胸部讀片 完整版

胸部讀片Case1:咳嗽3月，咳痰2周，伴痰中帶血

Case2：反復(fù)咳嗽

Case3：發(fā)現(xiàn)右肺陰影1年，咳白色粘痰伴痰中帶血2月

同志們怎么看？請說出診斷理由。

肺空洞性病變空洞是肺部疾病常見的影像學(xué)表現(xiàn)。很多種疾?。ㄖ車头伟?，肺結(jié)核，肺膿腫，肺曲霉菌病，肺放線菌病，肺轉(zhuǎn)移瘤，韋格納肉芽腫）在發(fā)展過程中均可形成空洞，不同疾病空洞的病因及形態(tài)各有特點。且同一形態(tài)特點的空洞可見于不同疾病。充分認(rèn)識空洞的影像特點對于疾病的鑒別診斷十分重要。概述一、概念及病理:（一）空洞是各種病灶內(nèi)壞死后其液化的成分經(jīng)支氣管排出并引入空氣而形成。病變內(nèi)未引入氣體者不屬于空洞，而稱為壞死或膿腫。影像上，肺部空洞是具有完整壁的含氣腔隙，洞壁一般厚1mm以上，直徑>5mm。（二）易混淆概念

√空腔：指局部泡性肺氣腫，或局限性氣胸、肺囊腫等引起的，并非由組織的壞死及液化引流而成。其壁菲薄，小于或等于1mm，CT上呈圓形或橢圓形含氣空腔樣病變?！炭张菡鳎簽樾∨轄羁諝鈽拥兔芏扔?，大小不一，但不超過5mm，邊緣光滑，病理基礎(chǔ)是尚未被腫瘤破壞、取代的肺泡、扭曲擴(kuò)張的細(xì)支氣管及腫瘤壞死腔、含黏液的腺腔結(jié)構(gòu)。多見于細(xì)支氣管肺泡癌和腺癌，偶可見于結(jié)核與細(xì)支氣管囊腫。

二、空洞分類

（一）根據(jù)病因分為

□腫瘤性空洞——對于腫瘤性病變，病灶的中心部位為腫瘤組織的壞死、液化，病變與外界相通后，可合并感染。

□炎性空洞——對于炎性疾病，空洞在肺化膿病灶或結(jié)核干酪病變液化后形成?？斩吹谋诒Ａ糁胁∽兊牟±硖卣鳌＃ǘ└鶕?jù)其數(shù)目分為

單發(fā)空洞

多發(fā)空洞（三）根據(jù)其洞壁厚度分為

厚壁空洞

薄壁空洞三、影像學(xué)診斷（一）檢查手段

1、X線平片

2、CT檢查

比X線平片更為清楚地確定空

洞的存在及作出定性診斷。高分辨率CT(HRCT)能夠進(jìn)一步顯示空洞的細(xì)微表現(xiàn)，并提供更多的影像學(xué)信息，有助于鑒別診斷。

3、CT引導(dǎo)下針吸活檢術(shù)（二）CT觀察分析要點①部位

數(shù)目②大小3cm③形態(tài)

偏心/中心

均勻④壁厚度4-15mm；內(nèi)壁

外壁⑤內(nèi)容物（液平

膿腫-結(jié)核-肺癌；新月征；）⑥支氣管血管⑦周圍肺野⑧強化特點⑨治療隨訪⑩其他1、周圍型肺癌：（1）概述

周圍型肺癌的空洞發(fā)生率為2％-16％，其中：鱗狀細(xì)胞癌占80％，腺癌和大細(xì)胞癌占20％，支氣管肺泡癌可發(fā)生空洞或薄壁囊性病變，單發(fā)或多發(fā)。小細(xì)胞未分化癌一般不發(fā)生空洞。（三）胸部常見空洞樣疾病影像學(xué)表現(xiàn)□厚度：數(shù)毫米至數(shù)厘米不等，以大4mm多見,且以偏肺門側(cè)壁較厚。薄壁空洞少見?！鮾?nèi)壁：缺血壞死的腫瘤組織構(gòu)成了癌性空洞的洞壁。內(nèi)壁多不規(guī)則，凹凸不平，可伴有壁結(jié)節(jié)。以腺癌多見,約占92%。

□外壁：肺泡內(nèi)填充性生長,瘤體邊緣較清楚,凹凸不平。可有毛刺征、分葉征、棘突征、支氣管血管集束征和支氣管血管切跡征等，毛刺征較普遍。□CT增強表現(xiàn)：一般用于2～3cm左右厚壁空洞的鑒別診斷。

（2）空洞壁的特點□空洞周圍：如胸膜凹陷征、暈輪征等。腫瘤與凹陷的胸膜線相連處，出現(xiàn)切跡樣改變的征象對肺癌診斷的特異度為96.5%。□空洞內(nèi)容物：取決于病變性質(zhì)及引流支氣管是否通暢，內(nèi)容物可有氣體、液體和固體成分。□引流支氣管：為與空洞相連的支氣管影像。□空洞的動態(tài)變化：周圍型肺癌空洞在隨訪過程中，病灶的大小、空洞壁的厚度、邊緣等形態(tài)特征可發(fā)生變化。

肺空洞性病變

周圍型支氣管肺癌(鱗癌空洞)

周圍型支氣管肺癌(腺癌空洞)

肺泡癌空洞2．肺

結(jié)

核（tuberculosis）（1）概述

√空洞是肺結(jié)核的一種有特征性的改變，病灶內(nèi)的干酪樣壞死物質(zhì)排出支氣管后形成空洞?！淘诔扇朔谓Y(jié)核中空洞約占40％。主要見于繼發(fā)性肺結(jié)核，結(jié)核性空洞被認(rèn)為是活動性結(jié)核的重要征象，少數(shù)原發(fā)病灶也可形成空洞?！探Y(jié)核性空洞應(yīng)注意與肺癌鑒別。痰茵陽性是結(jié)核性空洞確診的根據(jù)。

（2）分類及病理肺結(jié)核的空洞分為：①浸潤干酪灶的空洞：為浸潤病變內(nèi)發(fā)生干酪性壞死后產(chǎn)生的空洞。洞壁較薄，主要由增生的結(jié)核性肉芽組織構(gòu)成，內(nèi)壁為較薄層的干酪性物質(zhì)。②纖維干酪空洞及干酪空洞：為結(jié)核球或干酪病灶發(fā)生的空洞，洞壁有較厚的干酪層及較薄的結(jié)核性肉芽組織和纖維包膜。結(jié)核球的纖維包膜完整。

③纖維空洞：具有典型的干酪性壞死、結(jié)核性肉芽組織和纖維組織3層結(jié)構(gòu)。纖維組織為空洞壁的主要成分，由于纖維組織的收縮與牽拉，空洞形態(tài)不規(guī)則。壁厚3—5mm，邊緣光滑或不規(guī)則，空洞周圍常有肉芽腫性肺實變、纖維化和鈣化區(qū)。

（3）CT表現(xiàn)

□多發(fā)生在下葉背段和上葉尖或后段，僅10％位于其他部位。

□空洞可為厚、薄壁。內(nèi)壁大多光滑，可有鈣化,無液平，如出現(xiàn)液平多提示有繼發(fā)感染。當(dāng)上葉有不規(guī)則大空洞、下葉有多發(fā)性邊緣模糊的致密影時，強烈提示為結(jié)核性空洞?！踉诳斩磁c肺門之間有時可見管壁增厚的引流支氣管，此點對于肺結(jié)核的診斷有一定特征性?！踔車螌嵸|(zhì)和鄰近肺野常有支氣管播散性病變，表現(xiàn)為小葉中心的結(jié)節(jié)或分支狀影(“樹芽征”)?！跣l(wèi)星灶。肺結(jié)核空洞

肺結(jié)核空洞

3．肺霉菌?。?）概述

典型的球孢子菌病(coccidioidomycosis)的空洞為一薄壁空洞，周圍無或僅有少許病變，內(nèi)有液平，周圍有廣泛的實質(zhì)性病變?？斩炊辔挥谏先~，而且與結(jié)核不一樣，多位于前段。常無癥狀，偶有咳嗽和咯血。痰培養(yǎng)可見到該菌。

侵人性肺曲菌病發(fā)生于免疫功能低下的病人中，其空洞可在一片或多片的肺實變中見到，內(nèi)部可有霉菌球，此時多有較大范圍的肺實變；血清學(xué)試驗常為陰性，診斷也取決于針吸活檢取材后的培養(yǎng)。在原已有空洞內(nèi)的霉菌球代表曲菌在免疫功能正常病人中的非侵入性種植。（2）CT表現(xiàn)－－缺乏特異性

實變陰影

空洞影

結(jié)節(jié)灶

肺門縱隔淋巴結(jié)腫大

胸膜改變等

特征性的為曲霉菌感染

①限局性

常繼發(fā)于支氣管囊腫、支擴(kuò)或結(jié)核靜化空洞中，CT空洞內(nèi)霉菌球隨體位改變而活動，球形內(nèi)容物邊緣較光滑，密度均勻，可有鈣化。

②侵入性

重癥病人晚期和免疫抑制患者

早期

表現(xiàn)為單個或多個邊緣模糊的炎性

結(jié)節(jié)或腫塊，典型者呈“CT暈征”，其病理基礎(chǔ)為出血性肺梗死。

中晚期

空洞內(nèi)的不規(guī)則腫塊，當(dāng)霉菌球占有大部分空洞時，出現(xiàn)空氣新月征，有較高的特征性，但此征也可見于包蟲囊腫和空洞內(nèi)有大血塊時。

曲霉菌病空洞

結(jié)核空洞繼發(fā)曲霉菌球幾種常見空洞的鑒別要點癌性空洞結(jié)核空洞霉菌病空洞好發(fā)部位不定上葉尖后段或下葉背段上葉前段CT表現(xiàn)薄厚，內(nèi)緣凹凸不平或有結(jié)節(jié)內(nèi)凸，無或有淺液面，空洞呈偏心型，周圍清晰薄壁或厚壁，圓形或橢圓形，一般內(nèi)外緣，無或僅有淺液面，周圍伴結(jié)核病變多較薄，內(nèi)壁多光滑，外緣多模糊不清