尿路感染病人的護理-描述最全面

尿路感染病人的護理

Urinarytractinfection主要內(nèi)容概述病因與發(fā)病機制臨床表現(xiàn)實驗室及其他檢查診斷治療要點護理診斷及措施預(yù)后概述尿路感染：由病原微生物直接侵襲尿路引起的尿路急慢性炎癥是最常見的泌尿系疾病之一是成年人最常見的感染性疾病之一男性少發(fā)，女：男≈8：1

未婚少女發(fā)病率2%，已婚女性5%，孕婦7%，老年10%4南山醫(yī)院腎內(nèi)科2023/10/195南山醫(yī)院腎內(nèi)科2023/10/19根據(jù)感染的部位分為上尿路感染（即輸尿管膀胱入口以上，一般指腎盂腎炎）和下尿路感染（指膀胱炎和尿道炎）。根據(jù)感染病原菌不同具體可分為細菌性尿感、真菌性尿感等。以細菌性尿感最為常見，故臨床上尿感這個術(shù)語通常指細菌性尿感。6概述根據(jù)有無臨床癥狀又分有癥狀尿感和無癥狀尿感。根據(jù)有無尿路功能上或解剖上的異?？煞譃閺?fù)雜性尿感和非復(fù)雜性尿感。復(fù)雜性尿感指伴有尿路梗阻、尿流不暢、結(jié)石、尿路先天畸形、膀胱輸尿管返流等功能上或解剖上的異常。根據(jù)病史又分為初發(fā)和再發(fā)。后者又可分為復(fù)發(fā)和重新感染。7概述尿路感染上尿路感染（腎盂腎炎nephropyelitis）下尿路感染（膀胱炎cystitis）

分類:概述二.病因和發(fā)病機制病因—致病菌發(fā)病機制---感染途徑、機體防御能力、易感因素細菌的致病力和機體抵抗力的對抗結(jié)果任何細菌侵入尿路均可能引起尿路感染病因細菌的吸附能力是重要的致病力致病力強的細菌才引起急性非復(fù)雜性尿感急性復(fù)雜性尿感不一定由致病力強的細菌引起病因致病菌多見于致病菌常為一種，極少數(shù)為兩種以上細菌混合感染厭氧菌感染罕見，偶可發(fā)生于復(fù)雜性尿路感染腸道G－桿菌大腸桿菌約占70％.綠膿桿菌尿路器械檢查后變形桿菌、克雷白桿菌尿路結(jié)石患者凝固酶陰性葡萄球菌（檸檬色和白色葡萄球菌）性生活活躍婦女。致病菌發(fā)病機制上行感染(逆行感染)

最常見正常寄生菌機體抵抗力下降或尿道粘膜損傷細菌的毒力大血行感染：

較為少見，不及10%，比較多見于新生兒感染灶的細菌經(jīng)血流到達腎臟（敗血癥）淋巴管感染：

更為少見通過淋巴管交通支直接感染：十分罕見外傷或鄰近腎臟的臟器有感染時，細菌直接侵入腎臟發(fā)病機制16南山醫(yī)院腎內(nèi)科2023/10/19尿路通暢時尿液能沖走絕大部分細菌男性排尿時前列腺液有殺菌作用尿路粘膜可分泌IgG、IgA尿液含高濃度尿素和有機酸，pH值低發(fā)病機制防御體系泌尿系統(tǒng)畸形或尿路有復(fù)雜情況致尿流不通暢尿路器械的使用尿道口周圍或盆腔的炎性病灶機體抵抗能力下降女性尿道短而直發(fā)病機制易感因素由于集合小管與遠端小管未接通，使腎小管內(nèi)尿液積聚腎出現(xiàn)許多大小不等的囊腫（常見于皮質(zhì)），致使正常腎組織受壓而萎縮，造成腎功能障礙。

19

多

囊

腎20

馬蹄腎

是由于兩腎的下端異常融合而形成一個馬蹄形的大腎，為腎上升時被腸系膜下動脈根部所阻而致。

二.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)膀胱炎急性腎盂腎炎無癥狀性細菌尿臨床表現(xiàn)（一）占尿路感染的60％主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、小腹不適，一般無明顯的全身感染癥狀尿檢異常：常有白細胞尿，30%有血尿，偶有肉眼血尿致病菌多為大腸桿菌，約為75％。膀胱炎膀胱刺激征病例1一名年輕女性患者蜜月期間突發(fā)鮮紅色肉眼血尿伴尿頻、排尿末疼痛就診，心情相當緊張害怕，而通過簡單的尿常規(guī)檢測尿白細胞紅細胞滿視野即可初步確診。患者起病急，但經(jīng)過藥物治療2天后，病情恢復(fù)較快，肉眼血尿很快消失。急性膀胱炎的致病菌常見為大腸桿菌，另外女性葡萄球菌感染也多見。一部分膀胱炎患者多飲水后可自愈。24臨床表現(xiàn)（二）

是尿路感染中常見的臨床類型，主要是由細菌引起的腎盂腎盞和腎實質(zhì)的感染性炎癥。急性腎盂腎炎

（1）全身表現(xiàn)：起病急驟、畏寒、全身酸痛、乏力、高熱、體溫多在38℃以上。

（2）泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)：尿頻、尿急、尿痛下腹部不適，腰痛，腎區(qū)叩擊痛，可有膿尿、血尿。

（3）并發(fā)癥急性腎盂腎炎臨床表現(xiàn)（二）季肋點：第十肋前端，相當于腎盂位置。上輸尿管點：臍水平線上腹直肌外緣。中輸尿管點：在髂前上棘水平腹直肌外緣，相當于輸尿管第二狹窄處。肋脊點：背部第12肋與脊柱的交角的頂點。肋腰點：第12肋與與腰肌外緣的交角頂點。查體常見壓痛點尿路感染腎乳頭壞死：高熱、劇烈腰痛、血尿、壞死組織排出腎周圍膿腫：原有癥狀加重，單側(cè)腰痛明顯，向健側(cè)彎腰時疼痛加重29

急性腎盂腎炎病理以腎盂和腎間質(zhì)為主的急性化膿性炎癥，可單側(cè)或雙側(cè)腎臟受累表面：數(shù)目不一，大小不等，分布不均，黃白色小化膿灶，膿腫周圍充血出血帶，大彩腎切面：腎盂、腎盞粘膜化膿

黃色膿性條紋沿管道放射分布30

腎盂腎炎Normal

病例2女性，懷孕6個月，“尿頻、尿急、尿痛半個月，高熱、畏寒2天”。半個前有癥狀，未治療入院前2天出現(xiàn)高熱、畏寒2天，伴腰痛，血常規(guī)2萬，尿常規(guī)：白細胞滿視野、成團分布，鏡個血尿（這類病人還需血培養(yǎng)）——基本可確診經(jīng)治療三天后癥狀消失，體溫正常，二周后出院。32臨床表現(xiàn)（二）慢性腎盂腎炎

臨床表現(xiàn)復(fù)雜，全身及泌尿系統(tǒng)局部表現(xiàn)均不典型。一半以上患者可有急性腎盂腎炎病史，后出現(xiàn)程度不同的低熱、間歇性尿頻、排尿不適、腰部酸痛及腎小管功能受損的表現(xiàn)（夜尿增多、低比重尿）。急性發(fā)作時患者癥狀明顯，類似急性腎盂腎炎。病情持續(xù)可發(fā)展為慢性腎衰。影像學(xué)檢查：有局灶的腎皮質(zhì)瘢痕，伴有相應(yīng)的腎盞變形。腎盂靜脈造影慢性腎盂腎炎臨床表現(xiàn)（三）有真性細菌尿而無尿感癥狀，常于尿檢時發(fā)現(xiàn)。多見于老年人和孕婦，超過六十歲的婦女可達10％。菌尿可來自膀胱或腎，致病菌多為大腸桿菌，患者可長期無癥狀，尿常規(guī)可無明顯異常，但尿培養(yǎng)有真性菌尿。細菌尿本身不會影響老年人的壽命，如不治療，約20%會發(fā)生急性腎盂腎炎。無癥狀性菌尿女性，35歲。發(fā)現(xiàn)反復(fù)排尿混濁2個月無自覺不適。尿檢查白細胞2~3/HP、可見大量細菌尿培養(yǎng)肺炎克雷伯細菌經(jīng)治療后體征消失，檢查正常出院。36南山醫(yī)院腎內(nèi)科2023/10/19病例3尿路刺激征

腰痛

血尿

全身癥狀

肋脊角壓痛/叩痛實驗室檢查急性腎盂腎炎

有

有

可有

有，也

可無

有血WBC↑ESR↑尿中WBC↑

尿培養(yǎng)陽性，血培養(yǎng)可陽性，腎濃縮功能↓，可恢復(fù)

膀胱炎

有

無30％

無

無尿WBC↑，血培陰性，尿培養(yǎng)陽性

無癥狀細菌尿

無無無無

無僅有細菌尿臨床表現(xiàn)比較鑒別實驗室及其他檢查一、尿常規(guī)：白細胞尿、血尿、膿尿（不能單獨診斷）蛋白陰性或微量白細胞管型有助于腎盂腎炎的診斷二、尿細菌學(xué)檢查（定量）：

1、標本采集：清潔中段尿培養(yǎng)

2、真性菌尿：排除假陽性的前提下，>105/ml；（可疑陽性：104～105/ml；污染<104/ml）膀胱穿刺尿培養(yǎng)無假陽性，是診斷的金標準三、血液檢查：急性腎盂腎炎白細胞增高，核左移

ESR增快血培養(yǎng)可能陽性四、影像學(xué)檢查：1、IVP：尋找易感因素慢性腎盂腎炎：腎盂腎盞變形、縮窄，外形凹凸不平，兩腎大小不等2、B超：可確定腎周積液、腎大小以及腎實質(zhì)的細節(jié)診斷準確率可達91%3、CT：疑有占位性病變時可用假陽性見于：中前尿收集不規(guī)范，尿被白帶污染；尿培養(yǎng)在室溫超過1h才檢驗，檢驗技術(shù)有失誤。假陰性見于：患者1周內(nèi)用過抗生素；尿液在膀胱內(nèi)停留不足6h；收集標本時，消毒藥不慎混入尿標本內(nèi)。39

白細胞尿（膿尿）

指清潔尿標本沉渣的WBC≥5個／HP

膿尿?qū)δ蚋性\斷有一定幫助，但由于白帶污染，間質(zhì)性腎炎，結(jié)核桿菌、真菌及衣原體感染均可出現(xiàn)，因此不能單純依靠膿尿確診尿感。

應(yīng)用抗生素前或停藥

5天后尿在膀胱內(nèi)6-8小時，晨起第一次尿嚴格無菌操作，清潔外陰尿在1小時內(nèi)送檢清潔中段尿培養(yǎng)適應(yīng)癥女性

復(fù)發(fā)的尿感疑為復(fù)雜性尿感擬診為腎盂腎炎感染持續(xù)存在，對治療反應(yīng)差目的找尋有否能用外科手術(shù)糾正的易感因素男性

首次尿感亦應(yīng)作IVP經(jīng)靜脈腎盂造影定性診斷定位診斷診斷凡有真性細菌尿者診斷為尿感。真性菌尿標準（一）膀胱穿刺尿定性培養(yǎng)有細菌生長（二）導(dǎo)尿細菌定量培養(yǎng)≥10萬／ML（三）清潔中段尿培養(yǎng)≥10萬／ML，如無癥狀，要求兩次診斷—定性診斷

(1)參考臨床癥狀，有畏寒、發(fā)熱(體溫>38℃)腰痛、肋脊角叩擊痛、尿中有白細胞管型多為腎盂腎炎。(2)膀胱沖洗后的尿標本細菌培養(yǎng)結(jié)果陽性者為腎盂腎炎，陰性者為膀胱炎。致病菌為變形桿菌、綠膿桿菌等少見致病菌和復(fù)雜性尿感，應(yīng)多考慮腎盂腎炎的可能。（3）尿沉渣鏡鑒有白細胞管型，并排除間質(zhì)性腎炎、狼瘡性腎炎等疾病，提示上尿路感染。診斷—定位診斷上尿路感染鑒別診斷腎結(jié)核尿道綜合征明顯尿路刺激癥狀、血尿，結(jié)核中毒癥狀，部分有腎外結(jié)核病灶；陽性皮膚試驗(PPD)，尿液結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性；靜脈腎盂造影鈣化影或有蟲蝕樣組織缺損區(qū)；抗結(jié)核治療有效。

逆行造影示左上中腎盞擴大積水，下盞部分破壞，腎實質(zhì)內(nèi)部分鈣化，左輸尿管上段亦有不規(guī)則破壞及擴張。膀胱容積小邊緣不規(guī)則。

腎結(jié)核鑒別診斷

出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛或排尿不適，但無真性細菌尿，故又稱無菌性尿頻—排尿不適綜合征。①感染性尿道綜合征：患者有白細胞尿，由致病微生物引起，如衣原體、支原體感染等，是一種性病。夫婦應(yīng)同時給米諾環(huán)素0.1g，一日2次，治療2周。②非感染性尿道綜合征：無白細胞尿，可能與焦慮性精神狀態(tài)、外陰部過敏有關(guān)，地西泮治療有效。鑒別診斷尿路綜合征四、治療要點★尿感治療一般治療抗感染治療臥床休息多飲水，勤排尿發(fā)熱者給予易消化、高熱量、富含維生素飲食尿感反復(fù)發(fā)作者尋找病因、去除誘因顛茄泌尿靈，緩解膀胱刺激征堿化尿液，減輕刺激癥狀，增加藥物療效

一般治療選藥原則未有藥敏試驗結(jié)果時選用G-桿菌敏感的抗菌藥膀胱炎要求抗菌藥物尿濃度高，腎盂腎炎要求血\尿藥物濃度高，且最好用殺菌藥物?？垢腥局委熆垢腥局委煟盟幵瓌t原則：積極徹底進行抗菌治療，消除誘發(fā)因素，防止復(fù)發(fā)。①選擇敏感的抗生素：一般首選抗革蘭陰性桿菌為主抗菌藥物。如治療72h病情無改善或復(fù)雜性尿感，則藥敏試驗。②選用尿和腎內(nèi)有高濃度的抗生素。③聯(lián)合用藥問題。④根據(jù)急性、慢性；上尿路、下尿路；首發(fā)、復(fù)發(fā)；男性尿感、小兒尿感制定不同的治療方案。⑤完成抗菌療程后1周和1個月再追蹤復(fù)查2次，細菌尿均陰轉(zhuǎn)才為治愈。切忌過早停藥和停藥后不追蹤觀察。見效：治療后復(fù)查細菌尿陰轉(zhuǎn)；失?。褐委熀笕猿掷m(xù)有細菌尿或在追蹤期間內(nèi)復(fù)發(fā)。療效判斷抗感染治療治愈：完成抗菌藥物療程后，細菌尿轉(zhuǎn)陰、在停止抗菌藥后1周和1個月再追蹤復(fù)查1次，如沒有細菌尿，或雖有細菌尿，但僅為重新感染療效判斷抗感染治療單劑療法：

磺胺類頓服or氟喹酮類頓服短程療法：

磺胺類BidX3d

Or氟喹酮類TidX3d療程結(jié)束1周后

復(fù)查尿細菌定量培養(yǎng)一月后復(fù)診初診急性膀胱炎抗感染治療急性膀胱炎

初診用藥

復(fù)診處理

無尿路刺激癥狀，且清潔中段尿細菌定量培養(yǎng)陰性：治愈，1月后復(fù)診。無尿路刺激癥狀，而清潔中段尿細菌定量培養(yǎng)陽性：復(fù)發(fā)，且為腎盂腎炎,予14天抗菌藥物療程。

有尿路刺激癥狀，且有細菌尿，白細胞尿，為腎盂腎炎。予14天抗菌藥物療程。有尿路刺激癥狀，無細菌尿，但有白細胞尿，為感染性尿道綜合癥。有尿路刺激癥狀，無細菌尿，也無白細胞尿，為非感染性尿道綜合癥?？垢腥局委?/p>

一般治療癥狀明顯者臥床休息，多飲水－>2000ml/d

藥物治療嚴格說應(yīng)按尿培養(yǎng)結(jié)果，2周療程堿化尿液提高藥效，減少尿路刺激癥狀急性腎盂腎炎抗感染治療急性腎盂腎炎輕型

口服有效抗菌藥物（磺胺類和氟喹酮類）14天療程，72小時顯效，若仍未見效，按藥敏結(jié)果更改抗菌藥物。較嚴重有明顯毒血癥狀者

青霉素類、頭孢類im／iv，藥敏結(jié)果出來后選用敏感藥物注射至退熱72小時后，改口服有效抗菌藥物，療程共2周。

抗感染治療無癥狀細菌尿非妊娠期不予治療妊娠期及學(xué)齡前兒童應(yīng)予治療男性尿路感染妊娠期尿路感染青霉素類、頭孢類毒性小的抗菌藥物：阿莫西林，呋喃妥因，頭孢菌素等。50歲以前，慢性細菌性前列腺炎。12－18周療程。50歲以后，前列腺增生。2周療程?？垢腥局委熖厥忸愋湍蚵犯腥玖糁脤?dǎo)尿管的尿路感染若有尿感癥狀，予強有力的抗生素治療，及時更換導(dǎo)尿管。若無尿感癥狀，僅有無癥狀性細菌尿，暫不宜治療，直至拔除導(dǎo)尿管后再治療之。

抗感染治療再發(fā)性尿路感染重新感染另一種新的致病菌侵入尿路引起的感染，占80%。停藥1月后發(fā)生。概念尿感經(jīng)過治療后，細菌尿轉(zhuǎn)陰，但以后再次發(fā)生真性細菌尿。分類復(fù)發(fā)原先致病菌再次引起的尿感。停藥1月內(nèi)發(fā)生?？垢腥局委熢侔l(fā)性尿路感染重新感染復(fù)發(fā)長療程低劑量抑菌療法：

輪換用藥每組一療程，停3-5天，共2-4

個月（常兩種聯(lián)合）。一種藥長期低計量抑菌治療每晚排空膀胱后服用，共6-12個月。

去除易感因素:如梗阻、畸形等。提高機體免疫力。大劑量長療程長4－6周?？垢腥局委燁A(yù)防1234567女性注意經(jīng)期、妊娠期、產(chǎn)褥期衛(wèi)生；女嬰注意尿布及會陰部清潔。性生活后即排尿，并口服一次抗菌藥；注意會陰清潔，每日清洗；不穿緊身褲多飲水，勤排尿（2-3小時排尿一次），勿憋尿。積極治療全身疾病，解除尿路梗阻。嚴格掌握尿路器械檢查指征，檢查后多飲水，遵醫(yī)囑用藥。避免勞累，堅持鍛煉，增加抵抗力。定期復(fù)查，了解疾病常識。預(yù)后

①急性尿感90%可治愈②急性復(fù)雜性尿感治愈率低除非糾正了易感因素，否則很難治愈，超過半數(shù)于治療后仍持續(xù)有細菌尿或經(jīng)常復(fù)發(fā)③演變?yōu)槁阅I盂腎炎五、護理診斷及措施1．排尿障礙：尿頻、尿急、尿痛與泌尿系統(tǒng)感染有關(guān)2．體溫過高

與急性腎盂腎炎有關(guān)3．知識缺乏

：

缺乏有關(guān)疾病防治知識4.潛在并發(fā)癥：腎乳頭壞死、腎周膿腫（一）護理診斷（二）護理措施1.休息：急性發(fā)作期，臥床休息，取屈曲位，盡量勿站立或坐直；保持心情愉快，防止過分緊張加重尿頻2.增加水分攝入：尿感者每天攝水量不低于2000ml，保證每天尿量在1500ml以上3.保持皮膚粘膜的清潔4.緩解疼痛：指導(dǎo)病人進行膀胱區(qū)熱敷或按摩5.遵醫(yī)囑用藥排尿障礙：尿頻、尿急、尿痛1.飲食護理2.休息和睡眠3.病情觀察：監(jiān)測體溫、尿液性質(zhì)的變化，有無腰痛加劇4.物理降溫5.用藥護理：遵醫(yī)囑給與抗生素，注意藥物用法、劑量、注意事項，服磺胺類藥物多飲水，堿化尿液體溫過高（二）護理措施病人，女，26歲，已婚。寒戰(zhàn)、高熱、全身酸痛、食欲減退2天，尿頻、尿急、尿痛、腰痛、腎區(qū)叩擊痛1天。查：T39.7℃，P102次/分，R32次/分，BP100/70mmHg，尿常規(guī)檢查：鏡下血尿、菌尿及白細胞管型。初步診斷為：急性腎盂腎炎.

病例分析

病例分析結(jié)合上述病例請思考：1、為什么診斷該病人是急性腎盂腎炎？2、急性腎盂腎炎與慢性腎盂腎炎有什么不同？與尿路感染的關(guān)系？3、如何對該病人進行護理？

病例分析1．診斷分析

該病人為育齡女性，有高熱等全身癥狀，有尿路刺激等局部癥狀，有血尿、菌尿及白細胞管型尿。符合急性腎盂腎炎的診斷。

2、護理分析

寒戰(zhàn)、高熱——發(fā)熱護理。尿頻、尿急、尿痛——臥床休息、多飲水、勤排尿。菌尿——配合應(yīng)用有效抗生素。本病知識缺乏——指導(dǎo)正確采集尿標本，指導(dǎo)保持會陰清潔。

病例分析課堂小結(jié)尿路感染是由細菌引起的非特異感染。分為上尿路感染、下尿路感染。最常見的致病菌是大腸桿菌。最常見的感染途徑是上行感染。有腰痛、腎區(qū)叩擊痛可與下尿路感染進行鑒別。白細胞管型尿有助于腎盂腎炎的診斷。真性菌尿是診斷尿路感染的重要依據(jù)。不能以癥狀消失做為?？股氐臉藴省Ｗo理主要是大量飲水、保持會陰部清潔。思考題1.如何診斷尿路感染?

2.膀胱炎與腎盂腎炎治療方案有何不同?3.真性細菌尿的定義是什么？細菌尿的假陽性