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護理文書書寫標(biāo)準(zhǔn)制作人：CY標(biāo)準(zhǔn)護理文書書寫的重要性1考核2評估3研究4教學(xué)5法律依據(jù)

主要護理文書體溫單入院評估單護理記錄單住院健康教育表住院風(fēng)險告知單

連續(xù)3天無大便病人有護理措施記錄圖表繪制點圓，線直入院當(dāng)天有血壓、體重、身高記錄測量次數(shù)正確無漏項頁面清潔整齊無涂改，眉欄工程填寫完整、內(nèi)容填寫正確粗細(xì)均勻顏色符合要求以后根據(jù)醫(yī)囑病情，每周有一次體重、血壓記錄腋溫大于37.5以上，每日測量不少于4次，大于38.6每4小時測量一次體溫正常3天以后改每天測量一次15326體溫單繪制與底單相符合4

入院評估單要求各項標(biāo)記準(zhǔn)確，劃線處填寫數(shù)字準(zhǔn)確2白班由責(zé)任護士填寫，夜班和節(jié)假日由當(dāng)班護士填寫3C病人入院24小時內(nèi)完成評估和表格填寫4護士長檢查和簽字在72小時內(nèi)完成5眉欄填寫齊全，填寫正確112345時間、內(nèi)容記錄真實，準(zhǔn)確，與患者情況相符應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，表達準(zhǔn)確，通順根據(jù)醫(yī)囑及病情觀察，真實記錄病人病情變化和實施護理行為，突出重點，表達專科特點，護理設(shè)施得當(dāng)，有效果評價根據(jù)護理級別醫(yī)囑的要求，及時建立護理記錄單頁面整潔、眉欄、工程齊全、正確，簽全名清晰護理記錄單1

白班由責(zé)任護士告知，夜班和節(jié)假日由當(dāng)班護士告知簽字前護士要履行告知制度，向患者或家屬詳細(xì)交待，患者或家屬簽字，摁手印家庭地址詳細(xì)到門牌號，

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