醫(yī)美設(shè)計(jì)咨詢表格范本

醫(yī)美設(shè)計(jì)咨詢表格范本醫(yī)美設(shè)計(jì)咨詢表格范本咨詢?nèi)掌冢篲___________________患者姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________聯(lián)系方式：____________________醫(yī)療記錄號(hào)：____________________主要問(wèn)題：____________________病史：1.有無(wú)過(guò)敏史？如果有，請(qǐng)注明過(guò)敏原和癥狀。2.是否有慢性疾病？如果有，請(qǐng)注明疾病名稱和治療情況。3.是否有手術(shù)史？如果有，請(qǐng)注明手術(shù)類型和時(shí)間。4.是否有其他需要注意的病史或特殊情況？請(qǐng)注明。目標(biāo)和期望：1.您對(duì)自己的外貌有何不滿意之處？2.您希望通過(guò)醫(yī)美設(shè)計(jì)實(shí)現(xiàn)什么樣的效果？3.您期望的手術(shù)/治療方式是什么？4.您是否有其他關(guān)于手術(shù)/治療的期望或要求？請(qǐng)注明。預(yù)期效果：1.您對(duì)手術(shù)/治療的預(yù)期效果有何期待？2.您是否有對(duì)手術(shù)/治療效果的具體要求？請(qǐng)注明。3.您是否對(duì)手術(shù)/治療的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥有所了解？請(qǐng)注明您的了解程度。經(jīng)濟(jì)能力：1.您對(duì)手術(shù)/治療的經(jīng)濟(jì)承受能力如何？請(qǐng)注明您的預(yù)算范圍。2.您是否需要分期付款或?qū)で笃渌?jīng)濟(jì)支持？請(qǐng)注明。3.您是否已經(jīng)咨詢過(guò)其他醫(yī)生或機(jī)構(gòu)？請(qǐng)注明您的咨詢情況。心理狀態(tài)：1.您對(duì)手術(shù)/治療的心理準(zhǔn)備程度如何？請(qǐng)描述您的情緒和期望。2.您是否有焦慮、緊張或擔(dān)憂的情緒？請(qǐng)注明。3.您是否有對(duì)手術(shù)/治療的恐懼或疑慮？請(qǐng)注明。咨詢過(guò)程：1.咨詢師姓名：____________________2.咨詢師職稱：____________________3.咨詢內(nèi)容總結(jié)：____________________4.建議的手術(shù)/治療方案：____________________5.預(yù)計(jì)手術(shù)/治療費(fèi)用：____________________6.預(yù)計(jì)手術(shù)/治療時(shí)間：____________________7.其他建議或備注：____________________8.患者簽字：____________________以上是醫(yī)美設(shè)計(jì)咨詢表格的范本，用于全面了解患者的病史、期望、經(jīng)濟(jì)能力和心理狀態(tài)等信息，為醫(yī)生制定個(gè)性化的手術(shù)/治療方案提供參考。請(qǐng)患者如實(shí)填寫