《兒科學》課件第8章第二節(jié) 手足口病

概述（Introductiond）手足口病是由一組腸道病毒感染引起的、以手足丘皰疹及口腔皰疹或潰瘍?yōu)橹饕憩F(xiàn)的臨床綜合癥。兒童常見的急性感染性疾病，嬰幼兒發(fā)病為主。大多數(shù)患者癥狀輕微，預(yù)后良好。少數(shù)患者可并發(fā)病毒性腦炎、急性弛緩性麻痹和心肌炎等，個別重癥患兒病情進展快，可發(fā)生死亡。病原學（Etiology）

引起手足口病的病原是一組腸道病毒柯薩奇病毒A組16、4、5、7、9、10型，

B組2、5、13型；?？刹《荆‥CHOviruses）腸道病毒71型（EV71）其中以EV71及CoxAl6型最為常見。病毒抵抗力對紫外線及干燥敏感對各種氧化劑(高錳酸鉀、漂白粉等)、甲醛、碘酒敏感病毒在50℃可被迅速滅活對乙醚、75%酒精和5%來蘇等不敏感病毒在4℃可存活1年，在-20℃可長期保存腸道病毒適合在濕、熱的環(huán)境下生存與傳播，在外環(huán)境中病毒可長期存活。傳染源人是腸道病毒唯一宿主，患者和隱性感染者均為傳染源。發(fā)病前數(shù)天，感染者咽部與糞便排出病毒，發(fā)病后1周內(nèi)傳染性最強。糞便排出病毒可持續(xù)2-3周。傳播途徑糞-口傳播呼吸道飛沫傳播接觸傳播（直接、間接）易感性人對腸道病毒普遍易感，顯性感染和隱性感染后均可獲得特異性免疫力。病毒的各型間無交叉免疫。流行病學（Epidemiology）

流行特征年齡：各年齡組均可感染發(fā)病，主要發(fā)生學齡前兒童，尤其是≤3歲年齡組發(fā)病率最高。流行季節(jié)：四季均有發(fā)病，以夏秋季多見，5-6月為高峰，冬季的發(fā)病較為少見。該病流行期間，可發(fā)生幼兒園和托兒所集體感染和家庭聚集發(fā)病現(xiàn)象。由于腸道病毒傳染性強、隱性感染比例大、傳播途徑復(fù)雜、傳播速度快，所以在短時間內(nèi)可造成較大范圍的流行，疫情控制難度大。流行病學（Epidemiology）

流行地區(qū)

全球性傳染病，無明顯的地區(qū)性。1957年新西蘭首次報道該病，1958年分離出柯薩奇病毒，1959年提出手足口病命名早期發(fā)現(xiàn)的手足口病的病原體主要為CoxA16型1969年EV71在美國被首次確認此后EV71感染與CoxA16感染交替出現(xiàn)，成為手足口病的主要病原體。

我國：1981年上海首次報道，以后各地陸續(xù)報道。1983年天津發(fā)生CoxA16引起的手足口病暴發(fā)1995年武漢病毒研究所從手足口病人中分離出EV711998年，我國臺灣地區(qū)發(fā)生EV71感染引起的手足口病2007年在內(nèi)地開始流行臨床表現(xiàn)潛伏期2~14天，多為3~5天臨床分期：根據(jù)疾病發(fā)生發(fā)展過程5期臨床分型：根據(jù)病情輕重普通病例普通型重型病例重型危重型手足口病臨床分期第1期（手足口出疹期）第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）

第3期（心肺功能衰竭前期）第4期（心肺功能衰竭期）第5期（恢復(fù)期）第1期（手足口出疹期）急性起病主要表現(xiàn)皮疹：部位：手、足、臀等部位出疹，常累及唇周、膝部、肘部、肩部皮膚，偶見軀干。性質(zhì)：斑丘疹、丘疹、皰疹，無瘙癢，疹退后無色素沉著及疤痕口腔黏膜疹可伴有流涎、拒食等癥狀發(fā)熱：可有可無，偶有流涕、咳嗽部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎絕大多數(shù)病例在此期痊愈，屬于手足口病普通病例，即普通型第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）部分病例可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，多發(fā)生在病程1-5天內(nèi)表現(xiàn)為持續(xù)或反復(fù)高熱精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動、眼球震顫、行走不穩(wěn)、急性肢體無力、抽搐、頸項強直等腦脊液檢查：病毒性腦炎改變腦脊髓CT掃描可無陽性發(fā)現(xiàn)，MRI可見異常此期病例屬于手足口病重癥病例重型，大多數(shù)病例可痊愈第3期（心肺功能衰竭前期）多發(fā)生在病程5天內(nèi)表現(xiàn)為心率、呼吸增快，出冷汗、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，血壓升高血糖升高外周血白細胞（WBC）升高此期病例屬于手足口病重癥病例危重型及時發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)并正確治療，是降低病死率的關(guān)鍵第4期（心肺功能衰竭期）多發(fā)生在病程5天內(nèi)，年齡以0-3歲為主。在3期基礎(chǔ)上出現(xiàn)心動過速（個別患兒心動過緩）,呼吸急促，口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，持續(xù)血壓降低或休克亦有以嚴重腦功能衰竭為主要表現(xiàn)，肺水腫不明顯，出現(xiàn)頻繁抽搐、嚴重意識障礙及中樞性呼吸循環(huán)衰竭等屬于手足口病重癥病例危重型，病死率較高第5期（恢復(fù)期）體溫逐漸恢復(fù)正常對血管活性藥物的依賴逐漸減少神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能逐漸恢復(fù)，少數(shù)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥狀并發(fā)癥(Complications)一、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥病毒性腦炎：在病程1-5天，驚跳、抽搐、意識障礙、顱內(nèi)壓增高，腦膜刺激征陽性，巴氏征陽性。腦干腦炎可致休克、神經(jīng)源性肺水腫及肺出血，進展迅速，病死率高。多由EV71所致。脊髓炎急性遲緩性麻痹：周圍神經(jīng)炎格林巴綜合癥二、心肌炎三、肝炎等實驗室檢查（Labstudies）血常規(guī)。白細胞計數(shù)正常或降低，病情危重者白細胞計數(shù)可明顯升高。病原學檢查。CoxA16、EV71等腸道病毒特異性核酸陽性或分離到腸道病毒。咽、氣道分泌物、皰疹液、糞便陽性率較高。血清學檢查。急性期與恢復(fù)期血清CoxA16、EV71等腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。血生化檢查。部分病例可有肝功能異常、心肌酶異常，重者血糖升高。診斷（Diagnosis）（一）臨床診斷病例1.流行季節(jié)發(fā)病，常見于學齡前兒童，嬰幼兒多見。2.近期有手足口病患兒接觸史，或當?shù)赜惺肿憧诓×餍小?.手足丘皰疹、口腔皰疹或潰瘍，可伴發(fā)熱。（二）確診病例。臨床診斷病例具有下列之一者即可確診。1.腸道病毒（CoxA16、EV71等）特異性核酸檢測陽性。2.分離出腸道病毒，并鑒定為CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的腸道病毒。3.急性期與恢復(fù)期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。重癥病例早期識別持續(xù)高熱：體溫（腋溫）大于39℃，常規(guī)退熱效果不佳神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：出現(xiàn)精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力、站立或坐立不穩(wěn)等呼吸異常：呼吸增快、減慢或節(jié)律不整。若安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過30-40次/分（按年齡），需警惕神經(jīng)源性肺水腫循環(huán)功能障礙：出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快（>140-150次/分，按年齡）、血壓升高、毛細血管再充盈時間延長（>2秒）外周血WBC計數(shù)升高：外周血WBC超過15×109/L，除外其他感染因素血糖升高：出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L鑒別診斷(Differentialdiagnosis)1.水痘2.皰疹性齦口炎第1期：無須住院治療，以對癥治療為主。門診醫(yī)生要告知患兒家長細心觀察，一旦出現(xiàn)EV71感染重癥病例的早期表現(xiàn)，應(yīng)當立即就診。治療(Treatment)一般治療注意隔離，避免交叉感染；清淡飲食，做好口腔和皮膚護理；藥物及物理降溫退熱；保持患兒安靜；注意營養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)平衡。治療第2期：使用甘露醇等脫水/利尿劑降低顱內(nèi)高壓；適當控制液體入量；生理需要量60-80ml/（kg·d），建議勻速給予，即2.5-3.3ml/（kg·h）IVIG；密切觀察體溫、呼吸、心率、血壓及四肢皮膚溫度變化等可能發(fā)展為危重型的高危因素，尤其是3歲以內(nèi)、病程5天以內(nèi)的病例。治療第3期：應(yīng)收入ICU治療。在第2期治療基礎(chǔ)上，及時應(yīng)用血管活性藥物如米力農(nóng)、酚妥拉明等，同時給予氧療和呼吸支持。酌情應(yīng)用丙種球蛋白、糖皮質(zhì)激素IVIG：1.0g/（kg·d）（連續(xù)應(yīng)用2天）糖皮質(zhì)激素甲基潑尼松龍1-2mg/（kg·d）氫化可的松3-5mg/（kg·d）地塞米松0.2-0.5mg/（kg·d）不建議預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物血管活性藥物使用第3期：常用米力農(nóng)注射液血壓高者將血壓控制在該年齡段嚴重高血壓值以下、正常血壓以上，可用酚妥拉明1-20μg/（kg·min），或硝普鈉0.5-5μg/（kg·min）治療第4期：在第3期治療基礎(chǔ)上，及早應(yīng)用呼吸機，進行正壓通氣或高頻通氣。肺水腫和肺出血病例，應(yīng)適當增加呼氣末正壓（PEEP）；不宜頻繁吸痰。低血壓休克患者可應(yīng)用多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素和去甲腎上腺素等。嚴重心肺功能衰竭病例，可考慮體外膜氧合治療。第4期液體療法休克病例在應(yīng)用血管活性藥物同時，予生理鹽水10-20ml/kg進行液體復(fù)蘇，30分鐘內(nèi)輸入，此后可酌情補液，避免短期內(nèi)大量擴容。仍不能糾正者給予膠體液輸注。計算補液量時，可選擇補液范圍的最低量，保證患兒不脫水有條件的醫(yī)療機構(gòu)可采用中心靜脈壓（CVP）、有創(chuàng)動脈血壓（ABP）、脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測（PICCO）指導補液。第4期:盡可能升高血壓！

血管活性藥物使用:多巴胺（5-15μg/kg·min）多巴酚丁胺（2-20μg/kg·min）腎上腺素（0.05-2μg/kg·min）去甲腎上腺素（0.05-2μg/kg·min）左西孟旦（起始以12-24μg/kg負荷劑量靜注，而后以0.1μg/kg·min維持）血管加壓素（每4小時靜脈緩慢注射20μg

/kg，用藥時間視血流動力學改善情況而定）治療機械通氣時機（1）呼吸急促、減慢或節(jié)律改變；（2）氣道分泌物呈淡紅色或血性；（3）短期內(nèi)肺部出現(xiàn)濕性啰音；（4）胸部X線檢查提示肺部滲出性病變；（5）脈搏容積血氧飽和