重癥醫(yī)學(xué)科制度

重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）管理制度一、入住ICU病房的患者選擇（一）嚴(yán)格執(zhí)行我院《重癥醫(yī)學(xué)科收治原則圍》。（二）各科病房ICU可根據(jù)本科室實(shí)際狀況，制訂入住ICU病房具體病種選擇原則，例如多種復(fù)雜大型手術(shù)后的危重患者；需行呼吸管理和（或）呼吸支持的患者；心功效不全或有嚴(yán)重心律紊亂患者；急性心肌梗死患者；各類休克患者；嚴(yán)重創(chuàng)傷患者；多種因素所致的急性腎小管壞死患者；器官移植患者；急性中毒患者；其它經(jīng)短期強(qiáng)化治療可望恢復(fù)的多系統(tǒng)、器官功效不全的患者等。（三）全麻術(shù)后麻醉作用尚未消失或生命體征尚未穩(wěn)定，普通經(jīng)短時(shí)間觀察，患者蘇醒或病情穩(wěn)定后及時(shí)轉(zhuǎn)到普通病房。（四）不適宜ICU病房收治的：如已認(rèn)定腦死亡者、急性傳染病、無急性癥狀的慢性患者；惡性腫瘤晚期、老齡自然死亡過程患者；治療無望或因某種因素放棄急救者。二、建立健全規(guī)章制度并嚴(yán)格執(zhí)行（一）在已有院級(jí)規(guī)章制度的基礎(chǔ)上，ICU應(yīng)進(jìn)一步制訂對(duì)應(yīng)的制度及細(xì)則，不停改善及完善本科室的診療常規(guī)，全部的醫(yī)務(wù)人員均應(yīng)純熟掌握。（二）嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)查房制度、病歷書寫制度、病歷討論制度、危重患者急救及會(huì)診制度及消毒隔離等規(guī)章制度。三、質(zhì)量目的與指標(biāo)定時(shí)討論在貫徹醫(yī)院（ICU部分）的質(zhì)量方針和貫徹質(zhì)量目的、執(zhí)行質(zhì)量指標(biāo)過程中存在的問題，提出改善意見與方法，并有反饋統(tǒng)計(jì)文獻(xiàn)。四、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量核心環(huán)節(jié)的管理，涉及：（一）診療方案的討論與制訂（二）院內(nèi)感染監(jiān)控（三）抗菌藥品及胃腸外營養(yǎng)的合理應(yīng)用（四）患者（或家眷）知情同意等五、診療管理（一）ICU的患者由ICU醫(yī)師負(fù)責(zé)管理，患者的診療活動(dòng)須由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）負(fù)責(zé)。ICU醫(yī)師應(yīng)當(dāng)與原發(fā)疾病的?？漆t(yī)師保持親密聯(lián)系與溝通。（二）ICU醫(yī)師重要承當(dāng)臟器功效監(jiān)護(hù)和支持救治，患者原發(fā)疾病的有關(guān)?？茽顩r，應(yīng)及時(shí)邀請(qǐng)有關(guān)?？漆t(yī)師負(fù)責(zé)及時(shí)診療，其它?？漆t(yī)師應(yīng)隨時(shí)提供會(huì)診及其它診療服務(wù)，不得延誤。（三）對(duì)重點(diǎn)高危患者，建立實(shí)施ICU醫(yī)師與負(fù)責(zé)原發(fā)疾病診療有關(guān)醫(yī)師聯(lián)合查房的機(jī)制。（四）醫(yī)院檢查科、影像科、藥學(xué)部門、輸血科應(yīng)隨時(shí)（24小時(shí)×7天）為全部的ICU提供服務(wù)。六、高風(fēng)險(xiǎn)操作實(shí)施許可授權(quán)制對(duì)危重患者進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)診療操作，實(shí)施許可授權(quán)制，參考我院《高風(fēng)險(xiǎn)診療操作的資格許可授權(quán)制度》執(zhí)行。七、優(yōu)先原則嚴(yán)格執(zhí)行危重患者出、入ICU病房優(yōu)先原則，全部出、入ICU的患者均應(yīng)經(jīng)ICU專科醫(yī)師對(duì)其病情評(píng)定后再?zèng)Q定。八、入住與出ICU病房的患者需進(jìn)行APACHEII評(píng)分，醫(yī)務(wù)部定時(shí)對(duì)各ICU病房及進(jìn)行分析總結(jié)。九、ICU病房醫(yī)療儀器、設(shè)備應(yīng)保持性能狀態(tài)良好ICU病房醫(yī)療儀器、設(shè)備的管理、消毒及維護(hù)統(tǒng)計(jì)應(yīng)有專人管理負(fù)責(zé)。查房制度一、科主任、主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）每七天查房1～2次。應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師和有關(guān)人員參加，重點(diǎn)是審查和決定急、重、疑難患者及新入院患者的診療及治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查及治療；決定邀請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診；抽查醫(yī)囑、病案和其它醫(yī)療文獻(xiàn)書寫質(zhì)量；結(jié)合臨床病例考核住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師對(duì)“三基”掌握狀況，進(jìn)行必要的示教工作；分析病例，解說有關(guān)重點(diǎn)疾病的新進(jìn)展，聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)醫(yī)療、護(hù)理的意見。二、主治醫(yī)師每日查房一次，應(yīng)有住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師參加。對(duì)所管患者分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，內(nèi)容涉及：系統(tǒng)理解主管住院患者的病情變化，進(jìn)行全方面體格檢查，檢查醫(yī)囑執(zhí)行狀況及治療效果，特別要對(duì)新入院、手術(shù)前后、危重、診療未明確、治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查；聽取指導(dǎo)住院醫(yī)師及其它主治醫(yī)師對(duì)診療、治療的分析及計(jì)劃；決定普通手術(shù)和必要的檢查及治療；決定出院、轉(zhuǎn)科、會(huì)診；有計(jì)劃的檢查住院醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量及醫(yī)囑，糾正其中的錯(cuò)誤和不精確統(tǒng)計(jì)；聽取患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的意見。三、住院醫(yī)師查房每日上、下午最少各一次。系統(tǒng)巡視危重、疑難、待診療、新入院、手術(shù)后患者，檢查所管患者的全方面狀況；隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)解決，隨時(shí)統(tǒng)計(jì)，必要時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師檢查患者；主動(dòng)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告經(jīng)治患者的病情、診療、治療等；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查成果，提出進(jìn)一步的檢查和治療意見；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行狀況；開寫次晨特別檢查醫(yī)囑和予以的臨時(shí)醫(yī)囑；理解患者飲食狀況，征求患者對(duì)治療、護(hù)理、生活等方面的意見。四、?對(duì)于危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)解決，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師臨時(shí)檢查患者。五、上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)，下級(jí)醫(yī)師要作好準(zhǔn)備工作，如病歷、影像學(xué)資料等各項(xiàng)檢查報(bào)告及所需的檢查器材。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報(bào)告簡要病歷、現(xiàn)在狀況并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)狀況做必要的檢查和病情分析，并做出明確的批示。每次查房后應(yīng)及時(shí)具體將查房狀況、患者的生命體征和重要陽性體征及其變化，以及有鑒別意義的陰性體征和分析及下步解決意見，統(tǒng)計(jì)于病程統(tǒng)計(jì)之內(nèi)，并請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師簽名。六、節(jié)假日查房：節(jié)假日期間病房應(yīng)安排值班人員。各醫(yī)療組每天最少確保一名住院醫(yī)師或以上職稱人員查房，值班住院醫(yī)師每天要進(jìn)行病房巡視，注意觀察危重患者的病情變化，及時(shí)與上級(jí)醫(yī)師保持聯(lián)系。七、查房時(shí)，各級(jí)人員應(yīng)合理站位，查房醫(yī)師在患者右側(cè)，方便體檢；主管醫(yī)師（主治或住院醫(yī)師、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生）站在查房醫(yī)師對(duì)面，醫(yī)囑統(tǒng)計(jì)者位于查房醫(yī)師的外側(cè)，其別人員圍床而立。各級(jí)醫(yī)師應(yīng)呈直立站位，不得亂倚亂靠。八、查房時(shí)應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真，全部參加人員應(yīng)關(guān)閉手機(jī)或調(diào)為靜音，任何人不得互相私語或做小動(dòng)作，確保查房的嚴(yán)肅性，以確保查房的質(zhì)量。出入病房應(yīng)根據(jù)年資或職稱依次而入而出，以確保查房秩序。九、院領(lǐng)導(dǎo)以及職能部門負(fù)責(zé)人，應(yīng)有計(jì)劃有目的地定時(shí)參加各科的查房，檢查理解對(duì)患者治療狀況和各方面存在的問題，及時(shí)研究解決，做好查房及改善反饋統(tǒng)計(jì)。醫(yī)囑制度一、下達(dá)與執(zhí)行醫(yī)囑的人員，必須是在我院注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)護(hù)士，其它人員不得下達(dá)與執(zhí)行醫(yī)囑。二、醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑要認(rèn)真負(fù)責(zé)，嚴(yán)禁不見患者就下醫(yī)囑。三、主管醫(yī)師（或值班醫(yī)師）對(duì)新入院患者查體完畢或每天上午查房時(shí)，應(yīng)對(duì)新入院患者或所分管患者開具或更改醫(yī)囑（涉及長久醫(yī)囑或臨時(shí)醫(yī)囑）。四、長久醫(yī)囑內(nèi)容及次序：護(hù)理常規(guī)類別、護(hù)理級(jí)別、病危與否、飲食、體位、藥品（名稱、劑量、給藥途徑及使用方法）、多種治療方法等，檢查無誤后醫(yī)師簽名。五、長久備用醫(yī)囑：慣用于手術(shù)后患者或晚期癌癥有持續(xù)疼痛的患者，必要時(shí)用，有效時(shí)間在24小時(shí)以上，由醫(yī)師注明停止時(shí)間方為失效。六、開醫(yī)囑用藍(lán)黑墨水（或簽字筆）書寫，筆跡要清晰、工整，寫明床號(hào)、患者姓名、醫(yī)囑和時(shí)間，或執(zhí)行電子醫(yī)囑，均須簽全名。七、醫(yī)囑可用中文、拉丁文或英文書寫，后兩者僅限于國際通用的縮寫字母，如tid（每日三次）、q4h(每4小時(shí)一次)、im（肌肉注射）、iv(靜脈注射)等。八、藥品應(yīng)寫全名，不得簡寫，不得書寫化學(xué)分子式如AL(OH)3，F(xiàn)eSO4，要注明劑量、濃度、使用方法，對(duì)未標(biāo)明劑量的藥品應(yīng)寫明××片、××丸、××毫升。九、醫(yī)師開出醫(yī)囑后要認(rèn)真復(fù)查，無誤后交護(hù)理人員執(zhí)行。護(hù)士應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，對(duì)有疑問的醫(yī)囑應(yīng)查清后再執(zhí)行；非急救患者狀態(tài)下不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。在急救和手術(shù)中，如需下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師下達(dá)，護(hù)士復(fù)誦一遍，醫(yī)師核算無誤方可執(zhí)行，事后經(jīng)治醫(yī)師須及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。十、醫(yī)囑中包含兩種及兩種以上的藥品時(shí)，如需停用其中一種，應(yīng)將此項(xiàng)醫(yī)囑全停后重新下達(dá)，更改時(shí)應(yīng)先停止原醫(yī)囑再下達(dá)。十一、醫(yī)囑不能涂改,如須更改或撤銷時(shí)，應(yīng)用紅筆填“取消”字樣并簽名。臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交代清晰。醫(yī)囑要準(zhǔn)時(shí)執(zhí)行。十二、開具、執(zhí)行和停止醫(yī)囑必須簽名并注明時(shí)間。十三、護(hù)士每班要核對(duì)醫(yī)囑，夜班核對(duì)當(dāng)天醫(yī)囑，轉(zhuǎn)抄、整頓醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人核對(duì)，方可執(zhí)行。凡需下一班護(hù)士執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，要交代清晰，并在護(hù)士值班統(tǒng)計(jì)上注明。十四、手術(shù)后和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重新開具醫(yī)囑。十五、普通狀況下，無醫(yī)囑，護(hù)士不得對(duì)患者做對(duì)癥解決。但遇急救危重患者的緊急狀況下，醫(yī)師不在場，護(hù)士可針對(duì)病情臨時(shí)予以必要解決，但應(yīng)做好統(tǒng)計(jì)并及時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告。十六、每七天由病區(qū)護(hù)士長組織對(duì)醫(yī)囑總核對(duì)一次。醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部等有關(guān)職能部門對(duì)常規(guī)醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間與執(zhí)行時(shí)間的一致性、方式、簽字狀況、病歷統(tǒng)計(jì)狀況等內(nèi)容不定時(shí)進(jìn)行督查，并提出改善意見，確保醫(yī)囑質(zhì)量持續(xù)改善。重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）的收治范疇一、急性、可逆、已經(jīng)危及生命的器官功效不全，通過ICU的嚴(yán)密監(jiān)測和加強(qiáng)治療短期內(nèi)可能得到恢復(fù)的患者。二、存在多種高危因素，含有潛在生命危險(xiǎn)，通過ICU嚴(yán)密的監(jiān)測和適時(shí)有效治療可能減少死亡風(fēng)險(xiǎn)的患者。三、在慢性器官功效不全的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，通過ICU的嚴(yán)密監(jiān)測和治療可能恢復(fù)到原來狀態(tài)的患者。四、慢性消耗性疾病的終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從ICU的監(jiān)測與治療中獲得益處的患者，普通不是ICU的收治范疇。五、優(yōu)先獲得ICU診療，是當(dāng)ICU的病床使用率較高、一時(shí)不能滿足患者需要時(shí)，符合“一”的患者要比符合“二”、“三”的患者優(yōu)先獲得ICU診療。只要可能，就應(yīng)當(dāng)使用評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重程度和預(yù)后的客觀指標(biāo)，對(duì)收治的患者進(jìn)行分類管理。重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）患者實(shí)施危重程度評(píng)分制度一、對(duì)入住與出ICU病房的患者實(shí)施危重程度評(píng)分的目的是用于評(píng)價(jià)ICU治療效能、護(hù)理質(zhì)量、預(yù)測死亡風(fēng)險(xiǎn)的狀況，指導(dǎo)合理運(yùn)用ICU資源。二、入住與出ICU病房的患者在接受監(jiān)測和治療前后應(yīng)進(jìn)行危重程度評(píng)分。三、慣用評(píng)分辦法涉及：（一）APACHEⅡ評(píng)分（急性生理和慢性健康評(píng)分Ⅱ）系統(tǒng)（二）MODS多臟器功效障礙評(píng)分（三）MODS多器官功效失常綜合癥評(píng)分（四）ISS-RTS-TRISS創(chuàng)傷損傷嚴(yán)重性評(píng)分（五）TISS-28治療干預(yù)評(píng)分（六）Glasgow昏迷評(píng)分（因中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病而昏迷的患者）。（七）根據(jù)本身ICU的性質(zhì)與功效選用其它認(rèn)為適宜的評(píng)分辦法評(píng)分的途徑可有“實(shí)時(shí)”評(píng)分及“回憶”評(píng)分，均應(yīng)嚴(yán)格遵照其規(guī)定的評(píng)分辦法與程序，以確保科間、院際的評(píng)價(jià)信息比較可信度。四、評(píng)分工作在醫(yī)務(wù)部領(lǐng)導(dǎo)下實(shí)施，定時(shí)將評(píng)分成果，報(bào)告院長和醫(yī)院ICU質(zhì)量與安全管理委員會(huì)，用于醫(yī)院ICU資源運(yùn)用狀況及對(duì)危重癥治療質(zhì)量的持續(xù)改善，并可作為外部（第三方）評(píng)價(jià)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要指標(biāo)。五、規(guī)定ICU患者APACHEⅡ評(píng)分（急性生理和慢性健康評(píng)分Ⅱ）15分以上患者比例≥30%。LC—020：值班、交接班制度醫(yī)師值班、交接班一、各科室必須設(shè)有值班醫(yī)師。值班醫(yī)師必須本著嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度和對(duì)患者高度負(fù)責(zé)的精神堅(jiān)守崗位，推行職責(zé)，嚴(yán)禁擅離職守，以確保醫(yī)療工作持續(xù)有效地進(jìn)行。二、值班醫(yī)師必須含有獨(dú)立解決醫(yī)療突發(fā)事件的能力。未獲得執(zhí)業(yè)資格的本院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師不得獨(dú)立承當(dāng)值班任務(wù)。我院在職輪轉(zhuǎn)醫(yī)師必須經(jīng)所在科室?guī)Ы獭⒖己撕细?，科主任承認(rèn)同意后方可獨(dú)立值班。三、醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照《醫(yī)師排班表》輪流值班。節(jié)假日應(yīng)最少提前三天將《醫(yī)師排班表》抄報(bào)醫(yī)務(wù)部。如確有特殊狀況需要調(diào)班換班者，須經(jīng)科主任同意后在《醫(yī)師排班表》上注明。下一班醫(yī)師未到，上一班醫(yī)師不得離開崗位。四、臨床值班醫(yī)師負(fù)責(zé)非辦公時(shí)間及假日全科臨時(shí)性醫(yī)療處置，急危重癥患者的觀察、治療和急救，急會(huì)診，急診入院患者的檢診與解決及初次病程統(tǒng)計(jì)書寫等，同時(shí)應(yīng)協(xié)助值班護(hù)士做好病區(qū)管理工作。醫(yī)技科室值班醫(yī)師（技師）應(yīng)做好本專業(yè)所負(fù)責(zé)之各項(xiàng)檢查、檢查工作（如X光、CT、MRI、多種血液檢查等），以確保配合臨床診療急救需要。五、值班期間嚴(yán)格執(zhí)行三線醫(yī)師制，一線醫(yī)師必須在病區(qū)留宿；二線醫(yī)師接到告知后必須在10分鐘內(nèi)到崗；三線醫(yī)師可在院外聽班。值班醫(yī)師遇有疑難問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師解決。一線醫(yī)師值班期間如因公必須短時(shí)間離開病區(qū)時(shí)，必須向二線醫(yī)師和值班護(hù)士闡明去向以確保聯(lián)系。六、三線值班醫(yī)師均必須確保值班時(shí)間內(nèi)通訊工具暢通有效，隨叫隨到。否則延誤急救診療，將予以嚴(yán)肅解決。七、交接班內(nèi)容應(yīng)涉及：新入院患者、危重患者、當(dāng)天手術(shù)患者、病情發(fā)生變化患者、其它需要提示值班醫(yī)師注意觀察的患者。各科室醫(yī)師在交班前應(yīng)將上述患者的狀況和觀察注意事項(xiàng)記入醫(yī)院統(tǒng)一發(fā)放的交接班統(tǒng)計(jì)本中，并做好床頭交班工作。值班醫(yī)師接班后必須巡視病房，理解患者狀況，根據(jù)病情變化和解決工作及時(shí)作好值班期間的病程統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)計(jì)時(shí)應(yīng)注明時(shí)間。科主任應(yīng)定時(shí)檢查交接班統(tǒng)計(jì)本并審核簽字。交接班統(tǒng)計(jì)本應(yīng)由科室長久妥善保存。八、病區(qū)每日晨會(huì)集體交班一次。值班醫(yī)師應(yīng)詳實(shí)報(bào)告急診入院、手術(shù)、危重、急救、特殊檢查和治療等患者的病情變化、解決轉(zhuǎn)歸等狀況。危重患者還應(yīng)做到床邊交班?？浦魅螒?yīng)予以講評(píng)，布置工作，時(shí)間原則上不超出30分鐘。九、臨床值班醫(yī)師原則上次日晨會(huì)交接班后照常參加本組查房、手術(shù)等日常工作，結(jié)束后方可休息。節(jié)假日值班者在節(jié)假后安排補(bǔ)休。醫(yī)技科室值班休息可根據(jù)本科室具體狀況予以安排。護(hù)理值班、交接班一、各病區(qū)應(yīng)安排護(hù)理人員晝夜值班，值班人員應(yīng)堅(jiān)守工作崗位，有效推行職責(zé)。二、根據(jù)病區(qū)狀況安排兩班制或APN排班。各護(hù)理單元在病區(qū)正常排班的基礎(chǔ)上實(shí)施彈性排班。根據(jù)各時(shí)段工作量變動(dòng)狀況合理調(diào)配、使用病區(qū)護(hù)理人員。三、各護(hù)理單元在正常科學(xué)合理排班的狀況下，設(shè)立一線、二線聽班，聽班人員必須確保電話24小時(shí)暢通，一線聽班在接到電話后半小時(shí)內(nèi)到位，二線聽班在3小時(shí)內(nèi)到位。當(dāng)班護(hù)士在值班期間突遇護(hù)理工作量驟增，本班護(hù)理人員難以應(yīng)對(duì)時(shí)，責(zé)任組長須向病區(qū)護(hù)士長提出申請(qǐng)，護(hù)士長立刻啟動(dòng)一、二線聽班，協(xié)助完畢對(duì)應(yīng)工作，確保護(hù)理質(zhì)量。四、每班必須準(zhǔn)時(shí)交接班，接班者應(yīng)提前15分鐘進(jìn)入病區(qū)，閱讀交班統(tǒng)計(jì)及有關(guān)護(hù)理文書。在接班者未到之前，交班者不得離開崗位。五、值班者必須在交班前完畢本班的各項(xiàng)工作，遇有特殊狀況，必須做具體交代，與接班者共同做好交接后方可拜別。各班必須寫好交班統(tǒng)計(jì)；白班為夜班做好用物準(zhǔn)備，如消毒敷料、試管、標(biāo)本瓶、注射器、常備器械、被服等，方便于夜班工作。六、全部患者都須床頭交接班。交班中發(fā)現(xiàn)病情、治療器械、物品交代不清，應(yīng)立刻查問。接班時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)；接班后如因交班不清，發(fā)生差錯(cuò)事故或物品遺失，應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。七、晨會(huì)集體交班由護(hù)士長主持，晚交班會(huì)由護(hù)士長或夜班組長主持，全體人員應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真地聽取夜班交班報(bào)告，規(guī)定做到交班時(shí)護(hù)理文書要寫清，口頭要講清，患者床頭要看清，如交代不清不得下班。八、交班內(nèi)容（一）患者總數(shù)、出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)、死亡人數(shù)以及新入院、危重患者、急救患者、大手術(shù)后或有特殊檢查解決、病情變化及思想情緒波動(dòng)的患者，均應(yīng)具體交代。（二）醫(yī)囑執(zhí)行狀況、重癥護(hù)理統(tǒng)計(jì)、多種檢查標(biāo)本采集及多種處置完畢狀況，對(duì)尚未完畢的工作，應(yīng)向接班者交代清晰。（三）查看昏迷、癱瘓等危重患者有無壓瘡，基礎(chǔ)護(hù)理完畢狀況，多種導(dǎo)管固定和暢通狀況。（四）常備貴重、毒、麻、精神藥品及急救藥品、器械、儀器的數(shù)量、功效狀態(tài)等，接班者簽全名。（五）交接班者共同巡視檢查病房與否達(dá)成清潔、整潔、安靜的規(guī)定，查看各項(xiàng)工作的貫徹狀況。九、遇有下列狀況時(shí)，不得進(jìn)行交接班（一）解決緊急事故或急救時(shí)（但可在告一段落時(shí)，得到護(hù)士長同意，進(jìn)行交接班）；（二）交班人員因特殊狀況臨時(shí)離開工作崗位時(shí)；（三）接班人員遇意外狀況無法正常接班時(shí)。會(huì)診制度一、會(huì)診涉及院內(nèi)會(huì)診、院際會(huì)診。二、院內(nèi)會(huì)診（一）院內(nèi)會(huì)診涉及院內(nèi)常規(guī)會(huì)診、院內(nèi)大會(huì)診及院內(nèi)急會(huì)診。（二）凡遇下列狀況，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診：疑難危重病例需要有關(guān)科室協(xié)助診治；危急患者需要及時(shí)急救；重大手術(shù)前因病情復(fù)雜，涉及多學(xué)科知識(shí)，需要提供協(xié)助；醫(yī)療糾紛需要分析判斷；以專業(yè)基礎(chǔ)性疾病收入院后經(jīng)診療有其它專業(yè)狀況或存在合并癥；家眷或患者有會(huì)診規(guī)定，需要轉(zhuǎn)科治療等。出現(xiàn)下列狀況時(shí)，必須申請(qǐng)醫(yī)務(wù)部組織院內(nèi)大會(huì)診：1．臨床確診困難（普通入院后超出3天不能確診）或療效不滿意的疑難、危重病例；2．?dāng)M邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診或院內(nèi)多科室會(huì)診（超出3個(gè)專業(yè)）的病例；3．出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的病例；4．已發(fā)生醫(yī)療糾紛、醫(yī)療投訴或可能出現(xiàn)糾紛的病例。（三）院內(nèi)會(huì)診管理實(shí)施科主任或醫(yī)療組長負(fù)責(zé)制，必須確保隨時(shí)能找到會(huì)診人員。常規(guī)會(huì)診，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)由主任（副主任）醫(yī)師、3年以上主治醫(yī)師擔(dān)任；院內(nèi)大會(huì)診，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)由主任（副主任）醫(yī)師擔(dān)任；點(diǎn)名會(huì)診被點(diǎn)名會(huì)診醫(yī)師應(yīng)及時(shí)參加會(huì)診，不能安排其別人員頂替；被邀請(qǐng)參加第二次會(huì)診專業(yè)，應(yīng)安排主任、副主任醫(yī)師擔(dān)任；緊急會(huì)診可由總住院醫(yī)師或值班醫(yī)師先行解決，根據(jù)實(shí)際狀況請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)或由上級(jí)醫(yī)師隨即達(dá)成現(xiàn)場解決。（四）常規(guī)會(huì)診普通須經(jīng)主管醫(yī)師提出，醫(yī)療組長同意后方可實(shí)施。（五）組織院內(nèi)大會(huì)診時(shí)，申請(qǐng)會(huì)診科室必須提前一天向醫(yī)務(wù)部遞交《院內(nèi)大會(huì)診申請(qǐng)表》（緊急會(huì)診除外）并明確會(huì)診主持人（主持人須副高或副高以上醫(yī)師）。醫(yī)務(wù)部根據(jù)申請(qǐng)擬定會(huì)診專家后，將會(huì)診專家名單反饋給申請(qǐng)科室，申請(qǐng)科室須提前將《院內(nèi)大會(huì)診申請(qǐng)表》送達(dá)各受邀請(qǐng)專家，方便受邀專家理解病情。組織會(huì)診科室須提前做好會(huì)診準(zhǔn)備；受邀會(huì)診專家須準(zhǔn)時(shí)達(dá)成會(huì)診地點(diǎn)，認(rèn)真負(fù)責(zé)地完畢會(huì)診工作。（六）邀請(qǐng)會(huì)診前應(yīng)將患者各項(xiàng)資料準(zhǔn)備齊全，填寫“會(huì)診統(tǒng)計(jì)單”，并及時(shí)將“會(huì)診告知單”送達(dá)被邀請(qǐng)科室，被邀請(qǐng)科室應(yīng)安排專人接受，并及時(shí)告知會(huì)診醫(yī)師。（七）常規(guī)會(huì)診應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)完畢；緊急會(huì)診應(yīng)在10分鐘內(nèi)達(dá)成現(xiàn)場；院內(nèi)大會(huì)診應(yīng)在指定時(shí)間內(nèi)達(dá)成。點(diǎn)名會(huì)診按照邀請(qǐng)科室時(shí)間盡早達(dá)成。（八）應(yīng)邀參加會(huì)診的醫(yī)師應(yīng)本著對(duì)患者負(fù)責(zé)的嚴(yán)肅態(tài)度全力配合，認(rèn)真檢診，主動(dòng)提供有助于診療和救治的意見和建議，并在會(huì)診單上做具體統(tǒng)計(jì)。（九）會(huì)診時(shí)，申請(qǐng)科室要主動(dòng)介紹病情，必須有同級(jí)醫(yī)師陪伴會(huì)診。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)常規(guī)診察患者，并按照規(guī)定書寫會(huì)診意見，并標(biāo)明完畢會(huì)診的具體時(shí)間。會(huì)診后，應(yīng)將會(huì)診意見以及執(zhí)行狀況在病程紀(jì)錄中具體統(tǒng)計(jì)。（十）會(huì)診科室可根據(jù)病情，直接申請(qǐng)高級(jí)醫(yī)師會(huì)診或點(diǎn)名申請(qǐng)某醫(yī)師會(huì)診。邀請(qǐng)科室必須要有同資質(zhì)醫(yī)師提出申請(qǐng)，被邀請(qǐng)會(huì)診科室應(yīng)根據(jù)病情或申請(qǐng)會(huì)診科室的規(guī)定派對(duì)應(yīng)醫(yī)師前往會(huì)診。（十一）各科室應(yīng)高度重視院內(nèi)會(huì)診工作，安排符合本制度規(guī)定的人員在規(guī)定時(shí)間內(nèi)參加會(huì)診，醫(yī)院將院內(nèi)會(huì)診制度貫徹狀況納入醫(yī)療質(zhì)量管理體系中，并與科室獎(jiǎng)金、科主任津貼掛鉤。1．各科室有互相監(jiān)督院內(nèi)會(huì)診貫徹狀況的義務(wù)，對(duì)違反本制度的科室和有關(guān)人員需及時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)部備案。2．醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)每月月底檢查匯總?cè)簳?huì)診貫徹狀況，對(duì)科室安排不含有會(huì)診資質(zhì)、不在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完畢會(huì)診、未安排相似資質(zhì)人員進(jìn)行陪伴會(huì)診以及參加院內(nèi)大會(huì)診遲到者，每次扣罰負(fù)責(zé)人50元、扣罰科主任當(dāng)月津貼的25%，扣科室醫(yī)療質(zhì)量檢查分?jǐn)?shù)3分，院內(nèi)通報(bào)批評(píng)；對(duì)無端不參加院內(nèi)大會(huì)診者，每次扣罰負(fù)責(zé)人100元，扣罰科主任當(dāng)月津貼50%，扣科室醫(yī)療質(zhì)量檢查分?jǐn)?shù)6分，院內(nèi)通報(bào)批評(píng)。3．對(duì)于因會(huì)診不及時(shí)觸發(fā)的醫(yī)療糾紛，按照《山東大學(xué)第二醫(yī)院醫(yī)療糾紛（事故）防備、預(yù)警與解決規(guī)定》解決。二、院際會(huì)診（一）邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診遇本院不能解決的疑難病例或由于本院無對(duì)應(yīng)學(xué)科不能解決診治，或者患者及其家眷規(guī)定院外會(huì)診的，可邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診。由經(jīng)治科室向患者闡明會(huì)診費(fèi)用等狀況，征得患者（或其家眷）同意并簽字后，填寫《會(huì)診邀請(qǐng)函》，內(nèi)容涉及擬會(huì)診患者病歷摘要、擬邀請(qǐng)醫(yī)師或?qū)I(yè)、職稱、會(huì)診的目的、時(shí)間和費(fèi)用、交通方式等，由科主任簽字后，報(bào)醫(yī)務(wù)部審批備案后，由醫(yī)務(wù)部與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系會(huì)診，會(huì)診由申請(qǐng)科主任主持，并安排好陪伴會(huì)診人員，主管醫(yī)師報(bào)告病史和做好會(huì)診統(tǒng)計(jì)工作。必要時(shí)，分管院長和醫(yī)務(wù)部主任參加。（二）受邀外出參加會(huì)診1．外院擬邀請(qǐng)我院醫(yī)師會(huì)診時(shí)，應(yīng)向我院醫(yī)務(wù)部發(fā)出書面會(huì)診邀請(qǐng)函（或傳真）。醫(yī)務(wù)部在接到邀請(qǐng)函（或傳真）后應(yīng)及時(shí)與擬邀請(qǐng)科室科主任聯(lián)系，由科主任在不影響本科室正常工作的前提下合理安排，填寫《山東大學(xué)第二醫(yī)院醫(yī)師外出會(huì)診記錄表》，經(jīng)所在科室科主任簽字后，到醫(yī)務(wù)部備案。2．外院直接與我院醫(yī)師聯(lián)系會(huì)診時(shí)，被邀請(qǐng)醫(yī)師應(yīng)主動(dòng)告知聯(lián)系人與醫(yī)務(wù)部聯(lián)系。3．用電話或者電子郵件等方式提出急癥會(huì)診邀請(qǐng)的，應(yīng)當(dāng)在會(huì)診結(jié)束后2個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦書面手續(xù)。4．節(jié)假日及夜間外出會(huì)診的，應(yīng)報(bào)醫(yī)院行政總值班人員同意并登記備案。特殊狀況下醫(yī)務(wù)部可直接安排各科室人員外出執(zhí)行醫(yī)療任務(wù)。5．專業(yè)科室科主任或主持工作的副主任外出會(huì)診時(shí)，應(yīng)經(jīng)醫(yī)務(wù)部主任報(bào)分管院長同意后方可外出。6．醫(yī)師在會(huì)診過程中發(fā)現(xiàn)邀請(qǐng)醫(yī)院的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會(huì)診質(zhì)量和安全的，應(yīng)當(dāng)建議將該患者轉(zhuǎn)往其它含有收治條件的醫(yī)院診治。7．會(huì)診結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在返回我院2個(gè)工作日內(nèi)將外出會(huì)診的有關(guān)狀況報(bào)告所在科室負(fù)責(zé)人，并將《山東大學(xué)第二醫(yī)院醫(yī)師外出會(huì)診記錄表》送交醫(yī)務(wù)部。8．醫(yī)師在外出會(huì)診過程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)的衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)，發(fā)生醫(yī)療事故爭議時(shí)，由邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《醫(yī)療事故解決條例》的規(guī)定進(jìn)行解決，必要時(shí)，我院予以協(xié)助。9．醫(yī)技科室會(huì)診：持外院檢查標(biāo)本、放射圖片、病理標(biāo)本邀請(qǐng)我院專家會(huì)診時(shí)，由科室填寫《山東大學(xué)第二醫(yī)院書面會(huì)診收費(fèi)憑單》，經(jīng)醫(yī)務(wù)部審批，到計(jì)財(cái)部按規(guī)定交費(fèi)。10．會(huì)診費(fèi)用：會(huì)診中涉及的會(huì)診費(fèi)用按照邀請(qǐng)醫(yī)院所在地的規(guī)定執(zhí)行。差旅費(fèi)按照實(shí)際發(fā)生額結(jié)算。會(huì)診費(fèi)用由邀請(qǐng)醫(yī)院支付給我院計(jì)財(cái)部，不得支付給會(huì)診醫(yī)師本人。醫(yī)師在外出會(huì)診時(shí)不得違反規(guī)定接受邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)酬勞，不得收受或者索要患者及其家眷的錢物，不得牟取其它不正當(dāng)利益。如有違犯，一經(jīng)查實(shí)將按照我院有關(guān)規(guī)定進(jìn)行解決。工作時(shí)間外出會(huì)診的，個(gè)人、科室、醫(yī)院各提取會(huì)診費(fèi)的70%、15%、15%；節(jié)假日、休息時(shí)間外出會(huì)診的，個(gè)人、科室、醫(yī)院各提取會(huì)診費(fèi)的90%、5%、5%。11．醫(yī)師未經(jīng)許可私自以我院名義赴外院會(huì)（坐）診者，以曠工論處，一經(jīng)查實(shí)，將記入醫(yī)師考核檔案，經(jīng)教育仍不改正者，依法予以行政處分或者紀(jì)律處分。私自外出會(huì)診發(fā)生的任何醫(yī)療糾紛、差錯(cuò)、事故以及交通事故、人身傷害等，由個(gè)人負(fù)責(zé)病例討論制度一、臨床病例（臨床病理）討論（一）醫(yī)院應(yīng)選擇適宜的在院病例舉辦定時(shí)或不定時(shí)的臨床病例（臨床病理）討論會(huì)。目的在于及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，明確診療，方便實(shí)施對(duì)的治療方案，確保臨床診療和病理檢查質(zhì)量。（二）臨床病例（臨床病理）討論會(huì)，能夠一科舉辦，也能夠數(shù)科聯(lián)合舉辦?？膳c病理科聯(lián)合舉辦，亦可請(qǐng)兄弟醫(yī)院同專業(yè)的人員參加。（三）舉辦醫(yī)院臨床病例（臨床病理）討論會(huì)，事先必須做好準(zhǔn)備，收治科室應(yīng)將有關(guān)材料加以整頓，盡量作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，做好講話準(zhǔn)備。（四）討論時(shí)由主管醫(yī)師報(bào)告病歷，科室主任或醫(yī)療組組長主持，介紹及解答有關(guān)病情、診療、治療等方面的問題并提出分析意見，會(huì)議結(jié)束時(shí)由主持人作總結(jié)。（五）臨床病例（臨床病理）討論會(huì)應(yīng)有統(tǒng)計(jì)，能夠全部或摘要?dú)w入病歷內(nèi)。二、術(shù)前病例討論（一）術(shù)前討論應(yīng)在術(shù)前72小時(shí)內(nèi)完畢。（二）凡二級(jí)以上手術(shù)以及新開展的手術(shù)，均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論。急癥手術(shù)如時(shí)間不允許進(jìn)行術(shù)前討論，二級(jí)手術(shù)應(yīng)由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）擬定手術(shù)方案，三級(jí)及四級(jí)手術(shù)由副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）擬定手術(shù)方案。（三）二級(jí)手術(shù)術(shù)前討論由醫(yī)療組長主持，本醫(yī)療組醫(yī)務(wù)人員參加，特殊狀況應(yīng)提交科室討論。三級(jí)、四級(jí)以及新開展手術(shù)的術(shù)前討論應(yīng)由科主任或由科主任委托副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）的醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、本科室醫(yī)師、護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士及有關(guān)人員參加，并根據(jù)病情邀請(qǐng)有關(guān)專家參加。特殊病例需有醫(yī)院職能部門人員或院領(lǐng)導(dǎo)參加討論。（四）術(shù)前討論時(shí)，主管醫(yī)師應(yīng)做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，負(fù)責(zé)在討論中報(bào)告病情，提供有關(guān)材料，做好討論統(tǒng)計(jì)。參加人員應(yīng)對(duì)手術(shù)指征、手術(shù)方案、術(shù)中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及防備方法、術(shù)后觀察和護(hù)理規(guī)定等提出針對(duì)性意見和建議，充足進(jìn)行討論，最后由主持人總結(jié)并擬定手術(shù)方案。三、疑難、危重病例討論（一）疑難、危重病例討論合用于下列狀況：入院1周以上診療不明或者療效較差的病例；住院期間有關(guān)檢查有重要發(fā)現(xiàn)可能造成診療方案的重大變化；病情復(fù)雜疑難或者本院本地區(qū)初次發(fā)現(xiàn)的罕見疾??；病情危重或者需要多科協(xié)作急救病例以及科室認(rèn)為必須討論的其它病例。（二）討論應(yīng)由各醫(yī)療組提出或者科主任指定，科主任或醫(yī)療組長主持，本科（組）醫(yī)師、護(hù)士長以及責(zé)任護(hù)士參加，必要時(shí)邀請(qǐng)有關(guān)科室專家參加，特殊狀況也可邀請(qǐng)職能部門人員、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)參加或者由醫(yī)院組織全院性討論。（三）討論前由經(jīng)管住院醫(yī)師將有關(guān)醫(yī)療資料收集完備，必要時(shí)提前將病例資料整頓提交給參加討論人員；討論時(shí)由經(jīng)管醫(yī)師簡要介紹病史、病情及診療通過；主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師應(yīng)具體分析病情，提出開展本次討論的目的及核心的難點(diǎn)疑點(diǎn)等問題；參加討論的人員針對(duì)該案例充足發(fā)表意見和建議；最后由主持人進(jìn)行總結(jié)，并擬定進(jìn)一步診療方案。討論由經(jīng)管醫(yī)師負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)和登記。（四）討論狀況應(yīng)指定專人詳實(shí)統(tǒng)計(jì)在病歷（必須有討論主持者簽名）和《疑難危重病例討論登記本》內(nèi)。四、死亡病例討論（一）凡死亡病例均應(yīng)在科內(nèi)進(jìn)行討論，普通規(guī)定在患者死亡后一周內(nèi)完畢；特殊病例即時(shí)完畢；尸檢病例待病理報(bào)告做出后二周內(nèi)完畢。（二）討論應(yīng)由科主任或醫(yī)療組組長主持，科室（或醫(yī)療組）全體醫(yī)師（需要時(shí)請(qǐng)護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士）參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)部人員及分管副院長參加。（三）討論中應(yīng)由主管醫(yī)師簡要介紹病情、病史、治療與急救通過以及死亡因素（急診死亡病例由當(dāng)時(shí)負(fù)責(zé)急救的值班醫(yī)師介紹，參加急救的其它醫(yī)師予以補(bǔ)充），本組上級(jí)醫(yī)師（主治醫(yī)師、主任醫(yī)師）可酌情補(bǔ)充并做詳盡的分析論證。參加討論人員應(yīng)本著科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，對(duì)診療意見、死亡因素、急救方法進(jìn)行詳盡分析，借鑒國內(nèi)外對(duì)本病診治的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。討論由經(jīng)管醫(yī)師負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)并在《死亡病例討論登記本》中如實(shí)登記。（四）討論狀況及結(jié)論應(yīng)由經(jīng)管住院醫(yī)師詳實(shí)統(tǒng)計(jì)在病歷中，討論主持者須審核、簽名。五、出院病例討論（一）各科可根據(jù)本身實(shí)際狀況，定時(shí)或不定時(shí)組織出院病例討論。目的在于總結(jié)醫(yī)療護(hù)理過程中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，抽查住院病案質(zhì)量，持續(xù)改善醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。（二）出院病例討論會(huì)由科主任或醫(yī)療組組長舉辦，科室全體醫(yī)師、護(hù)士參加。（三）出院病例討論會(huì)對(duì)該期間出院的病例依次進(jìn)行審查，內(nèi)容涉及：統(tǒng)計(jì)內(nèi)容有無錯(cuò)誤或遺漏，出院診療和治療成果與否對(duì)的，診療方法與否存在不當(dāng)之處，獲得哪些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。（四）對(duì)出院診療不明和發(fā)生醫(yī)療護(hù)理差錯(cuò)或事故的出院病例應(yīng)重點(diǎn)討論。（五）討論狀況應(yīng)指定專人詳實(shí)統(tǒng)計(jì)在科室醫(yī)療質(zhì)量小組活動(dòng)統(tǒng)計(jì)內(nèi)。轉(zhuǎn)科制度一、住院患者所患疾病，涉及其它專業(yè)科室范疇，應(yīng)當(dāng)邀請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診。被邀科室前來會(huì)診并同意轉(zhuǎn)科后，主管醫(yī)師應(yīng)向醫(yī)療組長、科主任報(bào)告，同意后方可辦理轉(zhuǎn)科手續(xù)。二、主管醫(yī)師應(yīng)向轉(zhuǎn)入科室聯(lián)系床位及擬定轉(zhuǎn)出時(shí)間。三、主管醫(yī)師要認(rèn)真檢查，完善患者在本科住院階段中的全部診療工作，規(guī)范書寫轉(zhuǎn)出統(tǒng)計(jì)，開具轉(zhuǎn)科醫(yī)囑。四、主管醫(yī)師應(yīng)向患者、家眷交待病情，將本科的診療以及治療狀況概要地闡明，并著重闡明轉(zhuǎn)科的因素、目的和必要。解除患者的顧慮，使其能安心地轉(zhuǎn)入新的科室，接受治療。五、轉(zhuǎn)出病區(qū)時(shí)，由本病區(qū)工作人員陪送到轉(zhuǎn)入科室病區(qū)，并向轉(zhuǎn)入科室病區(qū)值班醫(yī)護(hù)人員交接，確保治療的延續(xù)性。六、轉(zhuǎn)入科室病區(qū)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)診查患者、下達(dá)醫(yī)囑并書寫轉(zhuǎn)入統(tǒng)計(jì)。醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度附件第三類醫(yī)療技術(shù)目錄一、涉及重大倫理問題，安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)證的醫(yī)療技術(shù)：克隆治療技術(shù)、自體干細(xì)胞和免疫細(xì)胞治療技術(shù)、基因治療技術(shù)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)戒毒、立體定向手術(shù)治療精神病技術(shù)、異基因干細(xì)胞移植技術(shù)、瘤苗治療技術(shù)等。二、涉及重大倫理問題，安全性、有效性確切的醫(yī)療技術(shù)：同種器官移植技術(shù)、變性手術(shù)等。三、風(fēng)險(xiǎn)性高，安全性、有效性尚需驗(yàn)證或者安全性、有效性確切的醫(yī)療技術(shù)：運(yùn)用粒子發(fā)生裝置等大型儀器設(shè)備實(shí)施毀損式治療技術(shù)，放射性粒子植入治療技術(shù)，腫瘤熱療治療技術(shù)，腫瘤冷凍治療技術(shù)，組織、細(xì)胞移植技術(shù)，人工心臟植入技術(shù)，人工智能輔助診療治療技術(shù)等。四、其它需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)：基因芯片診療和治療技術(shù)，斷骨增高手術(shù)治療技術(shù)，異種器官移植技術(shù)等。新技術(shù)準(zhǔn)入及臨床應(yīng)用管理制度醫(yī)療新技術(shù)是指近年來在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域含有發(fā)展趨勢的新項(xiàng)目(即通過新手段獲得的成果)，在本院尚未開展過的項(xiàng)目和尚未使用的臨床醫(yī)療新手段。第一章醫(yī)療新技術(shù)準(zhǔn)入及管理一、醫(yī)療新技術(shù)準(zhǔn)入及臨床應(yīng)用管理組織醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)全方面負(fù)責(zé)新技術(shù)的準(zhǔn)入及臨床應(yīng)用管理工作；科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)科室擬開展新技術(shù)的初審及新技術(shù)開展的日常監(jiān)督工作；醫(yī)務(wù)部具體負(fù)責(zé)新技術(shù)的申報(bào)登記及新技術(shù)臨床應(yīng)用狀況的動(dòng)態(tài)管理。二、新技術(shù)準(zhǔn)入管理（一）醫(yī)療新技術(shù)準(zhǔn)入管理按照衛(wèi)生部《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理方法》的規(guī)定實(shí)施分類管理。具體分為：第一類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風(fēng)險(xiǎn)較高，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加以控制管理的醫(yī)療技術(shù)。第三類醫(yī)療技術(shù)是指含有下列情形之一，需要衛(wèi)生行政部門加以嚴(yán)格控制管理的醫(yī)療技術(shù)：涉及重大倫理問題；高風(fēng)險(xiǎn)；安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)證；需要使用稀缺資源；衛(wèi)生部規(guī)定的其它需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)。（二）新技術(shù)準(zhǔn)入必備條件1．?dāng)M開展新技術(shù)應(yīng)符合對(duì)應(yīng)國家的有關(guān)法律法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制度；2．有衛(wèi)生行政部門同意的對(duì)應(yīng)診療科目；3．?dāng)M開展新技術(shù)的重要人員為含有執(zhí)業(yè)資格并在本院注冊(cè)、能夠勝任該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的專業(yè)人員；4．有與開展該項(xiàng)新技術(shù)相適應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施和其它輔助條件，并含有對(duì)應(yīng)的資質(zhì)證明；5．醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過；6．新技術(shù)承當(dāng)科室及重要人員近3年有關(guān)業(yè)務(wù)無不良統(tǒng)計(jì)；7．有擬開展新技術(shù)有關(guān)的管理制度和質(zhì)量保障方法；8．符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其它條件。（三）新技術(shù)準(zhǔn)入審批流程凡引進(jìn)本院尚未開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目，首先需由所在科室進(jìn)行可行性研究，在確認(rèn)其安全性、有效性及含有對(duì)應(yīng)的技術(shù)條件、人員和設(shè)施的基礎(chǔ)上，經(jīng)科室集中討論和科主任同意后，填寫《擬開展醫(yī)療新技術(shù)申報(bào)審批表》（下列簡稱“審批表”）交醫(yī)務(wù)部組織審核和集體評(píng)定。1．?dāng)M開展新技術(shù)屬一類技術(shù)的，科室填寫“審批表”向醫(yī)務(wù)部申請(qǐng)，由醫(yī)務(wù)部組織審核和集體評(píng)定，經(jīng)分管院長同意后開展。2．?dāng)M開展新技術(shù)屬二類技術(shù)的，由醫(yī)務(wù)部委托科室質(zhì)量與安全管理小組根據(jù)有關(guān)技術(shù)規(guī)范和準(zhǔn)入原則進(jìn)行初步評(píng)定，形成可行性研究報(bào)告；提交醫(yī)務(wù)部后15個(gè)工作日內(nèi)由醫(yī)務(wù)部組織醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)及醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)專家評(píng)審；評(píng)審?fù)ㄟ^后由醫(yī)務(wù)部向省衛(wèi)生廳申報(bào)，由衛(wèi)生廳或省醫(yī)學(xué)會(huì)組織審核。審批通過后開展。3．?dāng)M開展新技術(shù)屬三類技術(shù)，按照衛(wèi)生部《第三類技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核申請(qǐng)及審核流程》進(jìn)行申報(bào)審批。（四）所需提交材料開展二類、三類醫(yī)療技術(shù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)提交醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用可行性研究報(bào)告。報(bào)告內(nèi)容涉及：1．醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、級(jí)別、類別、對(duì)應(yīng)診療科目登記狀況、對(duì)應(yīng)科室設(shè)立狀況；2．開展該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的目的、意義和實(shí)施方案；3．該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的基本概況，涉及國內(nèi)外應(yīng)用狀況、適應(yīng)征、禁忌征、不良反映、技術(shù)路線、質(zhì)量控制方法、療效鑒定原則、評(píng)定辦法，與其它醫(yī)療技術(shù)診療同種疾病的風(fēng)險(xiǎn)、療效、費(fèi)用及療程比較等；4．開展該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)含有的條件，涉及重要技術(shù)人員的執(zhí)業(yè)注冊(cè)狀況、資質(zhì)、有關(guān)履歷，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)備、設(shè)施、其它輔助條件、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定及應(yīng)急預(yù)案；5．醫(yī)學(xué)倫理審查報(bào)告；6．其它需要闡明的問題。三、新技術(shù)臨床應(yīng)用管理（一）新技術(shù)分級(jí)評(píng)定1．新技術(shù)審批通過后，由醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)組織并邀請(qǐng)部分院外專家（最少涉及同級(jí)別醫(yī)院有關(guān)專業(yè)專家3名）對(duì)新技術(shù)進(jìn)行分級(jí)評(píng)定。2．根據(jù)新技術(shù)的科學(xué)性、先進(jìn)性、實(shí)用性等分為四個(gè)等級(jí)。（1）特級(jí)新技術(shù)是指國際領(lǐng)先、國內(nèi)首例，在國際醫(yī)學(xué)領(lǐng)域產(chǎn)生重大影響的技術(shù)；（2）國家級(jí)新技術(shù)是指國內(nèi)領(lǐng)先，在國內(nèi)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域產(chǎn)生重大影響的技術(shù)；（3）省級(jí)新技術(shù)是指省內(nèi)領(lǐng)先，在省內(nèi)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域產(chǎn)生重大影響的技術(shù)；（4）院級(jí)新技術(shù)是指在我院初次開展的技術(shù)。3．凡申請(qǐng)?zhí)丶?jí)和國家級(jí)新技術(shù)的科室需提供正式查新檢索機(jī)構(gòu)的查新證明。（二）新技術(shù)臨床試用期質(zhì)量管理1．新技術(shù)臨床試用期間（為期3年），實(shí)施醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、科室質(zhì)量與安全管理小組及項(xiàng)目負(fù)責(zé)人三級(jí)管理體系。2．醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)全方面負(fù)責(zé)新技術(shù)的臨床應(yīng)用管理，由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)具體工作，組織專家進(jìn)行跟蹤評(píng)定，并建立技術(shù)檔案；科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組督促醫(yī)療技術(shù)按計(jì)劃實(shí)施,定時(shí)與醫(yī)務(wù)部聯(lián)系，確保醫(yī)療新技術(shù)順利開展；新技術(shù)負(fù)責(zé)人應(yīng)對(duì)新技術(shù)的開展?fàn)顩r的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等狀況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，并及時(shí)統(tǒng)計(jì)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)開展過程的安全隱患或技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)總結(jié)評(píng)定和提高。3．醫(yī)院對(duì)新技術(shù)實(shí)施檔案管理，新技術(shù)均應(yīng)建立技術(shù)檔案。其內(nèi)容涉及新技術(shù)審批表、有關(guān)證明材料、中期總結(jié)材料、結(jié)題總結(jié)材料與發(fā)表的有關(guān)論文等。4．新技術(shù)必須按計(jì)劃實(shí)施，凡中斷或撤銷新技術(shù)需由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)同意并報(bào)醫(yī)務(wù)部備案。對(duì)不能按期完畢的新技術(shù)，負(fù)責(zé)人必須向醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)提供具體的書面材料闡明因素，醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)有權(quán)力根據(jù)具體狀況，對(duì)項(xiàng)目申請(qǐng)人提出質(zhì)疑批評(píng)或處分意見。5．中期評(píng)定新技術(shù)實(shí)施過程中每年進(jìn)行一次總體評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)內(nèi)容應(yīng)涉及：（1）新技術(shù)開展總體進(jìn)展?fàn)顩r，涉及已開展的例數(shù)、完畢的效果及完畢預(yù)定目的的狀況等；（2）新技術(shù)開展過程中的管理狀況，涉及實(shí)施人員資質(zhì)、設(shè)備與藥品、技術(shù)損害、告知義務(wù)推行狀況，與否存在違規(guī)行為及采用的方法等；（3）提出下一階段工作重點(diǎn)及應(yīng)注意的問題。6．結(jié)題總結(jié)新技術(shù)試用期結(jié)束后1個(gè)月內(nèi)由醫(yī)務(wù)部組織醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)針對(duì)新技術(shù)開展?fàn)顩r進(jìn)行總結(jié)。評(píng)價(jià)內(nèi)容基本同中期評(píng)定，但以評(píng)價(jià)新技術(shù)的社會(huì)效益為主。書寫結(jié)題報(bào)告并報(bào)醫(yī)務(wù)部存檔。7．開展新技術(shù)的科室和人員不得將獲準(zhǔn)試用的新技術(shù)在其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用，通過有關(guān)部門同意或者緊急救援、急診急救的情形除外。（三）暫停新技術(shù)臨床試用的狀況新技術(shù)臨床試用期間，發(fā)生下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)立刻暫停新技術(shù)臨床試用，由醫(yī)務(wù)部組織專家進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查狀況報(bào)醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)討論，以決定與否恢復(fù)臨床試用。1．發(fā)生重大醫(yī)療意外事件的；2．可能引發(fā)嚴(yán)重不良后果的；3．技術(shù)支撐條件發(fā)生變化或者消失的。（四）新技術(shù)臨床試用期間激勵(lì)政策1．新技術(shù)臨床試用期間，對(duì)于按計(jì)劃順利開展、產(chǎn)生良好經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益的新技術(shù)，按照一定比例予以資金扶持和獎(jiǎng)勵(lì)。2．新技術(shù)獎(jiǎng)評(píng)比。申報(bào)科室于年終將所開展的新技術(shù)進(jìn)行總結(jié)，填寫新技術(shù)評(píng)比申請(qǐng)表，上報(bào)醫(yī)務(wù)部參加醫(yī)院年度評(píng)比。醫(yī)務(wù)部每年年終對(duì)已經(jīng)開展并獲得成果的醫(yī)療新技術(shù)，組織醫(yī)院新技術(shù)管理委員會(huì)專家采用高效、公正的程序進(jìn)行評(píng)審，對(duì)其中非常有價(jià)值的項(xiàng)目授予獎(jiǎng)勵(lì)，與職稱晉升掛鉤，并向上級(jí)部門推介。（五）新技術(shù)臨床試用期結(jié)束經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)評(píng)定通過后，按照衛(wèi)生部及省衛(wèi)生廳的有關(guān)文獻(xiàn)規(guī)定，在允許的狀況下可進(jìn)入常規(guī)技術(shù)管理范疇。違反本方法規(guī)定，未經(jīng)準(zhǔn)入管理同意而私自開展的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》等有關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處分，并承當(dāng)對(duì)應(yīng)法律責(zé)任。第二章護(hù)理新技術(shù)準(zhǔn)入及管理一、新技術(shù)準(zhǔn)入管理（一）申報(bào)者原則上應(yīng)為主管護(hù)師（或護(hù)齡5年）及以上者，須認(rèn)真填寫《護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)申請(qǐng)書》，經(jīng)護(hù)理單元充足討論、論證，護(hù)士長訂立意見后上報(bào)護(hù)理部。（二）護(hù)理部組織護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)對(duì)護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)申請(qǐng)進(jìn)行審核同意后，護(hù)理單元方可實(shí)施。二、新技術(shù)臨床應(yīng)用管理（一）護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)經(jīng)審批后必須按計(jì)劃實(shí)施，凡增加或撤銷項(xiàng)目需經(jīng)護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)審核同意方可進(jìn)行。（二）護(hù)理部應(yīng)對(duì)開展的護(hù)理新項(xiàng)目進(jìn)行檢查與督導(dǎo)，按期進(jìn)行項(xiàng)目驗(yàn)收。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人定時(shí)向護(hù)理部書面報(bào)告新項(xiàng)目的實(shí)施狀況。（三）對(duì)不能按期完畢的護(hù)理新項(xiàng)目，項(xiàng)目申請(qǐng)人須向護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)具體闡明因素，護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)根據(jù)具體狀況，對(duì)項(xiàng)目申請(qǐng)人提出質(zhì)疑、批評(píng)或處分意見。（四）護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入實(shí)施后，應(yīng)將有關(guān)技術(shù)資料妥善保存；新項(xiàng)目驗(yàn)收后，應(yīng)將技術(shù)總結(jié)、論文復(fù)印件交護(hù)理部存檔備案。（五）護(hù)理部每年組織對(duì)護(hù)理新技術(shù)進(jìn)行篩選、評(píng)獎(jiǎng)。高風(fēng)險(xiǎn)診療操作的資格許可授權(quán)制度一、本制度規(guī)定的含有高風(fēng)險(xiǎn)性項(xiàng)目以下：經(jīng)皮動(dòng)脈置管術(shù)、多種途徑的中央靜脈置管術(shù)、肺動(dòng)脈置管術(shù)、經(jīng)靜脈臨時(shí)起搏器安置術(shù)、心律轉(zhuǎn)復(fù)／除顫術(shù)、氣管內(nèi)插管術(shù)、胸腔閉式引流術(shù)、纖維支氣管鏡檢查術(shù)、三腔管氣囊止血術(shù)、心包穿刺術(shù)、經(jīng)皮氣管切開置管術(shù)；診療性腹腔灌洗術(shù)。機(jī)械通氣。持續(xù)動(dòng)靜脈血濾和透析、人工體外膜肺、人工心室輔助、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、人工肝與血漿置換等血液凈化技術(shù)等。二、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部建立對(duì)應(yīng)的資格許可授權(quán)程序與機(jī)制。（一）醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部與有關(guān)專業(yè)人員構(gòu)成考核組織。（二）提供需要資格許可授權(quán)的診治操作項(xiàng)目的操作常規(guī)與考核原則，并實(shí)施培訓(xùn)與教育。（三）結(jié)合操作者的理論水平和實(shí)際操作技能，對(duì)其純熟掌握程度進(jìn)行認(rèn)定。（四）全部資格評(píng)價(jià)資料都應(yīng)當(dāng)是可信任的，是書面的、具體的，并能隨時(shí)可查。三、診療操作的資格許可授權(quán)實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，最少每二年復(fù)評(píng)一次，當(dāng)出現(xiàn)下列狀況，則應(yīng)當(dāng)取消或減少其進(jìn)行操作的權(quán)力。

（一）達(dá)不到操作許可授權(quán)所必需資格認(rèn)定的原則者。

（二）對(duì)操作者的實(shí)際完畢質(zhì)量評(píng)價(jià)后，經(jīng)證明其操作并發(fā)癥的發(fā)生率超出操作原則規(guī)定的范疇者。

（三）在操作過程中明顯或多次違反操作規(guī)程者。轉(zhuǎn)院制度一、限于本院技術(shù)設(shè)備條件，不能滿足患者診治需求的，由科內(nèi)討論或由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)部報(bào)請(qǐng)分管院長同意（本院職工需保健科同意，門診患者須經(jīng)門診部主任報(bào)請(qǐng)分管院長同意），提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。急性傳染病、麻風(fēng)病、精神病不得轉(zhuǎn)外省治療，需按照上級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定轉(zhuǎn)入指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)。二、如患者病情危重，途中可能出現(xiàn)病情加重或死亡者，應(yīng)留院處置，待病情穩(wěn)定或危險(xiǎn)過后，再行轉(zhuǎn)院。三、轉(zhuǎn)院前應(yīng)完善多種病歷資料。住院患者應(yīng)當(dāng)辦理出院手續(xù)。四、病情較重患者轉(zhuǎn)院時(shí)應(yīng)安排醫(yī)護(hù)人員陪護(hù)。患者轉(zhuǎn)院時(shí)，應(yīng)同時(shí)攜帶病歷摘要。LC—036：醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)管理制度一、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)管理體系醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)管理納入醫(yī)療質(zhì)量管理體系，實(shí)施醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)及科室質(zhì)量與安全管理小組兩級(jí)管理。醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)上報(bào)統(tǒng)計(jì)、組織專家討論、反饋整治意見等具體工作。二、造成醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的可能因素（一）醫(yī)療技術(shù)設(shè)計(jì)方面：新技術(shù)操作規(guī)范不成熟，技術(shù)操作流程不夠科學(xué)或者過于復(fù)雜等；（二）醫(yī)務(wù)人員個(gè)人因素：新技術(shù)應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)局限性、技術(shù)能力局限性等；（三）設(shè)備因素：設(shè)備和設(shè)施發(fā)生變化，不能正常運(yùn)轉(zhuǎn)等；三、風(fēng)險(xiǎn)管理和預(yù)警工作流程（一）執(zhí)行技術(shù)操作的經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)監(jiān)測技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)現(xiàn)有潛在風(fēng)險(xiǎn)或已經(jīng)造成損害時(shí)，應(yīng)立刻現(xiàn)場采用解決方法?，F(xiàn)場經(jīng)治醫(yī)師采用方法后仍難以解決時(shí)，應(yīng)立刻向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告直至科主任，必要時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)部或分管院領(lǐng)導(dǎo)。參考《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度》和《醫(yī)療糾紛（事故）防備、預(yù)警與解決規(guī)定》進(jìn)行上報(bào)。（二）醫(yī)務(wù)部根據(jù)《醫(yī)療技術(shù)管理制度》有關(guān)規(guī)定，必要時(shí)組織醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)專家進(jìn)行分析討論，指導(dǎo)有關(guān)人員做出對(duì)的解決。（三）如需繼續(xù)應(yīng)用該技術(shù)，主管醫(yī)師應(yīng)向患者或家眷告知狀況，征得患者或家眷的同意并訂立知情同意書后施行。（四）經(jīng)治醫(yī)師對(duì)緊急意外狀況后出現(xiàn)的病情變化、診療方案、上級(jí)醫(yī)師意見及診療狀況應(yīng)及時(shí)統(tǒng)計(jì)，同時(shí)必須堅(jiān)守崗位，不得私自離開，至患者病情穩(wěn)定為止。四、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的防止貫徹我院《醫(yī)療技術(shù)管理制度》、《新技術(shù)準(zhǔn)入和評(píng)定制度》和《高風(fēng)險(xiǎn)診療操作的資格許可授權(quán)制度》等有關(guān)規(guī)定，醫(yī)務(wù)部定時(shí)對(duì)上報(bào)的醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行匯總和分析，呈交醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)討論評(píng)定，對(duì)醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等狀況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并將評(píng)價(jià)成果反饋給有關(guān)科室，督促其采用對(duì)應(yīng)方法，確保醫(yī)療技術(shù)管理持續(xù)改善。危重患者急救制度一、危重患者的急救工作，普通由科主任、正（副）主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持急救工作。科主任或正（副）主任醫(yī)師不在時(shí)，由職稱最高的醫(yī)師主持急救工作，但必須及時(shí)告知科主任或正（副）主任醫(yī)師或本科聽班人員。特殊患者或需跨科協(xié)同急救的患者應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部和分管院長，方便組織有關(guān)科室共同進(jìn)行急救工作。二、各科室接到急救急會(huì)診告知，應(yīng)由主治醫(yī)師資格及以上人員在10分鐘內(nèi)達(dá)成現(xiàn)場參加急救工作，主治醫(yī)師及以上人員如因其它醫(yī)療工作需要無法及時(shí)會(huì)診，應(yīng)由住院總醫(yī)師或者值班醫(yī)師先達(dá)成現(xiàn)場參加急救，不得以任何借口回絕、延誤急救。同時(shí)將狀況向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告，上級(jí)醫(yī)師在其它醫(yī)療工作結(jié)束后應(yīng)及時(shí)達(dá)成現(xiàn)場，指導(dǎo)急救工作。三、參加急救的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格恪守有關(guān)法律法規(guī)，執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度和多種技術(shù)操作規(guī)程，尊重患者及家眷的知情同意權(quán)，嚴(yán)防差錯(cuò)事故和醫(yī)療糾紛的發(fā)生。四、參加急救工作的護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行主持急救工作者的醫(yī)囑，親密觀察病情變化，隨時(shí)將醫(yī)囑執(zhí)行狀況和病情變化報(bào)告主持急救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師核對(duì)藥品后執(zhí)行，醫(yī)師應(yīng)及時(shí)補(bǔ)開醫(yī)囑。五、急救過程應(yīng)由責(zé)任醫(yī)師及時(shí)、詳實(shí)、精確統(tǒng)計(jì)，急救過程中來不及統(tǒng)計(jì)的，應(yīng)在急救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。六、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和核對(duì)制度，日夜應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，對(duì)病情急救通過及多種用藥要具體交待，所用藥品的空安瓿經(jīng)二人核對(duì)方可棄去。多種急救物品、器械用后應(yīng)及時(shí)清理、消毒、補(bǔ)充、物歸原處，以備再用。房間進(jìn)行終末消毒。七、安排有權(quán)威的專門人員及時(shí)向患者家眷或單位講明病情及預(yù)后，以期獲得家眷或單位的配合。涉及到醫(yī)療糾紛及法律法規(guī)的，應(yīng)及時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部等對(duì)應(yīng)部門。八、需跨科急救的危重患者，原則上由醫(yī)務(wù)部或分管院長領(lǐng)導(dǎo)急救工作，并指定主持急救工作者。九、急救工作期間，藥房、檢查、放射或其它特檢科室，應(yīng)滿足臨床急救工作的需要，不得以任何借口加以回絕或推遲，總務(wù)后勤科室應(yīng)確保水、電、氣等供應(yīng)。十、科主任、護(hù)士長應(yīng)定時(shí)對(duì)急救病例組織討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)，不停提高危重患者急救水平。危重患者協(xié)調(diào)管理制度一、認(rèn)真執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制、病例討論制度、會(huì)診制度等核心制度，建立完善各專業(yè)急危重癥患者的救治預(yù)案。二、危重患者的急救，見《危重患者急救制度》。三、危重患者收治原則上應(yīng)以重要病情責(zé)任科室為主，出現(xiàn)兩個(gè)及以上重要臟器衰竭或損傷，危及患者生命的，原則上轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）進(jìn)行進(jìn)一步救治。四、患者入院后病情發(fā)生變化，出現(xiàn)危及生命的病情超出所在科室診治范疇的，應(yīng)及時(shí)聯(lián)系有關(guān)科室會(huì)診，參加會(huì)診醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向科主任報(bào)告會(huì)診意見，意見一致后盡快轉(zhuǎn)入對(duì)應(yīng)科室。確因病情復(fù)雜，難以擬定轉(zhuǎn)診科室時(shí)，由醫(yī)務(wù)部組織有關(guān)科室討論擬定。擬定原則：（一）首先考慮危及患者生命首要病癥所屬專業(yè)；（二）內(nèi)科危重患者需要手術(shù)時(shí)，如病情允許則轉(zhuǎn)入對(duì)應(yīng)手術(shù)科室進(jìn)行手術(shù)治療，如涉及多個(gè)手術(shù)科室，原則上應(yīng)首先考慮危及患者生命首要病癥所屬專業(yè)。如病情危重不允許轉(zhuǎn)科的，仍在內(nèi)科科室保守治療；（三）經(jīng)會(huì)診討論仍難以擬定轉(zhuǎn)入科室的，由醫(yī)務(wù)部根據(jù)專家會(huì)診意見決定收治科室，任何科室不得推諉、回絕。五、轉(zhuǎn)診科室一經(jīng)擬定，轉(zhuǎn)入科室會(huì)診醫(yī)師應(yīng)立刻向科主任報(bào)告，協(xié)調(diào)擬定床位，轉(zhuǎn)出科室快速完善本科工作，確?；颊呒皶r(shí)、安全轉(zhuǎn)科。六、擬定轉(zhuǎn)診科室后，如轉(zhuǎn)入科室以多種理由回絕收治患者，延誤患者治療，對(duì)醫(yī)院造成不良影響的，將視情節(jié)嚴(yán)重，予以當(dāng)事人及科主任通報(bào)批評(píng)或扣除科主任六個(gè)月到一年津貼的處分；如因此引發(fā)醫(yī)療糾紛，則回絕轉(zhuǎn)入科室為糾紛責(zé)任科室，當(dāng)事人為醫(yī)療糾紛負(fù)責(zé)人，根據(jù)《醫(yī)療糾紛（事故）防備、預(yù)警與解決規(guī)定》對(duì)科室進(jìn)行加倍處分。七、經(jīng)主動(dòng)救治，轉(zhuǎn)入患者病情緩和，無危及生命征象者，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)出，具體參考《轉(zhuǎn)科制度》。八、各有關(guān)科室遇有危重患者的檢查、治療、取藥、住院等均應(yīng)及時(shí)解決，不得過分強(qiáng)調(diào)手續(xù)，以免延誤急救。不得因急救而無視正規(guī)操作和傳染患者的消毒隔離以免造成事故和交叉感染。九、凡遇重大急救、群死群傷、集體中毒、涉外急救、特殊人物的急救及傳染病疫情暴發(fā)或省衛(wèi)生廳、市衛(wèi)生局的緊急呼喊時(shí)，醫(yī)院全體職工應(yīng)服從醫(yī)院統(tǒng)一組織安排，準(zhǔn)備待命，隨叫隨到。院內(nèi)急診接受的突發(fā)群體損害危重患者，科室應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)院臨時(shí)安排進(jìn)行收治，不得以任何理由回絕參加急救和收治患者?？剖胰藛T緊急替代制度一、醫(yī)療行為過程中的工作人員，因意外狀況不能繼續(xù)完畢其工作，需安排人員緊急替代。二、正常工作日：如因科室工作繁忙而人員局限性，或值班醫(yī)務(wù)人員因意外狀況不能堅(jiān)持完畢工作時(shí)，由其下一級(jí)醫(yī)師替代完畢；若后者沒有能力完畢該診療操作，則需向科主任報(bào)告，請(qǐng)求派對(duì)應(yīng)人員替代；如有必要，可報(bào)醫(yī)務(wù)部予以協(xié)調(diào)解決。三、夜班及節(jié)假日值班：如因人員局限性或值班人員因意外狀況不能堅(jiān)持完畢工作時(shí)，值班人員應(yīng)聯(lián)系二線聽班人員接替，并報(bào)告科主任；如有必要可報(bào)告醫(yī)院行政總值班予以協(xié)調(diào)解決。四、外科系統(tǒng)手術(shù)中若發(fā)生手術(shù)人員特別是術(shù)者因某些意外狀況不能堅(jiān)持完畢手術(shù)時(shí)，由其下一級(jí)醫(yī)師（第一助手）替代其完畢手術(shù)；若后者沒有資質(zhì)或能力完畢該手術(shù)，則應(yīng)向科主任請(qǐng)示報(bào)告，請(qǐng)求派對(duì)應(yīng)的人員接替。臨床“危急值”報(bào)告管理制度（1）急診外傷見腹腔積液，疑似肝臟、脾臟或腎臟等內(nèi)臟器官破裂出血的危重患者；（2）急性膽囊炎考慮膽囊化膿并急性穿孔的患者；（3）考慮急性壞死性胰腺炎；（4）懷疑宮外孕破裂并腹腔內(nèi)出血；（5）晚期妊娠出現(xiàn)羊水過少并胎兒呼吸、心率過快；（6）心臟普大并合并急性心衰；（7）大面積心肌壞死；（8）大量心包積液合并心包填塞。（四）病理科“危急值”項(xiàng)目及報(bào)告范疇：1．病理檢查成果是臨床醫(yī)師未能預(yù)計(jì)到的惡性病變。2．惡性腫瘤出現(xiàn)切緣陽性。3．常規(guī)切片診療與冰凍切片診療不一致。4．送檢標(biāo)本與送檢單不符。5．快速病理特殊狀況（如標(biāo)本過大，取材過多，或多個(gè)冰凍標(biāo)本同時(shí)送檢等），報(bào)告時(shí)間超出30分鐘時(shí)。6．對(duì)送檢的冰凍標(biāo)本有疑問或冰凍成果與臨床診療不符時(shí)。二、“危急值”報(bào)告流程（一）檢查科“危急值”報(bào)告流程檢查科工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”狀況時(shí),嚴(yán)格按照“危急值”報(bào)告流程執(zhí)行：1．確認(rèn)檢查儀器、設(shè)備和檢查過程與否正常，核查標(biāo)本與否有錯(cuò)，操作與否對(duì)的，儀器傳輸與否有誤。2．在確認(rèn)臨床及檢查（驗(yàn)）過程各環(huán)節(jié)無異常的狀況下，核算標(biāo)本信息（涉及患者姓名、科室、床位、診療、檢測項(xiàng)目等）。3．在確認(rèn)檢測系統(tǒng)正常狀況下，立刻復(fù)檢，與質(zhì)控標(biāo)本同時(shí)測定，有必要時(shí)須重新采樣。4．復(fù)檢成果無誤后，對(duì)于初次出現(xiàn)“危急值”的患者，操作者應(yīng)及時(shí)與臨床聯(lián)系。1分鐘內(nèi)電話告知對(duì)應(yīng)診室或臨床科室醫(yī)護(hù)人員，同時(shí)報(bào)告本科室負(fù)責(zé)人或有關(guān)人員。5．檢查者在報(bào)告單上注明“成果已復(fù)核”、“已電話告知”及接電話者的科室、病區(qū)和姓名。6．檢查科按“危急值”登記規(guī)定在《檢查“危急值”成果登記本》上具體統(tǒng)計(jì)患者姓名、門診號(hào)(或住院號(hào)、科室、床號(hào))、收樣時(shí)間、出報(bào)告時(shí)間、檢查成果(涉及統(tǒng)計(jì)重復(fù)檢測成果)、向臨床報(bào)告時(shí)間、報(bào)告接受人員和檢查人員姓名等。7．盡快將書面報(bào)告送達(dá)對(duì)應(yīng)診室或科室、病區(qū)，必要時(shí)應(yīng)告知臨床重新采樣。8．必要時(shí)檢查科應(yīng)保存標(biāo)本備查。（二）心電圖室“危急值”報(bào)告流程1．檢查人員發(fā)現(xiàn)“危急值”時(shí)，在排除偽差的狀況下核算信息（涉及患者姓名、科室、床位、診療、檢測項(xiàng)目等），第一時(shí)間將“危急值”告知有關(guān)臨床科室及本科負(fù)責(zé)人，發(fā)具臨時(shí)診療報(bào)告，必要時(shí)重新進(jìn)行檢查，以確保成果的可靠性和精確性。檢查者在報(bào)告單上注明“成果已復(fù)核”、“已電話告知”及接電話者的科室、病區(qū)和姓名。2．如“危急值”與患者病情不相符，檢查人員須主動(dòng)主動(dòng)及時(shí)與臨床溝通，或進(jìn)一步檢查,以確保診療成果的真實(shí)性。3．在心電圖室“危急值報(bào)告登記本”上對(duì)報(bào)告狀況作具體統(tǒng)計(jì)。4．對(duì)“危急值”報(bào)告的項(xiàng)目實(shí)施嚴(yán)格的質(zhì)量控制，報(bào)告有可靠的途徑和規(guī)定的時(shí)間，并為臨床提供咨詢服務(wù)。（三）醫(yī)學(xué)影像科”危急值”報(bào)告流程1．檢查人員發(fā)現(xiàn)“危急值”狀況時(shí)，首先要確認(rèn)檢查設(shè)備與否正常，操作與否對(duì)的，在確認(rèn)臨床及檢查過程各環(huán)節(jié)無異常的狀況下，才能夠?qū)z查成果發(fā)出。2．立刻電話告知對(duì)應(yīng)臨床科室醫(yī)護(hù)人員“危急值”成果，核算患者基本信息，同時(shí)報(bào)告本科室負(fù)責(zé)人或有關(guān)人員。3．在“危急值報(bào)告登記本”上對(duì)報(bào)告狀況作具體統(tǒng)計(jì)。4．主動(dòng)與臨床溝通，為臨床提供技術(shù)咨詢，必要時(shí)進(jìn)一步檢查，確保診療成果的真實(shí)性。（四）病理科“危急值”報(bào)告流程1．病理科工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”狀況時(shí)，檢查（驗(yàn)）者首先要確認(rèn)核查檢查標(biāo)本與否有錯(cuò)，標(biāo)本傳輸與否有誤、標(biāo)本檢查及切片制作過程與否正常，操作與否對(duì)的；。在確認(rèn)檢查（驗(yàn)）過程各環(huán)節(jié)無異常的狀況下，需立刻電話告知臨床科室人員“危急值”成果，并在《檢查（驗(yàn)）危急值報(bào)告登記本》上逐項(xiàng)做好“危急值”報(bào)告登記。2．病理科必須在《檢查（驗(yàn)）危急值成果登記本》上具體統(tǒng)計(jì)，并簡要提示標(biāo)本異常外觀性狀顯微鏡下特點(diǎn)等。統(tǒng)計(jì)應(yīng)有下列內(nèi)容：患者姓名、性別、年紀(jì)、住院號(hào)、臨床診療、申請(qǐng)醫(yī)師、收到標(biāo)本時(shí)間、標(biāo)本特點(diǎn)、報(bào)告時(shí)間、病理診療、告知方式、接受醫(yī)護(hù)人員姓名。3．對(duì)原標(biāo)本妥善解決之后保存待查。4．主管醫(yī)師或值班醫(yī)師如果認(rèn)為該成果與患者的臨床病情不相符，應(yīng)進(jìn)一步對(duì)患者進(jìn)行檢查；如認(rèn)為檢查成果不符，應(yīng)關(guān)注標(biāo)本留取狀況。必要時(shí)，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進(jìn)行復(fù)查。若該成果與臨床相符，應(yīng)在30分鐘內(nèi)結(jié)合臨床狀況采用對(duì)應(yīng)解決方法，同時(shí)及時(shí)告知病理科醫(yī)師。三、如患者檢查成果進(jìn)入“危急值”提示范疇，計(jì)算機(jī)系統(tǒng)將提示。（一）醫(yī)師工作站，患者列表界面的患者床號(hào)前、化驗(yàn)報(bào)告的條現(xiàn)在、以及報(bào)告單內(nèi)的異常指標(biāo)前都會(huì)顯示一種紅色的“危”字。（二）前兩處紅色“危”字在報(bào)告后16小時(shí)自動(dòng)消失。（三）異常指標(biāo)前的危字永久保存。四、臨床科室對(duì)于“危急值”按下列流程操作：（一）臨床醫(yī)師和護(hù)士在接到“危急值”報(bào)告電話后，如果認(rèn)為該成果與患者的臨床病情不相符或標(biāo)本的采集有問題時(shí)，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢或進(jìn)行復(fù)查。如成果與上次一致或誤差在許可范疇內(nèi)，應(yīng)在報(bào)告單上注明“已復(fù)查”。（二）臨床科室在接到檢查科“危急值”報(bào)告時(shí)，應(yīng)備有電話統(tǒng)計(jì)。在《危急值成果登記本》上具體統(tǒng)計(jì)患者姓名、門診號(hào)(或住院號(hào)、科室、床號(hào))、出報(bào)告時(shí)間、檢查或檢查成果(涉及統(tǒng)計(jì)重復(fù)檢測成果)、報(bào)告接受時(shí)間和報(bào)告人員姓名等。（三）接受報(bào)告者應(yīng)及時(shí)將報(bào)告交該患者的主管醫(yī)師。若主管醫(yī)師不在病房，立刻告知科主任或病區(qū)現(xiàn)場年資最高醫(yī)師。（四）醫(yī)師接報(bào)告后，應(yīng)立刻報(bào)告上級(jí)醫(yī)師或科主任，并結(jié)合臨床狀況采用對(duì)應(yīng)方法。（五）門、急診醫(yī)護(hù)人員接到“危急值”電話時(shí)應(yīng)及時(shí)告知患者或家眷取報(bào)告并及時(shí)就診；一時(shí)無法告知患者時(shí)，應(yīng)及時(shí)向門診部、醫(yī)務(wù)部報(bào)告，值班期間應(yīng)向總值班報(bào)告。必要時(shí)門診部應(yīng)協(xié)助尋找該患者，并負(fù)責(zé)跟蹤貫徹。（六）普通“危急值”報(bào)告當(dāng)天晚5點(diǎn)前必須有第一次點(diǎn)擊，急診”危急值”在急診報(bào)告后2個(gè)小時(shí)內(nèi)完畢第一次點(diǎn)擊。（七）接到“危急值”報(bào)告后15分鐘以內(nèi)主管醫(yī)師對(duì)”危急值”報(bào)告的應(yīng)答，應(yīng)見醫(yī)囑或病程統(tǒng)計(jì)。接受人負(fù)責(zé)跟蹤貫徹并做好對(duì)應(yīng)統(tǒng)計(jì)。五、“危急值”項(xiàng)目和范疇的更新：（一）臨床科室如對(duì)“危急值”原則有修改規(guī)定，或申請(qǐng)新增”危急值”項(xiàng)目，請(qǐng)將規(guī)定書面成文，科主任簽字后交對(duì)應(yīng)醫(yī)技科室修訂，并報(bào)醫(yī)務(wù)部備案。（二）對(duì)應(yīng)醫(yī)技科室應(yīng)按臨床規(guī)定進(jìn)行”危急值”修改，并將臨床遞交的申請(qǐng)存檔保存。（三）如遇科室間原則、規(guī)定不統(tǒng)一，提交醫(yī)務(wù)部協(xié)商解決。六、登記制度“危急值”報(bào)告與接受均遵照“誰報(bào)告（接受），誰統(tǒng)計(jì)”原則。各檢查、檢查科室及臨床科室均應(yīng)建立檢查（查）“危急值”報(bào)告登記本，對(duì)“危急值”解決的過程和有關(guān)信息做具體統(tǒng)計(jì)。七、質(zhì)控與考核（一）臨床、醫(yī)技科室要認(rèn)真組織學(xué)習(xí)“危急值”報(bào)告制度，人人掌握“危急值”報(bào)告項(xiàng)目與“危急值”范疇和報(bào)告程序?？剖乙袑Ｈ素?fù)責(zé)本科室“危急值”報(bào)告制度實(shí)施狀況的督察，確保制度貫徹到位。“危急值”報(bào)告制度的貫徹執(zhí)行狀況，將納入科室質(zhì)量考核內(nèi)容。醫(yī)務(wù)部等職能部門將對(duì)各臨床、醫(yī)技科室“危急值”報(bào)告制度的執(zhí)行狀況和來自急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室等危重患者集中科室的“危急值”報(bào)告進(jìn)行檢查，提出“危急值”報(bào)告制度持續(xù)改善的具體方法。醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度一、醫(yī)療安全（不良）事件的定義及范疇醫(yī)療安全（不良）事件是指在正常診療與治療過程中，發(fā)生本可避免的涉及醫(yī)療安全的不良事件/缺點(diǎn)。涉及：（一）可能損害患者健康或延長患者住院時(shí)間的事件；（二）可能造成患者殘疾或死亡的事件；（三）各類可能引發(fā)醫(yī)療糾紛的事件；（四）不符合臨床診療規(guī)范的操作；（五）可能引發(fā)患者額外經(jīng)濟(jì)損失的事件；（六）可能給醫(yī)院帶來經(jīng)濟(jì)損失的事件；（七）可能給醫(yī)務(wù)人員帶來人身損害或經(jīng)濟(jì)損失的事件；（八）可能給醫(yī)院帶來信譽(yù)等多種損失的事件；（九）其它可能造成不良后果的事件或隱患。二、醫(yī)療安全（不良）事件分級(jí)（一）警告事件——非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功效喪失。（二）不良事件——在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的患者機(jī)體與功效損害。（三）未造成后果事件——即使發(fā)生的錯(cuò)誤事實(shí)，但未給患者機(jī)體與功效造成任何損害，或有輕微后果而不需任何解決可完全康復(fù)。（四）隱患事件——由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，未形成事實(shí)。三、接受報(bào)告單位醫(yī)療安全（不良）事件信息表（涉及紙質(zhì)上報(bào)表和網(wǎng)絡(luò)信息）統(tǒng)一上報(bào)至醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部初步審核后及時(shí)轉(zhuǎn)發(fā)對(duì)應(yīng)職能部門進(jìn)一步分析解決。其中：（一）醫(yī)療安全（不良）事件由醫(yī)務(wù)部解決；（二）護(hù)理安全（不良）事件轉(zhuǎn)發(fā)護(hù)理部；（三）感染有關(guān)安全（不良）事件轉(zhuǎn)發(fā)感染管理科；（四）藥品安全（不良）事件轉(zhuǎn)發(fā)藥學(xué)部；（五）器械、設(shè)備安全（不良）事件轉(zhuǎn)發(fā)設(shè)備部；（六）設(shè)施安全（不良）事件轉(zhuǎn)發(fā)總務(wù)部；（七）服務(wù)及風(fēng)紀(jì)安全（不良）轉(zhuǎn)發(fā)監(jiān)察室；（八）安全不良事件轉(zhuǎn)發(fā)保衛(wèi)部。四、上報(bào)流程（一）上報(bào)形式1．書面報(bào)告發(fā)生安全（不良）事件后48h內(nèi)，當(dāng)事人或其它發(fā)現(xiàn)人員按照規(guī)定填寫書面《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表》，上報(bào)至醫(yī)務(wù)部。2．網(wǎng)絡(luò)直報(bào)也可運(yùn)用我院醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)系統(tǒng)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。3．緊急電話報(bào)告僅限于在安全（不良）事件可能快速引發(fā)嚴(yán)重后果的緊急狀況使用，并隨即推行書面補(bǔ)報(bào)。夜間及節(jié)假日應(yīng)統(tǒng)一上報(bào)行政總值班人員。（二）發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全（不良）事件時(shí)，醫(yī)務(wù)人員除了立刻采用有效方法，避免損害擴(kuò)大外，應(yīng)立刻向所在科室主任報(bào)告，同時(shí)采用適宜的形式上報(bào)醫(yī)務(wù)部。（三）醫(yī)務(wù)部初步審核后根據(jù)不良事件重要責(zé)任狀況轉(zhuǎn)發(fā)給各職能部門進(jìn)一步解決。各職能部門在接到報(bào)告后應(yīng)登記備案，及時(shí)調(diào)查核算，做出解決，督促有關(guān)科室限期整治、貫徹，消除隱患。必要時(shí)上報(bào)分管院領(lǐng)導(dǎo)。（四）如上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件涉及2個(gè)或2個(gè)以上部門，由醫(yī)務(wù)部將不良事件轉(zhuǎn)交對(duì)應(yīng)的職能部門，并協(xié)調(diào)對(duì)應(yīng)職能部門共同解決，必要時(shí)召開部門間聯(lián)席會(huì)議。五、醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告的自愿性、保密性、非處罰性（一）自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個(gè)人有自愿參加（或退出）的權(quán)利，提供信息報(bào)告是報(bào)告人（部門）的自愿行為。（二）保密性：報(bào)告人可通過多種形式具名或匿名報(bào)告，有關(guān)職能部門將嚴(yán)格保密。（三）非處分性：報(bào)告內(nèi)容不作為對(duì)報(bào)告人或別人違章處分的根據(jù)，也不作為對(duì)所涉及人員和部門處分的根據(jù)。六、監(jiān)管醫(yī)療（安全）不良事件上報(bào)管理實(shí)施醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、醫(yī)務(wù)部（或護(hù)理部）等有關(guān)職能部門、臨床科室及病區(qū)參加的管理體系。各臨床科室、病區(qū)應(yīng)主動(dòng)主動(dòng)上報(bào)，全院年上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件案例，每百張床應(yīng)最少≥10例。對(duì)于醫(yī)療安全（不良）安全事件科室應(yīng)及時(shí)總結(jié)，提出科室質(zhì)量與安全改善方法。職能部門應(yīng)對(duì)科室上報(bào)安全（不良）事件及時(shí)予以調(diào)查及核算，給出改善意見，每季度進(jìn)行匯總，并提交醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)。醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)應(yīng)針對(duì)各職能部門上報(bào)的安全（不良）事件，每六個(gè)月召開一次評(píng)定總結(jié)會(huì)議，分析成果及時(shí)反饋各職能部門，確保醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改善。七、激勵(lì)機(jī)制醫(yī)院激勵(lì)職工主動(dòng)上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件，每上報(bào)1例，獎(jiǎng)勵(lì)20元。重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度一、科室發(fā)生或發(fā)現(xiàn)重大醫(yī)療過失行為后，應(yīng)參考《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度》立刻向有關(guān)職能部門報(bào)告，有關(guān)職能部門應(yīng)于12小時(shí)內(nèi)向衛(wèi)生行政管理部門報(bào)告。報(bào)告的內(nèi)容涉及：(一)科室、病區(qū)（醫(yī)院）名稱；(二)當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的姓名、性別、科室、專業(yè)、職務(wù)和/或?qū)I(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格；(三)患者姓名、性別、年紀(jì)、國籍、就診或入院時(shí)間、簡要診療通過、現(xiàn)在狀況；(四)重大醫(yī)療過失行為發(fā)生的時(shí)間、通過；(五)采用的醫(yī)療救治方法；(六)患方的規(guī)定；(七)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其它內(nèi)容。二、醫(yī)療事故爭議未經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，由雙方當(dāng)事人自行協(xié)商解決的，醫(yī)院職能部門應(yīng)當(dāng)自協(xié)商解決之日起7日內(nèi)向衛(wèi)生行政管理部門作出書面報(bào)告。報(bào)告的內(nèi)容涉及：(一)雙方當(dāng)事人簽定的合同書，載明雙方當(dāng)事人的基本狀況和醫(yī)療事故的因素、雙方當(dāng)事人共同認(rèn)定的醫(yī)療損害、醫(yī)療過失行為責(zé)任程度以及協(xié)商擬定的賠償數(shù)額等；(二)合同執(zhí)行計(jì)劃或執(zhí)行狀況；(三)醫(yī)院對(duì)當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的解決狀況；(四)醫(yī)院整治方法；(五)對(duì)當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的行政解決建議；(六)衛(wèi)生行政管理部門規(guī)定的其它內(nèi)容。三、醫(yī)療事故爭議經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定擬定為醫(yī)療事故，雙方當(dāng)事人協(xié)商或衛(wèi)生行政部門調(diào)解解決的，醫(yī)院職能部門應(yīng)當(dāng)在協(xié)商(調(diào)解)解決后7日內(nèi)向衛(wèi)生行政管理部門書面報(bào)告。報(bào)告的內(nèi)容涉及：(一)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書；(二)雙方當(dāng)事人簽定的合同書或行政調(diào)解書，載明協(xié)商擬定的賠償數(shù)額；(三)雙方當(dāng)事人簽定的或行政調(diào)解達(dá)成的合同執(zhí)行計(jì)劃或執(zhí)行狀況；(四)醫(yī)院對(duì)當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的解決狀況；(五)醫(yī)院整治方法；(六)對(duì)當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的行政解決建議；(七)衛(wèi)生行政管理部門規(guī)定的其它內(nèi)容。四、醫(yī)療事故爭議經(jīng)人民法院調(diào)解或者判決解決的，職能部門應(yīng)當(dāng)自收到生效的人民法院調(diào)解書或者判決書之日起7日內(nèi)衛(wèi)生行政管理部門做出書面報(bào)告。報(bào)告的內(nèi)容涉及：(一)人民法院的調(diào)解書或判決書；(二)人民法院調(diào)解書或判決書執(zhí)行計(jì)劃或者執(zhí)行狀況；(三)醫(yī)院對(duì)當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的解決狀況；(四)醫(yī)院整治方法；(五)對(duì)當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的行政解決建議；(六)省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其它內(nèi)容。五、科室違反本規(guī)定未準(zhǔn)時(shí)上報(bào)，將嚴(yán)格按照《醫(yī)療糾紛（事故）防備、預(yù)警與解決規(guī)定》加倍處分。醫(yī)療儀器設(shè)備效益考核方法為充足發(fā)揮儀器設(shè)備的使用效益，提高儀器設(shè)備的完好率和運(yùn)用率，對(duì)我院臨床，醫(yī)技科室建設(shè)經(jīng)費(fèi)、科研教學(xué)設(shè)備經(jīng)費(fèi)使用和儀器設(shè)備的使用效益提出以下考核方法：一、考核范疇各臨床、醫(yī)技科室建設(shè)經(jīng)費(fèi)立項(xiàng)項(xiàng)目、科研教學(xué)設(shè)備經(jīng)費(fèi)立項(xiàng)項(xiàng)目及在用的單件價(jià)值在50萬元以上且使用時(shí)間已超出一年的儀器設(shè)備。數(shù)量大、涉及面廣、通用性強(qiáng)的設(shè)備。二、考核目的（一）確保臨床、醫(yī)技科室建設(shè)經(jīng)費(fèi)和科研教學(xué)設(shè)備經(jīng)費(fèi)的科學(xué)、合理和有效使用，確保有較好的投資效益。（二）增進(jìn)設(shè)備管理人員認(rèn)真推行崗位職責(zé)，不停提高管理水平。（三）提高儀器設(shè)備的完好率和使用率，確保良好的投資效益。（四）增進(jìn)設(shè)備的專管共用或統(tǒng)管共用，加強(qiáng)對(duì)外開放和服務(wù)，實(shí)現(xiàn)資源充足共享。（五）維護(hù)經(jīng)費(fèi)立項(xiàng)和設(shè)備論證的嚴(yán)肅性，進(jìn)一步強(qiáng)化項(xiàng)目單位負(fù)責(zé)人和項(xiàng)目負(fù)責(zé)人的責(zé)任心。三、立項(xiàng)項(xiàng)目（經(jīng)設(shè)備委員會(huì)討論通過設(shè)備）考核（一）設(shè)備安裝驗(yàn)收考核1.考核項(xiàng)目（1）儀器設(shè)備購置計(jì)劃執(zhí)行狀況；（2）儀器設(shè)備安裝調(diào)試狀況；（3）儀器設(shè)備配套狀況；（4）操作使用人員與否到位；（5）環(huán)境建設(shè)狀況；（6）設(shè)備管理狀況；（7）設(shè)備運(yùn)行狀況。2.考核方法結(jié)。（2）考核小組進(jìn)行考核：設(shè)備部會(huì)同教學(xué)處、科研部、計(jì)財(cái)部、審計(jì)部等聯(lián)合構(gòu)成驗(yàn)收考核評(píng)定組，對(duì)各科室，實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢查評(píng)定，通過檢查總結(jié)材料，現(xiàn)場察看設(shè)備，對(duì)照指標(biāo)逐項(xiàng)進(jìn)行評(píng)定。（二）項(xiàng)目運(yùn)行一年后的效益考核1.考核項(xiàng)目（1）項(xiàng)目驗(yàn)收考核時(shí)存在的問題與否得到圓滿解決；（2）儀器設(shè)備操作規(guī)程、使用統(tǒng)計(jì)、維修保養(yǎng)統(tǒng)計(jì)與否齊全；（3）設(shè)備功效與否全部開展；（4）應(yīng)用于臨床的效果；（5）項(xiàng)目建設(shè)的效益。2.考核方法（1）部門自評(píng)。對(duì)一年來的運(yùn)行狀況進(jìn)行總結(jié)，根據(jù)設(shè)備不同的種類，工作用途填寫《山東大學(xué)第二醫(yī)院大型精密醫(yī)療設(shè)備評(píng)價(jià)表》。（2）考核小組進(jìn)行考核。檢查總結(jié)材料，現(xiàn)場檢查設(shè)備，查看儀器設(shè)備使用統(tǒng)計(jì)，考核組進(jìn)行定性和定量的評(píng)價(jià)和考核。四、儀器設(shè)備使用效益考核（一）考核項(xiàng)目及內(nèi)容：1.人員配備狀況。儀器設(shè)備與否有專人負(fù)責(zé)。2.設(shè)備狀況。設(shè)備狀況與否良好；與否比較好地執(zhí)行了儀器設(shè)備的維護(hù)保養(yǎng)任務(wù)；故障與否有統(tǒng)計(jì)，并能快速報(bào)修；儀器設(shè)備與否完好；運(yùn)行環(huán)境與否良好。3.檔案管理。需轉(zhuǎn)檔案室保管的與否及時(shí)轉(zhuǎn)交檔案室，屬自己管理的檔案與否保存完整，與否按規(guī)定進(jìn)行整頓，井然有序。4.物卡管理。按照儀器設(shè)備管理方法，標(biāo)簽與否粘貼。5.設(shè)備開機(jī)效率考核。設(shè)備開機(jī)效率是通過有效開機(jī)時(shí)以及設(shè)備額定開機(jī)時(shí)之比得出：有效機(jī)時(shí)數(shù)是指在教學(xué)、科研、社會(huì)服務(wù)中開機(jī)使用的機(jī)時(shí)數(shù)。涉及：必要的開機(jī)準(zhǔn)備時(shí)間、正式使用時(shí)間、必須的后解決時(shí)間。(以使用統(tǒng)計(jì)為準(zhǔn))額定開機(jī)時(shí)數(shù)參考各科室申報(bào)購置設(shè)備可行性論證報(bào)告中的年開機(jī)時(shí)間。6.功效開發(fā)和運(yùn)用狀況（1）功效運(yùn)用涉及原有功效和新增功效的運(yùn)用狀況。（2）功效開發(fā)指自行研制開發(fā)，涉及軟件升級(jí)、技術(shù)改造等。7.人才培養(yǎng)狀況科研教學(xué)類人民幣50萬元以上通用和專用儀器設(shè)備考核使用該儀器設(shè)備獲得獨(dú)立操作資格人員數(shù)以及在指導(dǎo)下能完畢部分測試的人員數(shù)。8.科研成果狀況科研教學(xué)類人民幣50萬元以上通用和專用儀器設(shè)備考核使用該儀器設(shè)備的科研成果狀況，如發(fā)表論文數(shù)，發(fā)明及授予的專利數(shù)。9.服務(wù)收入狀況人民幣50萬元以上專用儀器設(shè)備考核年單機(jī)收入以及年運(yùn)行成本等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，不涉及本機(jī)組的科研收入。（二）考核方法：1.建立全院醫(yī)療設(shè)備管理考核網(wǎng)絡(luò)，各科室負(fù)責(zé)人為第一負(fù)責(zé)人，每臺(tái)設(shè)備明確1-2名專業(yè)人員為兼職設(shè)備管理員。年終進(jìn)行使用考核，根據(jù)考核狀況進(jìn)行獎(jiǎng)懲。2.科室自評(píng)：由各臨床科室對(duì)符合考核條件的儀器設(shè)備按照調(diào)查表表的規(guī)定提交原始數(shù)據(jù)，并寫出自評(píng)報(bào)告，報(bào)設(shè)備部。3.考核組考核：在科室自評(píng)基礎(chǔ)上，通過審核計(jì)算有關(guān)材料數(shù)據(jù)，現(xiàn)場查看設(shè)備，做出考核結(jié)論。4.設(shè)備管理委員會(huì)考核：由考核組對(duì)各科室數(shù)據(jù)材料進(jìn)行匯總后，報(bào)醫(yī)院設(shè)備管理委員會(huì)，結(jié)合往年的考核成果，進(jìn)行審核評(píng)論。五、獎(jiǎng)懲對(duì)于考核成績好的項(xiàng)目及設(shè)備使用部門予以表彰獎(jiǎng)勵(lì)，在設(shè)備購置、運(yùn)行費(fèi)用等方面予以傾斜?？己顺煽儾畹膽?yīng)提出批評(píng)，情節(jié)嚴(yán)重的根據(jù)狀況予以解決。獎(jiǎng)懲方法以下：（一）科室儀器設(shè)備考核85的通報(bào)表彰，獎(jiǎng)勵(lì)500—1000元。（二）考核50，或者機(jī)時(shí)運(yùn)用率局限性50%，功效運(yùn)用率局限性50%的，應(yīng)對(duì)科室進(jìn)行通報(bào)，限期制訂整治方法，通用設(shè)備在六個(gè)月內(nèi)沒有變化現(xiàn)狀的進(jìn)行調(diào)劑，罰款500-1000元。（三）科研教學(xué)儀器設(shè)備，每_年_上機(jī)時(shí)數(shù)需達(dá)成600學(xué)時(shí)，年上機(jī)時(shí)數(shù)達(dá)不到300學(xué)時(shí)的，普通不再增加配備；年上機(jī)時(shí)數(shù)達(dá)不到200學(xué)時(shí)的，屬于運(yùn)用率低，設(shè)備部根據(jù)狀況進(jìn)行調(diào)劑，同時(shí)不再審批購置計(jì)劃。一，將予以項(xiàng)目負(fù)責(zé)人及科室0.1%、0.5%的經(jīng)濟(jì)處分。1.設(shè)備到貨后無正當(dāng)理由一年沒有安裝；2.重要設(shè)備不配套無法使用；3.不能按項(xiàng)目建設(shè)目的開展臨床項(xiàng)目；4.機(jī)時(shí)運(yùn)用率達(dá)不到額定機(jī)時(shí)數(shù)30%。六、考核時(shí)間及組織每年2-3月份對(duì)上兩個(gè)年度的臨床以及醫(yī)技科室建設(shè)經(jīng)費(fèi)使用立項(xiàng)項(xiàng)目和科研設(shè)備立項(xiàng)分別進(jìn)行項(xiàng)目結(jié)束驗(yàn)收考核和項(xiàng)目運(yùn)行一年后的考核，同時(shí)對(duì)50萬元以上的儀器設(shè)備使用管理狀況進(jìn)行考核?？己擞稍O(shè)備部組織，醫(yī)院考核組由設(shè)備部會(huì)同有關(guān)部門和專家構(gòu)成。各科室對(duì)考核范疇內(nèi)的設(shè)備進(jìn)行自評(píng)，自評(píng)時(shí)間由科室自行掌握，但必須在醫(yī)院考核前完畢。醫(yī)療設(shè)備培訓(xùn)考核制度為了不停地提高設(shè)備使用人員的業(yè)務(wù)水平，規(guī)范操作流程，延長醫(yī)療設(shè)備的使用周期。本著以服務(wù)臨床為目的，特制訂制度以下：一、大型設(shè)備采購人員制訂新進(jìn)大型設(shè)備培訓(xùn)計(jì)劃，設(shè)備管理人員制訂全年定時(shí)培訓(xùn)計(jì)劃。二、大型設(shè)備裝機(jī)完畢后，及時(shí)聯(lián)系設(shè)備供貨商，根據(jù)科室時(shí)間設(shè)備部組織培訓(xùn)?？剖沂褂萌藛T，設(shè)備維修人員必須參加培訓(xùn)。培訓(xùn)后進(jìn)行考核，考核不合格的繼續(xù)進(jìn)行培訓(xùn)。培訓(xùn)考核統(tǒng)計(jì)歸整入檔。三、對(duì)特殊醫(yī)療儀器，科室設(shè)備使用人員須含有一定資歷，并有有關(guān)崗位培訓(xùn)證明。四、對(duì)新引進(jìn)、重點(diǎn)設(shè)備及生命急救設(shè)備使用人員操作必須達(dá)成純熟程度。五、科室如有新進(jìn)人員，科室告知設(shè)備部，設(shè)備部組織對(duì)新進(jìn)人員的培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后方能操作設(shè)備。六、定時(shí)培訓(xùn)內(nèi)容重要涉及：設(shè)備近期使用狀況總結(jié)；改善方法；軟件更新培訓(xùn)。根據(jù)狀況擬定參加培訓(xùn)人員，同時(shí)進(jìn)行考核。七、如有頻發(fā)性設(shè)備故障或者嚴(yán)重性設(shè)備故障發(fā)生，設(shè)備維修及時(shí)分析因素，必要的狀況下，組織科室設(shè)備使用人員進(jìn)行培訓(xùn)，并考核。八、設(shè)備科不定時(shí)對(duì)科室設(shè)備使用人員進(jìn)行操作培訓(xùn)和設(shè)備使用狀況考核，重要涉及下列內(nèi)容：九、設(shè)備環(huán)境考核。設(shè)備正常工作空間隔音、凈化系統(tǒng)空氣、溫度、濕度、干凈度等。十、設(shè)備安裝考核。設(shè)備及附件的安裝狀況，正常運(yùn)轉(zhuǎn)，無隱患。十一、設(shè)備操作人員考核。設(shè)備操作人員的細(xì)心細(xì)致程度。應(yīng)用過程中安全性、可靠性和應(yīng)用人員的技術(shù)素質(zhì)，責(zé)任心程度。十二、設(shè)備的寄存管理考核。儀器指定的寄存位置如需變動(dòng)，需經(jīng)科室領(lǐng)導(dǎo)同意，避免急救病號(hào)時(shí)現(xiàn)找。十三、新引進(jìn)設(shè)備操作人員的考核。醫(yī)院工作強(qiáng)度大，人員更換頻繁，及時(shí)做好更換人員的儀器使用操作培訓(xùn)工作。十四、重點(diǎn)設(shè)備操作考核。對(duì)新引進(jìn)重點(diǎn)大型設(shè)備的操作規(guī)范程度。安裝常識(shí)及耗材使用狀況。十五、放射設(shè)備，嚴(yán)格按照安全防護(hù)管理制度考核。臨床技術(shù)支持與咨詢制度隨著生物醫(yī)學(xué)工程技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)療器械升級(jí)換代日新月異。為方便臨床人員更加好地理解設(shè)備的發(fā)展動(dòng)態(tài)、使用設(shè)備，根據(jù)設(shè)備部現(xiàn)有工作流程，本著以服務(wù)臨床為目的，特制訂下列制度：一、設(shè)備采購計(jì)劃擬定后，原則上設(shè)備部須聯(lián)系多個(gè)設(shè)備供貨商及廠家，為臨床做好設(shè)備宣講服務(wù)，有助于臨床科室充足理解設(shè)備的發(fā)展?fàn)顩r及設(shè)備的性能。二、設(shè)備采購談判時(shí)，明擬定時(shí)培訓(xùn)、臨床技術(shù)支持和咨詢