齊魯醫(yī)學(xué)關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染診療

診療

關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染2021/9/301關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染感染是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，不僅給患者帶來多重的手術(shù)打擊，而且耗費(fèi)巨大的醫(yī)療資源。近10年來，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染率明顯下降，但目前接受人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的增長速度已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過感染率下降的速度，因此術(shù)后感染的問題不容忽視。2021/9/302

診斷

關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染2021/9/303診斷（1）血液學(xué)檢查：

主要包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)加分類、白介素6(IL一6)、C反應(yīng)蛋白(CRP)及紅細(xì)胞沉降率(ESR)。血液學(xué)檢查的優(yōu)點(diǎn)是簡便易行、能快速得出結(jié)果。ESR、CRP特異性較低。IL-6對判斷術(shù)后早期假體周圍感染具有重要價(jià)值。2021/9/304診斷（2）影像學(xué)檢查：X線平片對感染的診斷既不敏感也無特異性關(guān)節(jié)造影術(shù):在感染診斷方面主要的代表性表現(xiàn)為滑液的流出和膿腫。CT:顯像關(guān)節(jié)滲液、竇道、軟組織膿腫、骨質(zhì)侵蝕、假體周圍骨質(zhì)吸收。MRI:對關(guān)節(jié)液和膿腫的早期檢測高度敏感,在假體周圍感染診斷中無法廣泛應(yīng)用。超聲：積液。2021/9/305診斷：（3）核醫(yī)學(xué)

锝-99骨掃描對于關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍感染診斷的敏感度為33%,特異度為86%,

銦-111標(biāo)記的白細(xì)胞掃描對假體周圍感染的診斷更有價(jià)值,其敏感度為77%,特異度為86%,當(dāng)兩種掃描方法同時(shí)用于關(guān)節(jié)置換后假體周圍感染的檢查時(shí)可達(dá)到更高的敏感度、特異度和精確度。目前這種檢查仍是核醫(yī)學(xué)診斷假體周圍感染的金標(biāo)準(zhǔn)。氟脫氧葡萄糖-正電子發(fā)射斷層掃描(FDG-PET)。檢測的是在感染區(qū)域內(nèi)葡萄糖攝入增高的炎癥細(xì)胞。2021/9/306診斷（4）分子生物學(xué)技術(shù)PCR：敏感性高，假陽性基因芯片技術(shù)：研究階段。2021/9/307診斷（5）關(guān)節(jié)腔穿刺：

關(guān)節(jié)液的細(xì)胞學(xué)檢查、細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)

此方法簡單、快捷又精確在髖關(guān)節(jié)感染方面,結(jié)合ESR及CRP增高的情況下,關(guān)節(jié)液白細(xì)胞計(jì)數(shù)>3000/ml是證明假體周圍感染存在的最好標(biāo)準(zhǔn)2021/9/308（6）術(shù)中快速冰凍切片病理組織檢查對假包膜或假體周圍組織送術(shù)中快速冰凍切片進(jìn)行病理組織學(xué)檢查,是最常用的術(shù)中檢查方法。冰凍切片常應(yīng)用Feldman的診斷標(biāo)準(zhǔn),即至少在5個(gè)獨(dú)立的顯微鏡視野下,每高倍鏡(400倍)下大于或等于5個(gè)中性粒細(xì)胞。有研究表明此法的敏感度和特異度將分別超過80%及90%。該法目前是臨床上術(shù)中診斷較適用的金標(biāo)準(zhǔn)。2021/9/309診斷（7）病理組織的細(xì)菌培養(yǎng)對假體周圍組織進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)對診斷感染具有較高的特異,一直被視作診斷假體周圍感染的金標(biāo)準(zhǔn),并且同時(shí)可以做藥物敏感試驗(yàn)。2021/9/3010治療

關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染2021/9/3011治療（1）單純抗生素保守治療Tsakaysma和se,gawa將關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染分成四型，I型無癥狀型，患者僅在于翻修術(shù)中組織培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)有細(xì)菌生長，且至少有兩份標(biāo)本中培養(yǎng)出相同細(xì)菌；II型為早期感染，發(fā)生在術(shù)后一個(gè)月內(nèi)；IIl型為遲發(fā)性慢性感染；IV型為急性血源性感染?？股刂委熢瓌t是敏感、足量、足時(shí)。而手術(shù)前關(guān)節(jié)腔穿刺及術(shù)中組織培養(yǎng)對于正確選擇抗生素是具有重要意義。細(xì)菌培養(yǎng)為陽性的I型感染，單純應(yīng)用敏感抗生素靜滴注6周，可取得良好的療效。2021/9/3012治療（2）保留假體、清創(chuàng)引流、置管沖洗術(shù)

采取清創(chuàng)保留假體治療的前提是假體穩(wěn)定且為急性感染。感染菌明確，細(xì)菌毒力低且有敏感抗生素，清創(chuàng)時(shí)可更換內(nèi)襯或墊片。文獻(xiàn)報(bào)道單純抗生素治療治愈率僅為6％，抗生素加清創(chuàng)保留假體的治愈率為27％。適用于感染早期或急性血源性感染,假體固定良好;同時(shí)明確為低毒力細(xì)菌感染,對抗菌素治療敏感者。方法包括徹底清創(chuàng)、抗菌素沖洗引流(持續(xù)時(shí)間6周),術(shù)后全身靜脈抗菌素使用(持續(xù)時(shí)間6周~6月)。其缺點(diǎn):失敗率高(達(dá)45%),治療周期長。2021/9/3013治療（3）一期翻修術(shù)

具有創(chuàng)傷小、住院時(shí)問短、醫(yī)療費(fèi)用低、傷口瘢痕及關(guān)節(jié)僵硬程度輕，有利于術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)等優(yōu)點(diǎn)。該方法主要適用于治療早期感染及急性血源性感染。一期置換即一步法僅限于低毒感染、清創(chuàng)徹底、抗生素骨水泥、并有敏感的抗生素的情況。根據(jù)術(shù)中組織冰凍切片的結(jié)果，如白細(xì)胞少于5個(gè)／高倍野。則提示為低毒感染。經(jīng)徹底清創(chuàng)后行一期關(guān)節(jié)翻修，術(shù)后感染無復(fù)發(fā)。

徹底清創(chuàng)后,立即進(jìn)行假體再置換,無需曠置過程。具有創(chuàng)傷小、治療周期短、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn),但術(shù)后感染復(fù)發(fā)率較高,據(jù)統(tǒng)計(jì)約在23%~73%之間。一期假體再置換主要適用老年患者,同時(shí)不合并下列任何一項(xiàng):(1)置換關(guān)節(jié)有多次手術(shù)史;(2)竇道形成;(3)嚴(yán)重感染(如化膿性),周圍組織缺血、瘢痕化;(4)清創(chuàng)不徹底殘留部分骨水泥;(5)X線片提示骨髓炎;(6)骨缺損需要植骨;(7)混合感染或毒力強(qiáng)的細(xì)菌(如鏈球菌屬D、革蘭氏陰性菌、尤其假單孢菌等),或者真菌、分支桿菌感染;(8)細(xì)菌培養(yǎng)不明確者。2021/9/3014治療（4）二期翻修術(shù)具有適應(yīng)范圍廣(骨量充足、關(guān)節(jié)周圍軟組織豐富)、根治感染率高等優(yōu)點(diǎn)，近20年來頗受外科醫(yī)生青睞。間隔物、抗生素載體、抗生素?zé)o論使用何種間隔物技術(shù)，均必須采用含抗牛素的骨水泥同定，以提高關(guān)節(jié)內(nèi)抗生素濃度，增加感染的治愈率。常用的抗生素有妥布霉索、慶大霉索和萬古霉素2021/9/3015

目前國際骨科界公認(rèn)治療關(guān)節(jié)置換術(shù)后深部感染效果最為確切的方法。其方式包括:徹底清創(chuàng)、去除假體及異物,安放?關(guān)節(jié)間隔物+;持續(xù)靜脈敏感抗菌素應(yīng)用至少6周,最后在感染有效控制后,再次手術(shù)植入假體。其優(yōu)點(diǎn):(1)有充足的時(shí)間確定細(xì)菌的種類和敏感抗菌素,并在翻修術(shù)前得到有效應(yīng)用;(2)合并全身其他各處感染灶能得到及時(shí)治療;(3)有兩次清創(chuàng)機(jī)會(huì),可較徹底地清除壞死組織和異物,使術(shù)后感染復(fù)發(fā)率明顯降低。其缺點(diǎn):(1)再次麻醉、手術(shù),增加了風(fēng)險(xiǎn);(2)治療周期延長,提高了醫(yī)療費(fèi)用;(3)術(shù)后功能恢復(fù)較差且緩慢。2021/9/3016治療關(guān)節(jié)切除成形術(shù):適用于治療無效的持續(xù)感染,或大塊骨質(zhì)缺損;病人條件限制再次手術(shù)及重建失敗者。術(shù)后殘留疼痛,需長期使用支具輔助活動(dòng),關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差,肢體短縮,功能影響大,適用范圍有限。關(guān)節(jié)融合術(shù):術(shù)后感染的傳統(tǒng)治療方法,術(shù)后肢體穩(wěn)定性好,疼痛緩解明顯。其缺點(diǎn)包括:患肢短縮,步態(tài)失常和關(guān)節(jié)活動(dòng)能力的喪失。截肢術(shù):是治療術(shù)后深部感染的最后措施。適用于:(1)不可修復(fù)的嚴(yán)重骨缺失、軟組織缺損;(2)細(xì)菌毒力強(qiáng)、混合感染、抗菌素治療無效、造成全身中毒癥狀,危及生命者;(3)已有多次翻修術(shù)失敗史的慢性感染病人。2021/9/3017總結(jié)通過詢問病史、查體及輔助檢查做出及時(shí)準(zhǔn)確的診斷是成功治療關(guān)節(jié)感染的前提。根除感染，恢復(fù)無痛、功能良好的人工關(guān)節(jié)是治療關(guān)節(jié)感染的基本原則?？股刂委熽P(guān)節(jié)感染雖然簡單、廉價(jià)，但根除關(guān)節(jié)感染大都需要聯(lián)合外科手段。選擇外科治療方式關(guān)鍵是考慮假體的去留問題，這是處理關(guān)節(jié)感染的核心環(huán)節(jié)。目前，聯(lián)合應(yīng)用抗生素、清創(chuàng)術(shù)及關(guān)節(jié)翻修術(shù)已成為大部分復(fù)雜關(guān)節(jié)感染的綜合治療方法．但還需要不斷改進(jìn)及完善。2021/9/3018中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥

預(yù)防指南邱貴興等2009本指南中的“骨科大手術(shù)”特指人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(totalhipreplacement．THR)和髖部周圍骨折手術(shù)(hipfracturessurgery,HFS靜脈血栓栓塞癥、深靜脈血栓形成、肺動(dòng)脈血栓栓塞癥任何引起靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態(tài)的原因都是靜脈血栓栓塞的危險(xiǎn)因素預(yù)防方法包括基本預(yù)防、物理預(yù)防和藥物預(yù)防2021/9/3019基本預(yù)防措施(1)手術(shù)操作盡量輕柔、精細(xì)，避免靜脈內(nèi)膜損傷；(2)規(guī)范使用止血帶；(3)術(shù)后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙；(4)常規(guī)進(jìn)行靜脈血栓知識(shí)宣教，鼓勵(lì)患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動(dòng)、做深呼吸及咳嗽動(dòng)作；(5)術(shù)中和術(shù)后適度補(bǔ)液，多飲水，避免脫水；(6)建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖及控制血脂等。2021/9/3020藥物預(yù)防措施足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪等，利用機(jī)械原理促使下肢靜脈血流加速，減少血液滯留，降低術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率。推薦與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用。2021/9/3021藥物預(yù)防措施普通肝素：治療窗窄低分子肝素：(1)可根據(jù)體重調(diào)整劑量，皮下注射，使用方便；(2)嚴(yán)重出血并發(fā)癥較少，較安全：(3)一般無須常規(guī)血液學(xué)監(jiān)測Xa因子抑制劑：治療窗寬，劑量固定，無須常規(guī)血液監(jiān)測，可用于肝素誘發(fā)的血小板減少癥?；沁_(dá)肝癸鈉，利伐沙班維生素K拮抗劑：(1)治療劑量范圍窄，個(gè)體差異大，需常規(guī)監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)，調(diào)整劑量控制INR在2．0一-2．5，INR>3．0會(huì)增加出血危險(xiǎn)；(2)易受藥物及食物影響。華法林2021/9/3022THR藥物預(yù)防具體方案1．手術(shù)前12小時(shí)內(nèi)不再使用低分子肝素，術(shù)后12-24小時(shí)(硬膜外腔導(dǎo)管拔除后2"-"4小時(shí)皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素：或術(shù)后4"--'6小