完整版醫(yī)療質(zhì)控會議記錄

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科室：醫(yī)療質(zhì)控會議記錄時間：2012年8月13日地點：中心會議室主持人：主任參與人員：護(hù)士長、醫(yī)師、護(hù)士上月工作重點總結(jié)回顧：主任指出，7月份的工作重點是改進(jìn)病歷質(zhì)量。病歷是診斷疾病和制定治療方案的重要依據(jù)，也是醫(yī)院管理和醫(yī)護(hù)質(zhì)量的客觀憑證，是進(jìn)行科研和教育的重要資料，同時也是病人健康檔案和預(yù)防保健的原始資料，以及處理醫(yī)療糾紛和鑒定傷殘的重要法律依據(jù)。本月，全科室醫(yī)生研究了最新版的《病書寫規(guī)范歷書寫規(guī)范》，并進(jìn)行了考核。經(jīng)過改進(jìn)，病案科對我們科室本月的病歷抽查考核均為甲級病歷。但仍然存在需要改進(jìn)的地方，如病歷書寫需要體現(xiàn)三級查房水平，具有可讀性、連續(xù)性和邏輯性。這項改進(jìn)要求較高，需要全科科醫(yī)醫(yī)師共同努力，提高重視度，共同改進(jìn)。由于科室醫(yī)師較忙，病歷涉及簽字醫(yī)師較多，顧常常存在簽字不及時情況。因此，一線醫(yī)師在書寫病歷時應(yīng)及時打印，并及時找上級醫(yī)師審簽。同時，需要嚴(yán)格審查病歷，嚴(yán)格按照新要求執(zhí)行，特別是單項丙級病歷，必須杜絕。對于責(zé)任落實不到位的情況，需要建立科室懲罰制度。上月醫(yī)療工作量：基本指標(biāo)：門診總?cè)舜危?29人次住院總?cè)舜危?8人次病床利用率：83.9%病床周轉(zhuǎn)次數(shù)：1.5次平均住院日：17.5天平均住院費用：元手術(shù)人次：24人次平均手術(shù)費用：6855元科室重點手術(shù)：手術(shù)名稱：介入手術(shù)總例數(shù)：635例術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)：8例平均住院日：39.53天平均住院費用：元工作量指標(biāo)分析：經(jīng)過持續(xù)改進(jìn)，本月我科成功降低了平均住院日，從18.7天降至17.5天。雖然本月患者數(shù)量有所增加，但由于患者住院時間較短，科室手術(shù)人次比也有所提高。這一成果對于優(yōu)化科室病種，提高診療質(zhì)量有著重要的意義。但是，本月我科的平均住院日仍然高于今年的目標(biāo)（16.5天）。經(jīng)過分析，本月出院患者中危重患者較多，其中住院超過30天的患者有13個，這也是導(dǎo)致平均住院日較高的主要原因。對于這些患者，住院時間的縮短較為困難，但是可以通過與患者及其家屬做好溝通，制定分次、分階段治療方案及目的，達(dá)到本次及本階段治療目的患者則達(dá)到出院要求，安排出院，定期返院行下一階段治療，來改善這一情況。然而，這種方案的實施也會增加醫(yī)療糾紛及投訴概率，降低患者滿意度，因此入院時醫(yī)患溝通非常必要，是至關(guān)重要的因素。在核心醫(yī)療制度執(zhí)行方面，值班制度符合要求，會診制度中部分醫(yī)師寫會診時未精確到分鐘。三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制中，部分醫(yī)師未及時書寫上級醫(yī)師首次查房記錄，且診療計劃不具體。交接班制度符合要求，疑難、危重、死亡討論制度也符合要求。在術(shù)前討論方面，參加人員太少，內(nèi)容欠豐富。手術(shù)審批制度中，部分醫(yī)師上級醫(yī)師審簽未及時。醫(yī)患溝通及知情同意方面，部分醫(yī)師術(shù)前未體現(xiàn)其他替代治療方案。手術(shù)安全核查符合要求，手術(shù)記錄及術(shù)后病程記錄也符合要求。手術(shù)人員資質(zhì)符合要求。在病歷書寫方面，乙肝病史描述不詳細(xì)，個人史中未描述冶游史，部分病歷打印及簽字不及時，診斷依據(jù)太簡單，診療計劃不具體。在住院患者質(zhì)量與安全指標(biāo)方面，本月我科出現(xiàn)了2例死亡，術(shù)后非計劃重返再次手術(shù)例數(shù)和術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)未給出。住院超過30天的患者有13例。針對這些問題，我們需要進(jìn)一步加強各項制度的執(zhí)行，提高醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)和技能，加強醫(yī)患溝通，以提高患者的滿意度和治療效果。本月醫(yī)療質(zhì)控報告顯示，醫(yī)院在醫(yī)療安全、病歷質(zhì)量和合理用藥等方面存在一些問題。在醫(yī)療安全方面，本月共上報了3例不良事件，其中1例為術(shù)中突發(fā)氣胸，另外2例為壓瘡患者。主治醫(yī)師指出，對于老年患者，特別是有慢阻肺病史的患者，在術(shù)前應(yīng)該進(jìn)行嚴(yán)格的肺功能檢查，不能因為手術(shù)小而掉以輕心。而護(hù)士則表示，對于已經(jīng)發(fā)生壓瘡的患者，科室采取了積極的護(hù)理措施，包括加強翻身、請造口專家會診等，以促進(jìn)愈合，減少壓瘡繼續(xù)發(fā)展的幾率和感染率。在病歷質(zhì)量方面，主治醫(yī)師表示，病歷質(zhì)量較前明顯改進(jìn)，但病歷的及時打印及簽字仍然存在問題?？剖邑?zé)任醫(yī)師事務(wù)較多，沒有足夠時間，病歷簽字涉及人員太多，有時手術(shù)較多，時間長，從而導(dǎo)致簽字不及時，或發(fā)生漏簽現(xiàn)象。因此，需要科室各醫(yī)療組、各級醫(yī)師引起重視，自覺將本日應(yīng)該完成的病歷完成，及時打印，打印簽字。在合理用藥方面，講師指出，本月藥占比為58.01%，比科室目前（53%）超標(biāo)5.01%，應(yīng)引起重視。分析可能原因包括患者多為慢性病患者，需要多學(xué)科綜合治療，內(nèi)科綜合治療為主，故藥品費用較高。同時，科室也需要加強對抗生素的使用和送檢率的管理，以降低抗生素的使用率和抗菌藥物處藥品收入比例。此外，醫(yī)院還需要加強醫(yī)院感染控制、壓瘡和跌倒的預(yù)防等方面的工作，以確保醫(yī)療安全和質(zhì)量。本月我科共有13例患者住院超過30天，大多數(shù)為危重患者，且均為單純藥物治療患者。這些重癥患者的住院時間和用藥總量增加了我科藥品比例。為此，我們需要采取以下整改措施：1.嚴(yán)格合理用藥，禁止超適應(yīng)癥范圍用藥；2.優(yōu)化用藥方案，使用效價比高的藥品，減少用藥總費用；3.優(yōu)化治療方案，減少患者住院日，減少患者用藥總量；4.加大宣傳，多診治適合我科治療的病例，減少非治理病例比重；5.開展其他新技術(shù)，減少單純藥品治療病例。在護(hù)理方面，我們需要注重危重患者的安全，防止跌倒、壓瘡和墜積性肺炎的發(fā)生。我們應(yīng)該嚴(yán)格執(zhí)行分級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，加強對患者家屬的宣教，使他們協(xié)助共同參加患者安全管理。在總結(jié)方面，我們需要注意以下幾點：首先，本月病歷質(zhì)量得到了改進(jìn)，病歷質(zhì)量控制小組的工作值得肯定。其次，本月上報的醫(yī)療不良事件和護(hù)理不良事件都得到了及時發(fā)現(xiàn)和處理，但仍需引起重視。最后