波依定-適合老年患者的CCB(城市會(huì))

波依定?

適合老年患者的CCB內(nèi)容老年高血壓的特點(diǎn)及治療必要性老年高血壓治療策略波依定?適合老年高血壓患者的CCB我國(guó)人口老齡化日趨嚴(yán)重WHO公布的數(shù)據(jù)顯示W(wǎng)orldPopulationProspects:The2006Revision(2007)中國(guó)≥65歲人群占總?cè)丝诘谋壤?%)高血壓是最常見老年疾病高血壓是老年人最常見的疾病，是導(dǎo)致老年人充血性心力衰竭、卒中、冠心病、腎功能衰竭、主動(dòng)脈病的發(fā)病率和病死率升高的主要危險(xiǎn)因素之一，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量。老年高血壓的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)和預(yù)后等方面與年輕患者相比，其具有一定的特殊性，成為了高血壓的一種特殊類型。2003年JNC-7、2004年JSH以及2007年ESC/ESH指南均對(duì)老年高血壓的防治作了重要的論述。高血壓控制率隨著患者年齡增長(zhǎng)而降低Framingham心臟研究FranklinS,etal.Circulation1999;100:354-60.<60歲60-79歲>80歲血壓控制率（%）28%23%38%0%10%20%30%40%50%*SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg高血壓*患病率（%）93%100%<60歲80歲左右≥80歲75%27%0%20%40%60%80%*SBP<140mmHg和/或DBP<90mmHg《老年高血壓的診斷與治療》中國(guó)專家共識(shí)老年高血壓的臨床特點(diǎn)：收縮壓增高為主脈壓增大血壓波動(dòng)大容易發(fā)生體位性低血壓常見血壓晝夜節(jié)律異常常與多種疾病并存，并發(fā)癥多《老年高血壓的診斷與治療》2008中國(guó)專家共識(shí)老年人?；技膊。哪X血管疾病于普林，王建生；中華流行病學(xué)雜志2003年1月第24卷第1期2000年我國(guó)60歲以上老年人口死因順位城市農(nóng)村合計(jì)順位疾病名稱死亡率（/10萬）順位疾病名稱死亡率（/10萬）順位疾病名稱死亡率（/10萬）1腦血管病808.461呼吸系統(tǒng)疾病1122.561呼吸系統(tǒng)疾病986.772惡性腫瘤781.712腦血管病901.952腦血管病881.093心臟病654.083惡性腫瘤638.083惡性腫瘤670.124呼吸系統(tǒng)疾病513.894心臟病552.234心臟病574.965糖尿病107.355傷害和中毒161.935傷害和中毒145.74收縮壓≥160mmHg的超老齡患者是否應(yīng)進(jìn)行降壓治療？高齡人群的降壓治療能否顯著降低心血管事件的發(fā)生，提供顯著的獲益？HYVET研究

設(shè)計(jì)一項(xiàng)國(guó)際、多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究主要終點(diǎn)：所有卒中（致死和非致死性）入選患者：(n=3845)年齡≥80歲收縮壓160-199mmHg+舒張壓<110mmHg征得同意安慰劑吲達(dá)帕胺SR1.5mg+培哚普利2mg+培哚普利4mg安慰劑+安慰劑+安慰劑M-2M-1M0M3M6M9M12M18M24M60目標(biāo)血壓：150/80mmHgTheHYVETStudyGroup.NEnglJMed2008;358:1887-98.HYVET研究

——卒中30%01234安慰劑組N=1912活性治療組N=1933P=0.055876543210隨訪時(shí)間（年）事件數(shù)/100名患者所有卒中事件數(shù)/100名患者0123439%致死性卒中P=0.046隨訪時(shí)間（年）543210TheHYVETStudyGroup.NEnglJMed2008;358:1887-98.HYVET研究

——意向治療分析020.50.20.195%CIHR(0.53,0.82)0.66(0.22,0.58)0.36(0.42,1.19)0.71(0.60,1.01)0.77(0.62,1.06)0.81(0.65,0.95)0.79(0.38,0.99)0.61(0.49,1.01)0.70CV事件心力衰竭心源性死亡CV死亡NCV/未知的死因全因死亡卒中死亡所有卒中有利于活性治療組有利于安慰劑組TheHYVETStudyGroup.NEnglJMed2008;358:1887-98.HYVET研究

——符合方案數(shù)據(jù)分析HR95%CIP所有卒中-34%0.46-0.950.025總體死亡率-28%0.59-0.880.001致死性卒中-45%0.33-0.930.021心血管死亡-

27%0.55

-

0.970.029心力衰竭

72%0.17

-

0.48<0.001心血管事件-37%0.51

-

0.71<0.001TheHYVETStudyGroup.NEnglJMed2008;358:1887-98.HYVET研究

結(jié)論降壓治療可降低高齡人群的卒中死亡率和總體死亡率降壓治療降低心力衰竭和心血管事件復(fù)合終點(diǎn)的發(fā)生為高齡人群提供大量和顯著的獲益獲益在治療早期就可看見TheHYVETStudyGroup.NEnglJMed2008;358:1887-98.內(nèi)容老年高血壓的特點(diǎn)及治療必要性老年高血壓治療策略波依定?適合老年高血壓患者的CCB日本老年高血壓指南：

無伴并發(fā)癥的老年高血壓患者的治療流程HypertensRes2003;26:1–36改善生活方式長(zhǎng)效CCBACEI或ARB低劑量利尿劑ACEI或ARB低劑量利尿劑長(zhǎng)效CCB低劑量利尿劑長(zhǎng)效CCBACEI或ARB長(zhǎng)效CCB+ACEI或ARB+低劑量利尿劑或或或或或第一步（如果降壓不充分或不耐受建議可以轉(zhuǎn)換其它藥物治療）(2-3個(gè)月或以上)第二步(2-3個(gè)月或以上)第三步日本老年高血壓指南：

伴并發(fā)癥的老年高血壓患者的治療選擇HypertensRes2003;26:1–36○：合適的選擇；△：謹(jǐn)慎應(yīng)用；×：禁忌應(yīng)用。并發(fā)癥雙氫吡啶類CCBACEI/ARB利尿劑β阻滯劑а阻滯劑腦血管疾病，慢性期○○○缺血性心臟病○○○心力衰竭○○△△糖尿病○○○高血脂○○△△△痛風(fēng)○○△△○慢性阻塞性肺病○○×閉塞性動(dòng)脈硬化×骨質(zhì)疏松○○△×前列腺肥大初期○○老年患者的抗高血壓治療推薦（一）在60歲以上的收縮期-舒張期高血壓或單純收縮期高血壓患者中進(jìn)行的隨機(jī)試驗(yàn)顯示，降壓治療可以顯著降低心血管疾病發(fā)病率和死亡率遵循一般的指南，藥物治療應(yīng)以噻嗪類利尿劑、CCB、ARB、ACEI和β阻滯劑作為初始治療.特別針對(duì)單純收縮期高血壓的試驗(yàn)顯示可從利尿劑和CCB治療中獲益，但其他試驗(yàn)的亞組分析同樣顯示ARB的療效因?yàn)椴涣夹?yīng)幾率比較大，尤其是在老老年和虛弱的個(gè)體中，初始劑量和隨后的劑量調(diào)整應(yīng)緩慢增加ManciaG.,etal.JHypertens.2007;25(6):1105-87.老年患者的抗高血壓治療推薦（二）目標(biāo)血壓與較年輕的患者相同，即<140/90mmHg或以下（如可耐受）.許多老年患者需要2種或更多的藥物聯(lián)合以控制血壓，并且收縮壓降至<140mmHg尤其困難藥物治療應(yīng)針對(duì)老年人常見的危險(xiǎn)因素、靶器官損害和相關(guān)的心血管、非心血管疾病.因?yàn)轶w位性低血壓風(fēng)險(xiǎn)的增加，血壓測(cè)量應(yīng)一直在直立位進(jìn)行對(duì)于80歲及80歲以上的患者，降壓治療可獲益的論據(jù)至今仍未有定論使。但是，當(dāng)患者到達(dá)80歲的時(shí)候，沒有理由終止有效的、耐受性好的治療ManciaG.,etal.JHypertens.2007;25(6):1105-87.老年高血壓合并其他疾病降壓藥物的選擇（一）老年高血壓合并疾病推薦用藥老年高血壓合并冠心病血壓控制的目標(biāo)為<130/80mmHg。如無禁忌證，應(yīng)使用β-受體阻滯劑和ACEI；對(duì)于血壓難以控制的冠心病患者，可使用長(zhǎng)效CCB。對(duì)于穩(wěn)定型心絞痛伴心力衰竭的患者，可選擇非洛地平緩釋片及氨氯地平。老年高血壓合并心力衰竭慢性心力衰竭的患者應(yīng)用ACEI、β-受體阻滯劑及利尿劑治療如果不能使血壓達(dá)標(biāo)，可加用二氫吡啶類CCB非洛地平或氨氯地平。老年高血壓合并房顫合并陣發(fā)性房顫的高血壓患者應(yīng)用ACEI或ARB治療；對(duì)于持續(xù)性房顫的高血壓患者，β-受體阻滯劑及非二氫吡啶類CCB有助于控制心室率。ManciaG,etal.JHypertens.2007Jun;25(6):1105-87老年高血壓合并其他疾病降壓藥物的選擇（二）老年高血壓合并疾病推薦用藥老年高血壓合并糖尿病血壓控制的目標(biāo)為<130/80mmHg。ARB或ACEI在降壓的同時(shí)，具有改善糖代謝、改善血管內(nèi)皮功能、減少尿微量白蛋白作用，有利于延緩糖尿病腎病的發(fā)生。應(yīng)作為高血壓合并糖尿病的首選藥物。長(zhǎng)效CCB對(duì)代謝無不良影響，也適用于糖尿病患者。老年高血壓合并腎功能不全腎功能不全與心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，應(yīng)嚴(yán)格將血壓控制在<130/80mmHg以內(nèi)，盡可能減少蛋白尿。為達(dá)到降壓目標(biāo)，常需聯(lián)合使用多種藥物，包括袢利尿劑。首選ARB、ACEI治療用于降低蛋白尿，改善腎功能，延緩腎功能不全進(jìn)展，減少終末期腎病。ManciaG,etal.JHypertens.2007Jun;25(6):1105-87老年高血壓合并其他疾病降壓藥物的選擇（三）老年高血壓特殊人群推薦用藥老年高血壓合并腦卒中急性腦梗死72小時(shí)內(nèi)降壓治療應(yīng)慎重，現(xiàn)有指南建議血壓過高(SBP≥200mmHg)時(shí)或病情穩(wěn)定后再進(jìn)行降壓治療，SBP如需降至180mmHg以內(nèi)，24小時(shí)的降壓幅度應(yīng)<15%。急性腦出血SBP≥180mmHg時(shí)應(yīng)給予降壓治療，目標(biāo)血壓為160/90mmHg。有腦卒中、TIA病史者，應(yīng)評(píng)估腦血管病變的情況，如無禁忌證，在保障腦供血的前提下，初始治療可選擇一種降壓藥或聯(lián)合應(yīng)用降壓藥，逐步將血壓控制在較理想水平（<130/80mmHg）。伴有雙側(cè)頸動(dòng)脈≥70%狹窄時(shí)降壓治療應(yīng)慎重（收縮壓一般不應(yīng)低于150mmHg）。ManciaG,etal.JHypertens.2007Jun;25(6):1105-87內(nèi)容老年高血壓的特點(diǎn)及治療必要性老年高血壓治療策略波依定?適合老年高血壓患者的CCB2007ESH/ESC指南推薦

鈣拮抗劑的強(qiáng)適應(yīng)證二氫吡啶類：?jiǎn)渭兪湛s期高血壓(老年人)心絞痛左心室肥厚頸動(dòng)脈/冠脈粥樣硬化妊娠黑人高血壓患者維拉帕米/地爾硫卓：心絞痛頸動(dòng)脈粥樣硬化室上性心動(dòng)過速M(fèi)anciaG,etal.JHypertens.2007Jun;25(6):1105-872007ESH/ESC指南:

合理的降壓聯(lián)合治療方案β-阻滯劑鈣拮抗劑噻嗪類利尿劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑α-阻滯劑血管緊張素受體拮抗劑JournalofHypertension2007,25:1105–1187.波依定?適合老年高血壓患者的CCB《老年高血壓的診斷與治療——2008中國(guó)專家共識(shí)》《老年高血壓的診斷與治療——2008中國(guó)專家共識(shí)》推薦長(zhǎng)效、血管選擇性較高的CCB作為老年高血壓患者降壓治療的基本藥物降低心腦血管終點(diǎn)事件有效治療老年高血壓

合適的半衰期，安全性更好高度血管選擇性降壓達(dá)標(biāo)老年患者依從性更好波依定?波依定?有效治療老年高血壓中國(guó)臨床研究國(guó)際臨床研究長(zhǎng)效CCB波依定?緩釋片HOT-CHINA/FEVER/FACTSHOTV-HeFT氨氯地平－VALUE/ASCOT等硝苯地平控釋片－INSIGHT/ACTION等短效CCB硝苯地平平片STONE/CNIT16項(xiàng)薈萃分析尼群地平Syst-ChinaSyst-Eur/MOSES波依定?唯一擁有中國(guó)高齡患者降壓治療

循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的長(zhǎng)效CCBHOT-CHINA研究亞組亞組一：老年單純收縮期高血壓亞組（n=5003例）亞組二：高齡老年高血壓亞組（n=3050例）劉力生等.中華心血管病雜志2004;32(4):291-4.HOT－CHINA研究治療方案第一步第二步第三步第四步第五步波依定5mg波依定5mg+25mg倍他樂克/低劑量ACEI波依定10mg+25mg倍他樂克/低劑量ACEI波依定10mg+50mg倍他樂克/高劑量ACEI波依定10mg+50mg倍他樂克/高劑量ACEI+低劑量其他降壓藥(β受體阻滯劑/ACE抑制劑)/利尿劑*治療二周目標(biāo)血壓DBP仍大于90mmHg****劉力生等.中華心血管病雜志2004;32(4):291-4.老年患者采用HOT五步治療方案中第一、二步治療

血壓達(dá)標(biāo)率高（10周）達(dá)標(biāo)率百分比（％）83.3891.286.20102030405060708090100總體人群（n=53040）老年單純收縮期亞組（n=5003）高齡高血壓亞組（n=3050）劉力生等.中華心血管病雜志2004;32(4):291-4.中國(guó)高齡患者降壓治療的研究

——HOT-CHINA研究老老年亞組分析研究目的：評(píng)價(jià)“高血壓最佳治療(HOT-Plendil)方案”在中國(guó)老老年原發(fā)性高血壓病人中的10周降壓療效評(píng)價(jià)HOT-Plendil方案在中國(guó)老老年原發(fā)性高血壓病人中的安全性和耐受性入選人群80~90歲，平均年齡82.59±2.52歲，n=3050高血壓分期例數(shù)%I期38412.59II期121239.74III期86728.43ISH58719.25HOT研究顯示：波依定?控制老年高血壓患者血壓較65歲以下的患者更顯著AlbertoZanchetti,LennartHanssonetal，JournalofHypertension2001,19:1149-1159

≥65歲<65歲n=5987n=12803波依定：5-10mg/天部分聯(lián)合血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或?阻滯劑觀察時(shí)間：3.8年達(dá)標(biāo)血壓：收縮壓≤140m