低舒張壓的收縮期高血壓研究現(xiàn)狀

趙連友教授簡(jiǎn)介趙連友教授現(xiàn)為第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院心血管科主任醫(yī)師，博士（后）研究生導(dǎo)師，第四軍醫(yī)大學(xué)專家組成員，享受?chē)?guó)務(wù)院政府特殊津貼?，F(xiàn)任中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)高血壓專家委員會(huì)主任委員，國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)委員，中國(guó)高血壓聯(lián)盟理事會(huì)理事，中華高血壓雜志常務(wù)編委，心臟雜志副主編等30余項(xiàng)職務(wù)。從事心血管內(nèi)科教學(xué)、科研和治療近50年，主攻高血壓發(fā)病機(jī)制及治療研究，先后擔(dān)當(dāng)國(guó)家11-5高血壓綜合防治的研究，國(guó)家973課題研究和國(guó)家自然基金等10余項(xiàng)研究課題，曾獲12項(xiàng)科研成果。國(guó)內(nèi)外發(fā)表論文200余篇，主編和參編專著18部。老年高血壓特殊性問(wèn)題趙連友第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院低舒張壓的收縮期高血壓研究現(xiàn)狀中國(guó)高血壓控制率

6.1%

為美國(guó)的6分之一為什么高血壓控制率低?社會(huì)患者醫(yī)師高血壓特殊性問(wèn)題有待解決白大衣高血壓肥胖性高血壓白領(lǐng)性高血壓鹽敏感高血壓難治性高血壓代謝性高血壓隱蔽性高血壓

老年性高血壓藥物性高血壓絕經(jīng)期高血壓老年高血壓特殊性問(wèn)題老年高血壓的現(xiàn)代認(rèn)識(shí)

★高血壓占我國(guó)老年疾病的首位，是老年人

致死、致殘的主要原因

腦卒中

冠心病

腎衰竭

國(guó)內(nèi)14%6%80%高血壓占老年疾病的58%不同類型高血壓發(fā)病率與年齡的關(guān)系年齡ISHIDHSDH＜55歲24.8%36.9%38.3%≥55歲52.7%8.3%39.0%≥65歲62.4%4.4%

33.1%≥75歲69.0%3.1%27.9%高血壓雜志2005，13（8）：500★收縮壓隨著年齡增加而增高，舒張壓多在50歲

以后趨向正?；蚱蛦渭兪湛s期高血壓的發(fā)生率美國(guó)65%(Hypertension2001,37:869-874)英國(guó)76%(Hypertension2004,22:1093-1098)中國(guó)31.8%～72%(高血壓雜志2000,10(4):366-369)★老年收縮期高血壓是高血壓病常見(jiàn)臨床類型

★老年人舒張壓變化與中青年人不同，常與心

血管事件呈逆相關(guān)。因此，低舒張壓對(duì)老年

人高血壓患者病情及預(yù)后有重要的影響。老年高血壓臨床類型經(jīng)典雙期高血壓（SDH）純舒張期高血壓（IDH）純收縮期高血壓（ISH）實(shí)用老年醫(yī)學(xué)2003，17（4）：172老年高血壓臨床類型不對(duì)稱性高血壓

SBP和DBP均升高，SBP升高更明顯。

SBP和DBP均升高，DBP升高更明顯。兩極分化高血壓高SBP，低DBP。中華心血管病雜志,1987,15(6):338

低舒張壓的收縮期高血壓190/60mmHg內(nèi)容低舒張壓收縮期高血壓危害性低舒張壓的收縮期高血壓機(jī)制低舒張壓收縮期高血壓的處理低舒張壓收縮期高血壓的危害性脈壓增大是心腦血管疾病獨(dú)立危險(xiǎn)因素舒張壓過(guò)低是脈壓大的常見(jiàn)原因低舒張壓能減少冠脈血流灌注量和降低速度J<60mmHg32%16%9%8%36%一、低舒張壓對(duì)心血管的影響心梗發(fā)生率與舒張壓的關(guān)系A(chǔ)mJcardiol2005;95:160

低舒張壓與心衰的關(guān)系舒張壓低越低，脈差越大，心衰發(fā)生率越高。Chas研究表明：脈壓每升高10mmHg，心衰危險(xiǎn)性增加14～32%。脈壓>67mmHg比脈壓<54mmHg，心衰危險(xiǎn)性增高55%。

JAMA1999,281:634-639低舒張壓與左室肥厚的關(guān)系舒張壓越低，脈壓差越大，左室肥厚發(fā)生率越高。收縮壓越高→脈壓差越大→左室后負(fù)荷增加→心肌耗氧量增加→心肌重構(gòu)→左室肥厚中華心血管雜志，2000，28：177-180二、低舒張壓對(duì)腦卒中的影響舒張壓越低，脈壓差越大，腦卒中發(fā)生率越高。SHEP研究表明：脈壓差每增加10mmHg，腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加24%。JAMA,1991,265:3255-3264ISH

50%～55%(兩級(jí)分化占50%)SDH15%～20%(不對(duì)稱性占40%)IDH3%～5%三、低舒張壓對(duì)認(rèn)知功能的影響低舒張壓與阿爾茨海默病及癡呆發(fā)生相關(guān)Chengxuan研究表明舒張壓每升高10mmHg，認(rèn)知功能障礙發(fā)生率降低13%舒張壓過(guò)低與認(rèn)知功能損害呈負(fù)相關(guān)ArchNeurol,2003,60(2):223-228四、低舒張壓對(duì)腎臟損害的影響脈差壓增大腎高灌注損害腎小球基底膜尿微量蛋白排泄增高腎小球?yàn)V過(guò)率下降

尿素氮、內(nèi)生肌酐清除率升高血清肌酐下降A(chǔ)rchNeurol,2003,60(2):223-228低舒張壓的收縮期高血壓發(fā)生機(jī)制

老年人高血壓變化類型和程度與動(dòng)脈硬化程度有關(guān)。目前認(rèn)為，動(dòng)脈壁硬度有增齡性改變。30歲至80歲SBP呈線性增加，DBP升高50歲后開(kāi)始下降。研究證實(shí)，大動(dòng)脈彈性如果要減退35%，SBP升高25%，DBP下降12%，導(dǎo)致脈壓增大。根據(jù)動(dòng)脈壁硬化程度，在臨床上出現(xiàn)SBP升高，DBP偏高、正?；蚪档偷炔煌闆r。老年高血壓血管壁硬度增加的原因心血管危險(xiǎn)因素（高血糖、高血脂、高血壓、高煙量）血管活性物質(zhì)失衡（RAS、交感活性增強(qiáng)）環(huán)境和遺傳因素（高鹽和AT1R異常）自由基增加NO生物活性受損血管壁結(jié)構(gòu)異常（內(nèi)膜增厚、膠原增多、鈣量增過(guò)）血管功能降低（A彈性降低、PWV增快、AI增加）血管壁硬度增加老年高血壓血管壁硬度增加的后果

-血管壁硬度增加造成血管壁僵硬收縮期大動(dòng)脈擴(kuò)張減弱，對(duì)血壓升高緩沖能力降低，使收縮壓升高。大動(dòng)脈彈性回縮加快，由原來(lái)主要發(fā)生在舒張期提前到收縮期，導(dǎo)致收縮壓進(jìn)一步升高。大動(dòng)脈彈性回縮減弱和彈性回縮時(shí)間提前，舒張壓降低。收縮壓升高,舒張壓降低血小板釋放能力增強(qiáng)受體↓受體↑自主N功能紊亂血管中層彈性纖維減少內(nèi)膜表層增厚動(dòng)脈壁增厚動(dòng)脈硬化動(dòng)脈僵硬彈性減低動(dòng)脈順應(yīng)性↓舒張期血流↓PWV增快高SBP低DBP血管收縮5-HT↑NE↑對(duì)血管活性物質(zhì)敏感外周阻力↑壓力感受器功能↓老年人腎功能↓腎排鈉↓水鈉潴留老年高血壓舒張壓過(guò)低的機(jī)制

交感N活性↑管腔狹窄

低舒張壓收縮期高血壓的處理老年高血壓臨床特點(diǎn)呈多樣性，與一般高血壓有明顯的不同。因此，老年高血壓容易出現(xiàn)特殊性問(wèn)題。例如：老年高血壓患者收縮壓高；舒張壓不高或過(guò)低；收縮壓正?；蛏愿叨鎻垑哼^(guò)高。這些問(wèn)題帶來(lái)治療困難，難以有效控制血壓異常變化，增加老年高血壓的患者致殘率和死亡率。低舒張壓收縮期高血壓的處理老年舒張壓過(guò)低的治療新概念

臨床類型：兩極分化高血壓，單純收縮期高血壓。治療目標(biāo)：

選擇性降低SBP，不降低甚至提高過(guò)低舒張壓，縮小脈壓差。老年舒張壓過(guò)低的治療新概念

治療策略：降壓治療應(yīng)選擇具有降低動(dòng)脈僵硬度和改善大動(dòng)脈彈性的降壓藥物。老年舒張壓過(guò)低的治療新概念

選用藥物：硝酸酯類藥物

作用：減慢PWV，降低AI，降低SBP，對(duì)舒張壓影響不大，縮小脈壓差。機(jī)制：協(xié)助解除外周動(dòng)脈收縮，減少大動(dòng)脈血流；直接舒張大動(dòng)脈VSM，增強(qiáng)動(dòng)脈舒張功能和改善動(dòng)脈彈性。效果：硝酸酯類藥物60~120mg+降壓藥收縮壓下降16mmHg以上

脈壓減少13mmHg培垛普利組培垛普利+硝酸酯組SBPDBPPPSBPDBPPP治療前158.2±13.486.4±8.876.2±8.3160.1±12.484.8±7.276.3±7.9治療4w139.5±9.874.1±7.072.1±6.6139.3±8.978.5±7.9*66.2±6.8**

8w136.1±7.264.9±5.870.4±6.1130.2±6.8

*75.2±6.2**56.8±6.2**

12w134.3±5.863.7±6.070.8±6.0130.4±5.7*73.8±5.8

**56.3±7.2**中國(guó)老年學(xué)雜志，2005，25（7）：110與對(duì)照組比較：*

P<0.05,**P<0.01兩組患者治療前后血壓及脈壓變化與治療前比較*P<0.05硝酸酯類藥物對(duì)大動(dòng)脈順應(yīng)性的影響藥物與臨床研究應(yīng)用，2001，3(3):212～21312.59±2.2410.90±1.6910.99±1.81作用：明顯降低SBP，對(duì)DBP影響較小，縮小脈壓差。機(jī)制：減少VSMC內(nèi)鈣離子濃度，使VSM舒張，動(dòng)脈血管擴(kuò)張，血壓下降；改善內(nèi)皮動(dòng)能，增加NO合成和釋放，提高動(dòng)脈順應(yīng)性；抗氧化，抑制VSMC增生和遷移，抗動(dòng)脈粥樣硬化。鈣拮抗劑鈣通道阻滯劑的分類L型鈣離子通道阻滯劑分類代表藥物苯烷基胺類維拉帕米苯丙噻氮卓類硫氮卓酮二氫吡啶類1代：硝苯地平2代：尼莫地平3代：氨氯地平拉西地平

氨氯地平對(duì)不同人群

收縮期高血壓的降低作用效果：

氨氯地平對(duì)不同人群

收縮期高血壓的降低作用*P<0.001*氨氯地平降壓療效卓越氨氯地平vs.氯沙坦*P<0.001*n=97n=93氨氯地平降壓療效卓越氨氯地平vs.ACEI,ARB(老年高血壓)Amlodipinevs.ACEI,*P=0.008Amlodipinevs.ARB,#P=NS

*#ChangeinIMT(mm)0.0430.0330.0230.0130.0030-0.0070122436Months安慰劑(n=185)氨氯地平(n=192)P=.007

betweengroupsPREVENT研究:

氨氯地平延緩頸動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展

Circulation2000;102;1503-1510

CAMELOT亞組—NORMALISE研究:

IVUS觀察氨氯地平對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的作用

AdaptedfromNissenetal,fortheCAMELOTinvestigators.JAMA.2004;292:2217-2226.安慰劑(n=49)依那普利

(n=40)絡(luò)活喜

(n=47)P<.001P=0.20P=0.76粥樣斑塊體積百分比的改變(%)P=0.0200.40.81.21.62.02.4所有隨機(jī)化的患者N=274基線血壓>均值的患者N=13600.40.81.21.62.02.4安慰劑

(n=95)依那普利

(n=88)絡(luò)活喜

(n=91)粥樣斑塊體積百分比的改變(%)P<.001P=0.08P=0.31P=0.12硝苯地平對(duì)高血壓患者脈壓和PWV的影響與治療前比較，*P<0.05貴州醫(yī)藥，2003，29：957.2±8.151.8±8.712.7±1.611.1±1.2作用：改善血管內(nèi)皮功能，達(dá)到抗AS作用。降低SBP，縮小脈壓差。機(jī)制：上調(diào)iNOS表達(dá)，增加NO合成釋放，減少氧自由基產(chǎn)生。效果：增強(qiáng)大、小動(dòng)脈彈性，縮小脈壓，改善大動(dòng)脈彈性。他汀類藥物阿托伐他汀對(duì)老年收縮期高血壓患者PP、β指數(shù)和升主動(dòng)脈內(nèi)徑的影響與治療前比較，*P<0.05，**P<0.01中國(guó)綜合臨床，2005，21：1169±1065±7.027.4±9.714.3±5.911.0±0.816.0±0.8福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，40（6）：596與治療前比較：*

P<0.05,與單純降壓組比較：#P<0.05C1：大動(dòng)脈彈性指數(shù)（mL/mmHg×10）；C2：小動(dòng)脈彈性指數(shù)（mL/mmHg×10）阿托伐他汀對(duì)ISH患者動(dòng)脈彈性和脈壓的影響分組C1C2SBPDBPPPLDL-CmL/mmHg×10mL/mmHg×10mmHgmmHgmmHgmmol/L單純降壓組治療前7.3±2.12.6±2.2154±1077±870±53.36±0.6治療后9.0±2.7*3.8±3.0*145±11*62±6*80±6*3.40±0.7聯(lián)合治療組治療前6.9±2.02.7±2.3

156±1178±771±43.43±0.8治療后11.1±2.8*#5.2±2.0*#142±12*77±6#62±7*#2.81±0.8作用：緩解動(dòng)脈僵硬度，預(yù)防膠原聚集。機(jī)制：高鈉可使動(dòng)脈壁厚度和間質(zhì)膠原增加。利尿劑減少鈉鹽，改善鈉誘導(dǎo)