手術(shù)安全管理

目錄手術(shù)安全管理一、術(shù)前討論制度二、手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序三、手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)制度及程序四、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定制度五、手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度六、術(shù)后并發(fā)癥管理制度七、急診手術(shù)管理制度與程序八、非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度九、手術(shù)核對(duì)制度十、手術(shù)或有創(chuàng)操作前溝通制度十一、手術(shù)正點(diǎn)制度 十二、圍手術(shù)期管理制度手術(shù)室管理一、手術(shù)室工作制度二、消毒隔離制度三、手術(shù)室交接班制度四、手術(shù)患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)制度五、手術(shù)物品清點(diǎn)制度六、手術(shù)留送標(biāo)本制度七、手術(shù)室安全用藥制度八、手術(shù)室用血核對(duì)制度九、手術(shù)室彈性排班制度十、手術(shù)預(yù)約制度十一、手術(shù)室術(shù)前訪視制度十二、手術(shù)體位安全管理制度十三、術(shù)中無(wú)菌操作原則十四、無(wú)菌物品管理制度十五、手術(shù)室器械外借制度十六、手術(shù)室著裝管理規(guī)定十七、手術(shù)室專業(yè)護(hù)士準(zhǔn)入制度十八、手術(shù)室職業(yè)安全防護(hù)制度十九、層流手術(shù)室管理制度二十、手術(shù)間管理制度二十一、感染手術(shù)管理制度二十二、硬式內(nèi)鏡清洗工作制度二十三、硬式內(nèi)鏡的清洗程序二十四、手術(shù)患者發(fā)生呼吸心跳驟停的應(yīng)急預(yù)案二十五、手術(shù)室突發(fā)意外事件應(yīng)急預(yù)案二十六、手術(shù)中忽然停電應(yīng)急預(yù)案二十七、手術(shù)室火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案麻醉科管理一、麻醉科工作制度二、室內(nèi)質(zhì)控制度三、麻醉操作分級(jí)管理制度四、麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度五、麻醉醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)制度及程序六、麻醉方案審評(píng)制度七、會(huì)診制度八、急救復(fù)蘇急救管理制度九、麻醉恢復(fù)室工作制度十、麻醉術(shù)前訪視制度十一、麻醉術(shù)前討論制度十二、麻醉知情同意書簽字制度十三、麻醉統(tǒng)計(jì)單管理制度十四、麻醉后隨訪制度十五、麻醉病例討論制度十六、藥品管理制度十七、疼痛治療管理制度十八、不良事件報(bào)告制度十九、麻醉差錯(cuò)事故防備制度二十、麻醉統(tǒng)計(jì)單管理制度二十一、麻醉科信息管理制度二十二、麻醉儀器設(shè)備管理制度二十三、麻醉科消毒隔離制度手術(shù)安全管理一、術(shù)前討論制度1、對(duì)于二級(jí)以上手術(shù)、特殊手術(shù)（以我院《手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序》中規(guī)定的范疇為準(zhǔn)），必須進(jìn)行術(shù)前討論。2、對(duì)于疑難、復(fù)雜、重大等手術(shù)，病情復(fù)雜需有關(guān)科室配合者，應(yīng)提前邀請(qǐng)麻醉科、手術(shù)室及有關(guān)科室人員會(huì)診，并做好充足的術(shù)前準(zhǔn)備。3、討論由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，組織有關(guān)人員參加，手術(shù)醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士必須參加。4、討論時(shí)，主管醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)備好必要的檢查資料，有重點(diǎn)地介紹病情，并提出自己或?qū)I(yè)小組的診療及治療方案。5、討論內(nèi)容涉及：診療及其根據(jù)；手術(shù)適應(yīng)征；手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)；手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其防備方法；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合規(guī)定；術(shù)后注意事項(xiàng)，患者思想狀況與規(guī)定等；檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完畢狀況。6、各級(jí)醫(yī)師可充足講話，提出自己的意見和見解，主持人最后總結(jié)完善、擬定治療方案。7、將討論成果統(tǒng)計(jì)于統(tǒng)計(jì)本及病歷中。各級(jí)醫(yī)師必須恪守、貫徹討論制訂的治療方案，如術(shù)中須變化手術(shù)方式或擴(kuò)大手術(shù)范疇，必須請(qǐng)示主持討論的醫(yī)師，并告知患者及家眷，簽字同意后方可進(jìn)行。二、手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序?yàn)榱舜_保手術(shù)及有創(chuàng)操作安全和質(zhì)量，加強(qiáng)我院各級(jí)醫(yī)師的手術(shù)及有創(chuàng)操作管理，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理方法》等規(guī)定，制訂本制度。1、手術(shù)分級(jí)根據(jù)衛(wèi)生部有關(guān)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理方法》的規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立手術(shù)分級(jí)管理制度。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級(jí)：一級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)樸、風(fēng)險(xiǎn)度較小的多個(gè)手術(shù)。二級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度普通、手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中檔的多個(gè)手術(shù)。三級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的多個(gè)手術(shù)。四級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過(guò)程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的多個(gè)手術(shù)。2、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)全部手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。根據(jù)本科室醫(yī)療人員其受聘衛(wèi)生技術(shù)資格、對(duì)應(yīng)技術(shù)崗位工作年限、技術(shù)能力、專業(yè)特長(zhǎng)等，授予對(duì)應(yīng)的手術(shù)權(quán)限。（1）住院醫(yī)師①低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得碩士學(xué)位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。②高年資歷住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得碩士學(xué)位、獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。（2）主治醫(yī)師①低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。②高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上。（3）副主任醫(yī)師：①低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。②高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。（4）主任醫(yī)師:受聘主任醫(yī)師崗位工作者。3、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限(1)低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級(jí)手術(shù)。(2)高年資住院醫(yī)師：在純熟掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下可逐步開展二級(jí)手術(shù)。(3)低年資主治醫(yī)師：可主持一級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開展二級(jí)手術(shù)。(4)高年資主治醫(yī)師：可主持二級(jí)手術(shù)。（5）低年資副主任醫(yī)師：可主持二級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下可主持三級(jí)手術(shù)。(6)高年資副主任醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)。(7)主任醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)以及普通新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門同意的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)，在特殊狀況下可主持部分四級(jí)手術(shù)。(8)對(duì)資格準(zhǔn)入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得對(duì)應(yīng)專項(xiàng)手術(shù)的準(zhǔn)入資格者。4、手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限是指對(duì)擬施行的不同級(jí)別手術(shù)以及不同狀況、不同類別手術(shù)的審批權(quán)限。(1)常規(guī)手術(shù)①四級(jí)手術(shù)：科主任主持進(jìn)行術(shù)前討論，須填寫《手術(shù)審批單》，訂立意見后報(bào)醫(yī)務(wù)科審核，分管副院長(zhǎng)審批，醫(yī)務(wù)科備案。由高年資副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師報(bào)批手術(shù)告知單。②三級(jí)手術(shù)：科主任審批，由副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)告知單。③二級(jí)手術(shù)：科主任審批，高年資主治醫(yī)師及以上醫(yī)師報(bào)批手術(shù)告知單。④一級(jí)手術(shù)：科主任審批，低年資主治醫(yī)師及以上人員報(bào)批手術(shù)告知單。各級(jí)醫(yī)師在實(shí)施手術(shù)過(guò)程中碰到未預(yù)測(cè)的特殊狀況，需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時(shí)，應(yīng)立刻口頭上報(bào)請(qǐng)示，由含有實(shí)施手術(shù)的對(duì)應(yīng)級(jí)別的醫(yī)師主持手術(shù)；緊急急救生命的手術(shù)，按照急診手術(shù)規(guī)定解決。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完善對(duì)應(yīng)的手術(shù)審批手續(xù)。(2)特殊手術(shù)：凡屬下列狀況之一的可視作特殊手術(shù)，須按照四級(jí)手術(shù)審批、管理。①被手術(shù)者系外賓、華僑、港、奧、臺(tái)同胞的；②被手術(shù)者系特殊保健對(duì)象如高級(jí)干部、出名專家、出名人士等。③多個(gè)因素造成毀容或致殘手術(shù)的；④存在醫(yī)療糾紛醫(yī)患的；⑤非計(jì)劃重返手術(shù)室的；⑥高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)（是指手術(shù)科室經(jīng)科主任認(rèn)定的存在高度風(fēng)險(xiǎn)的任何級(jí)別的手術(shù)）；⑦外院專家來(lái)院手術(shù)的（異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行）；⑧屬于科室本年度新技術(shù)、新項(xiàng)目及科研項(xiàng)目手術(shù)；⑨年紀(jì)不不大于75歲的三級(jí)以上的手術(shù)。（3）急診手術(shù)原則上應(yīng)有含有實(shí)施手術(shù)的對(duì)應(yīng)級(jí)別的醫(yī)師主持手術(shù)，但在需緊急急救生命的狀況下，在上級(jí)醫(yī)生臨時(shí)不能到場(chǎng)主持手術(shù)期間，任何級(jí)別的值班醫(yī)生在不違反上級(jí)醫(yī)生口頭批示的前提下，有權(quán)、也必須按具體狀況主持其認(rèn)為合理的急救手術(shù)，不得延誤急救時(shí)機(jī)。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完善對(duì)應(yīng)的手術(shù)審批手續(xù)。（4）外出會(huì)診手術(shù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師被邀請(qǐng)外出會(huì)診手術(shù)，必須按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的規(guī)定執(zhí)行，辦理有關(guān)審批手續(xù)，在醫(yī)務(wù)科備案。手術(shù)醫(yī)生所主持的手術(shù)不得超出本規(guī)定對(duì)應(yīng)手術(shù)級(jí)別，不得應(yīng)邀主持不含有對(duì)應(yīng)手術(shù)級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展超范疇的手術(shù)。5、手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)程序（1）手術(shù)醫(yī)生符合獨(dú)立承當(dāng)手術(shù)資格時(shí)，或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)前述有關(guān)條款需晉級(jí)承當(dāng)上一級(jí)手術(shù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)自己的資歷、實(shí)際技術(shù)水平和操作能力等狀況，書寫述職報(bào)告，填寫《鞏義市人民醫(yī)院手術(shù)醫(yī)師資格申請(qǐng)審核表》，交本科主任；（2）科主任組織科內(nèi)專家對(duì)其技術(shù)能力討論評(píng)價(jià)后，提交醫(yī)務(wù)科；（3）醫(yī)務(wù)科組織專家組，對(duì)其進(jìn)行理論及及技能的綜合考核評(píng)定，考核合格者，提交醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)討論通過(guò)；（4）醫(yī)務(wù)科復(fù)核認(rèn)定后，提交醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)討論通過(guò)；（5）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)主任簽批；（6）手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)成果院內(nèi)公示；（7）醫(yī)務(wù)科備案。6、監(jiān)督管理（1）醫(yī)務(wù)科推行管理、監(jiān)督、檢查職責(zé)；（2）按照本制度與程序?qū)κ中g(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)進(jìn)行準(zhǔn)入和動(dòng)態(tài)管理；（3）不定時(shí)檢查執(zhí)行狀況，其檢查成果將納入醫(yī)療質(zhì)量考核項(xiàng)目中；（4）對(duì)違反本規(guī)范超權(quán)限手術(shù)的科室和負(fù)責(zé)人一經(jīng)查實(shí)，將追究科室負(fù)責(zé)人的責(zé)任，并按照醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量管理控制方案》的有關(guān)規(guī)定解決，由此引發(fā)的醫(yī)療糾紛，違規(guī)人員個(gè)人承當(dāng)對(duì)應(yīng)的法律和經(jīng)濟(jì)配償責(zé)任。三、手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)制度及程序?qū)嵤┦中g(shù)操作權(quán)限化管理，是確保手術(shù)安全的有效方法，是手術(shù)分級(jí)管理的最后目的。根據(jù)我院《手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度》的規(guī)定，對(duì)手術(shù)資格分級(jí)授權(quán)實(shí)施動(dòng)態(tài)化管理。（一）手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)：1、手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)時(shí)間為每?jī)赡陱?fù)評(píng)一次。2、評(píng)價(jià)原則：（1）對(duì)本級(jí)別手術(shù)種類完畢80%者，視為手術(shù)能力評(píng)價(jià)合格，可授予同級(jí)別手術(shù)權(quán)限；（2）預(yù)申請(qǐng)高一級(jí)別手術(shù)權(quán)限的醫(yī)師，除達(dá)成本級(jí)別手術(shù)種類完畢80%以外，尚同時(shí)含有下列條件：①符合受聘衛(wèi)生技術(shù)資格，對(duì)資格準(zhǔn)入手術(shù)，術(shù)者必須是已獲得對(duì)應(yīng)專項(xiàng)手術(shù)的準(zhǔn)入資格者；②在參加高一級(jí)別手術(shù)中，根據(jù)手術(shù)級(jí)別需要依次從三助、二助、一助做起，分別完畢該級(jí)別手術(shù)5例以上者；③承當(dāng)本級(jí)別手術(shù)時(shí)間滿兩年度；④承當(dāng)本級(jí)別手術(shù)期間無(wú)醫(yī)療過(guò)失或事故重要責(zé)任（以我院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)討論成果為準(zhǔn)）3、當(dāng)出現(xiàn)下列狀況之一者，取消或減少其手術(shù)操作權(quán)限：（1）達(dá)不到操作許可必需條件的；（2）對(duì)操作者的實(shí)際完畢質(zhì)量評(píng)價(jià)后，經(jīng)證明其操作并發(fā)癥的發(fā)生率超出操作原則規(guī)定的范疇者；(3)在操作過(guò)程中明顯或多次違反操作過(guò)程的；（4）對(duì)本級(jí)別手術(shù)種類完畢達(dá)不到50%的。（二）工作程序：1、科主任組織科內(nèi)專家，根據(jù)上述規(guī)定，對(duì)科室《各級(jí)醫(yī)師手術(shù)分級(jí)及手術(shù)范疇》（指衛(wèi)生行政部門對(duì)我院核準(zhǔn)的診療科目?jī)?nèi)開展的手術(shù)）進(jìn)行梳理、討論，制訂年度《各級(jí)醫(yī)師手術(shù)分級(jí)及手術(shù)范疇》，提交醫(yī)務(wù)科；2、醫(yī)務(wù)科復(fù)核認(rèn)定后，條件醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)討論通過(guò)；3、復(fù)核申請(qǐng)高一級(jí)別手術(shù)權(quán)限的醫(yī)師，書寫述職報(bào)告，填寫《鞏義市人民醫(yī)院手術(shù)醫(yī)師資格申請(qǐng)審核表》，交本科主任；4、科主任組織科內(nèi)專家對(duì)其技術(shù)能力討論評(píng)價(jià)后，提交醫(yī)務(wù)科；5、醫(yī)務(wù)科組織專家組（涉及本學(xué)科專家、麻醉科、手術(shù)室、藥劑科、感染辦等有關(guān)專業(yè)），對(duì)其進(jìn)行理論及技能的綜合考核評(píng)定，考核合格者，提交醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)討論通過(guò)；6、對(duì)取消或減少手術(shù)操作權(quán)限的醫(yī)師，科主任組織科內(nèi)專家討論，形成書面意見后，報(bào)醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科組織專家組（涉及本學(xué)科專家、麻醉科、手術(shù)室、藥劑科、感染辦等有關(guān)專業(yè)），對(duì)其進(jìn)行理論及技能的綜合考核評(píng)定后，重新擬定其手術(shù)操作級(jí)別，由醫(yī)務(wù)科提交醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)討論通過(guò)；7、醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)主任簽批；8、手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)成果院內(nèi)公示；9、醫(yī)務(wù)科備案。（三）監(jiān)督管理1、醫(yī)務(wù)科推行手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)工作的管理、監(jiān)督職責(zé)；2、對(duì)違反本規(guī)定的有關(guān)人員調(diào)查解決，并按照醫(yī)院《質(zhì)量管理控制方案》的有關(guān)規(guī)定追究其責(zé)任。四、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定制度為了確保醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)得到科學(xué)客觀的評(píng)定，特制訂本制度。手術(shù)患者都應(yīng)進(jìn)行手術(shù)負(fù)責(zé)評(píng)定。2、醫(yī)生、麻醉師對(duì)病人進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定時(shí)要嚴(yán)格根據(jù)病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料、臨床診療、擬施手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊進(jìn)行綜合評(píng)定。3、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定填寫內(nèi)容及流程（1）準(zhǔn)備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定”制度規(guī)定的流程，實(shí)施再次核對(duì)手術(shù)類型與切口清潔程度、麻醉分級(jí)和手術(shù)時(shí)間等內(nèi)容，并對(duì)的統(tǒng)計(jì)。（2）第一步：手術(shù)醫(yī)師負(fù)責(zé)手術(shù)切口清潔程度確實(shí)認(rèn)；（3）第二步：麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)麻醉分級(jí)（ASA分級(jí)）確實(shí)認(rèn)；（4）第三步：手術(shù)護(hù)士負(fù)責(zé)手術(shù)持續(xù)時(shí)間確實(shí)認(rèn)。4、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部認(rèn)真推行對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定制度實(shí)施狀況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改善的方法并加以貫徹。5、《手術(shù)安全風(fēng)險(xiǎn)核對(duì)表》應(yīng)歸入病案中保管。五、手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度為避免手術(shù)過(guò)程中患者及手術(shù)部位出現(xiàn)識(shí)別差錯(cuò)，確保手術(shù)患者安全，特制訂本制度。1、標(biāo)示原則（1）凡非經(jīng)口腔、陰道、尿道等自然腔隙入路的手術(shù)，術(shù)前均需對(duì)手術(shù)側(cè)或手術(shù)部位做標(biāo)記；無(wú)法標(biāo)記的手術(shù)部位，如口腔、眼睛、鼻腔等手術(shù)，可在同側(cè)手術(shù)部位旁邊標(biāo)記。（2）手術(shù)標(biāo)記由術(shù)者或第一助手向患者及家眷溝通，講明手術(shù)標(biāo)記的目的，并主動(dòng)邀請(qǐng)患者及家眷參加，核對(duì)患者的病歷資料與腕帶信息、手術(shù)名稱及手術(shù)部位信息精確無(wú)誤后，方可對(duì)手術(shù)側(cè)或部位做標(biāo)記。（3）手術(shù)標(biāo)示統(tǒng)一用龍膽紫或?qū)Ｓ檬中g(shù)記號(hào)筆標(biāo)記在手術(shù)切口部位，并請(qǐng)患者及家眷參加承認(rèn)。（4）如遇過(guò)敏體質(zhì)或皮膚狀況不適宜標(biāo)記、或標(biāo)記部位在技術(shù)上或解剖角度來(lái)說(shuō)是不可行的（例如，粘膜表面）等特殊狀況下，可在病程統(tǒng)計(jì)中闡明因素。（5）手術(shù)室護(hù)士在病區(qū)接患者時(shí)，發(fā)現(xiàn)體表無(wú)標(biāo)記時(shí)（排除特殊狀況），嚴(yán)禁將患者接到手術(shù)室。2、標(biāo)記時(shí)間規(guī)定（1）急診手術(shù)：術(shù)者或第一助手在決定手術(shù)后即刻進(jìn)行標(biāo)記；（2）擇期手術(shù)：術(shù)者或第一助手在手術(shù)前一天完畢標(biāo)記。3、標(biāo)記核對(duì)程序（1）手術(shù)室護(hù)士在病區(qū)接患者時(shí)，根據(jù)手術(shù)告知單和病歷，與病房護(hù)士、患者及家眷三方核對(duì)，確認(rèn)手術(shù)部位體表標(biāo)示與否對(duì)的，發(fā)現(xiàn)有疑問(wèn)，立刻與術(shù)者或第一助手聯(lián)系，共同認(rèn)定。（2）術(shù)者、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士在麻醉開始前，進(jìn)行三方核對(duì)，特別確認(rèn)涉及有雙側(cè)、多重構(gòu)造（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)部位，再次確認(rèn)手術(shù)部位及體表標(biāo)示，精確無(wú)誤后方可開始麻醉，進(jìn)行手術(shù)。4、監(jiān)管醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)對(duì)本制度執(zhí)行狀況的督查，發(fā)現(xiàn)違規(guī)人員，按照醫(yī)院質(zhì)量控制管理方案解決；由此發(fā)生的醫(yī)療差錯(cuò)或引發(fā)的醫(yī)療糾紛，按有關(guān)規(guī)定解決。六、術(shù)后并發(fā)癥管理制度術(shù)后并發(fā)癥的管理，是圍手術(shù)期管理的核心環(huán)節(jié)，防止和及時(shí)解決術(shù)后并發(fā)癥，增進(jìn)病人早日恢復(fù)健康，使手術(shù)獲得良好的效果，特制訂本制度。1、充足的術(shù)前準(zhǔn)備，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)日。（1）對(duì)疾病的診療、手術(shù)辦法、可能發(fā)生的并發(fā)癥及防止方法進(jìn)行充足的研究探討，在術(shù)前討論中體現(xiàn)。（2）對(duì)病人及家眷闡明手術(shù)的重要性、可能獲得的效果、手術(shù)方式、風(fēng)險(xiǎn)，可能發(fā)生的并發(fā)癥，以及術(shù)后恢復(fù)過(guò)程和預(yù)后，獲得病人信任和配合，并在手術(shù)同意書上簽字。（3）適應(yīng)手術(shù)后變化的鍛煉：①練習(xí)床上大小便；②教會(huì)病人對(duì)的的咳嗽、排痰（深呼吸）的辦法；③交待病人如何保持良好的心理狀態(tài)，確保良好的睡眠；④戒煙、戒酒。（4）胃腸道準(zhǔn)備：①術(shù)前12小時(shí)禁食，4小時(shí)禁飲；②術(shù)前排空大便或灌腸；③胃腸道手術(shù)，術(shù)前1~2天始進(jìn)流質(zhì)；④結(jié)腸或直腸手術(shù)，術(shù)前服用腸道制菌藥。（5）皮膚準(zhǔn)備：①術(shù)前一日督促或協(xié)助病人剪指甲、剪發(fā)、沐浴、更衣；②手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備：剃除或剪去毛發(fā)，去除皮膚污垢；備皮時(shí)間以術(shù)前兩小時(shí)為宜，皮膚準(zhǔn)備時(shí)間若超出24小時(shí)，應(yīng)重新準(zhǔn)備；（6）術(shù)前全方面手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定：對(duì)于可能影響術(shù)后恢復(fù)的合并癥如肺炎、血糖異常、心腦血管病變、水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂應(yīng)全方面評(píng)定，適宜準(zhǔn)備，以減少術(shù)中、術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)。2、手術(shù)后解決，防治可能發(fā)生的并發(fā)癥。（1）在醫(yī)師的指導(dǎo)下，擺放適宜的術(shù)后體位：①顱腦手術(shù)：取15~20度的頭高腳低斜坡臥位；②頸胸手術(shù)：多采用高半坐臥位，有助于呼吸；③腹部手術(shù)：多采用低半坐臥位，以減少腹壁切口張力；④脊柱或臀部手術(shù)：常采用仰臥位或俯臥位。（2）術(shù)者在術(shù)后3天內(nèi)親自查看病人1~2次，麻醉醫(yī)師術(shù)后第2日訪視病人，觀察病情變化有統(tǒng)計(jì)，以防止并發(fā)癥發(fā)生。一旦發(fā)生并發(fā)癥應(yīng)做到早發(fā)現(xiàn)、早解決。（3）術(shù)后持續(xù)統(tǒng)計(jì)3天病程統(tǒng)計(jì)，內(nèi)容涉及病人生命體征、病情變化、治療方案及防止和解決并發(fā)癥的方法。（4）生命體征尚不穩(wěn)定的或存在安全隱患的事故后患者，應(yīng)入重癥監(jiān)護(hù)病房觀察治療，早發(fā)現(xiàn)、早治療并發(fā)癥，直到病情穩(wěn)定。（5）認(rèn)真檢查傷口，理解切口狀況，發(fā)現(xiàn)切口有滲血、滲液及時(shí)更換輔料。主管醫(yī)師應(yīng)親自換藥，某些特殊傷口、復(fù)雜的換藥應(yīng)由主治醫(yī)師或主任醫(yī)師親自解決換藥，并嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作原則。（6）加強(qiáng)術(shù)后感染的防止和解決，術(shù)后根據(jù)病情、病源微生物、藥敏實(shí)驗(yàn)選擇有效的抗生素，危重病人要及時(shí)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)，避免二重感染。（7）術(shù)后護(hù)理：①具體理解麻醉種類、手術(shù)方式、手術(shù)過(guò)程、術(shù)中輸液、輸血和用藥等狀況；根據(jù)麻醉方式采用適宜臥位；②接病人后及時(shí)觀察生命體征，檢查切口和引流管位置及固定狀況；③根據(jù)手術(shù)大小、麻醉狀況按常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征、病情、切口和各類引流狀況；一旦發(fā)現(xiàn)切口滲血、滲液及時(shí)報(bào)告醫(yī)師予以解決，并認(rèn)真、及時(shí)、精確統(tǒng)計(jì)在護(hù)理統(tǒng)計(jì)單上；④根據(jù)病情和手術(shù)性質(zhì)的需要認(rèn)真做好手術(shù)后護(hù)理及術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)。（8）術(shù)后無(wú)特殊狀況，在全方面評(píng)定病情的前提下，激勵(lì)病人床上活動(dòng)或及早下床活動(dòng)，并逐步增加活動(dòng)量和活動(dòng)范疇。①臥床活動(dòng)：病人麻醉消失，自動(dòng)醒后開始，可進(jìn)行深呼吸運(yùn)動(dòng)、有效咳嗽、翻身、四肢屈伸運(yùn)動(dòng)。②離床活動(dòng)：根據(jù)手術(shù)種類及身體狀況，在對(duì)病人進(jìn)行全方面評(píng)定后，先坐在床邊做深呼吸和咳嗽，再在床邊站立、行走，逐步增加活動(dòng)范疇、次數(shù)和時(shí)間。（9）對(duì)于非計(jì)劃重返手術(shù)的患者，嚴(yán)格按照醫(yī)院《非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度》的規(guī)定執(zhí)行。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部對(duì)本制度的執(zhí)行狀況進(jìn)行監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥應(yīng)當(dāng)分析因素，明確責(zé)任，逐級(jí)追究，按照《醫(yī)院質(zhì)量管理控制方案》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。七、急診手術(shù)管理制度與程序?yàn)樘岣呒痹\手術(shù)質(zhì)量，確保急診手術(shù)患者得到及時(shí)有效的救治，特制訂本制度。1、急診手術(shù)需要提前30分鐘將急診手術(shù)告知單送至手術(shù)室，并進(jìn)行預(yù)約安排手術(shù)。手術(shù)室在接到告知30分鐘內(nèi)做好人員和物品的準(zhǔn)備工作。2、急診手術(shù)安排在急診手術(shù)間進(jìn)行。在急診手術(shù)間已占用的狀況下，由手術(shù)室和急診手術(shù)所在科室根據(jù)手術(shù)需要協(xié)助解決。普通狀況下，急診手術(shù)所在科室的擇期手術(shù)服從急診手術(shù)需要。其擇期手術(shù)進(jìn)行中，短時(shí)間內(nèi)不能結(jié)束時(shí)，其它科室擇期手術(shù)服從急診手術(shù)需要。3、緊急危重急救手術(shù)，開通綠色通道，可先打電話告知，隨即送手術(shù)告知單及電腦預(yù)約。手術(shù)室優(yōu)先妥善安排手術(shù)間，以免延誤急救時(shí)間，危及病人生命。4、急診手術(shù)沒(méi)有表面抗原和輸血前三抗體檢成果者，按照感染手術(shù)進(jìn)行手術(shù)間及物品解決和防護(hù)。5、如無(wú)特殊狀況，任何人不得以任何理由回絕或遲延急癥手術(shù)。為確保急癥手術(shù)的順利進(jìn)行，不得將擇期手術(shù)按急癥手術(shù)告知。6、急癥手術(shù)病人費(fèi)用局限性或身份不明時(shí)，應(yīng)按照“先及時(shí)急救，后補(bǔ)交費(fèi)用”的原則救治，并向科主任、醫(yī)務(wù)科報(bào)告。7、急癥手術(shù)告知單需經(jīng)主管醫(yī)生或值班醫(yī)生簽字。8、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)對(duì)本制度執(zhí)行狀況的監(jiān)督管理，對(duì)違規(guī)行為按照《醫(yī)院質(zhì)量管理控制方案》的規(guī)定執(zhí)行。八、非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度為了提高手術(shù)安全性，減少非計(jì)劃再次手術(shù)的發(fā)生，減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，特制訂本制度。1、非計(jì)劃再次手術(shù)是指在同一次住院期間，因多個(gè)因素造成患者需要進(jìn)行計(jì)劃外再次手術(shù)，因素分為醫(yī)源性因素，即手術(shù)或特殊診治操作造成嚴(yán)重并發(fā)癥必須施行再次手術(shù)；非醫(yī)源性因素，即由于患者病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥而需要實(shí)施再次手術(shù)。2、但凡進(jìn)行非計(jì)劃再次手術(shù)患者，手術(shù)科室一律按照我院《手術(shù)分級(jí)管理制度》中四級(jí)手術(shù)進(jìn)行審批管理，并填寫《非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)表》，術(shù)后48小時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。未推行手術(shù)審批程序，手術(shù)室嚴(yán)禁接病人。緊急狀況下，手術(shù)科室主任電話報(bào)告醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)科電話告知手術(shù)室，方可接病人，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)齊手術(shù)審批程序。3、科室要對(duì)這類病例進(jìn)行認(rèn)真討論，實(shí)施患者病情評(píng)定與術(shù)前討論制度，遵照診療規(guī)范制訂診療手術(shù)方案，根據(jù)患者病情變化和在評(píng)定成果調(diào)節(jié)診療方案，必要時(shí)由醫(yī)務(wù)科組織院級(jí)病例討論。同時(shí)做好患者及家眷的溝通工作，避免出現(xiàn)因溝通不及時(shí)或不清晰而出現(xiàn)的糾紛。4、非計(jì)劃再次手術(shù)必須按照我院《醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件報(bào)告制度及流程》的規(guī)定主動(dòng)上報(bào)，并統(tǒng)計(jì)在《不良事件報(bào)告登記本》上，內(nèi)容涉及住院號(hào)、患者姓名、手術(shù)名稱、手術(shù)時(shí)間、再次手術(shù)名稱、再次手術(shù)時(shí)間、上報(bào)時(shí)間、因素分析及（或）整治方法、術(shù)者簽名等。5、手術(shù)科室在發(fā)生非計(jì)劃再次手術(shù)后，應(yīng)本著客觀的態(tài)度從疾病的評(píng)定、術(shù)式的選擇、圍手術(shù)期的管理、并發(fā)癥的解決機(jī)感染控制等各層面進(jìn)行認(rèn)真分析討論，以總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。吸取教訓(xùn)，提出整治方法，并認(rèn)真整治，從而提高手術(shù)質(zhì)量，減少非計(jì)劃再次手術(shù)的發(fā)生。6、嚴(yán)格實(shí)施手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范，責(zé)任到每一位醫(yī)師，把“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為術(shù)者定時(shí)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的條件之一。如果發(fā)生醫(yī)源性“非計(jì)劃再次手術(shù)”，延遲六個(gè)月授權(quán)；發(fā)生技術(shù)事故，則對(duì)手術(shù)資格降級(jí)解決。7、非計(jì)劃再次手術(shù)的管理由醫(yī)務(wù)科牽頭，護(hù)理部、麻醉科、手術(shù)（或介入手術(shù)）室及各手術(shù)科室協(xié)作管理。對(duì)瞞報(bào)、漏報(bào)的病例，按照《醫(yī)院質(zhì)量管理控制方案》的有關(guān)規(guī)定解決。醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)再次手術(shù)的管理病例的收集、監(jiān)控，組織對(duì)再次手術(shù)的調(diào)查、干預(yù)、督導(dǎo)整治等工作。每六個(gè)月組織開展一次“非計(jì)劃再次手術(shù)”的討論分析會(huì)，查找因素，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、吸取教訓(xùn)，提出整治方法。非計(jì)劃再次手術(shù)將做為手術(shù)科室年度質(zhì)量考核指標(biāo)之一。九、手術(shù)核對(duì)制度手術(shù)患者的核對(duì)是一項(xiàng)多部門合作的工作，涉及到醫(yī)生、病房護(hù)士、手術(shù)室護(hù)士和麻醉醫(yī)生，貫穿整個(gè)手術(shù)過(guò)程。為防止錯(cuò)誤手術(shù)的發(fā)生，確保手術(shù)患者安全，特制訂本制度。1、病區(qū)核對(duì)：（負(fù)責(zé)人：手術(shù)醫(yī)生、責(zé)任醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士）（1）術(shù)前一天，責(zé)任醫(yī)生核對(duì)患者的病歷資料、腕帶、知情同意書、影像等輔助檢查資料與否按規(guī)定準(zhǔn)備齊全；上述資料中，患者的姓名、年紀(jì)、性別、病歷號(hào)、床號(hào)、手術(shù)名稱、手術(shù)部位信息精確并互相一致，核對(duì)狀況在術(shù)前病程統(tǒng)計(jì)中體現(xiàn)。（2）術(shù)前一天下午，病房責(zé)任護(hù)士再次核查上述內(nèi)容，確保各項(xiàng)資料的齊全和信息的互相一致性，核對(duì)狀況在術(shù)前護(hù)理統(tǒng)計(jì)中體現(xiàn)。（3）手術(shù)部位的標(biāo)記：手術(shù)當(dāng)天，手術(shù)醫(yī)生與責(zé)任護(hù)士攜帶住院病歷到病房，通過(guò)患者或家眷自報(bào)姓名、查腕帶、床頭牌，核對(duì)病歷信息、診療、手術(shù)方式及部位，用龍膽紫或不褪色的記號(hào)筆標(biāo)記手術(shù)切口，并主動(dòng)邀請(qǐng)患者或家眷參加認(rèn)定。2、病區(qū)交接核對(duì)（負(fù)責(zé)人：病房護(hù)士、手術(shù)室巡回護(hù)士）（1）根據(jù)手術(shù)告知單所定時(shí)間，手術(shù)室護(hù)士提前到病房接患者。（2）手術(shù)室護(hù)士、病房護(hù)士及患者或家眷，共同進(jìn)行三方核對(duì)，通過(guò)患者自報(bào)姓名、查腕帶、床頭牌，逐項(xiàng)核對(duì)手術(shù)告知單與病歷信息，再次確認(rèn)手術(shù)部位標(biāo)示。（3）病房護(hù)士與手術(shù)室共同核對(duì)病歷、影像等輔助檢查資料及術(shù)中特殊用藥等物品，進(jìn)行交接，并在《手術(shù)護(hù)理統(tǒng)計(jì)單》中統(tǒng)計(jì)、簽名。（4）病房護(hù)士與手術(shù)室護(hù)士共同檢查病人皮膚狀況并詢問(wèn)禁食等狀況。3、手術(shù)室核對(duì)（負(fù)責(zé)人：手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)室巡回護(hù)士）（1）實(shí)施麻醉前，由手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和手術(shù)室巡回護(hù)士三方參加，由麻醉師宣布開始小組核對(duì)。麻醉師根據(jù)“患者知情同意書”內(nèi)容，提供患者姓名、手術(shù)名稱、手術(shù)部位等信息，麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生、巡回護(hù)士共同確認(rèn)，核對(duì)腕帶，并主動(dòng)邀請(qǐng)患者共同參加認(rèn)定。手術(shù)醫(yī)生將核對(duì)狀況統(tǒng)計(jì)在《手術(shù)安全核對(duì)表》中并簽名。（2）手術(shù)開始前，由手術(shù)醫(yī)生執(zhí)行叫停程序，宣布開始小組核對(duì)。手術(shù)醫(yī)生復(fù)述病人信息、手術(shù)方式及手術(shù)部位，麻醉師和巡回護(hù)士再次確認(rèn)并以口頭的方式響亮回答“核對(duì)對(duì)的”。三方共同確認(rèn)后方可開始實(shí)施手術(shù)。（3）手術(shù)結(jié)束，關(guān)閉切口前，由手術(shù)醫(yī)生再次執(zhí)行叫停程序，宣布開始小組核對(duì)，共同擬定實(shí)施手術(shù)名稱、清點(diǎn)手術(shù)器械和輔料，無(wú)誤后方可關(guān)閉切口結(jié)束手術(shù)；同時(shí)確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本及多個(gè)管路和病人皮膚狀況等信息，在《手術(shù)安全核對(duì)表》中統(tǒng)計(jì)。4、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)對(duì)本制度執(zhí)行狀況的專項(xiàng)檢查，發(fā)現(xiàn)違規(guī)人員，按《醫(yī)院治療管理控制方案》規(guī)定解決，由此發(fā)生的醫(yī)療差錯(cuò)或引發(fā)的醫(yī)療糾紛，按有關(guān)規(guī)定解決。附件：手術(shù)核對(duì)流程Timeout三項(xiàng)確認(rèn)內(nèi)容→病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式流程：核對(duì)病人各項(xiàng)信息↓填寫手術(shù)安全核對(duì)表↓手術(shù)開始前↓Timeout↓手術(shù)醫(yī)生↓病人身份——這時(shí)00女士或先生——團(tuán)體人員共同確認(rèn)（看腕帶和病歷）確認(rèn)手術(shù)部位——確認(rèn)——團(tuán)體人員共同確認(rèn)（看影像資料和手術(shù)部位）手術(shù)方式——例如髖關(guān)節(jié)置換術(shù)——團(tuán)體人員共同確認(rèn)暫停時(shí)機(jī)→手術(shù)開始切皮前確認(rèn)辦法→手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、巡回護(hù)士三方，在同一時(shí)間，共同逐項(xiàng)確認(rèn)具體：由手術(shù)醫(yī)生逐項(xiàng)敘述，麻醉醫(yī)生和巡回護(hù)士逐項(xiàng)回應(yīng)。確認(rèn)規(guī)定→再次核對(duì)病人、腕帶、病歷、患者知情同意書、手術(shù)告知單、影像資料和暴露的手術(shù)部位。十、手術(shù)或有創(chuàng)操作前溝通制度為保護(hù)患者正當(dāng)權(quán)益，爭(zhēng)取患者及家眷的理解、支持和配合，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員責(zé)任意識(shí)和法律意識(shí)，確保手術(shù)或有創(chuàng)操作治療的順利進(jìn)行，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，特制訂本制度。1、在手術(shù)前，術(shù)者必須親自與患者或家眷進(jìn)行一次有效溝通，溝通狀況具體統(tǒng)計(jì)在病程統(tǒng)計(jì)中。統(tǒng)計(jì)開頭明確標(biāo)示：“術(shù)前溝通統(tǒng)計(jì)”的字樣，統(tǒng)計(jì)的內(nèi)容有溝通的時(shí)間、地點(diǎn)、參加的醫(yī)務(wù)人員及患者或家眷姓名、溝通的實(shí)際內(nèi)容以及溝通的成果，在統(tǒng)計(jì)的結(jié)尾處應(yīng)規(guī)定患者或家眷訂立意見并簽名，最后由參加溝通的術(shù)者簽名。2、溝通的范疇：（1）多個(gè)手術(shù)操作，涉及外科、婦科、產(chǎn)科、眼科、耳鼻咽喉科、皮膚科、燒傷科、美容整形科等各科多個(gè)住院患者手術(shù)，醫(yī)學(xué)美容、大月份引產(chǎn)、體表小腫瘤切除等局麻下進(jìn)行的多個(gè)門診小手術(shù)。（2）胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、鼻竇穿刺、腦室引流、冠脈介入術(shù)、多個(gè)侵入性的診療操作。（3）多個(gè)麻醉技術(shù)。（4）普通狀況下沒(méi)有危險(xiǎn)，但是因患者病情危重，有可能引發(fā)意外風(fēng)險(xiǎn)的操作，如心臟病患者、顱內(nèi)壓升高患者插入氣管導(dǎo)管、胃管、胃鏡或支氣管鏡等內(nèi)鏡檢查，插入膀胱鏡或?qū)蚬艿瓤赡芤l(fā)強(qiáng)烈神經(jīng)反射，易引發(fā)心臟停跳等狀況。（5）技術(shù)辦法本身沒(méi)有生命危險(xiǎn)，但是經(jīng)濟(jì)耗費(fèi)大，給患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也必須事先溝通，征得患者同意，并且講明耗費(fèi)與治療效果之間的關(guān)系，如有可能應(yīng)給患者一種在高耗費(fèi)和低耗費(fèi)治療辦法之間的選擇機(jī)會(huì)。（6）其它特殊狀況。3、溝通內(nèi)容術(shù)前溝通涉及術(shù)前診療、診療的根據(jù)、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)時(shí)間、術(shù)式、手術(shù)人員以及手術(shù)常見并發(fā)癥、手術(shù)費(fèi)用等狀況，并明確告之手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的程度及其后果及術(shù)中病情變化的防止方法、注意事項(xiàng)；聽取患者或家眷的意見和建議，回答患者或家眷提出的問(wèn)題。術(shù)中變化術(shù)式的溝通：術(shù)者要及時(shí)精確地將術(shù)中診療、變化術(shù)式的根據(jù)、手術(shù)常見并發(fā)癥、費(fèi)用、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等與術(shù)前溝通有變化的狀況，向患者及家眷溝通，聽取患者及家眷的意見和選擇，獲得患者及家眷的理解和配合。麻醉前溝通（麻醉師進(jìn)行）：擬采用的麻醉方式、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、防止方法及注意事項(xiàng)；術(shù)中因病情需要變更麻醉方式時(shí)，麻醉師要及時(shí)精確地將變化麻醉方式的根據(jù)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)等與麻醉前溝通不一致的狀況，向患者及家眷溝通，同時(shí)應(yīng)征得患者本人及家眷的同意。4、溝通的注意事項(xiàng)（1）患者意識(shí)清晰并有法定的行為能力，談話時(shí)要有患者親自參加并簽字；如果涉及保護(hù)性醫(yī)療制度、沒(méi)有法定的行為能力時(shí)，按照“緊急避險(xiǎn)”的原則，執(zhí)行《請(qǐng)示報(bào)告制度》，由醫(yī)務(wù)科（總值班）代理簽字后進(jìn)行手術(shù)，并且盡快告知患者親屬。（2）擇期手術(shù)患者的術(shù)前溝通須在術(shù)前病例討論后進(jìn)行；對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大、手術(shù)效果不佳及考慮預(yù)后不良等特殊狀況的患者，由術(shù)者提出，醫(yī)療組長(zhǎng)或科主任、護(hù)士長(zhǎng)共同與患者溝通；必要時(shí)可將患者病情上報(bào)醫(yī)務(wù)科，組織術(shù)前病例討論，共同與患者或家眷進(jìn)行溝通。5、術(shù)前醫(yī)患溝通作為病程統(tǒng)計(jì)中的常規(guī)項(xiàng)目，納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核體系。因沒(méi)有按規(guī)定進(jìn)行醫(yī)患溝通，或醫(yī)患溝通不當(dāng)引發(fā)醫(yī)療糾紛，按違反按我院《醫(yī)院質(zhì)量管理控制方案》及有關(guān)規(guī)定解決。十一、手術(shù)正點(diǎn)制度 為了加強(qiáng)手術(shù)管理，最大程度地運(yùn)用與手術(shù)有關(guān)的資源，更加好地為病人服務(wù)，特制訂本制度。正點(diǎn)手術(shù)時(shí)間規(guī)定：（1）護(hù)士達(dá)成病房時(shí)間以手術(shù)告知單時(shí)間為準(zhǔn)。（2）手術(shù)告知單時(shí)間的半小時(shí)內(nèi)手術(shù)者達(dá)成手術(shù)室。2、程序：（1）凡需施行手術(shù)的病人，手術(shù)前一天主管醫(yī)生必須完善各項(xiàng)檢查，明確診療（難以在術(shù)前明確診療者，應(yīng)有明確的手術(shù)目的和手術(shù)指證），擬定并告知手術(shù)者和助手。必要時(shí)邀請(qǐng)麻醉師、手術(shù)護(hù)士共同進(jìn)行術(shù)前討論，明確手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)指證、手術(shù)禁忌癥、術(shù)式、麻醉辦法；術(shù)中、術(shù)后解決和可能發(fā)生的問(wèn)題及對(duì)策。（2）施行手術(shù)前一天必須征得病人家眷及委托代理人（法定代理人）簽字同意，并經(jīng)科主任或醫(yī)務(wù)科或主管院長(zhǎng)同意執(zhí)行。（3）手術(shù)前一天上午10：00前填寫手術(shù)告知單，一式兩份，送交手術(shù)室統(tǒng)一安排。手術(shù)室根據(jù)手術(shù)需要準(zhǔn)備手術(shù)物品，如有變動(dòng)及時(shí)與手術(shù)室聯(lián)系。（4）麻醉醫(yī)師于術(shù)前一天訪視病人，理解病情，做好麻醉前準(zhǔn)備工作；按手術(shù)告知單達(dá)成手術(shù)室，準(zhǔn)備麻醉工作。（5）手術(shù)前一天由手術(shù)者開好手術(shù)前醫(yī)囑，由護(hù)士人員負(fù)責(zé)實(shí)施（涉及備皮等），手術(shù)當(dāng)天由手術(shù)者或助手與責(zé)任護(hù)士共同用記號(hào)筆作好手術(shù)切口標(biāo)記，并具體檢查手術(shù)前護(hù)士工作的實(shí)施狀況。（6）各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備工作，必須于手術(shù)室護(hù)士接病人前完畢。（7）手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)按手術(shù)告知單所定時(shí)間去病房接病人，核對(duì)病人后攜帶準(zhǔn)備好的病歷、X線片等手術(shù)必需物品和資料。手術(shù)者或第一助手陪伴病人一起進(jìn)入手術(shù)室。（8）手術(shù)者必須按手術(shù)告知單時(shí)間的半小時(shí)內(nèi)達(dá)成手術(shù)室，準(zhǔn)時(shí)進(jìn)行手術(shù)。（9）手術(shù)人員在手術(shù)前要妥善解決好各項(xiàng)工作，除緊急狀況外一律不傳電話；手術(shù)室做好電話統(tǒng)計(jì)，手術(shù)結(jié)束后告知告知有關(guān)手術(shù)人員。（10）手術(shù)開始前由麻醉醫(yī)師提供病人信息，與手術(shù)者和巡回護(hù)士共同確認(rèn)病人、擬施行手術(shù)名稱、及手術(shù)部位，明確手術(shù)方案。（11）急癥手術(shù)提前半小時(shí)預(yù)約，手術(shù)室及時(shí)做好準(zhǔn)備（急救綠色通道病人除外）；接臺(tái)手術(shù)，手術(shù)室根據(jù)手術(shù)間占用狀況協(xié)助安排。3、處分方法：手術(shù)室不能準(zhǔn)時(shí)接送病人、病人進(jìn)入手術(shù)室后麻醉醫(yī)師不能及時(shí)到位、手術(shù)者不能按規(guī)定時(shí)間達(dá)成手術(shù)室、對(duì)于負(fù)責(zé)人均予以通報(bào)批評(píng)并扣當(dāng)月績(jī)效工資。十二、圍手術(shù)期管理制度為切實(shí)保障病人安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，加強(qiáng)手術(shù)管理，根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《處方管理方法》等有關(guān)醫(yī)療規(guī)章制度，結(jié)合我院實(shí)際，特制訂管理制度。1、術(shù)前管理：（1）凡需手術(shù)治療的病人，各經(jīng)治醫(yī)生必須非常熟悉手術(shù)病人的病情，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，并理解病人及家眷的認(rèn)識(shí)、心態(tài)、經(jīng)濟(jì)狀態(tài)等，及時(shí)完畢手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備和必需的檢查，做好手術(shù)部位的標(biāo)記。準(zhǔn)備輸血的病人必須檢查血型及病人篩查（肝功、乙肝五項(xiàng)、HCV、HIV、梅毒抗體）。（2）經(jīng)治醫(yī)生必須請(qǐng)科主任或上級(jí)醫(yī)生查房，共同討論決定病人與否手術(shù)及手術(shù)時(shí)機(jī)，并嚴(yán)格按照手術(shù)分級(jí)管理原則根據(jù)各級(jí)醫(yī)生手術(shù)權(quán)限安排手術(shù)。如有不利于手術(shù)的疾患必須及時(shí)請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診。（3）主管醫(yī)師應(yīng)做好術(shù)前小結(jié)統(tǒng)計(jì)。按照我院《手術(shù)分級(jí)管理制度》的規(guī)定，二級(jí)以上手術(shù)均需行術(shù)前討論。四級(jí)手術(shù)及重大手術(shù)、特殊病員手術(shù)及新開展的手術(shù)等術(shù)前討論須由科主任主持討論制訂手術(shù)方案，并執(zhí)行院級(jí)手術(shù)審批制度。（4）手術(shù)前術(shù)者必須親自查看病人，向病人及家眷或病人授權(quán)代理人談話，進(jìn)行溝通推行告知義務(wù)。談話內(nèi)容要真實(shí)、客觀、通俗、易懂，由病人或病人授權(quán)代理人共同完畢手術(shù)同意書簽字，如遇緊急手術(shù)或急救病人不能簽字，病人家眷或授權(quán)代理人又未在醫(yī)院不能及時(shí)簽字時(shí)，逐級(jí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)院授權(quán)負(fù)責(zé)人簽字，主管醫(yī)師要在病歷中具體統(tǒng)計(jì)。（5）麻醉醫(yī)生須于手術(shù)前日親臨病房完畢術(shù)前訪視，理解病情、患者身體狀況、手術(shù)部位、手術(shù)方式在決定麻醉方式，同時(shí)理解術(shù)前準(zhǔn)備狀況，如準(zhǔn)備不充足有權(quán)暫停手術(shù)，并在病歷中寫出麻醉評(píng)定意見。（6）擇期手術(shù)，手術(shù)前一天上午10：30前具體、精確填寫手術(shù)告知單，一式兩份，送交手術(shù)室統(tǒng)一安排。手術(shù)室根據(jù)手術(shù)需要準(zhǔn)備手術(shù)物品，如有變動(dòng)及時(shí)與手術(shù)室聯(lián)系。急診需術(shù)前30分鐘電話告知手術(shù)室，同時(shí)送急診手術(shù)告知單。（7）手術(shù)當(dāng)天病人作好術(shù)前準(zhǔn)備后，手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)按手術(shù)告知單所定時(shí)間去病房接病人。手術(shù)室護(hù)士、病房護(hù)士及患者或家眷，共同進(jìn)行三方核對(duì)，通過(guò)患者自報(bào)姓名、查腕帶，床頭牌，逐項(xiàng)核對(duì)手術(shù)告知單與病歷信息，確認(rèn)手術(shù)部位標(biāo)示后攜帶準(zhǔn)備好的病歷、X線片等手術(shù)必需物品及資料，由手術(shù)者或第一助手陪伴病人一起進(jìn)入手術(shù)室。2、手術(shù)當(dāng)天管理：（1）進(jìn)手術(shù)室后必須遵照手術(shù)室管理規(guī)章制度，根據(jù)《手術(shù)安全核查制度》的規(guī)定，有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方，分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離開手術(shù)室前實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程，三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。（2）手術(shù)過(guò)程中術(shù)者對(duì)病人負(fù)有完全責(zé)任，助手須按照術(shù)者規(guī)定協(xié)助手術(shù)。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)疑難問(wèn)題，及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)生或有關(guān)專業(yè)醫(yī)師術(shù)中會(huì)診，必要時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科。（3）手術(shù)過(guò)程中麻醉醫(yī)師應(yīng)始終監(jiān)護(hù)病人，術(shù)中麻醉醫(yī)生不能離開病人頭側(cè)，全部術(shù)中用藥及急救設(shè)備須術(shù)前準(zhǔn)備好，嚴(yán)密監(jiān)視生命體征變化，不得私自離崗。（4）手術(shù)中如需更換原訂手術(shù)方案、術(shù)者或決定術(shù)前未擬定的臟器切除及使用貴重耗材等狀況時(shí)，要及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)科報(bào)告；并須再次征得患者或授權(quán)代理人同意并簽字后實(shí)施。（5）核查術(shù)中植入的假體材料、器材標(biāo)示上的信息及效期，條形碼或合格證應(yīng)貼在護(hù)理統(tǒng)計(jì)單的背面。（6）術(shù)中切除的病理標(biāo)本須向患者或授權(quán)代理人展示并在病歷中統(tǒng)計(jì)。手術(shù)中切取的標(biāo)本及時(shí)按規(guī)定解決，在標(biāo)本容器上注明科別、姓名、住院號(hào)，由手術(shù)醫(yī)師填寫病理檢查申請(qǐng)單。手術(shù)中需做冰凍切片時(shí)，切除的標(biāo)本由手術(shù)室專人及時(shí)送到病理科。（7）凡參加手術(shù)的工作人員，要嚴(yán)肅認(rèn)真地執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)，注意執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，不得談?wù)撆c手術(shù)無(wú)關(guān)的話題，時(shí)刻注意尊重病人。術(shù)中實(shí)施自體血回輸時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》。（8）器械護(hù)士必須清點(diǎn)全部手術(shù)器械輔料數(shù)目。巡回護(hù)士需嚴(yán)密注意患者肢體擺放與否舒適，有無(wú)壓瘡及患者冷暖狀況，手術(shù)過(guò)程中無(wú)工作需要不得離開手術(shù)間。3、術(shù)后管理：（1）手術(shù)結(jié)束后，術(shù)者對(duì)病人術(shù)后需要特殊觀察的項(xiàng)目及處置（多個(gè)引流管和填塞物的解決）要有明確的書面交待（手術(shù)統(tǒng)計(jì)或病程統(tǒng)計(jì)）。（2）手術(shù)統(tǒng)計(jì)由主刀醫(yī)生按《病歷書寫規(guī)范》的規(guī)定書寫，必須及時(shí)、真實(shí)、客觀、具體描述手術(shù)過(guò)程、病灶狀況、術(shù)中病情變化及解決狀況（涉及書中會(huì)診及與家眷談話內(nèi)容）。（3）麻醉科醫(yī)師要對(duì)實(shí)施麻醉的全部病人進(jìn)行麻醉后評(píng)定，特別對(duì)全麻術(shù)后病人，麻醉科醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格根據(jù)全麻病人恢復(fù)標(biāo)精擬定病人去向（術(shù)后恢復(fù)室或病房或外科監(jiān)護(hù)室）。（4）病人離開手術(shù)室，必須由術(shù)者或第一助手、麻醉師、巡回護(hù)士一起送至病房。巡回護(hù)士、麻醉師與病房護(hù)士床頭交接病人，檢查患者身體多個(gè)束縛帶與否已解除、多個(gè)管道與否暢通，引流狀況要統(tǒng)計(jì)。麻醉醫(yī)生術(shù)后最少隨訪病人一次，并有隨訪統(tǒng)計(jì)。（5）手術(shù)當(dāng)晚值班醫(yī)生要主動(dòng)巡視手術(shù)病人，主動(dòng)為患者鎮(zhèn)痛。凡實(shí)施三級(jí)以上手術(shù)或接受手術(shù)病情復(fù)雜的高?；颊邥r(shí)，術(shù)者應(yīng)在病人術(shù)后24小時(shí)內(nèi)查看病人，如有特殊狀況必須做好書面交接工作，術(shù)后3天之內(nèi)必須最少有一次術(shù)者查房統(tǒng)計(jì)。（6）術(shù)中切除組織必須送病檢，不能主觀臆斷，以免誤診。4、圍手術(shù)期醫(yī)囑管理：（1）手術(shù)前后醫(yī)囑必須由術(shù)者指導(dǎo)參加手術(shù)的助手開具。（2）對(duì)特殊治療，抗菌藥品和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。手術(shù)室管理一、手術(shù)室工作制度1、手術(shù)室工作人員必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作原則，認(rèn)真推行手術(shù)室各級(jí)各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格恪守手術(shù)室交接制度、手術(shù)室消毒隔離制度、接送病人制度、手術(shù)物品清點(diǎn)制度等各項(xiàng)規(guī)章制度，避免交叉感染和安全事故發(fā)生。2、手術(shù)室門衛(wèi)24小時(shí)值班，嚴(yán)格控制人員進(jìn)入手術(shù)室。進(jìn)入手術(shù)室應(yīng)先辦理登記手續(xù)，更換手術(shù)室洗手衣褲、鞋帽及醫(yī)用口罩，手術(shù)結(jié)束如數(shù)交回。外出時(shí)要更換外出衣、鞋、帽。除參加手術(shù)的醫(yī)療人員和有關(guān)工作人員，其別人員一律不準(zhǔn)進(jìn)入手術(shù)室（涉及直系親屬）。事先未告知或?qū)懭敫嬷獑蔚娜藛T，不準(zhǔn)進(jìn)入手術(shù)室。特殊狀況應(yīng)經(jīng)手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)同意方可進(jìn)入。3、患有呼吸道感染，面部、頸部、手部有創(chuàng)口或炎癥者，原則上不準(zhǔn)進(jìn)入手術(shù)間，特殊狀況需戴雙層外科口罩方可進(jìn)入。4、手術(shù)室內(nèi)必須保持嚴(yán)肅、安靜，嚴(yán)禁吸煙，嚴(yán)禁酒后入手術(shù)室。不恪守手術(shù)室工作制度者，手術(shù)室人員有權(quán)回絕其進(jìn)入手術(shù)室，并告知有關(guān)部門。5、進(jìn)手術(shù)室見習(xí)、參觀1~2人需經(jīng)科室主任及手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)同意，3人以上需報(bào)醫(yī)務(wù)科同意。見習(xí)和參觀者應(yīng)距手術(shù)者不少于30cm，應(yīng)接受手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)，并應(yīng)有固定地點(diǎn)，不得任意出入及走動(dòng)。6、手術(shù)室的藥品、器材、輔料，應(yīng)有專人負(fù)責(zé)保管，放在固定位置。手術(shù)室器械普通不外借，入外借，須經(jīng)手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)同意并經(jīng)護(hù)理部報(bào)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)同意方可病歷暫借手續(xù)。麻醉藥與劇毒藥有明顯標(biāo)志，加鎖專人保管，按醫(yī)囑并通過(guò)認(rèn)真核對(duì)后方可使用。7、手術(shù)室應(yīng)常規(guī)準(zhǔn)備急癥器械、輔料等。用完及時(shí)聯(lián)系供應(yīng)室消毒等。如無(wú)特殊狀況，任何人不得以任何理由回絕或遲延急癥手術(shù)。夜間及節(jié)假日應(yīng)有專人值班及聽班，方便隨時(shí)進(jìn)行多個(gè)緊急手術(shù)。除值班人員外，一律不得在手術(shù)室留宿。8、手術(shù)室多個(gè)人員應(yīng)堅(jiān)守多個(gè)崗位，如確有特殊狀況暫離手術(shù)室外出時(shí)，需先向科室主任或護(hù)士長(zhǎng)請(qǐng)假，征得同意并安排好工作后方可離開。9、建立常規(guī)手術(shù)包器械卡，準(zhǔn)備器械時(shí)按卡片進(jìn)行核對(duì)，同時(shí)檢查器械性能。手術(shù)包必須標(biāo)明消毒日期、使用期和打包人員。10、手術(shù)室應(yīng)每七天徹底清掃一次，每月做細(xì)菌培養(yǎng)一次（涉及空氣、洗過(guò)的手、消毒后的物品）。如有感染，應(yīng)協(xié)助同有關(guān)科室研究感染因素，及時(shí)糾正。11、無(wú)菌手術(shù)與有菌手術(shù)應(yīng)分室進(jìn)行，避免交叉感染。若無(wú)條件時(shí)，應(yīng)先作無(wú)菌手術(shù)，后作有菌手術(shù)。12、手術(shù)室接手術(shù)告知單時(shí)間達(dá)成病房接手術(shù)病人，并帶好病歷，核對(duì)病人姓名、年紀(jì)、床位、診療、手術(shù)名稱及部位標(biāo)記，避免差錯(cuò)。病人要穿病員服入手術(shù)室。13、手術(shù)前、后，手術(shù)室護(hù)士應(yīng)具體清點(diǎn)手術(shù)器械、敷料等數(shù)目，并及時(shí)解決器械表面的血跡。一切物品用后按規(guī)定對(duì)的解決，器械根據(jù)狀況與消毒間或供應(yīng)室登記交接。14、手術(shù)采用的標(biāo)本，應(yīng)及時(shí)送檢，同病理科嚴(yán)格交接。15、愛惜一切器械儀器，嚴(yán)格按操作規(guī)程使用，避免損壞，一旦損壞，應(yīng)及時(shí)報(bào)告業(yè)務(wù)院長(zhǎng)及設(shè)備科酌情解決。精密儀器要設(shè)專人保管，l月以上不用者，要定時(shí)保養(yǎng)。16、手術(shù)室上午不傳私人電話(除特殊緊急狀況外)，避免分散手術(shù)人員注意力。進(jìn)入手術(shù)間的醫(yī)務(wù)人員，不得攜帶手機(jī)入室，避免電磁干擾以及手機(jī)攜帶細(xì)菌造成交叉感染。17、定時(shí)檢查電、氣、儀器設(shè)備、消防設(shè)施等，確保處在正常安全運(yùn)行狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)異常狀況及時(shí)維修排障。二、消毒隔離制度1、手術(shù)室的建筑布局應(yīng)遵照醫(yī)院感染防止與控制的原則，做到布局合理、分區(qū)明確、標(biāo)記清晰，符合功效流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則。2、進(jìn)入手術(shù)室必須更換專用手術(shù)衣、口罩、帽子、拖鞋等，頭發(fā)、個(gè)人衣物及口鼻不得外露，外出時(shí)更換外出衣裝?；忌虾粑栏腥菊?、面部、頸部、手部有感染者原則上不可進(jìn)入手術(shù)室，若必須進(jìn)入時(shí)應(yīng)戴雙層口罩，感染處嚴(yán)密封閉。3、手術(shù)室設(shè)無(wú)菌手術(shù)間、普通手術(shù)間和感染手術(shù)問(wèn)，每間限置一張手術(shù)臺(tái)。4、手術(shù)器具及物品必須一用一滅菌，能壓力蒸汽滅菌的應(yīng)避免使用化學(xué)滅菌劑浸泡滅菌：油、粉、膏等首選干熱滅菌；不耐熱物品可選用低溫滅菌法。5、每月進(jìn)行一次手術(shù)室環(huán)境微生物監(jiān)測(cè)，如空氣、工作人員手、物體表面等，有可疑時(shí)及時(shí)監(jiān)測(cè)。6、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格恪守消毒隔離制度、無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程、手衛(wèi)生管理制度等，I類切口手術(shù)部位感染率不大于0.5％。7、嚴(yán)格限制手術(shù)室內(nèi)人員數(shù)量，參觀手術(shù)人員不得隨意更換手術(shù)間參觀。8、隔離病人手術(shù)告知單上應(yīng)注明狀況，手術(shù)間掛感染標(biāo)記，術(shù)后執(zhí)行感染手術(shù)解決流程，手術(shù)間．嚴(yán)格終末消毒。9、重復(fù)使用的物品器械、物品等按《消毒技術(shù)規(guī)范》規(guī)定進(jìn)行消毒后再用。如吸氧管、濕化瓶一人一用一消毒，消毒后干燥保存。10、接送病人的平車定時(shí)消毒，車輪應(yīng)每次清潔，車上物品保持清潔。接送隔離病人的平車應(yīng)專用，用后嚴(yán)格消毒。11、手術(shù)中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物須置黃色塑料袋內(nèi)，封閉運(yùn)輸至指定地點(diǎn)，嚴(yán)防途中泄漏。為防止交叉感染，在持續(xù)施行手術(shù)時(shí)，應(yīng)按手術(shù)清潔程度由潔到污的次序進(jìn)行。感染手術(shù)應(yīng)安排在當(dāng)天最后一臺(tái)手術(shù)。如遇特殊狀況，后者為無(wú)菌手術(shù)切口而上一臺(tái)為污染手術(shù)時(shí)，手術(shù)間應(yīng)徹底擦拭消毒，空氣凈化30分鐘后方可使用。三、手術(shù)室交接班制度手術(shù)室實(shí)施夜班、行政班兩班工作制，各班人員應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行手術(shù)室交接班制度，涉及集體晨會(huì)交接班、物品交接班、接臺(tái)手術(shù)交接班及護(hù)送病人與病房護(hù)士交接班等。1、集體晨會(huì)交接班：由護(hù)士長(zhǎng)主持，全體人員嚴(yán)肅認(rèn)真聽取夜班交班報(bào)告。交班報(bào)告應(yīng)按規(guī)定認(rèn)真書寫，內(nèi)容全方面，做到寫清、說(shuō)清、看清。交接不清不得下班。2、物品(涉及儀器、設(shè)備)交接班：（1）交接人員應(yīng)提前按規(guī)定備好下班所用物品，并保持性能完好。（2）接班人員須提前l(fā)5分鐘按分工接各自房間的固定物品及術(shù)前用物，并檢查其性能。（3）在接物品過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)數(shù)量及性能有疑問(wèn)時(shí)，應(yīng)立刻詢問(wèn)交班者（4）集體交班前出現(xiàn)物品數(shù)量、性能問(wèn)題是交班者責(zé)任，集體交班后，出現(xiàn)問(wèn)題屬接班者責(zé)任（5）手術(shù)室全部物品(藥品、器械、敷料等)都應(yīng)分工明確交接，護(hù)士長(zhǎng)隨時(shí)檢查執(zhí)行狀況。3、接臺(tái)手術(shù)交接班：（1）巡回護(hù)士要交接病人的狀況，涉及病情、手術(shù)名稱、手術(shù)進(jìn)度、注意問(wèn)題等。（2）巡回護(hù)士要交接病人帶入物品。（3）巡回護(hù)士交接術(shù)中用紗布、針線、器械數(shù)目等，方便核對(duì)登記。（4）巡回護(hù)士交接臺(tái)下分管用物，涉及藥品、儀器、器械等。4、護(hù)送病人交接制度：（1）巡回護(hù)士按規(guī)定護(hù)送病人到病房，途中要注意病人安全并確保靜脈通道暢通等。（2）巡回護(hù)士要向病房護(hù)士交代病人的術(shù)中狀況(如手術(shù)施行狀況、血量、輸血量、多個(gè)管道、術(shù)中用藥、靜脈通道、皮膚等)。（3）病房護(hù)士要測(cè)量病人生命體征，對(duì)巡回護(hù)士交代問(wèn)題有疑問(wèn)時(shí)應(yīng)當(dāng)面證明。雙方交接清晰，病房護(hù)士允許，巡回護(hù)士方可離開病房。四、手術(shù)患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)制度1、由巡回護(hù)士負(fù)責(zé)接送病人，接送病人一律用手術(shù)室平車，推車使用前應(yīng)認(rèn)真檢查平車性能與否完好，以免轉(zhuǎn)運(yùn)途中發(fā)生意外。搬運(yùn)時(shí)動(dòng)作宜輕巧、規(guī)范，避免病人墜床。途中注意觀察病情，確保接送安全。危重、煩躁等病情不穩(wěn)的病人應(yīng)有醫(yī)生或麻醉師參加接送。2、將患者對(duì)的放置于推車上，架好推車兩側(cè)護(hù)欄，患者肢體不可露出推車外，妥善固定多個(gè)引流管，以免途中患者墜落、碰傷及管道脫落。轉(zhuǎn)運(yùn)途中注意勻速推車，嚴(yán)密觀察病情、輸液及引流管與否暢通等狀況。3、接送病人時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行有效核對(duì)，確認(rèn)患者身份(對(duì)床號(hào)、姓名、住院號(hào)、性別、年紀(jì)、診療以及腕帶)，同時(shí)檢查病人皮膚準(zhǔn)備狀況及術(shù)前醫(yī)囑執(zhí)行狀況，衣褲清潔(穿病員服，不能裸體)，囑排便后，攜帶病歷、影像資料和輸液器等，隨車推入手術(shù)室。病人貴重物品，如首飾、項(xiàng)鏈、手表等不得帶入手術(shù)室。4、認(rèn)真核對(duì)手術(shù)名稱和手術(shù)部位標(biāo)記，如病人切口處無(wú)標(biāo)記，不準(zhǔn)接入手術(shù)室。5、病人進(jìn)入手術(shù)室后需戴手術(shù)帽，送到指定手術(shù)間，安全轉(zhuǎn)移至手術(shù)床并觀察病情變化(精神、脈搏、血壓等)。嚴(yán)防病人墜落，再次核對(duì)病人身份及手術(shù)方式和手術(shù)部位，避免差錯(cuò)。6、手術(shù)室護(hù)士應(yīng)熱情接待病人，安慰病人減少恐懼。7、手術(shù)后的患者應(yīng)由麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士和手術(shù)醫(yī)師共同送回病房。護(hù)送途中注意病人病情變化，保持輸液暢通。到病房后由手