2010年中國(guó)肺動(dòng)脈高壓專家共識(shí)

2010中國(guó)肺高血壓診治指南前言yhypertension,PH）是一類肺脈力高伴不有肺脈變特的性血管疾病，往往引起右心功能衰竭甚至死亡[1]。PH已成為一類嚴(yán)重威脅人類身心健康的常見疾[]。近十余年來(lái)隨著國(guó)內(nèi)外對(duì)肺高血壓流行病學(xué)和發(fā)病機(jī)制，病理學(xué)及病理生理學(xué)研究的深入，診斷評(píng)價(jià)手段的不斷豐富，以及大規(guī)模臨床治療研究結(jié)果的公布，特別是2008年世界衛(wèi)生組織基于近期肺高血壓領(lǐng)域最新研究進(jìn)展制定了第四次PH診斷和治療指南在此礎(chǔ)上2009年美國(guó)和歐洲均公布了更新的肺動(dòng)脈高壓（pulmonayarteralhypertension,PAH和PH指南或?qū)＜夜沧R(shí)[3,]。這些診療指南和專家共識(shí)規(guī)范了臨床醫(yī)師的診治行為，顯著改善了PH患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。我國(guó)2007年公布的中國(guó)肺動(dòng)脈高壓診斷與治療專家共識(shí)基于2003年世界衛(wèi)生組織肺高血壓診治指南制定，對(duì)提高我國(guó)臨床醫(yī)師診斷意識(shí)及整體診治水平發(fā)揮了重要作用[5]。歐美指南中更新的內(nèi)容及近年來(lái)我國(guó)公布的肺動(dòng)脈高壓診斷和治療臨床研究果均提示我們有要及時(shí)更我國(guó)對(duì)于動(dòng)脈高壓肺高壓的南文件，于指導(dǎo)臨實(shí)踐。因中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)肺血管病學(xué)組相關(guān)專家和中華心血管病雜志組織國(guó)內(nèi)肺高壓領(lǐng)域?qū)＜夜餐瑢?duì)我國(guó)指南進(jìn)行修訂更新。為了便于讀者了解某一診療方法的價(jià)值或意義，本指南對(duì)支持各診療方法循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級(jí)，以國(guó)際通用的方式表達(dá)如下：Ⅰ類：已證實(shí)和(或)一致公認(rèn)某診療措施有益、有用和有效。Ⅱ類：某診療措施的有用性和有效性的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點(diǎn)。Ⅱa類：有關(guān)證據(jù)(或)觀點(diǎn)傾向于有用和有效。Ⅱb類：有關(guān)證據(jù)(或)觀點(diǎn)尚不能充分說(shuō)明有用和有效。Ⅲ類：已證實(shí)和(或)一致公認(rèn)某診療措施無(wú)用和無(wú)效并在有些病例可能有害。對(duì)證據(jù)來(lái)源的水平表達(dá)如下：證據(jù)水平A：資料來(lái)源于多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或薈萃分析。證據(jù)水平B：資料來(lái)源于單項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或多項(xiàng)非隨機(jī)試驗(yàn)。證據(jù)水平C：專家共識(shí)和()小型試驗(yàn)結(jié)果。1專用術(shù)語(yǔ)說(shuō)明與定義1.1專用術(shù)語(yǔ)說(shuō)明主要有肺高血壓、肺動(dòng)脈高壓和特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓三個(gè)專用術(shù)語(yǔ)。肺高血壓是指肺內(nèi)循環(huán)系統(tǒng)發(fā)生高血壓，包括PAH、肺靜脈高壓和混合性肺高血壓。整個(gè)肺循環(huán)，任何系統(tǒng)或者局部病變而引起的肺循環(huán)血壓增高均可稱為肺高血(簡(jiǎn)稱壓)，對(duì)應(yīng)英文為“pulmnaryhypeteson,PH”。目前可將PH為5大類，具體類見PH的臨床分類。肺動(dòng)脈高壓是指孤立的肺動(dòng)脈血壓增高，而肺靜脈壓力正常，主要原因是小肺動(dòng)脈原發(fā)病變或其他的相關(guān)疾病導(dǎo)致肺動(dòng)脈阻力增加表現(xiàn)為肺動(dòng)脈壓力升高而肺靜脈壓正?？绶螇翰钚枰Ｋ孕枰蚊?xì)管楔壓(PCWP)才能診斷，對(duì)應(yīng)英文為“pulmonaryarterialhypertension,PAH”。目前被劃分為PH的第一大類。特發(fā)性PAH是PH的一種，指有PAH基因突變和明確危險(xiǎn)因素接觸史的一類特定疾病，對(duì)應(yīng)英文為“idiopathicpulmonaryarterialhypertension,IPAH”。1.2義PH是一個(gè)血流動(dòng)力學(xué)概念，診斷標(biāo)準(zhǔn)：在海平面狀態(tài)下、靜息時(shí)、右心導(dǎo)管檢查肺動(dòng)脈平均壓(mPP)25mHg。這個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)為國(guó)內(nèi)外所有PH臨床試驗(yàn)和注冊(cè)登記研究所采用[4]人mPAP（14±3）mmHg最不超過(guò)20mmHg。mAP在2124mmHg之間為臨界PH[6]。停止使用“運(yùn)動(dòng)時(shí)右心導(dǎo)管測(cè)量的mPAP>30mmHg”作為PH診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要原因是健康志愿者運(yùn)動(dòng)時(shí)mPAP也可過(guò)0mmHg。另外取消靜息時(shí)右心導(dǎo)管查肺動(dòng)脈收縮壓>30mmHg的診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)PCWP、肺血管阻力(PVR)和CO的不同，制定PH的血流動(dòng)力學(xué)分類下[4]（表12-1）：表12-1PH的血流動(dòng)力學(xué)分類注：mPAP：肺動(dòng)脈平均壓；PCWP：肺毛細(xì)血管楔壓O：心輸出量；跨肺壓差=mPAP–PWP2PH臨床分類1973年世界衛(wèi)生組織召開的第一次原發(fā)性PAH會(huì)議將PH分為原發(fā)性PH和繼發(fā)性PAH兩大類。1998年法國(guó)Evian會(huì)議根據(jù)PH的病理學(xué)特點(diǎn)、病理生理學(xué)特點(diǎn)和治療方法的不同將PH分為五大類，并于2003年威尼斯會(huì)議對(duì)Evian診斷分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修訂。2008年國(guó)DanaPoint舉行的第四次界PH會(huì)議經(jīng)過(guò)討論達(dá)成識(shí)，對(duì)PH的診斷分類進(jìn)行新的更新（DanaPoint分類，表12-2）[6]。表12-22008年DanaPoint會(huì)議肺循環(huán)高壓臨床診斷分類DanaPoint分類區(qū)別于威尼分類之有：2.1第一類（PAH）（1）性PH診斷名稱，改性PAH，原因分型性PAH患者沒族但攜帶特定的基因變，部分族性PH并未發(fā)現(xiàn)特定的基突變。新類并不要對(duì)遺傳性PAH進(jìn)行基因檢測(cè)，因?yàn)閷?duì)治療無(wú)幫助。（2）對(duì)先心病相關(guān)性PAH進(jìn)行臨床分類和解-病理生理分（表12-3）。表12-3先心病相關(guān)性PAH的臨床分類（3致PAH形紅細(xì)胞增多癥、口形紅細(xì)胞增多癥及微血管溶血性貧血等）歸于此類。2.21類由于肺靜脈閉塞病和肺毛細(xì)血管瘤與特發(fā)性PAH既有共同點(diǎn)也存在明顯差異，因此難以完全與PAH分開。2.3第二大類（左心疾病相關(guān)）和第三大類（呼吸系統(tǒng)疾病或缺氧相關(guān)）未進(jìn)行修訂。2.4第四大類慢性栓塞性PH,CTEH）由于沒有準(zhǔn)確區(qū)分兩者的標(biāo)準(zhǔn)，因此不再分為近端與遠(yuǎn)端肺動(dòng)脈栓塞。2.5第五大類（不明機(jī)制或多種因素所致PH）將發(fā)病機(jī)制不明的疾病歸于此類，包括除溶血性貧血以外的其他血液系統(tǒng)疾病、全身性疾病、代謝性疾病及其他少見疾病等。3病理解剖第一大類PAH的理0m的小肺動(dòng)脈，特征性改變包括中膜肥厚、內(nèi)膜向心性或偏心性增殖和纖維化、外膜增厚以及血管周圍炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)復(fù)合病(叢樣病變、擴(kuò)張型)、局部血形等而靜并受累[]。第1’類病理學(xué)特點(diǎn)：肺靜脈閉塞病主要累及肺間質(zhì)內(nèi)靜脈和間質(zhì)前靜脈，表現(xiàn)為閉塞性纖維化病變、靜脈肌化、毛細(xì)血管增殖、肺水腫、隱匿性肺泡出血、淋巴管擴(kuò)張和淋巴結(jié)腫大及炎細(xì)胞浸潤(rùn)等，遠(yuǎn)端小肺動(dòng)脈可表現(xiàn)為中膜肥厚、內(nèi)膜纖維化和少見的復(fù)雜病變[7]。4病理生物學(xué)PAH的病理生物學(xué)特點(diǎn)至今尚未完全闡明。目前認(rèn)為肺血管阻力增加的機(jī)制包括：血管收縮、肺動(dòng)脈增殖和閉塞、炎癥和血栓形成[8]。血管收縮與肺動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞的鉀通道功能或表達(dá)異常及內(nèi)皮功能紊亂有關(guān)。內(nèi)皮功能紊亂可導(dǎo)致一氧化氮(NO)和前列環(huán)素等舒血管因子合成減少，而血栓素A2和內(nèi)皮素-1等縮血管和促增殖因子過(guò)度表達(dá)另外在PAH患者漿中發(fā)現(xiàn)血管性腸肽等舒血管子和抗增殖因水平下降。舒管因子和縮血因子穩(wěn)態(tài)失衡導(dǎo)致小肺動(dòng)脈張力增加，內(nèi)皮胞、平肌細(xì)胞和纖維母細(xì)增殖引小肺動(dòng)脈構(gòu)，膠、彈性蛋、纖維接蛋白等胞外基合成增加。另外炎性細(xì)胞和血小板通過(guò)5-羥色胺途徑參與PAH的病理生物學(xué)過(guò)程。5遺傳學(xué)與流行病學(xué)目前研究證實(shí)編碼BMPR2的基因是PH最重要的遺傳易感基因骨形成蛋白2型受體屬于轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β超家族成員，要參血壁細(xì)增殖調(diào)控超過(guò)70%家族型遺傳性PH存在BMPR2基因突變，約11%～40%散發(fā)型遺傳性PAH存在BMP2基因突變。另外還發(fā)現(xiàn)部分遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥合并PH的患者存在ALK-1或Endoglin基因突變。我國(guó)學(xué)者也在家族性PH家系和特發(fā)性PAH患者中發(fā)現(xiàn)BMPR2基因變[9,10]。由于PH發(fā)病率較低因此目前缺乏基于人群的流行病學(xué)資料根據(jù)近幾年公布的注冊(cè)登記研究結(jié)果[11,12]估計(jì)IPAH最低發(fā)病率和患病率分別為2.4/百萬(wàn)成年人和5.9/百萬(wàn)成年人PH患病率約為15/百目前美PAH發(fā)病年齡由19世紀(jì)80年代的平均37歲增加到平均53歲在PAH疾病構(gòu)成比方面歐美發(fā)性PAH占%，關(guān)H占20%，先天性心臟病相關(guān)PAH占1%；而目前國(guó)內(nèi)PAH病因分類情況在不同臨床科室差異較大，尚缺乏多中心的臨床資料得以確認(rèn)。整體來(lái)講，和歐美發(fā)達(dá)國(guó)家相比，國(guó)內(nèi)先天性心臟病，尤其是艾森曼格綜合征相關(guān)PAH患者所占例明顯高，而脈高和HIV感染相關(guān)PH診斷較少。與他發(fā)中國(guó)家比，我國(guó)血蟲病關(guān)PAH目前診斷極少，實(shí)際發(fā)病情況可能被遠(yuǎn)遠(yuǎn)低估。6藥物或毒素危險(xiǎn)因素大規(guī)模流行病學(xué)資料顯示部分藥物或毒素與PAH的發(fā)病有關(guān)。目前明確和PAH肯定相關(guān)的物質(zhì)包括部分中樞性食欲抑制（阿米雷司，氯雷司，芬氟拉和右芬氟拉明及毒性菜子油而非?？赡芟嗟奈镔|(zhì)包括安他明-酸。7診斷由于PH臨床分類復(fù)雜，對(duì)疑診患者應(yīng)按照標(biāo)準(zhǔn)診斷流程進(jìn)行評(píng)價(jià)，尤其特發(fā)性PAH需排除所有已知病因方可診斷，因此議患者到肺血疾病?？浦行幕蚓哂蟹窝軐ａt(yī)師的心血管科、呼吸內(nèi)科免疫內(nèi)科或小內(nèi)科就診，進(jìn)行全面診斷和功能評(píng)。我國(guó)目前正在行肺血管病專醫(yī)師準(zhǔn)入制度點(diǎn)工作。建議肺血管病專業(yè)師在接診到可疑PAH患者時(shí)，應(yīng)及時(shí)將患者轉(zhuǎn)診到?？漆t(yī)師處進(jìn)行診斷評(píng)價(jià)。危重患者不宜轉(zhuǎn)診時(shí)，應(yīng)邀請(qǐng)?？漆t(yī)師參與診治。7.1臨床表現(xiàn)7.11狀H本身沒有特異性臨床表現(xiàn)。根據(jù)我國(guó)特發(fā)性和家族性PAH注冊(cè)登記研究結(jié)[13]，患者就診時(shí)最常見的癥狀有活動(dòng)后氣短和乏(98.6%))))(9.7%)、心絞痛、腹脹及聲音嘶啞等。氣短往往標(biāo)志PAH患者出現(xiàn)右心功能不全。而當(dāng)發(fā)生暈厥或黑蒙時(shí)，則往往標(biāo)志患者CO已經(jīng)明顯下降。需要強(qiáng)調(diào)，PH患者首發(fā)癥狀至確診的時(shí)間與預(yù)后有明確的相關(guān)性，因此病歷采集時(shí)應(yīng)準(zhǔn)確記錄首發(fā)癥狀的時(shí)間。7.1.2既史應(yīng)重點(diǎn)詢問(wèn)有無(wú)先天性心臟病、結(jié)締組織病HIV感染史、肝病、貧血和鼻出血等，可為PAH臨床分類提供重要線索。7.1.3個(gè)人史需要注意患者有無(wú)危險(xiǎn)因素接觸史，如印刷廠和加油站工人接觸油類物品、減肥藥服用史及吸毒史等。7.1.4婚史女性要注意有無(wú)習(xí)慣性流產(chǎn)史，男性要注意其母親、姐妹等直系親屬有無(wú)習(xí)慣流產(chǎn)等病史。7.1.5家史家族他PAH患者。7.1.6體征右心擴(kuò)大可導(dǎo)致心前區(qū)隆起，肺動(dòng)脈壓力升高可出現(xiàn)P2亢進(jìn)；肺動(dòng)脈瓣開放突然受阻現(xiàn)收縮早期噴射性喀音；三尖關(guān)閉不全引起尖瓣區(qū)的收縮期流雜音；晚期心功能不全時(shí)現(xiàn)頸靜脈充盈怒張；下肢水；發(fā)紺；右室充盈壓升高出現(xiàn)靜脈大“”；右室厚可致劍下出抬舉搏動(dòng)出現(xiàn)S3表示右心室舒張充盈壓高及右心功能不全，約38%的患者可及室S4奔馬。需要調(diào)與PAH相關(guān)疾病的特殊體征往往可提示診斷。（1）左向右分流的先天性心臟病出現(xiàn)發(fā)紺和杵狀()，往往提示艾森曼格綜合征；差異性發(fā)紺和杵狀趾(無(wú)杵狀指)是動(dòng)脈導(dǎo)管未閉合并PAH的特征性表現(xiàn)。（2）反復(fù)自發(fā)性鼻出血、體表皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張往往提示遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥。（3）皮疹、面部紅斑、黏膜潰瘍、關(guān)節(jié)腫脹畸形、外周血管雜音等是結(jié)締組織病的征象。（4）肩胛部收縮期血管雜音往往提示肺動(dòng)脈狹窄或慢性血栓栓塞性PH。（5）兩肺下野聞及血管雜音提示肺動(dòng)靜脈瘺。7.2實(shí)驗(yàn)檢查7.2.1心電圖心電圖有提示PAH約%患者心電圖可提右室肥厚79%患者出電軸右偏。在PH診斷的價(jià)值有限，其敏感性僅為55%，特異性為70%。但根據(jù)我國(guó)開展的心電圖對(duì)PAH的診斷價(jià)值探討初步研究結(jié)果[14]，Ｉ導(dǎo)聯(lián)S波振幅0.21mV診斷PAH的敏感性和特異性分別為89%和81%。PH很少出現(xiàn)室性心律失常，晚期可出現(xiàn)房撲、房顫等房性心律失常[15]。7.2.2部X查約90%PAH患者首次就診時(shí)可表現(xiàn)為胸片異[16]常征象有肺動(dòng)脈段凸出及右下肺動(dòng)脈擴(kuò)張伴外周肺血管稀疏——“截現(xiàn)象”；心房和心室擴(kuò)。胸部X線檢查還助于發(fā)現(xiàn)原發(fā)肺部疾病、胸疾病、心包鈣或者心內(nèi)分流性畸形。胸部X線檢查對(duì)于中、重的PAH患者有更高的診斷價(jià)值，胸部X線正常并不排除PAH。7.3肺功能和動(dòng)脈血分析肺功能和動(dòng)脈血?dú)夥治鲇兄诎l(fā)現(xiàn)潛在的肺實(shí)質(zhì)或氣道疾病PAH患者肺功能往往表現(xiàn)出呼吸中期流速下降(MEF50可下降至50%～61%預(yù)值)，彌散能輕、度(一般為40～%預(yù)計(jì)值)，而肺總量殘氣量往往正常[17]組關(guān)PH和PVOD/PCH的彌散功能下降尤為明顯。動(dòng)脈血?dú)夥治鎏崾狙醴謮阂话阏；騼H輕度下降，PaCO2往往下降，與肺泡過(guò)度通氣有關(guān)。7.2.4超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖是篩查PH最重要的無(wú)創(chuàng)性檢查方法，在不合并肺動(dòng)脈口狹窄、肺動(dòng)脈閉鎖及右室流出道梗阻時(shí)，肺動(dòng)脈收縮壓(sPAP)等于右室收縮(RVSP)可通過(guò)多普勒超聲心動(dòng)圖測(cè)量收縮期右室與右房壓差來(lái)估測(cè)RVSP按照改良伯努利公式，右房室壓差約等于4V2V是三尖瓣最大反流速(m/s)RVSP=4V2+AP(右房壓)[1]。右房壓可以用標(biāo)準(zhǔn)右房壓510mmg計(jì)算，也可以用吸氣末下腔靜脈塌陷程度估測(cè)右房壓。超聲心動(dòng)圖提示PAH的征象有：三尖瓣反流速度增加、肺動(dòng)脈瓣反流速度增加、右室射血到肺動(dòng)脈加速時(shí)間縮短、右房室擴(kuò)大、室間隔形狀及功能異常、右室壁增厚及主肺動(dòng)脈擴(kuò)張等。超聲心動(dòng)圖在PAH中的診斷價(jià)值存在局限性：估測(cè)的肺動(dòng)脈收縮壓往往比右心導(dǎo)管測(cè)量值高10mmHg以上，部分患者還可能被低估，至今缺乏診斷PH的界值等。另外超心動(dòng)圖能用于度、無(wú)狀PH的篩查。有研究現(xiàn)以尖瓣反流速度>2.5ms斷PH的假陽(yáng)達(dá)7%，>2.8m/s的假陽(yáng)性率為29%。超聲心動(dòng)在PAH診斷中的重要價(jià)值有：(1)估測(cè)動(dòng)脈縮壓。(2)評(píng)估病情嚴(yán)重程度和預(yù)后：包括右房壓、左右室大小、三尖瓣收縮期位(TASE)Tei指數(shù)以及有無(wú)心包積液等。(3)病因診斷：發(fā)現(xiàn)心內(nèi)畸形、大血管畸形等，并可排除左心病變所致的被動(dòng)性肺動(dòng)脈壓力升高。7.2.5肺通氣灌注掃描肺通氣灌注掃描是PH診斷流程中的重要檢查目之一PAH時(shí)肺灌注可全，現(xiàn)外節(jié)布灌注缺損。另外其診斷CTEH的敏感性優(yōu)于CT肺動(dòng)脈造影，正?；蜉p度異常排除CTEPH的敏感性為90%10%，特異性為94%～100[19]。7.2.6部CT、高分辨率CT(RCT)及CT肺動(dòng)脈造(CTA)主要目的是了解有無(wú)肺間質(zhì)病變及其程度、肺及胸腔有無(wú)占位病變、肺動(dòng)脈內(nèi)有無(wú)占位病變、血管壁有無(wú)增厚、主肺動(dòng)脈及左右肺動(dòng)脈有無(wú)淋巴結(jié)擠壓等。HRCT有助于發(fā)現(xiàn)間質(zhì)性肺疾病和肺氣腫的細(xì)病變HRCT是診斷肺靜脈閉塞病的巴結(jié)腫等[20CTA可使大多數(shù)CTEPH確診，還可以篩查出有肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)適應(yīng)證的患者。7.2.7睡眠測(cè)約有15%阻塞性睡眠呼吸障礙的患者合并PH，故對(duì)于有可阻塞性睡眠障的疑診PH患者應(yīng)進(jìn)行睡眠監(jiān)。7.2.8臟MRI可以直接評(píng)價(jià)右室大小形狀和功能等還可以測(cè)量每搏量CO肺動(dòng)脈擴(kuò)張能力及右室厚度等參數(shù)[21]心臟MRI是隨訪期間評(píng)血流動(dòng)學(xué)參數(shù)的要無(wú)創(chuàng)手，如與線比較每量下降右室舒張期容積加、左室張末期積減少提示患者預(yù)后較差。7.2.9血液學(xué)檢查自身免疫體檢測(cè)對(duì)所有疑診PH的患者均應(yīng)常規(guī)進(jìn)行血常規(guī)血化能自身免疫抗體檢測(cè)HIV抗體及炎關(guān)檢查，以便進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷分類。注意：小部分IPAH患者抗核抗體陽(yáng)性，但通常滴<10。0聲有助于發(fā)現(xiàn)合并肝硬化和門脈高壓患者。7.2.11心導(dǎo)管檢查包括左心及右心導(dǎo)管檢查。右心導(dǎo)管檢查不僅是確診PAH的金標(biāo)準(zhǔn)，也是指導(dǎo)制定科學(xué)治療方案必不可少的手段。在有經(jīng)驗(yàn)的肺血管病診治中心，右心導(dǎo)管檢查并發(fā)癥發(fā)生率僅為1.1%，死亡率更低于0.055%[2以下指標(biāo)是右心導(dǎo)管檢查過(guò)程中所必須獲得的參[23]：(1)心率、體循環(huán)血壓和脈血氧飽和度。(2)上下腔靜脈壓力、血氧飽和度和氧分壓。(3)右心房、右心室壓力（注意需測(cè)量右室舒張末壓而非右室平均壓）和血氧飽和度。(4)肺動(dòng)壓(P)和混合脈血氧飽和(SvO2)。(5)PCWP。(6)CO、心指(CI)。(7)全肺阻力、肺動(dòng)脈阻和體循環(huán)阻力。(8)對(duì)疑診門脈高壓相關(guān)PAH患者還需測(cè)量肝靜脈壓力梯(>5mmHg提示門脈壓力增)。對(duì)懷疑有左心疾病或部分先天性心臟病的患者必要時(shí)可行左心導(dǎo)管明確診斷外右導(dǎo)管測(cè)PCWP困難通過(guò)測(cè)量左室舒張末壓來(lái)間接反映左心房壓力情（需除外尖瓣疾病對(duì)流性先病患者CO的計(jì)算應(yīng)采用Fick方法，無(wú)心外分患者CO的測(cè)量應(yīng)采用溫度稀釋法或Fick方法。對(duì)同患者，在診復(fù)時(shí)建采用同方法測(cè)量CO。臨床斷PAH時(shí)，PCWP必須≤15mmHg。為測(cè)量PCWP和CO，推薦使用帶有氣囊的四腔或者六腔漂浮導(dǎo)管進(jìn)行右心導(dǎo)管檢查。心導(dǎo)管室工作站應(yīng)該配備CO測(cè)量相應(yīng)插件與導(dǎo)線，或者單獨(dú)配備血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)設(shè)備。對(duì)肺動(dòng)脈高壓患者進(jìn)行右心導(dǎo)管檢查最常用的徑路為右頸內(nèi)靜脈徑路和前臂靜脈徑[24]其他徑路有鎖下靜脈、股靜脈等。72.2急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)部分PAH是IPAH發(fā)病機(jī)制可能肺管痙有關(guān)肺血擴(kuò)試驗(yàn)篩選些患的有效手段[25]證劑(CCBs)治療可顯著改善試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性患者的預(yù)后另外首次急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)總肺阻力指數(shù)下降>%的患者預(yù)后優(yōu)于<50%的患者?；颊呤状斡倚膶?dǎo)管檢查時(shí)應(yīng)同時(shí)進(jìn)行急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)檢查。試驗(yàn)藥物與方法：目前國(guó)際上公認(rèn)可用于急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)的藥物有4種：靜脈泵入依前列醇或腺苷、吸入一氧化氮(NO)或伊洛前列素。國(guó)外常選擇NO或依前列醇進(jìn)行急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)，過(guò)去我國(guó)僅有腺苷可供選擇。最近我國(guó)學(xué)者研究證實(shí)，霧化吸伊洛前列素在篩適合CCBs治療的IPAH患者方面具有和靜脈注射腺苷類似的果，而且在急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)中不良反應(yīng)更[26]。所以目前國(guó)內(nèi)推薦試驗(yàn)藥物為靜脈泵入腺苷或霧化吸入伊洛前列素，使用方法見表12-4。注用CCBs、硝普鈉等體循環(huán)壓藥進(jìn)行性肺血管擴(kuò)試驗(yàn)，因這些藥物缺肺血管選擇，在PAH患者中應(yīng)用可能會(huì)造成低血壓，右心衰竭加重等不良反應(yīng)。表12-4急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)藥物使用方法終止急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)的指征包括以下情況：(1)體循環(huán)收縮壓下降過(guò)30%或低于85mmHg。(2)心率增過(guò)40%或大于100/分。(3)心率低于60次/分并出現(xiàn)體循環(huán)低血壓。(4)發(fā)生不可耐受的不良反應(yīng)。(5)肺動(dòng)脈壓下降達(dá)到目標(biāo)值。(6)血管張劑已應(yīng)至最大量。急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性標(biāo)[25]mPP下降幅度超過(guò)0mg且絕對(duì)值≤40mg；同時(shí)CO增加或不變須同時(shí)滿足此三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，才可將患者診斷為試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性。對(duì)于基礎(chǔ)mPAP40mmHg的患者，由于這類患進(jìn)行急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)的資料有限，目前尚沒有相關(guān)的陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)。IPAH患者中僅約10%急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)呈陽(yáng)性，陽(yáng)性患者可以口服CCBs治療。但治療12個(gè)月后需復(fù)查急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)，以判斷患者對(duì)CCBs是否持續(xù)敏感。國(guó)外研究表明，初次急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性患者中僅54%能夠從CCBs治療中長(zhǎng)期獲益約46%的患者則變?yōu)殛幮砸蚪ㄗh對(duì)初次檢查陽(yáng)性的患者接受CCBs治療1年后再次行急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)，結(jié)果仍陽(yáng)性則表示該患者持續(xù)敏感，可繼續(xù)給予CCBs治療。注意：目前缺乏CCBs治療先心相性PAH的臨床研究，因此對(duì)此類患者是否進(jìn)行急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)存在爭(zhēng)議；不建議對(duì)第二、第三、第四及第五大類PH進(jìn)行急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囋u(píng)價(jià)。7.2.13肺動(dòng)脈造影檢查其主要價(jià)值在于：(1)臨床懷疑有CTEPH而無(wú)創(chuàng)檢查不能提供充分證據(jù)。(2)篩查出適合外科手術(shù)的患者及進(jìn)行術(shù)前評(píng)價(jià)。(3)肺血管炎的確診及明確肺血管受累程度。(4)肺動(dòng)脈瘺診斷。(5)提示肺動(dòng)脈內(nèi)腫瘤的診斷。(6)先天性肺動(dòng)脈發(fā)育異常的診斷。注意：肺動(dòng)脈造影并非PAH常規(guī)檢查項(xiàng)目，應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)中心進(jìn)行，盡量選擇等滲造影劑，降低注射速[24]血力不定的PAH患者進(jìn)行肺動(dòng)脈造影可能會(huì)導(dǎo)致右心功能衰竭加重甚至猝死，對(duì)此類患者必須進(jìn)行PH造影檢查時(shí)應(yīng)適應(yīng)降低注射流量和壓力。8診斷流程對(duì)疑診PH患者應(yīng)首先慮見病第大類的左疾和三類肺疾病然考慮第大的CTEPH最后再考慮第一大類的PAH和第五大類中的少見疾病[4,5]。診斷流程圖見圖12-1。圖12-1PAH的診斷流程對(duì)疑診PAH的患者應(yīng)考慮到相關(guān)疾病和（或）危險(xiǎn)因素導(dǎo)致可能，仔細(xì)查找有無(wú)家族史、先天性心臟病、結(jié)締組織病、HIV感染、門脈高壓、溶血性貧血、與PAH有關(guān)的藥物服用史和毒物接觸史等。臨床醫(yī)師應(yīng)提高PH診斷意識(shí)并貫徹在臨床實(shí)踐中。9PAH嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)對(duì)PAH的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)價(jià)非常重要，有助于指導(dǎo)治療方案的制定、觀察療效及必要時(shí)及時(shí)加強(qiáng)治療。9.1臨床、超聲心動(dòng)圖血流動(dòng)學(xué)臨床和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)是評(píng)價(jià)患者病情嚴(yán)重程度和指導(dǎo)治療的重要參數(shù)，PH病因是決定患者預(yù)后的最重要因素。WHO心功能分級(jí)表12-5)是預(yù)后預(yù)測(cè)的重要因素。研究表明，未治療的特發(fā)性和遺傳性PAH平均生存時(shí)間與WHO心功能分級(jí)密切相關(guān)，Ⅳ級(jí)僅為6個(gè)月，Ⅲ級(jí)為2.5年，Ⅰ～Ⅱ?yàn)?[2]。另外有暈厥或右心衰竭病史的患者均提示右心功能失代償，病情嚴(yán)重。表12-5WHO心功能分級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)超聲心動(dòng)圖查與疾嚴(yán)重相的參有顯著心擴(kuò)大心包積TSETi指數(shù)根尖流估計(jì)的肺動(dòng)脈壓與疾病嚴(yán)重程度沒有相關(guān)性。右心導(dǎo)管檢查獲得的SvO2O、肺血管力肺管反應(yīng)與病重度預(yù)相。動(dòng)脈壓不僅與肺血管阻相關(guān)，與疾病種及右心收功能有，不能單根據(jù)壓高低來(lái)判疾病嚴(yán)程度。另動(dòng)脈氧和度下降、體循環(huán)收縮壓下降和心率增快也提示右心代償功能下降。9.2運(yùn)動(dòng)耐量6分鐘步行距離試(6MWT)是評(píng)價(jià)PH患者運(yùn)動(dòng)耐量最重要的檢查方法，具有設(shè)備要求簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、重復(fù)性好及便于規(guī)范化操作的優(yōu)點(diǎn)，是美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理(FDA)和歐洲藥品監(jiān)督管理(EMEA)認(rèn)可價(jià)PAH相關(guān)臨床試驗(yàn)的主要觀察終點(diǎn)[4,5,28]。首次住院的6MWT與預(yù)后有明顯的相關(guān)性，也是評(píng)價(jià)治療是否有效的關(guān)鍵方法。建議每例PAH患者在住院過(guò)程中進(jìn)行6MWT試驗(yàn)檢測(cè)具體試驗(yàn)操作方法請(qǐng)參閱文獻(xiàn)[29]試驗(yàn)結(jié)果需要按照標(biāo)準(zhǔn)格式記錄(表12-6)Bog呼吸困難分級(jí)指數(shù)與6MWT試驗(yàn)結(jié)合可來(lái)評(píng)價(jià)PAH患者的心功能態(tài)具分方法表12-7。表12-66分鐘步行距離試驗(yàn)結(jié)果報(bào)告表試驗(yàn)者：報(bào)告：表12-7Borg呼吸困難分級(jí)指數(shù)9.3生化記物目前明確血清尿酸水平B型利鈉肽()N端B型利鈉肽(T-poP)鈣蛋白T和I是H程度和預(yù)后預(yù)測(cè)的重要生化標(biāo)記[3,30]患時(shí)BNP和NT-proBNP水平是進(jìn)行PAH危險(xiǎn)分層要，評(píng)價(jià)療效的重要參數(shù)。保持較低的血漿水平或明顯下降提示PAH病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)。9.4PAH狀態(tài)評(píng)價(jià)根據(jù)臨床、無(wú)創(chuàng)檢查及有創(chuàng)檢查結(jié)果，可以將患者分為病情穩(wěn)定且滿意狀態(tài)、穩(wěn)定但不滿意狀態(tài)和不穩(wěn)定且惡化狀態(tài)[4]。穩(wěn)定且滿意狀態(tài)：患者符合表9中預(yù)后較好條件的絕大多數(shù)，沒有右室功能衰竭的臨床表現(xiàn)，無(wú)暈厥發(fā)作，WHO心功能穩(wěn)定在Ⅰ～Ⅱ級(jí)，6MWT>500m，BNP<50ml或NT-proBN<300pgml，無(wú)心包積液，TAPSE>.0m，右房壓<8mHg，CI≥2.5L/（min·m2）。穩(wěn)定但不滿意狀態(tài)：病情盡管穩(wěn)定，但并沒有達(dá)到患者和醫(yī)師滿意的狀態(tài)。部分指標(biāo)沒有達(dá)到上述穩(wěn)定且滿意標(biāo)準(zhǔn)及表12-8中的預(yù)后較好條件。需要對(duì)此類患者重新進(jìn)行評(píng)價(jià)及考慮調(diào)整治療方案。表12-8評(píng)價(jià)PAH患者病情嚴(yán)重程度、穩(wěn)定性和預(yù)后的重要參[3,31]不穩(wěn)定狀者表12-8中預(yù)后較條中絕多數(shù)有室能衰的狀體WO心功能惡化，6MWT<30m，BNP水平>0pg/ml或NT-proBNP>1500pg/ml，有心包積液TAPSE<1.5cm，右房壓>15mHg，C≤20L/（min·m2）。還包括患者出現(xiàn)水腫加重且需要增加利尿劑用量，新出現(xiàn)心絞痛或原有心絞痛頻率增多及程度加重，新出現(xiàn)暈厥或次數(shù)增多，頻繁咯血和出現(xiàn)室上性心律失常等。9.5治療目標(biāo)和訪策略[4]PAH的治療目標(biāo)是使患者保持在穩(wěn)定且滿意狀態(tài)，符合表12-8中預(yù)后較好的標(biāo)準(zhǔn)。每次隨訪內(nèi)容及隨訪間隔時(shí)間應(yīng)根據(jù)患者具體情況確定(表12-9。表12-9PAH患者隨訪內(nèi)容及間隔時(shí)間流程早期篩查目前已知結(jié)締組織病患者、先天性心臟病患者IPAH及家族性PAH患者的親屬、門脈高壓患者、溶血性貧血患者、服用減肥藥人群、HIV感染患者、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥患及親屬等均是PAH危險(xiǎn)人群。本共識(shí)建議臨床醫(yī)師應(yīng)積極對(duì)PAH高危人群定期進(jìn)行超聲心動(dòng)圖的篩查，以便于早期發(fā)現(xiàn)其中的PAH患者并早進(jìn)行干預(yù)治療。10關(guān)于PAH診斷的建議10.1Ⅰ類：（1）超聲心動(dòng)圖檢查提示三尖瓣反流速度>3.4m/s，估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓>50mmHg，無(wú)論是否合并其他提示PAH的征象，應(yīng)高度懷疑PH可能(證據(jù)水平：B)。（2）超聲心動(dòng)圖檢查提示三尖瓣反流速度≤2.86mHg，且不合并其他提示PAH的征象，可排除PH(證據(jù)水平B)。（3）對(duì)PAH患者均應(yīng)行右心導(dǎo)管檢查，以明確診斷及估計(jì)病情嚴(yán)重程度(證據(jù)水平：C)。（4特發(fā)傳性或減藥相關(guān)性PH應(yīng)選擇腺苷或伊洛前列素進(jìn)行急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)以判斷是否能從大劑量CCBs中益(證據(jù)水平C)。（5）對(duì)所有PH患者均應(yīng)常規(guī)進(jìn)行血生化、自身免疫抗體及甲狀腺功能檢查，以便進(jìn)行準(zhǔn)確臨床分類(證據(jù)水平：C)。（6）對(duì)所有PH患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行肺通灌注掃描或CT肺動(dòng)脈造影檢查以排除CTEPH(證據(jù)：C)。（7）建議對(duì)所有PAH患者行部B超檢查進(jìn)行門脈高壓篩(證據(jù)水平：C)。（8）建議對(duì)PH進(jìn)行病情嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)，病情定的患者應(yīng)每36個(gè)月隨訪一次，制定以目標(biāo)為導(dǎo)向的治療策略(證據(jù)水平：C)。Ⅱa類：（1）超聲心動(dòng)圖檢查提示三尖瓣反流速度≤2.86mHg，且合并其他提示PH的征象，應(yīng)考慮PH能(證據(jù)水：C。（2）超聲心動(dòng)圖檢查提示三尖瓣反流速度2.934m/s，估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓37～50mmHg，無(wú)論是否合其他提示PAH的征象，應(yīng)考慮PH可能(證據(jù)平：C)。（3）病情惡化應(yīng)復(fù)查右心導(dǎo)管或采用右心導(dǎo)管檢查評(píng)價(jià)PAH內(nèi)科治療的效(證據(jù)水平：)。（4）急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)的中心開(證據(jù)水平：C)。（5）對(duì)所有患者均應(yīng)進(jìn)高分辨率CT檢查(證據(jù)水平：C)。（6）對(duì)疑診為慢性血栓栓塞性PH患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行肺動(dòng)脈造影(證據(jù)平：)。b：（1）對(duì)相關(guān)因素所致PAH進(jìn)行急性肺血管擴(kuò)張?jiān)?證據(jù)水：C)。（2）對(duì)第二、三、四及五大類PH進(jìn)行急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)(證據(jù)水：)。：（1）采用硝酸甘油、硝苯地平進(jìn)行急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)(證據(jù)平：)。（2）開胸或經(jīng)胸肺活檢診(：)。11治療PAH的治療近年來(lái)取得迅速進(jìn)展，患者的生活質(zhì)量和生存率明顯改善，但PAH目前仍是一種無(wú)法治愈的慢性疾病。首先應(yīng)根據(jù)患者臨床分類的不同選擇相應(yīng)治療方案，本部分僅限于第一大類即PAH，以內(nèi)科治療為主。H的治療純是處方靶向治療藥物，而是一個(gè)包括嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)、一般及支持治療、急性肺血管反應(yīng)性評(píng)價(jià)PAH特異性治療，聯(lián)合治療，療效評(píng)估及甚至介入外科治療的復(fù)雜過(guò)[4]。鑒于PAH治療的復(fù)雜性，建議患者到專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療。非肺血管病專業(yè)醫(yī)師在接診PAH患者后，建議將患者轉(zhuǎn)送到?？漆t(yī)師處診治。如因病情危重不宜轉(zhuǎn)診，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)?？漆t(yī)師會(huì)診。11.1一治療PAH是一種慢性致死性疾病，一般治療包括運(yùn)動(dòng)和康復(fù)訓(xùn)練、避孕、絕經(jīng)期激素替代治療、旅行、心理治療、預(yù)防感染及擇期手術(shù)指導(dǎo)等多個(gè)方面，鼓勵(lì)患者及家庭成員參與PAH患者俱樂(lè)部等組織，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。運(yùn)動(dòng)應(yīng)不引起明顯的氣短、眩暈、胸痛為宜，康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)在專業(yè)人員指導(dǎo)下進(jìn)行。適度的運(yùn)動(dòng)和康復(fù)訓(xùn)練有助于提高患者的運(yùn)動(dòng)耐量。由于PAH患者妊娠期死亡率高達(dá)30%～50%，因此育期性患應(yīng)采安全效的避措施對(duì)WHO心功能Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)的患者乘飛機(jī)時(shí)應(yīng)考慮吸氧，避免不攜帶氧氣到海拔超過(guò)1500～2000m處旅行。AH患者往往存在焦慮和抑制等心理疾，導(dǎo)致病情一步加重應(yīng)注意對(duì)患進(jìn)行心理導(dǎo)。肺炎是致PAH患者死亡的重要因，患者應(yīng)及時(shí)接種流感疫苗。手術(shù)有導(dǎo)致H患者死的風(fēng)險(xiǎn)如必須行手，建議膜外麻而不是麻，藥治療應(yīng)時(shí)由口服治療轉(zhuǎn)為靜脈輸注或吸入。11.2支持治療1.抗凝治療特發(fā)性PAH易合并遠(yuǎn)端小肺動(dòng)脈原位血栓形[32]心衰和活動(dòng)減少也易導(dǎo)致靜脈血栓形成因此建議對(duì)無(wú)抗凝禁忌的IPAH患者給予華法林抗凝療，抗強(qiáng)度建議INR維持在2.030之間。.劑明的H患者給予利尿劑。治療期間應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血鉀和腎功能，防止低鉀血癥和腎前性腎衰的發(fā)生。3.氧療盡管吸氧并不能改善艾森曼格綜合征患者的病程，建議對(duì)PaO2低于60mmHg的患者給予吸氧治療，且每日>15小時(shí)。對(duì)其他類型PAH如動(dòng)脈血氧飽和度低于90%則建議進(jìn)行常規(guī)氧療。4.地高辛CO低于4L/min或心指數(shù)低于2.5L/（min·m2）是應(yīng)用地高辛的首選指征；另外，右心室擴(kuò)張、基礎(chǔ)心率大于100/分、心室率偏快的心房顫動(dòng)等也均是應(yīng)用地高辛指征[33]。如果PH患者心功能較差，嚴(yán)重低氧血癥，使用地高辛過(guò)程中出現(xiàn)頻發(fā)室性心律失常需考慮電解質(zhì)紊亂及地高辛中毒可能，應(yīng)格外注意。5.多巴胺和多巴酚丁胺是治療重度右心功能衰(血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的WHO心功能Ⅲ級(jí)或心功能Ⅳ級(jí)患)首選的正性肌力藥物，患者血壓偏低首選多巴胺，血壓較高首選多巴酚丁胺。兩種藥物的推薦起始劑量為2μg/（kg·min）,可逐漸加量至8μg/（kg·min）。根據(jù)患者具體情況可選擇一種或聯(lián)合使用。11.3選擇性肺血管擴(kuò)張劑隨著對(duì)PAH發(fā)病機(jī)制研究的迅速進(jìn)展，針對(duì)不同發(fā)病環(huán)節(jié)的特異性肺血管擴(kuò)張劑陸續(xù)研發(fā)成功。目前已上市的肺血管擴(kuò)張劑有：CCBs、前列環(huán)素及其結(jié)構(gòu)類似物、內(nèi)皮素受體拮抗劑、5型磷酸二酯酶抑制劑和Rho激酶抑制劑等。1CCBs只有急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)結(jié)果陽(yáng)性的患者才能從CCBs治療中獲益[25]由于CCBs有導(dǎo)致體循環(huán)血壓下降、矛盾性肺動(dòng)脈壓力升高、心功能衰竭加重、誘發(fā)肺水腫等危險(xiǎn)，故對(duì)尚未進(jìn)行急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)的患者不能盲目應(yīng)用CCBs。對(duì)正在服用且療效不佳的患者應(yīng)逐漸減量至停用。對(duì)急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)結(jié)果陽(yáng)性的患者應(yīng)根據(jù)心率情況選擇CCBs基礎(chǔ)心率較慢的患者選擇二氫吡啶類如硝苯地平地率選硫zaozi001應(yīng)用，體循環(huán)血沒有明顯化的情下，逐漸增劑量，取數(shù)周內(nèi)加到最大受劑量，后維持應(yīng)。應(yīng)用1還應(yīng)再次急性肺血管擴(kuò)張驗(yàn)重新評(píng)價(jià)患者否持續(xù)敏感，只有功能穩(wěn)定在Ⅰ～級(jí)且肺動(dòng)脈壓力至正常或接近正常的長(zhǎng)期敏感者才能繼續(xù)應(yīng)用。2．前列環(huán)素類藥物靜脈注射用依前列醇是第一個(gè)在歐美上市的前列環(huán)素類藥物，對(duì)各類PAH患者都有明顯療效，患者生存率得到明顯改善[34~36]。后來(lái)依次有伊洛前列素、曲前列素、貝前列素等藥物相繼在歐洲、美國(guó)、日本等國(guó)家上市用于治療PAH。均得一定效。吸入用伊前列素(商品名：他維)于2006年在我國(guó)上市。該藥化學(xué)性質(zhì)較依前列醇穩(wěn)定，有選擇性擴(kuò)張肺血管作用，因而可有治療PAH[3]。我國(guó)志成等人的研表明，吸入伊前列素可快速低肺血管阻力增加CO[26]在國(guó)內(nèi)，化入()靜脈泵入伊洛前列素是肺動(dòng)高壓導(dǎo)致心衰竭患首選搶救物，也是WHO心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)患者的一線用藥。最新的研究結(jié)果顯示，長(zhǎng)期應(yīng)用伊洛前列素能夠?qū)AH患者的2年生存率改善至87%，而且副作用較輕，耐受性良好[38]。另外國(guó)外有研究表明靜脈注射伊洛前列素的療效與依前列醇相[39,40]，專家一致推薦重右心衰患者可考慮靜脈注射洛前列素和吸入洛前列素聯(lián)合療，療效顯著吸入和靜脈泵伊洛前列素也控制心臟外科手術(shù)圍術(shù)期PAH的重要方法，相比傳統(tǒng)的吸入NO，通過(guò)呼吸機(jī)霧化吸入伊洛前列素更方便，易于控制劑量，改善CO的作用更加顯著。建議伊洛前列素每次吸入劑量為10日69量0.5ng/(kg·min)可逐漸加量至4ng/(kg·min)。貝前列素鈉是目前唯一的口服前列環(huán)素類藥物，理化性質(zhì)穩(wěn)定。已有多中心，隨機(jī)雙盲、安慰劑對(duì)照臨床研究證實(shí)口服貝前列素鈉可在用藥后3～6月內(nèi)將PAH患者的六分鐘步行距離提高2231m[39,40]。另有研究顯示，服貝前列素鈉能有效改善慢性血栓栓塞性PH患者的心能狀，并能低肺脈力和血管阻，顯出在療PH中的積極作用[4]。但目貝前素鈉治療PH的長(zhǎng)期療效尚不明確，需得到進(jìn)一步循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。此外，貝前列素鈉作為一種價(jià)相低廉藥，作為PAH聯(lián)合治療策略中一部分。有動(dòng)物試證實(shí)其與地那非聯(lián)合治療的優(yōu)性，目前口服貝前列素鈉聯(lián)合西地那非治療PH的臨床對(duì)照研究正在進(jìn)行中。3內(nèi)皮素受體拮抗劑內(nèi)皮素受體拮抗劑目前在國(guó)外已有雙重內(nèi)皮素受體拮抗劑波生坦和選擇性內(nèi)皮素A受體拮抗劑西他生坦和安立生坦上市。其中波生坦2002年正式在美國(guó)和歐洲上市，目前已經(jīng)有多項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)結(jié)果發(fā)表，均證實(shí)該藥可改善PAH患者的臨床癥狀和血流力學(xué)指標(biāo)提高運(yùn)耐量，改生活質(zhì)量生存率推遲臨床化的時(shí)間[43,44]。歐洲和指均為該藥是療WO心功能Ⅲ級(jí)PH患者的一線治療藥[4,5]。西他已歐上市用治療PAH，但是美國(guó)尚未批準(zhǔn)其PH適應(yīng)證，目前美國(guó)FDA要求的國(guó)際Ⅲ期臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中。安立生坦因?yàn)榀熜Э煽?，證據(jù)充分，目前已經(jīng)在歐洲和美國(guó)上市，用于治療心功能Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)的PAH患者。我國(guó)目前僅有波生坦(bosentan，商品名：全可利)上市，在我國(guó)注冊(cè)的適應(yīng)證有特發(fā)性PAH以及硬皮病相關(guān)PAH，在國(guó)外還有先天性心臟病相關(guān)性PAH和兒童PAH的適應(yīng)證我國(guó)學(xué)者研究證實(shí)生坦可顯改善中國(guó)PH患者運(yùn)動(dòng)耐量、WHO心功能分級(jí)以及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，且患者的耐受性良[5,6]。波生坦用量需根據(jù)體重來(lái)調(diào)整，目前對(duì)40kg以上患者推薦用法是初始劑量62.5mg，2/日，用4周后加至125mg2/日維持治療。建議治療期間至少每月監(jiān)測(cè)1次肝功能。如轉(zhuǎn)氨酶增高≤正常值高限3倍～5倍每2周測(cè)1次肝功能，待常58每2周監(jiān)測(cè)1次肝酶考再次用藥；但達(dá)8倍以上時(shí)，需立即停用，終生不再考慮重新藥。西他生坦(sitaxsentan)為一種口服的選擇內(nèi)皮素體-A拮抗劑，療已在WHO功能和級(jí)PAH患者的兩個(gè)隨機(jī)臨床驗(yàn)（STRIDE1和2）]中得到確認(rèn)。研究表明活動(dòng)耐量血流動(dòng)力學(xué)得改善。1年開放觀察性研究證實(shí)了西他生坦的持久療效。西他生坦100mgd，肝功異常的發(fā)病率為3%～5%。需每月檢查肝功能。西他生坦與華法林相互作用。服用華法林時(shí)要減量以避免INR升高。安立坦(ambrisentan)是一種非磺胺類、丙酸選擇性內(nèi)皮素-A拮抗劑，將于2010年底獲準(zhǔn)用中國(guó)PAH患者。包括ARIES1和ARIES2的兩個(gè)大樣本臨床試驗(yàn)已證實(shí)安立生坦可有效改善IPAH、結(jié)締組織病和HIV感染相關(guān)性PH患者的癥狀、活動(dòng)耐量、血流動(dòng)力學(xué)及到達(dá)臨床惡化時(shí)間等指標(biāo)[49]。后續(xù)的開放性研究顯示安立生坦的有效性至少可維持1年。安立在已準(zhǔn)于WO功能Ⅱ及Ⅲ級(jí)的患。也偶肝功能常和周組織水腫報(bào)道但一般輕微不需特別處理。其突出優(yōu)點(diǎn)是目前肝功能不良反應(yīng)報(bào)道較少。45型磷酸二酯酶抑制劑目前可用治療PAH的5型磷酸二酯酶抑制劑包括西地那非(sildenafil)、他達(dá)那非(tadlf)和伐地那非(vardenafil)。其中西地那非和他達(dá)那非已歐美上市用于PAH治療。我國(guó)目前尚未批準(zhǔn)西地那非(商品名艾)治療PAH的適應(yīng)證沒有療PAH的專用劑型已有研究證實(shí)西那非可安有效地于我國(guó)PAH患者療[50,51]。西地那非的用法建議按國(guó)外推薦的劑即20mg，3次/日。我國(guó)學(xué)者首次證實(shí)另一種5型磷酸二酯抑劑伐那非商品：力達(dá)可有改善H患者的運(yùn)動(dòng)量、心功能級(jí)以及血流力學(xué)指標(biāo)并且耐受性良好[52]。推薦伐地那非治療劑量為5g1/日持續(xù)24周后加量為5，2次/日。他達(dá)那非目前在國(guó)外已經(jīng)上市，但在國(guó)內(nèi)尚無(wú)經(jīng)驗(yàn)和研究報(bào)道。5Rho激酶抑制劑Rho激酶通路活是PAH患者發(fā)病機(jī)制中的一個(gè)重要環(huán)諸多研究已證實(shí)PAH動(dòng)物模型的Rho激酶通被活而用Rho激酶抑制劑則能降低肺動(dòng)脈壓力并逆轉(zhuǎn)肺血管和右心室重構(gòu)[3～5]。目前已有小樣床研究發(fā)現(xiàn)靜脈注射法舒地(fasudil，商品名：川)可降低PH患者的肺血管阻力，增加CO，并且安全性[57～60]。國(guó)內(nèi)開展臨床研究的初步結(jié)果也證實(shí)法舒地爾靜脈注射對(duì)PAH患者的急性血流動(dòng)力學(xué)影響與吸入伊洛前列素相似有關(guān)Rho激酶抑制劑長(zhǎng)期輸注治療PAH和右心衰竭的臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中。Rho激酶抑制劑已被公認(rèn)為比較有潛力的新興PAH治療藥物。6.聯(lián)合藥物治療聯(lián)合藥物治療是指同時(shí)使用超過(guò)一種肺血管擴(kuò)張劑如內(nèi)皮素受體拮抗劑磷酸二酯酶抑制劑前列環(huán)類似物及其他物等。盡管目前缺乏循證醫(yī)學(xué)據(jù)證實(shí)聯(lián)合治的長(zhǎng)期療效和全性，但多項(xiàng)期隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn)表明聯(lián)合不同藥物治療PAH是安全有效的[61～64]目前聯(lián)合治療已成為PAH治療最重要的方如何組織聯(lián)合治療，是最近PAH治療研究的熱點(diǎn)，聯(lián)合治療將成為控制PAH的必經(jīng)之路。7．其他NO吸入治療，因無(wú)法監(jiān)測(cè)吸入濃度，不便長(zhǎng)期應(yīng)用，因此缺乏長(zhǎng)期應(yīng)用的臨床資料。國(guó)內(nèi)外均不建議將其作為長(zhǎng)期治成NO充L-精氨酸能增加NO另外鳥酸環(huán)化酶激動(dòng)和組織型內(nèi)皮素體拮抗劑正在內(nèi)開展國(guó)際多心隨機(jī)雙盲臨試驗(yàn)。國(guó)外研提示他汀類藥物可能改善小肺動(dòng)脈重構(gòu)，對(duì)肝功能無(wú)明顯損害的患者可以考慮使用[65]。8.特別注意目前國(guó)內(nèi)存在嚴(yán)重濫用體循環(huán)降壓藥（包括CCBs，硝酸酯類，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，血管緊張素受體拮抗劑或β受體阻滯劑）的情況，可能會(huì)導(dǎo)致患者血壓下降而誘發(fā)癥狀加重，暈厥甚至猝死。此外在已使用包括內(nèi)皮素受體拮抗劑5型磷酸二酯酶抑制劑和前列環(huán)素類藥物的患者如聯(lián)合使用體循環(huán)降壓藥可能會(huì)發(fā)生血壓明顯下降。因此特別強(qiáng)調(diào)只有在右心導(dǎo)管檢查過(guò)程中進(jìn)行急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)確定為陽(yáng)性的PAH患者才能使用部分CCBs治療，而對(duì)無(wú)高血壓的非急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性PAH患者禁忌使上體循降壓藥；對(duì)并有血需使上述循環(huán)壓藥的患者需謹(jǐn)慎聯(lián)合使用PAH靶向治療藥物。11.4心律失常的治療PAH較少發(fā)生室性心律失常，室上性心律失常較為常見，發(fā)生率約為每年2.8%，房撲和房顫發(fā)生幾乎相等[66]。無(wú)論房撲還是房顫均可導(dǎo)致PAH患者的右心功能竭進(jìn)一惡化。對(duì)性心律常尤其房撲應(yīng)考慮轉(zhuǎn)復(fù)竇性心，建議選擇無(wú)負(fù)性肌力作用的抗心律失常藥物(如胺碘酮)。射頻消融也可選擇。11.5房間隔造瘺術(shù)經(jīng)充分上述內(nèi)科治療之后，患者癥狀仍無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，即可推薦患者進(jìn)行房間隔造瘺術(shù)，可降低右室前負(fù)荷，增加左室充盈壓和CO，從而改善血流動(dòng)力學(xué)臨床癥[67]。入選準(zhǔn)：WHO心功能Ⅳ級(jí)合并難治性右心功能衰竭的PAH患者；經(jīng)過(guò)充分的內(nèi)科治療仍然反復(fù)發(fā)生暈厥和()右心衰竭等待肺移植或心肺合移植；靜狀態(tài)下動(dòng)脈血氧飽和>80%血容>35%，確保術(shù)后能維足夠的體環(huán)血氧應(yīng)；患及家屬意手術(shù)簽署知同意書排除標(biāo)準(zhǔn)超聲心動(dòng)圖或者右心導(dǎo)管證實(shí)存在解剖上的房間交通；右房>20mmHg。目前房間隔造瘺術(shù)國(guó)內(nèi)報(bào)道較。11.6肺移植在國(guó)外，單肺移植、雙肺移植和心肺移植均可用于治療終末期PH，但單肺移植有導(dǎo)致嚴(yán)重低氧血癥的危險(xiǎn)。主要指征：經(jīng)充分內(nèi)科治療無(wú)效的終末期PH患者。國(guó)外終末期PAH患者行肺移植或心肺聯(lián)合移植有較多報(bào)道，目前3和5年的生存率分別為55%和45%，與其他疾病行肺移植的長(zhǎng)期生存率類似[68,69]。我國(guó)已有肺移植治療PAH的報(bào)道[70]，建議有條件的單位，在嚴(yán)格掌握手術(shù)指征的前提下積極開展此項(xiàng)技術(shù)治療終末期PAH。PAH治療流程本指南推薦PAH的治療流程見圖12-2。圖12-2PAH治療流程圖12其他類型PH12.1左心疾病引起的PH（第二類）對(duì)于慢性心衰患者，出現(xiàn)PH往往提示預(yù)后不良。而當(dāng)患者肺血管阻力超過(guò)6～8Wood單位時(shí)會(huì)增加心臟移植術(shù)后發(fā)生右心衰竭的風(fēng)險(xiǎn)[71]。超聲心動(dòng)圖是篩查左心疾病PH的最佳手在懷疑左心收縮或舒張功能不全的患者中如果發(fā)現(xiàn)左心房增大需考慮是否合并PH診心疾相關(guān)PH仍需要行右心導(dǎo)管檢查由于長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑的左心疾病患可能出現(xiàn)PCWP正常，此時(shí)需行運(yùn)動(dòng)或容量負(fù)荷試驗(yàn)來(lái)判斷是否合并肺血管疾病此外需注意此類患者的跨肺壓（mAP－mPCP如于12mHg則提示肺動(dòng)脈壓力的增高不僅僅是被動(dòng)來(lái)源于肺靜脈壓力增高，肺動(dòng)脈本身也已發(fā)生病變。目前，尚缺乏治療左心疾病相關(guān)PH的特異性藥物。諸多藥物（包括利尿劑，硝酸酯類，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，β受療后可能因左心室充盈壓的下降而使得肺動(dòng)脈壓力迅速下降。因此，治療左心疾病相關(guān)PH應(yīng)以治療原發(fā)病為主目標(biāo)。由于缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，目前不推薦在左心疾病相關(guān)PH患者中使用PAH靶向治療物[72]。12.2肺疾病和（或）慢性缺氧導(dǎo)致的PH（第三類）整體而言慢性肺部疾病患者僅有個(gè)別患者會(huì)伴發(fā)肺動(dòng)脈壓力輕到中度升高但PH的出現(xiàn)會(huì)大大降低患者的預(yù)后指標(biāo)。由于多數(shù)懷疑PH的慢性肺部疾病患者肺動(dòng)脈壓力僅輕度升高，因此超聲心動(dòng)圖在診斷此類患者中的特異性較低[7374]。確診仍需右心導(dǎo)管檢查。尤其對(duì)于臨床上氣短癥狀和肺部疾病不配的患者需格外注意。對(duì)于COPD或肺間質(zhì)疾病相關(guān)PH且合并長(zhǎng)期低氧血癥的患者，長(zhǎng)期氧療是可選的治療方法。對(duì)于明確有肺間質(zhì)疾病的PH患者，應(yīng)首選內(nèi)皮素受體拮抗劑進(jìn)行治療，因其具有改善肺血管重構(gòu)和改善肺纖維化的雙重作用[75]。而對(duì)于COPD和高原性疾病導(dǎo)致的PH患者血氧飽和度水平有所下[7～81]。而對(duì)存在嚴(yán)呼吸眠礙的者，可行創(chuàng)通長(zhǎng)期療，部分者可得循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)完全恢復(fù)正常。12.3CTEPH（第類）CTEPH是PH最常見的類型之一目前認(rèn)為有急性肺栓塞病史的患者在肺栓塞事件發(fā)生后2年內(nèi)會(huì)有3.8%左右患者發(fā)成為CT]。但由于部分CTEPH患者無(wú)明確急性肺栓塞或靜脈血栓事件發(fā)生，故CTEPH實(shí)際的發(fā)病率和患病率仍不清楚。雖然急性肺栓塞可能無(wú)臨床表現(xiàn)，不斷累積的證據(jù)表明在缺乏肺栓塞病史的患者中也會(huì)發(fā)生CTEH。在這些病例H的持續(xù)性進(jìn)展使得肺血管開始重構(gòu)過(guò)程甚至在沒有血栓栓子事件發(fā)生時(shí)病變也不斷進(jìn)展當(dāng)者出現(xiàn)下述情況時(shí)可增加發(fā)生CTEPH的風(fēng)險(xiǎn)，包括脾切除病史為治療腦水腫而實(shí)施的腦室右心房腦脊液分流手術(shù)骨髓異常增生癥和慢性炎性腸病些疾與CTEPH的聯(lián)系還沒有充分的研究，但是慢性炎癥和血液感染可能起了關(guān)鍵性作用[83]。任何無(wú)法解釋的PH都應(yīng)評(píng)估是否存在CTEPH。有深靜脈血栓病史的患者應(yīng)高度懷疑CTEH。急性期過(guò)后的急性肺栓塞患者應(yīng)進(jìn)行隨訪以發(fā)現(xiàn)CTEPH的癥狀和征為了明確PH是否治愈，住院期間有PH和右心室功能障礙的急性肺栓塞患者出院后應(yīng)行超聲心動(dòng)圖隨（通常院后36個(gè)月對(duì)存在無(wú)法解釋的PH患者推行通氣/灌注顯像排除CTEPH。當(dāng)肺灌注/通氣顯像提示灌注缺損或結(jié)不明確時(shí)，多排CT造影可明確診斷。當(dāng)肺灌注/通氣顯像和（或CT造影顯示出一致的CTEH征象，患者應(yīng)到經(jīng)驗(yàn)的業(yè)醫(yī)中心手術(shù)治。為制定適的治策略，通常行右心管和動(dòng)脈造影來(lái)具體評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)CTEPH的最終診斷是指存在毛血管前PH（mPAP≥5mP≤5mHgPVR>2od單位）的患者，其彈性肺動(dòng)脈（包括主、葉、段、亞段）存在多發(fā)慢性/機(jī)化的閉塞性血/栓子。CH患者應(yīng)接受長(zhǎng)期的抗凝治療，常使用華法林將IR調(diào)節(jié)至2.030。肺動(dòng)脈內(nèi)膜脫是多數(shù)CTEPH患者的首選治療策略。選擇手術(shù)患者的依據(jù)是機(jī)化血栓的范圍和部位與PH程度的關(guān)系，同時(shí)考慮年齡和合并癥情況。近中心的機(jī)化血栓是想的手指征，而發(fā)的遠(yuǎn)端栓會(huì)降手術(shù)治療效果。前在國(guó)際經(jīng)驗(yàn)的心，肺動(dòng)內(nèi)膜剝術(shù)的死亡率已降至4%左右。而此項(xiàng)手術(shù)在國(guó)內(nèi)開展的情況不理想，絕大多數(shù)患者失去接受手術(shù)治療的機(jī)會(huì)。PAH靶向藥物治療可能對(duì)部分CTEPH患者有一定效[848]，主要的適應(yīng)證包括：①無(wú)法行手術(shù)治療的患者；②為適當(dāng)?shù)馗纳蒲鲃?dòng)力學(xué)而行術(shù)前準(zhǔn)備治療；③PEA后癥狀性余/復(fù)發(fā)的PH。多個(gè)非對(duì)照臨床試驗(yàn)結(jié)果證實(shí)：無(wú)論患者能否行手治療，列環(huán)素似物內(nèi)皮素體拮劑和5型磷酸二酯酶抑制劑治療均使CTEPH患者床益目前為止BNEIT研究是唯一發(fā)表的關(guān)于內(nèi)科治療安全性和有效性的隨機(jī)安劑對(duì)照臨床究該研究對(duì)不能手術(shù)的CTEPH患者給予期16周波生坦治療，結(jié)果顯示波生坦組的肺血管阻力明顯下降，但6MWT、WHO心功能分級(jí)和到達(dá)臨床惡化時(shí)間和對(duì)照組比較并無(wú)明顯改變。經(jīng)皮肺動(dòng)脈內(nèi)球囊擴(kuò)張和支架植入術(shù)在部分無(wú)法進(jìn)行肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的患者中可作為一種治療選擇。目前的長(zhǎng)期隨訪研究顯示其可改善患者的流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，運(yùn)動(dòng)量和心功能狀態(tài)[8]。但目前尚建立規(guī)范準(zhǔn)的作規(guī)和技術(shù)方法，長(zhǎng)期療效需要在更大的患者人群中進(jìn)行驗(yàn)證。12.4兒童PAH盡管兒童處于肺臟生長(zhǎng)期，但是兒童PH的病理及病理生理機(jī)制與成人患者類似。兒童PAH的癥狀往往是非特異性的，容易造成漏診或誤診，常見癥狀有呼吸困難，疲勞，暈厥和發(fā)育遲滯等。未經(jīng)特異性治療的兒童IPAH患者病情進(jìn)展較快，與成年患者的中位生存期2.8年相比，兒童患者的中位生存預(yù)期只有10個(gè)月。目前兒童PAH確切的發(fā)病率和患病率尚不清楚O臨床分類中的所有類型的肺高壓均可在兒童期見到其中先心病相關(guān)性PAH以及特發(fā)性/遺傳性PAH最為常見，而結(jié)締組織病、門脈高壓、艾滋病毒感染、藥物和毒素相關(guān)肺高壓的發(fā)病率在兒童中很低。既往認(rèn)為兒童IPAH中40%為急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性，但目前研究認(rèn)為與成人患者接近，急性血管反應(yīng)陽(yáng)性者占10%～15%，甚至更低[90,1]。由于兒童PAH患者的數(shù)量有限以及缺乏隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)研究，目前兒童PAH的診斷治療策略主要借鑒于成人。應(yīng)用于成人PAH治療的各類靶向藥物也均可在兒童PAH治療中使用，但需要根據(jù)體重酌情調(diào)整劑量。內(nèi)皮素受體拮抗劑-波生坦治療兒童PAH的適應(yīng)證已得到歐洲藥品管理局的批準(zhǔn)BRETH-3研究中對(duì)兒童肺動(dòng)脈高壓的劑量設(shè)計(jì)如下：對(duì)于體重<0g的患兒，起始劑為g1/日，一月后量至3g2/日；對(duì)于體重在0g之間的患兒，起始劑量為31.25mg1次/日，一月加量至62.5mg2/日；而對(duì)于體重>40kg的患兒則可按照成人給藥策略進(jìn)行治療[92,3]。但是在FUTURE-1研究中，體重〈30kg兒童，波生坦起始劑量2mgkg2次/日4周后加量至4mg/kg2次/日；體重〉30kg，波生坦起始劑量64mg2次/，4周后加量至120mg2/日。上述給藥方法均可為床提供參考，但是專家建議還是根據(jù)患者個(gè)體情況選擇劑量方案。另有研究顯示，接受規(guī)律吸入伊洛前列素治療的患兒，有85%可保持心功能穩(wěn)定或改善，而多數(shù)既往使用靜脈注射依前列醇的患兒也可平穩(wěn)過(guò)渡到吸入伊洛前列素治[4]。但由于吸入伊前素需要者配合故限制其嬰兒患者中的應(yīng)用。有臨床研究顯口服西地那非也可有治療PAH患兒[95]，但具體的療和合適量需在隨機(jī)盲試驗(yàn)中得以確認(rèn)。近來(lái)聯(lián)合藥治療也始應(yīng)用于童PAH的治療中，但目前對(duì)其長(zhǎng)有效性和安全性尚缺乏循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。兒童PH患者對(duì)于藥物的反應(yīng)性很難預(yù)測(cè)，因此在治療期間應(yīng)密切觀察藥物的療效，及時(shí)調(diào)整治療方案。積極治療呼吸道染至重，因多數(shù)兒情惡是由染誘發(fā)兒童PAH患者中抗凝藥物的使用仍存在爭(zhēng)議，但對(duì)于明顯右心衰竭的患者，一般主張進(jìn)行抗凝治療。房間隔造口術(shù)[96]和Pott分流術(shù)[97]在PAH患兒中可能收到良好果。在成人中，治愈PAH唯一方法是肺移植，但對(duì)兒童來(lái)講供體匱乏大大限制了肺移植治療的開展。起草專家荊志成核心專家團(tuán)（按漢語(yǔ)拼音排序）陳曉平、程江濤、傅立軍、胡大一、黃嵐、黃奕高、蔣鑫、荊志成、馬依彤、牟建軍、寧田海、孫培鈺、王勇、王廣義、吳炳祥、解衛(wèi)平、徐凱峰、楊振文、楊震坤、姚樺、余再新、曾和松、張巍、張承宗、張尉華、鄭楊、周達(dá)新參考文獻(xiàn)1.RubinLJ.Primarypulmonaryhypertension.NEnglJMed,1997,336:111-117..t,v,t,t.y:mnneoachealthproblem.Chest,2007,132:365-367.3.GalièN,HoeperMM,HumbertM,etal.Guidelinesforthediagnosisandtreatmentofpulmonaryhypertension.EurHeartJ,2009,30:2493-2537.4.McLaughlinVV,ArcherSL,BadeschDB,etal.ACCF/AHA2009ExpertConsensusDocumentonPulmonaryHypertensio.JAmCollCardiol,2009,53，1573-1619.5.中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中華心血管病雜志編輯委員會(huì).中國(guó)PAH篩查診斷療專家識(shí).中華心血管病雜志,2007,35:979-986.6.SmnnauG,RobbinsM,eghtti,tl.pdatedliicalclassificatonofulmonaryyperensin.JAmCollCardiol,2009，54:S43-S54.7.TderM,AmanH,Baun,ta.Pulmonaryiruaton:evlomentndpatology.JmlCadio,2009,54:S3-S9.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