慢病先行三師共管分級診療

“慢病先行

三師共管”

廈門分級診療模式實踐與分享

內容形勢與現(xiàn)狀對策與做法成效與經(jīng)驗亮點與完善形勢與現(xiàn)狀

基層醫(yī)療力量比較薄弱前，我國80%衛(wèi)生資源集中于城市，約80%的衛(wèi)生資源集中于大中型醫(yī)院，而基層衛(wèi)生資源則嚴重不足。據(jù)《2015年我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》資料，2015年占醫(yī)院總數(shù)31.7%的一級醫(yī)院，其診療人次僅占總診療人次的7.3%，住院人數(shù)僅占總住院人數(shù)的6.5%。加上二級醫(yī)院，診療人次之和占總診療人次的47.9%，住院人數(shù)僅占總住院人數(shù)的54.2%，而只占到7.7%的三級醫(yī)院的診療人次之和住院人數(shù)卻分別達到52.1%和45.8%（可見基層醫(yī)療的首診制剛性不足，制約了分級診療的健康發(fā)展）大醫(yī)院門庭若市，始終處于“戰(zhàn)時狀態(tài)”，大專家忙著看“基層病”基層醫(yī)院門可羅雀，醫(yī)療資源嚴重浪費，基層醫(yī)生“無病可看”“看病難、看病貴”一直是老百姓反映最多的社會問題之一。新醫(yī)改以來，全體城鄉(xiāng)居民納入基本醫(yī)療保障制度，住院便宜了、藥價下降了、報銷標準提高了，老百姓獲得了實惠。但是另一方面，大量老百姓涌向大醫(yī)院，“一號難求”、“一床難求”現(xiàn)象隨之加劇，與此同時，基層醫(yī)療機構卻被長期閑置，造成醫(yī)療資源浪費。長時間的排隊及路途耗時讓患者苦不堪言，也讓大醫(yī)院忙于看小病、治小病，無法發(fā)揮其應有的解決疑難雜癥的作用。尤其是慢性病。慢病發(fā)病率高、患病人數(shù)多。據(jù)統(tǒng)計，我國現(xiàn)已確診慢性病人高達2.6億。廈門市在醫(yī)院服務調查中發(fā)現(xiàn)，在三級醫(yī)院的門診服務人次中，80%以上是慢性病人，其中約30%又主要是到醫(yī)院開藥維持常規(guī)治療的慢性病人。更重要的是，慢病病程長，甚至是終身疾患，并發(fā)癥、合并癥多；令人堪憂的是，目前很多慢性病人缺乏日常照顧和監(jiān)測，無法保證治療質量和并發(fā)癥、合并癥的預防控制。這種局面如不扭轉，若干年后，將出現(xiàn)慢性并發(fā)癥和醫(yī)療費用的“井噴”，給國家?guī)砭薮蟮慕?jīng)濟和社會負擔。內容形勢與現(xiàn)狀對策與做法成效與經(jīng)驗亮點與完善對策與做法

2014年12月13日，習近平總書記指出：沒有全民健康，就沒有全面小康。醫(yī)療衛(wèi)生服務直接關系人民身體健康，要推動醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移，醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉，推動城鄉(xiāng)基本公共服務均等化，為群眾提供安全有效、方便價廉的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務，真正解決好基層群眾看病難、看病貴等問題。分級診療成為新一輪醫(yī)改重心2015年以來，已有近10份國字號發(fā)文在持續(xù)推進分級診療相關工作；2015年9月11日《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》進一步確認了分級診療在醫(yī)改工作中的重要地位；2016年4月21日《國務院辦公廳關于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點工作任務的通知》中分級診療作為十大工作之一被再次強調。目標基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動提升基層醫(yī)療服務能力，實現(xiàn)醫(yī)療資源有效下沉理想的分級診療體系大病進醫(yī)院小病進社區(qū)治療后期的康復恢復目前情況落實政府辦醫(yī)責任統(tǒng)籌推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥改革破除公立醫(yī)院逐利機制，建立維護公益性、調動積極性、保障可持續(xù)的運行新機制構建布局合理、分工協(xié)作的醫(yī)療服務體系和分級診療就醫(yī)格局公平可及群眾受益公立醫(yī)院改革的根本出發(fā)點中央全面深化改革領導小組第十一次會議2015年4月1日2013年十八屆三中全會提出“完善合理分級診療模式”2014年廈門市提出“在構建分級診療制度上率先突破”2015年7月14日，國家衛(wèi)計委李斌主任調研河北醫(yī)改工作時提出“要加快建立分級診療制度，明確各級醫(yī)療機構功能定位，加強協(xié)作和配合，進一步強化成向對口支援，采取醫(yī)療集團、一體化管理等多種形式，逐步形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動的就醫(yī)秩序”。數(shù)據(jù)分析通過市民健康管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)分析就診患者慢病占到廈門市公立醫(yī)院門診總量的80%以上。像人們熟悉的糖尿病、高血壓、慢阻肺、腫瘤等，都屬于慢病范疇。慢病有幾個共同特點:一是患者人群龐大；二是一般需要終身治療；三是診斷明確后，有標準的治療方案，方便下面的醫(yī)生執(zhí)行；四是除了藥物等治療，還需要對飲食、運動等生活方式進行長期管理。這些特點決定了慢病最適合做分級診療。因此，首先選擇了從高血壓和糖尿病入手，建成“糖友網(wǎng)”和“高友網(wǎng)”，通過分級診療，為患者提供系統(tǒng)管理。廈門市衛(wèi)生與計生委主任楊叔禹廈門市將圍繞“分級診療”進一步深化醫(yī)改，“分級診療，慢病先行，急慢分治，三師共管”多措并舉，努力構建綜合政策配套支持環(huán)境，讓“醫(yī)院舍得放”、“社區(qū)接得起”、“老百姓樂意去”，降低大醫(yī)院門診量，增加基層醫(yī)療機構門診量，讓群眾就近在基層醫(yī)療機構享受到更方便快捷的醫(yī)療服務，減輕醫(yī)療負擔，提升慢病防控效果。

2015年，廈門市在“慢病一體化管理”基礎上，深入推進慢病分級診療改革，初步建立了“慢病先行，急慢分治，上下一體，三師共管”為主要特征的分級診療模式，引導群眾科學有序就醫(yī)，通過強化對慢病診治的規(guī)范管理，倡導健康管理的全新理念，既有效降低慢病并發(fā)癥的發(fā)生率、提高患者生活質量，又大幅度節(jié)省醫(yī)藥、醫(yī)保費用支出，有效緩解大醫(yī)院普通門診的接診壓力，初步實現(xiàn)了“社區(qū)接得住、醫(yī)院舍得放、群眾愿意去”的愿景，為常見病、多發(fā)病進社區(qū)，最終實現(xiàn)社區(qū)首診的醫(yī)療改革打下了堅實基礎。分級診療的總體目標分級診療的總體目標：轉型升級，提升三級醫(yī)院危急重癥和疑難病癥診療水平和指導培訓的骨干作用；強基固本，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務的可及性和慢性病健康管理水平。慢病先行，建立可復制、可推廣的“三師共管”分級診療服務體系。如何實現(xiàn)分級診療？1、三師共管，在基層就能享受到專家服務。2、“專家號”基層預約優(yōu)先。3、提升基層醫(yī)療質量和專業(yè)技術水平。4、實行差別化價格和醫(yī)保報銷政策，調整醫(yī)保報銷比例（醫(yī)院自付30%，基層自付7%）。5、配齊基層“兩病”用藥，解決缺藥問題。6、將家庭醫(yī)生簽約服務與養(yǎng)老醫(yī)療需求相結合，讓家庭醫(yī)生走進百姓家。讓患者樂意去如何實現(xiàn)分級診療？一是改革補助考核機制，改變大醫(yī)院過度依靠和追求門診規(guī)模的經(jīng)營模式，將門診補助改為住院、急診專項補助、實行與分級診療績效掛鉤的財政補助機制；二是調整醫(yī)療服務價格，取消藥品加成，調整了1157項醫(yī)療服務價格，拉開不同等級醫(yī)療機構合理價差；讓醫(yī)院放得下三是引導醫(yī)療資源下沉，通過創(chuàng)設“三師共管”團隊服務模式把三師聯(lián)合在一起。將三級醫(yī)院醫(yī)師職稱晉升和下社區(qū)相掛鉤，對基層醫(yī)生進行培訓、帶教和解決復雜疑難問題，同時給予專項補助；四是引導三級醫(yī)院轉型、升級，大力推進遠程會診、院士指導平臺、“雙主任”聘任制、醫(yī)學人文建設、爭創(chuàng)“領先學科”、基于國際標準醫(yī)院理念的培訓和認證工作，使醫(yī)院明確自身功能定位，主攻重病大病疑難病，少看常見病多發(fā)病，轉型發(fā)展從“走量”轉變?yōu)椤扒缶保蛟靸?yōu)勢學科。如何做好分級診療？讓社區(qū)接得住1.建立績效考核激勵機制（廈財社[2015]1號）在原有績效工資的基礎上，允許基層醫(yī)療衛(wèi)生機構利用收支結余用于獎勵性績效發(fā)放。通過獎勵性增量績效調動工作積極性。2.設立慢性病非藥物干預健康管理服務費，由公共衛(wèi)生經(jīng)費列支，用于“三師”的績效獎勵。其中，糖尿病480元/例/年，高血壓病240元/例/年，三師分配比例0.25:0.375:0.375。3.健全簽約服務收付費機制。按120元/人/年，用于激勵簽約服務團隊。如何做好分級診療？區(qū)域衛(wèi)生信息平臺為基礎（市民健康信息系統(tǒng)）慢病（糖尿病、高血壓）登記報告系統(tǒng)為支持分級診療協(xié)同服務平臺為支撐（預約、轉診、檢查檢驗協(xié)同，綠色通道）創(chuàng)設慢性病全程關照網(wǎng)（糖友網(wǎng)、高友網(wǎng)為核心）（用藥、檢查檢驗實時共享；治療方案指導；指標實時監(jiān)控；及時干預）信息互聯(lián)健全完善保障機制建立健全分級診療保障機制完善醫(yī)療資源合理配置機制建立基層簽約服務制度推進醫(yī)保支付制度改革健全醫(yī)療服務價格形成機制建立完善利益分配機制構建醫(yī)療衛(wèi)生機構分工協(xié)作機制主要做法主要做法優(yōu)化醫(yī)療資源配置，構建分級診療基礎。以慢病為突破口，以點帶面推進分級診療。不斷完善醫(yī)保、價格等配套政策，為分級診療提供重要支撐。探索創(chuàng)新分級診療服務模式，加大信息化建設力度。組建醫(yī)療聯(lián)合體，構建分級診療載體。提升基層服務能力，方便群眾就近就醫(yī)。加強宣傳，引導患者建立科學就醫(yī)理念?！叭龓煿补堋睆穆∽銎?/p>

根據(jù)慢病患者的患病人數(shù)、診療特點以及醫(yī)療費用等特點考慮，慢病管理是最適合“三師共管”診療制度切入的突破口。具體來講，從患者人數(shù)上，慢病患者占大醫(yī)院就診人群的80%以上，是一個巨大的患者群體；從就診方式上，糖尿病、高血壓等慢性病診斷明確，大都有成熟的診療規(guī)范，可實現(xiàn)規(guī)范化治療和轉診，患者不僅可以在大醫(yī)院就診，同樣可以在社區(qū)門診就診；從費用角度上，慢性病普遍消耗資源多、費用高、負擔重，目前缺乏連續(xù)的全程管理，治療達標率低、并發(fā)癥發(fā)生率高?！叭龓煿补堋笔菑B門的特色診療制度?？漆t(yī)師全科醫(yī)師

健康管理師患者建成“糖友網(wǎng)”和“高友網(wǎng)”，通過分級診療，為患者提供系統(tǒng)管理。糖友網(wǎng)高友網(wǎng)三師共管的具體做法第一步，基層首診患者（糖尿病、高血壓患者）在知情同意的情況下簽約入網(wǎng)，加入“糖友網(wǎng)”、“高友網(wǎng)”，在簽約入網(wǎng)的這一過程中，患者的病史被采集，并進行個體化健康評估。第二步，三級醫(yī)院?？漆t(yī)生對入網(wǎng)患者進行診斷、評估并發(fā)癥，制定個體化治療方案。全科醫(yī)生和健康管理師配合對患者進行日常管理。全科醫(yī)生監(jiān)督治療方案執(zhí)行情況，并對可能的情況進行診治。健康管理師主要負責健康教育、日常隨訪等工作。第三步，當患者經(jīng)過評估需要到三級醫(yī)院診治，?？漆t(yī)生可以直接接收其住院或者門診治療。此外，當全科醫(yī)生和健康管理師認為患者癥狀控制不佳、惡化或病情超出其診治能力時，全科醫(yī)生就聯(lián)系?？漆t(yī)生將患者上轉至三級醫(yī)院。第四步，患者經(jīng)過三級醫(yī)院?？漆t(yī)生診治后病情得到控制或癥狀穩(wěn)定后，符合轉診條件的，將轉入患者所轄的基層社區(qū)衛(wèi)生機構，由全科醫(yī)生、健康管理師配合進行患者的日常管理和病情監(jiān)測。形式多樣的教育和培訓帶教社區(qū)全科醫(yī)生共同查看糖友網(wǎng)系統(tǒng)檔案在社區(qū)進行健康教育工作在社區(qū)進行健康教育工作舉辦“鷺江講壇”活動入網(wǎng)病人數(shù)截至2016年6月30日，我市“糖友網(wǎng)”入網(wǎng)患者17027人、“高友網(wǎng)”入網(wǎng)患者24261人，加入“兩網(wǎng)”實行精細化管理的病人達41288人。入網(wǎng)慢病患者經(jīng)一階段健康管理和干預，疾病指標控制率明顯提升、自我管理能力大幅度提高。兩網(wǎng)患者的簽約管理，將逐步拓展到高危人群的家庭簽約；在完善兩病兩網(wǎng)的基礎上，從2016年5月起增加了結核病、卒中和肺氣腫等8個新慢病病種，成熟一個拓展一個；探索“互聯(lián)網(wǎng)+”的應用，實時跟蹤干預患者病情；將計生員納入健康管理員隊伍，借計生員走家入戶之機，將健康管理知識傳播到千家萬戶。內容形勢與現(xiàn)狀對策與做法成效與經(jīng)驗亮點與完善成效與經(jīng)驗患者入網(wǎng)前后血糖、糖化血紅蛋白的達標率變化治療效果提高了指標“兩病”次均就診費用醫(yī)療費用更省了糖尿病月均治療費用數(shù)字兩升兩降凸顯工作成效1、門診向基層醫(yī)院下沉自開展慢病分級診療工作以來，我院內分泌科專家下基層衛(wèi)生院培訓16次，心血管內科專家下基層衛(wèi)生院培訓22次；目前每月平均專家看診基層內分泌科患者700余人次，心血管患者800余人次自從實施“三師共管”以來，全市基層診療服務量提升43.67%，2016年上半年同比增長54.60%。糖尿病病人在基層的就診率從40.7%上升到78.1%；高血壓病人從72.6%提高到95.7%。

初步實現(xiàn)了“社區(qū)接得住、醫(yī)院舍得放、群眾愿意去”的愿景，為常見病、多發(fā)病進社區(qū)，實現(xiàn)社區(qū)首診的醫(yī)療改革打下了堅實基礎，慢病基層首診制度基本建立。2、患者就診方便、耗時減少對于患者來說，“小病不出社區(qū)”能讓廣大老百姓有病能及時就診，減輕醫(yī)療花銷負擔；“大病及時轉診”減少醫(yī)患雙方的接診和就診的盲目性，減少病患候診時間，并且在基層醫(yī)療機構就能享受到與大醫(yī)院一樣的治療水平；“康復回社區(qū)”減少了多次就醫(yī)、病情數(shù)據(jù)難跟蹤的尷尬局面，給老百姓實實在在的方便。3、慢病醫(yī)療費用大大降低以糖尿病為例，患者在社區(qū)的就診花費與大醫(yī)院相比，每月均可節(jié)省236.51元，以廈門市納入“醫(yī)院-社區(qū)”一體化管理的患者估算，全年可為糖尿病患者節(jié)省大量的醫(yī)保費用。糖尿病月均治療費用4、慢病管理效果得到改善“三師共管”還改善了慢性病管理效果，最早啟動“三師共管”的蓮前社區(qū)在對600多名入網(wǎng)糖尿病患者為其半年的健康干預效果評價發(fā)現(xiàn)，入網(wǎng)前后患者空腹血糖控制率從13.4%提高到57.4%，糖化血紅蛋白控制率從17.3提高到64.8%。5、醫(yī)療信息化，不可忽視的助力為了切實落實醫(yī)院與社區(qū)之前信息的無礙共享，廈門市依托“市民健康信息系統(tǒng)”為主要特征的區(qū)域衛(wèi)生信息化系統(tǒng)，研發(fā)建立了以“慢病先行、三師共管”為核心的慢性病信息管理平臺，該平臺在設計上整合了廈門市民健康信息系統(tǒng)接口平臺、涵蓋醫(yī)院HIS與EMR交互接口與基層醫(yī)療機構業(yè)務系統(tǒng)交互接口的區(qū)域慢性病患者信息交互平臺、區(qū)域慢性病綜合信息協(xié)作與管理平臺。而隨著近年來“互聯(lián)網(wǎng)+”的興起，廈門也開始探索以家庭智能健康設備與移動醫(yī)療APP結合完善廈門市慢病全程關照網(wǎng)的道路。內容形勢與現(xiàn)狀對策與做法成效與經(jīng)驗亮點與完善亮點與完善配套政策確保制度實施

廈門市市委市政府對于醫(yī)改高度重視，市委書記親自擔任醫(yī)改小組組長，市長擔任副組長，各部門之間加強協(xié)同、形成合力；市衛(wèi)生計生委內部成立“分級診療辦公室”，由委副主任擔任辦公室主任；成立慢性病防治中心、由市衛(wèi)生計生委分管醫(yī)政與疾控的領導擔任主任，疾控處處長和醫(yī)政處處長擔任副主任，疾控中心主任擔任辦公室主任，加強醫(yī)防融合；建立“雙總監(jiān)制度”，即在基層衛(wèi)生機構派駐兩名總監(jiān)——由三級醫(yī)院派駐的“醫(yī)療轉診總監(jiān)”負責大醫(yī)院的上下聯(lián)動和市疾控中心派駐的“慢病防治總監(jiān)”負責慢病防治指導?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”慢病管理

建立慢病患者三維分布圖，與全市慢病管理系統(tǒng)無縫對接，實現(xiàn)實時上傳、實時互動、實時調整以及實時跟蹤服務情況四大功能。

與簽約管理的慢病患者，通過隨訪系統(tǒng)和手機App上傳血壓、血糖測量值，“三師”團隊就可通過智能系統(tǒng)實時分析跟蹤慢性病患者治療控制情況，與慢病患者點對點的實時互動，及時調整治療方案，管理人員通過智能系統(tǒng)實時跟蹤各團隊管理情況并了解患者滿意度。目前已有一千多位慢病患者納入慢病智慧互動服務管理系統(tǒng)。開展家庭醫(yī)生簽約服務廈門推廣家庭醫(yī)生簽約服務8張考卷推廣慢病防治知識

針對慢病防