)還能夠建立體外循環(huán)。⒊進(jìn)胸后可用手指先壓住心臟破口，再行全層心肌褥式縫合，對(duì)心耳或心房游離壁裂口可用無(wú)創(chuàng)傷血管鉗夾閉裂口后再行縫合。⒋體外循環(huán)下修補(bǔ)法：心臟多處嚴(yán)重裂傷、室壁大面積撕裂、近房室溝處裂傷、心房或心室后壁裂傷或同時(shí)合并心內(nèi)構(gòu)造損傷，需要應(yīng)用體外循環(huán)進(jìn)行修補(bǔ)。心臟穿透?jìng)驹\療要點(diǎn)】⒈胸前壁危險(xiǎn)區(qū)穿透?jìng)?；⒉有休克或心臟壓塞體現(xiàn)，但傷后早期也可無(wú)上述體現(xiàn)；⒊胸部X線檢查僅限于病情較輕，診療可疑者。此項(xiàng)檢核對(duì)氣胸、血胸、金屬異物及心包腔內(nèi)有否積液的診療很有價(jià)值。⒋超聲心動(dòng)圖和多普勒檢查對(duì)心臟穿透?jìng)脑\療可提供非常有用的資料，急診時(shí)不搬病人，在床旁檢查比較安全。超聲心動(dòng)圖可觀察心包和胸腔有無(wú)液平段，心臟有無(wú)異物。超聲多普勒有潮流可觀察到隨心臟收縮時(shí)有無(wú)向心外噴血的小破口，觀察有無(wú)合并心內(nèi)構(gòu)造損傷。⒌心包腔穿刺術(shù)心包腔穿刺抽出血液，結(jié)合創(chuàng)傷史即可作出診療，但應(yīng)注意心包穿刺的假陽(yáng)性及假陰性較高?！局委煼桨讣霸瓌t】穿透性心臟損傷的解決原則是快速檢查確診，傷情進(jìn)展快而嚴(yán)重者避免作不必要的輔助檢查，全力有效復(fù)蘇，主動(dòng)果斷手術(shù)。即使病人瀕于死亡，緊急手術(shù)亦有獲得成功的但愿。達(dá)成急診室有生命征存在，可在急診室剖胸，但病情相對(duì)平穩(wěn)者仍應(yīng)在手術(shù)室手術(shù)。⒈抗休克⑴保持呼吸道暢通，立刻予以氧氣吸入，行氣管內(nèi)插管人工輔助呼吸。⑵補(bǔ)充血容量：予以輸血、輸液及血漿代用品。為保持輸液快速而暢通，最少有兩條經(jīng)上的靜脈通道。⑶糾正酸中毒：當(dāng)?shù)脱獕杭爸苓呇h(huán)灌注不良，或當(dāng)心搏驟停，發(fā)生組織缺氧，出現(xiàn)酸中毒，可由靜脈輸入5%碳酸氫鈉100ml～200ml進(jìn)行糾正。⒉及時(shí)手術(shù)修補(bǔ)心臟裂口。肺膿腫【診療要點(diǎn)】⒈急性肺部感染的癥狀及體征。⒉胸部X線及CT檢查，可見(jiàn)圓形病灶，周邊有炎癥浸潤(rùn)，如果膿液排出，則形成空洞，周邊有較厚的炎性浸潤(rùn)，空洞內(nèi)有液平面。⒊將痰液收集于玻璃容器中，上層為泡沫，中層為混濁的粘液，底層為壞死組織沉淀，應(yīng)做痰液進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查及藥敏實(shí)驗(yàn)?；?yàn)檢查血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增加，并有核左移?！局委煼桨讣霸瓌t】⒈急性肺膿腫⑴—般治療：臥床休息，予以高熱量、易消化飲食，不能進(jìn)食者可行腸內(nèi)或胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，少量多次輸血糾正貧血。咳嗽激烈時(shí)予以止咳劑、化痰劑或霧化吸入。⑵抗感染：早期大劑量抗生素控制感染。根據(jù)細(xì)菌藥品敏感實(shí)驗(yàn)成果，選用敏感的抗生素。根據(jù)病情采用靜脈內(nèi)、氣管內(nèi)、肺導(dǎo)管留置給藥。⑶體位引流：對(duì)全身狀況較好及體溫不高的患者，能夠采用體位引流，增進(jìn)膿液排出。普通為頭低側(cè)臥位，每日3次，每次15～30min。⑷經(jīng)皮穿刺抽吸及切開(kāi)引流術(shù)：肺膿腫急性期，患者全身狀況極差，預(yù)計(jì)不能耐受開(kāi)胸手術(shù)或采用內(nèi)科治療難以控制的腐臭性肺膿腫，可在B超或CT引導(dǎo)下，行一期或分期膿腫切開(kāi)引流術(shù)，現(xiàn)在此手術(shù)已極少采用。Muller等一種蕈狀導(dǎo)管針系統(tǒng)，在CT引導(dǎo)下穿刺引流、沖洗，達(dá)成治療目的，含有侵襲小，定位精確、可達(dá)較深部位、不易阻塞、療效滿意等優(yōu)點(diǎn)。⒉慢性肺膿腫肺膿腫病程在3月以上，經(jīng)內(nèi)科治療病情不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，且持續(xù)或重復(fù)發(fā)作，癥狀明顯，應(yīng)行手術(shù)治療。這類(lèi)病人要作好術(shù)前準(zhǔn)備，涉及營(yíng)養(yǎng)支持、控制感染、減少痰量，普通狀況較好者可行肺切除，不能耐受較大手術(shù)者，可一期或二期行膿腫切開(kāi)引流術(shù)。膿胸一、急性膿胸【診療要點(diǎn)】⒈胸腔感染的癥狀及體征。⒉胸部X線及CT檢查，可發(fā)現(xiàn)患側(cè)胸腔積液，膿氣胸時(shí)出現(xiàn)液平面。⒊超聲波檢查，除提示有積液外，能精確地批示積液平面，擬定液體的厚度，對(duì)選擇胸腔穿刺點(diǎn)亦有協(xié)助。⒋胸腔穿刺抽出膿液即可確診，對(duì)抽出的膿液應(yīng)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及細(xì)菌