肝病病人的術(shù)前肝臟功能評(píng)估 PPT

肝病病人的術(shù)前肝臟功能評(píng)估肝臟的基本功能代謝糖、蛋白質(zhì)、脂合成白蛋白、前白蛋白、凝血因子生物轉(zhuǎn)化內(nèi)源性:氨、胺、膽色素、激素外源性:藥物、毒物、食品防腐劑、色素分泌排泄

膽汁酸、膽紅素、氨等肝臟儲(chǔ)備功能的評(píng)估方法肝臟儲(chǔ)備功能：

評(píng)估方法實(shí)驗(yàn)室檢查：血清生化、肝功能定量試驗(yàn)肝臟血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估：門靜脈壓力、心肝血流比影像學(xué)檢查：肝體積、密度，功能肝體積作為機(jī)體功能的重要部分，是指肝臟維持整體正常功能及經(jīng)受手術(shù)創(chuàng)傷的耐受能力。與肝臟的壞死部分不同，肝儲(chǔ)備功能評(píng)估是檢查有多少潛在功能的肝細(xì)胞一、肝臟儲(chǔ)備功能的實(shí)驗(yàn)室評(píng)估方法肝細(xì)胞完整性：ALT、AST膽道通暢性：ALP、γ-GT代謝功能：血氨、膽紅素合成功能：白蛋白、前白蛋白、凝血因子

吲哚菁綠清除試驗(yàn)利多卡因代謝試驗(yàn)氨基比林呼吸試驗(yàn)美沙西汀呼吸氣試驗(yàn)半乳糖清除試驗(yàn)動(dòng)脈血酮體比率咖啡因代謝試驗(yàn)口服葡萄糖耐量試驗(yàn)胰高血糖素負(fù)荷試驗(yàn)反映肝臟儲(chǔ)備功能血清生化檢查肝功能定量試驗(yàn)?zāi)懠t素代謝與肝腸循環(huán)（1）膽紅素代謝膽紅素升高隱性黃疸：17.1～34μmol/L（1-2mg/dl）臨床黃疸：＞34μmol/L（>2mg/dl）鑒別溶血、膽道梗阻肝臟儲(chǔ)備功能不良1、血清生化檢查評(píng)估肝腸循環(huán)間接膽紅素直接膽紅素合成功能檢測(cè)白蛋白（35-55g/L）常用受外源補(bǔ)充干擾前白蛋白（170-420mg/L）半衰期1.9天，靈敏不受外源補(bǔ)充干擾凝血功能

PTA（70%-110%）凝血因子ⅡⅦⅨⅩ肝臟儲(chǔ)備功能降低水腫營(yíng)養(yǎng)不良凝血障礙自發(fā)出血（2）合成功能檢測(cè)（3）Child-Turcotte-Pugh分級(jí)

1964年提出，1972年改良預(yù)測(cè)手術(shù)耐受性（簡(jiǎn)便）

白蛋白及PT受外源補(bǔ)充影響不能定量反應(yīng)肝臟儲(chǔ)備功能項(xiàng)

目ABC血清膽紅素<2mg/dl2～3mg/dl>3mg/dl血漿白蛋白>35g/l30～35g/l<30g/l腹水無(wú)易控制難控制腦病無(wú)輕度重度營(yíng)養(yǎng)好良好差項(xiàng)目計(jì)分1分2分3分肝性腦?。?jí)）無(wú)1－23－4腹水無(wú)輕度中、重度血清膽紅素(μmol/L)<34.234.2～51.3>51.3血漿白蛋白(g/l)>3528～35<28凝血酶原時(shí)間（s）/PTA<1414～18>18Child-Turcotte分級(jí)(1964年)Child-Pugh分級(jí)A級(jí)為5～6分；B級(jí)為7～9分；C級(jí)為10～15分。

NeilFarnsworth,etal.TheAmericanJournalofSurgery2004,188:580–583.（4）MELD評(píng)分

MELD=3.8×loge(bilirubin[mg/dL])+11.2×loge(INR)+9.6×loge(creatinine[mg/dL])

提出MayoClinic1999年供肝分配評(píng)估病人剩余存活期

ΔMELD

兩次MELD評(píng)分之差預(yù)測(cè)價(jià)值更好

PELD評(píng)分開(kāi)始評(píng)耐受性→生存期評(píng)估（肝癌評(píng)估）

BIL受治療影響、INR不如PTA穩(wěn)定、CRE不如濾過(guò)率好TheAmericanJournalofSurgery2004,188:580–583（1）吲哚菁綠清除試驗(yàn)（1958年首次報(bào)道）吲哚菁綠（indocyaninegreen，ICG）

檢測(cè)方法采血法操作復(fù)雜，準(zhǔn)確性差

脈搏分光光度測(cè)定法血紅蛋白和ICG均為吸光物質(zhì)吸收光波長(zhǎng)分別為805nm、940nm

通過(guò)檢測(cè)805nm、940nm的吸光度比值計(jì)算出血紅蛋白和ICG的濃度比不足之處

自然門體分流（肝有效血流量減少）高膽紅素血癥（膽紅素與ICG競(jìng)爭(zhēng)轉(zhuǎn)運(yùn)載體）過(guò)敏反應(yīng)（碘）

ICG靜注肝細(xì)胞攝取隨膽汁排出與蛋白結(jié)合WheelerHO,etal.ProcSocExpBiolMed.1958,99:11-4.AoyagiT,etal.JpnSocMedBiolEng1974,12:S90-S91.2、肝功能定量實(shí)驗(yàn)（2）ICG清除試驗(yàn)中的兩個(gè)重要參數(shù)項(xiàng)目說(shuō)明正常值15分鐘滯留率（R15）注射ICG15分鐘后，血液中殘存ICG的比率?！?0%ICG血漿清除率（K）每分鐘ICG濃度衰減的比率；ICG在血漿中每分鐘的清除率。0.158～0.232/minICG清除實(shí)驗(yàn)在肝臟儲(chǔ)備功能評(píng)估中的應(yīng)用(幕內(nèi)雅敏)腹水沒(méi)有或者可以控制不可控制血清總膽紅素水平正常1.1-1.5(mg/dl)1.6-1.9(mg/dl)≥2.0(mg/dl)≥40%ICGR15部分切除剜出術(shù)非手術(shù)正常10%-19%20%-29%20%-39%剜出術(shù)切除3區(qū)域切除右葉切除1區(qū)域切除左葉切除亞區(qū)域部分切除ImamuraH,etal.JHepatobiliaryPancreatSurg2005,12:1622ICG清除實(shí)驗(yàn)的臨床應(yīng)用

——北京大學(xué)人民醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)ChildA級(jí)≥40%ICGR15肝段或局部切除非手術(shù)正常10%-19%20%-29%30%-39%非手術(shù)切除右半肝可阻斷第一肝門切除1區(qū)域避免阻斷第一肝門肝段切除避免阻斷第一肝門局部切除避免阻斷第一肝門肝硬化無(wú)有血清總膽紅素升高血清總膽紅素正常切除3區(qū)域切除右半肝可阻斷第一肝門ChildB級(jí)ChildC級(jí)1、預(yù)留肝臟體積評(píng)估肝臟體積與肝細(xì)胞數(shù)量及肝臟的儲(chǔ)備功能直接相關(guān)

CT三維成像技術(shù)能測(cè)量出肝臟解剖學(xué)體積測(cè)出實(shí)質(zhì)性肝臟切除比例及剩余肝體積正確估計(jì)肝切除量及剩余量正常肝實(shí)質(zhì)預(yù)留肝體積須大于標(biāo)準(zhǔn)肝體積25%~30%

肝硬化或經(jīng)過(guò)化療或反復(fù)TACE患者，預(yù)留肝體積大于40%~50%。二、影像學(xué)檢查評(píng)估肝臟儲(chǔ)備功能肝硬變患者肝功能分級(jí)和肝體積的關(guān)系朱繼業(yè)等，肝硬變門靜脈高壓癥患者肝臟體積測(cè)定及其臨床意義，中華外科雜志，1999（37）110-112殘余肝體積測(cè)定A：全肝體積（紅色+綠色）約1133ml，其中腫瘤體積（綠色）約34ml，總功能性肝體積1099ml

B：剩余肝體積（黃色）293ml（應(yīng)用三維軟件虛擬切除），

C：術(shù)中切除腫瘤后表現(xiàn)殘余肝體積率（residuallivervolume，RLV%）為26.7%。

SchindlMJetal.Gut2005;54:289-296全肝體積–腫瘤體積RLV%=

預(yù)留剩余肝體積

殘余肝體積測(cè)定AnnSurg,2001Feburary;233(2);221-226

A、B、C：全肝體積1717mlD:腫瘤體積576ml，E:虛擬肝切除后殘余肝體積309ml殘余肝體積和術(shù)后肝功能不全程度的相關(guān)性SchindlMJetal.Gut2005;54:289-296殘余肝體積率（%）正常輕度中度重度肝功能不全程度

慢性肝炎或肝硬化時(shí)，纖維組織增生導(dǎo)致肝細(xì)胞密度下降、肝臟腫瘤壓迫會(huì)導(dǎo)致單位體積肝功能并非一致，殘留肝臟體積并不能準(zhǔn)確反應(yīng)肝臟儲(chǔ)備功能。2、功能性肝臟體積測(cè)定1968年Morell發(fā)現(xiàn)去唾液酸銅藍(lán)蛋白能夠被在肝臟中迅速清除20世紀(jì)80年代Vera等應(yīng)用锝標(biāo)記的去唾液酸糖蛋白類似物——半乳糖化人血清白蛋白（99mTc-GSA)作為配體標(biāo)記肝細(xì)胞表面去唾液酸糖蛋白受體（ASGPR）該受體，配合單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（SPECT）測(cè)定肝臟ASGPR的核素顯像技術(shù)Kokudo等提出了R0一remnant，為R0(receptorconcentrationpreinjection）與剩余肝臟占整體肝臟體積比的乘積，反映術(shù)后剩余肝臟功能，對(duì)術(shù)后肝功能衰竭具有預(yù)測(cè)價(jià)值當(dāng)預(yù)留肝臟功能的R0－remnant值＜0.06μmol時(shí)，100%術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭，＞1.60μmol時(shí)，肝功能衰竭發(fā)生率為0?？杀苊釯CG受肝臟血流、膽紅素水平以及排泌障礙等影響而導(dǎo)致功能誤判KokudoN，VeraDR，TadaK，eta1．Predictorsofsuccessfulhepaticresection：prognosticusefulnessofhepaticasiaoglycoproteinreceptoranalysis[J]．WorldJSurg，2002，26(11)：1342—1347．A：肝左葉腫瘤的CT表現(xiàn)（標(biāo)記1處為腫瘤位置）B：肝左葉腫瘤的MRI表現(xiàn)（標(biāo)記2處為腫瘤位置）C：肝左葉腫瘤患者的99mTc-GSA顯像，顯示左葉功能行肝組織明顯減少Eui-HyoHwang,JunichiTaki,Preoperativeassessmentofresidualhepaticfunctionalreserveusingtc-dtpa-galactosyl-humanserumalbumindynamicspect,JNuclMed1999;40;1644-1651功能性肝臟體積測(cè)定去唾液酸糖蛋白受體（ASGPR）量

和Child分級(jí)之間的關(guān)系Noriyukishuke,atautakaolizaki,Fuctionalmappingofreginalliverasialoglycoproteinreceptoramountfromsinglebloodsampleandspect,Thejournalofnuclearmedcine,20031、肝功能性血流量（fuctionalhepaticflow）測(cè)定肝功能性血流量：流經(jīng)肝血竇并發(fā)揮功能的肝血流。正常肝臟對(duì)D-山梨醇具有很高的攝取率，根據(jù)D山梨醇的肝清除率可用公式推導(dǎo)出功能性肝臟血流量，而FHF與肝硬化患者肝功能狀況相關(guān)，可反映肝臟的儲(chǔ)備功能MarcoZoli,DonatellaMagalottietal.Funtionalhepticflowanddoppler-assessedtotalhepaticflowincontrolsubjectsandinpatientswithcirrhosis,JournalofHepatology1995;23:129-134三、肝臟血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估2、門靜脈壓力測(cè)定直接測(cè)定：在B超引導(dǎo)下用細(xì)針肝穿刺直接測(cè)定門脈壓力，為有創(chuàng)性，不易為患者所接受。間接測(cè)定：心肝核素顯影比（H/L），用锝99標(biāo)記的心肌顯影劑甲