智力殘疾兒童康復(fù)檔案填寫范本_第1頁
智力殘疾兒童康復(fù)檔案填寫范本_第2頁
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文檔簡介

智力殘疾兒童康復(fù)檔案填寫范本智力殘疾兒童康復(fù)檔案填寫范本一、個(gè)案基本信息1.姓名:2.性別:3.出生日期:4.智力殘疾類型:5.父母信息:-父親姓名:-母親姓名:-聯(lián)系方式:6.家庭住址:7.檔案編號:二、病史及發(fā)展情況1.疾病史:-出生時(shí)是否有并發(fā)癥:-是否有遺傳病史:-其他重要病史:2.發(fā)展史:-出生體重:-出生時(shí)是否有窒息:-首次坐、爬、走的年齡:-語言發(fā)展情況:-社交能力發(fā)展情況:-自理能力發(fā)展情況:-學(xué)習(xí)能力發(fā)展情況:-其他重要發(fā)展情況:三、體格檢查1.身高:2.體重:3.頭圍:4.視力:5.聽力:6.牙齒情況:7.神經(jīng)系統(tǒng)檢查:-運(yùn)動功能:-感覺功能:-平衡功能:-其他異常體征:四、智力評估1.智力測驗(yàn)結(jié)果:-測試日期:-測試工具:-智商得分:-智力水平描述:2.語言能力評估:-語言理解能力:-語言表達(dá)能力:-語言障礙情況:五、心理評估1.行為問題評估:-注意力問題:-沖動行為問題:-情緒問題:-社交問題:-自閉癥特征:-其他行為問題:2.情緒評估:-焦慮情緒:-抑郁情緒:-自我調(diào)節(jié)情緒:-其他情緒問題:六、康復(fù)治療計(jì)劃1.目標(biāo)設(shè)定:-語言發(fā)展:-社交能力:-自理能力:-學(xué)習(xí)能力:-其他目標(biāo):2.康復(fù)治療方法:-語言治療:-物理治療:-職業(yè)治療:-行為治療:-教育干預(yù):-其他治療方法:3.康復(fù)治療頻次:-每周治療次數(shù):-每次治療時(shí)長:-康復(fù)治療預(yù)期效果:七、康復(fù)效果評估1.康復(fù)治療效果評估:-語言發(fā)展:-社交能力:-自理能力:-學(xué)習(xí)能力:-其他康復(fù)效果:2.康復(fù)治療進(jìn)展記錄:-治療日期:-治療內(nèi)容:-治療效果評估:八、家庭與學(xué)校支持情況1.家庭支持情況:-家庭康復(fù)資源:-家庭康復(fù)參與度:-家庭康復(fù)配合情況:2.學(xué)校支持情況:-學(xué)??祻?fù)資源:-學(xué)??祻?fù)配合情況:-教師與班級支持情況:九、其他重要信息1.醫(yī)療服務(wù)提供者:2.檔案創(chuàng)建日期:3.檔案更新日期:4.創(chuàng)建者簽名:5.確認(rèn)者簽名:以上是智力殘疾兒童康復(fù)檔案的填寫范本,用于記錄和管理智力殘疾兒童的康復(fù)情況和治療計(jì)劃。根據(jù)實(shí)際情況,可適當(dāng)增加或刪減其中的項(xiàng)

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