李可教授治療心力衰竭經(jīng)驗

李可教授治療心力衰竭經(jīng)驗

心力衰竭屬于中醫(yī)學的哮喘綜合征、水腫、粘液、心悸等范疇。《懸壺漫錄》曰:“氣為陽,陽為氣之體,氣為陽之用?！比絷枤獠徽駝t心氣虛,心氣虛則心動無力,久之則心力內乏,乏久必竭,從而導致心力衰竭的發(fā)生。中醫(yī)藥治療心力衰竭有悠久的歷史,中醫(yī)學從整體觀念上認識心力衰竭患者的疾病狀態(tài)及心臟病變與其他臟器關聯(lián),采用補偏救弊、扶正祛邪的多種措施,恢復機體正常的生理功能,增強抗病御邪能力,在改善癥狀、提高生活質量、防止病情反復等方面,具有獨到之處。尤其是近十多年來,對心力衰竭的治療進行了大量的臨床研究,主要的治療方法有益氣養(yǎng)陰、活血化痰、溫陽利水、滋補肝腎法等,結果均顯示加入中醫(yī)藥治療后,能改善患者的癥狀,改善心功能和預后。原山西省靈石縣中醫(yī)院院長、名老中醫(yī)李可先生致力于中醫(yī)臨床與研究,擅長融寒溫于一爐,以重劑救治重危急癥。李老宗仲景先師心法,以陰陽六經(jīng)為辨證大法,執(zhí)簡馭繁,善治疑難重癥。他認為,六經(jīng)體系是疾病共性規(guī)律的概括,“傷寒六經(jīng)辨證之法,統(tǒng)病機而執(zhí)萬病之牛耳,而萬病無所遁形。病可有千種萬種,但病機則不出六經(jīng)八綱之范圍?！薄搬t(yī)圣張仲景創(chuàng)立六經(jīng)辨證理法方藥,統(tǒng)病于六經(jīng)之內而囊括百病,是攻克世界醫(yī)學難題的一把金鑰匙。”李老對各科疑難雜癥均有獨到的救治經(jīng)驗,治療心力衰竭具有豐富的經(jīng)驗,且效驗無數(shù),經(jīng)典案例,不勝枚舉。本院中醫(yī)經(jīng)典科以李老經(jīng)驗作為指導治療心力衰竭患者,療效快,成功率高,獲良好臨床療效。茲介紹其治驗3則,與同道共同研究、總結、繼承老一輩中醫(yī)名家的學術思想。例1:吳某,女,49歲,2010年3月1日入院,住院號6001328。病史:患者有先天胸廓畸形病史。2007~2009年,因肺心病反復心力衰竭先后多次住院,常伴有Ⅱ型呼吸衰竭,服用西藥后病情雖能有所好轉,但每因天氣變化,感受外邪則病情加重,也曾求治于中醫(yī),多以清熱化痰為主,然均無明顯改善。近日因受涼后病情加重再次入院。診見:精神疲倦,面白,口唇稍暗,氣促,活動后尤甚,間有咳嗽,痰黃難咯,四肢欠溫,渴飲熱水,雙下肢輕度浮腫,少許口干口苦,納寐均差,小便量多,大便稍干,舌淡暗、苔薄白,脈弦細數(shù)。查體:咽充血(-),胸廓畸形,胸椎后凸,雙肺叩診過清音,心界向兩側擴大。聽診呼吸音稍粗,雙肺可聞及散在濕啰音。入院時查血氣分析:二氧化碳潴留明顯,需要持續(xù)無創(chuàng)輔助通氣。中醫(yī)診為心衰,證屬陽虛水泛,瘀血阻絡。治以散寒蠲飲,溫陽利水,兼以行氣活血為法,方用小青龍湯合五苓散加減。處方:熟附子(先煎)、山茱萸各30g,麻黃3g,白芥子4g,桂枝、炙紫菀、炙款冬花、干姜、茯苓、生半夏、細辛、茯苓、五味子、豬苓、澤瀉各15g,厚樸、苦杏仁、丹參、肉桂(泡服)、生姜各10g,石膏40g,麝香(沖服)0.5g。每天3劑,水煎服。3月3日復診:服藥2天后患者精神好轉,氣促較前緩解,雙下肢浮腫消退,小便量多,大便次數(shù)增多,質爛。仍見手足欠溫,兩尺脈沉細無力之癥。方藥對癥,守原方基礎上將熟附子加量至40g,再加補骨脂、菟絲子各10g,淫羊藿20g補腎助陽。3月5日三診:患者靜息下已無明顯氣促,逐漸脫離無創(chuàng)呼吸機,病情明顯好轉。按:此例患者其發(fā)病特點是每因天氣變化、感受外邪則病情加重,每次多伴有咯黃痰,容易造成為熱證的假象,前醫(yī)多用清涼瀉火之法。筆者經(jīng)四診詳察,究其根本,根據(jù)李老經(jīng)驗,認為屬伏邪在內,寒痰冷飲為夙根之主體。病機為外寒引動伏飲,故見感受風寒,失于表散,肺、脾、腎三臟功能低下,致津液輸布失常,聚而成痰,內伏肺膈。給予小青龍湯治療能屢收良效。臨床中體會,對于年老久病體虛患者,尤其是存在尺脈沉細無力特點時,在小青龍湯使用的同時,加用一定劑量的附子,可預防小青龍湯過汗以拔動腎氣,同時有協(xié)同增效的作用。例2:何某,女,79歲,2010年8月14日入院,住院號6001410。病史:患者有慢性心力衰竭、心房纖顫病史3年,每遇受寒而發(fā)。2010年6月再次出現(xiàn)氣促加重。診見:精神稍倦,氣促,動則加重,胸悶,四末欠溫,無口干口苦,喜溫飲,二便調,舌暗紅、少苔,脈沉結無力。查體:雙肺呼吸音稍粗,右下肺可聞及少許濕啰音,雙肺上部可聞及哮鳴音,心率84次/分,房顫律。心臟彩超提示:室壁運動異常,心肌缺血,二尖瓣、三尖瓣中度關閉不全。中醫(yī)診為心衰,證屬陽虛水泛,上凌心肺。治以溫陽化飲,方用破格救心湯合真武湯。處方:炮附子(先煎)、干姜、山茱萸各60g,黨參、龍骨(先煎)、牡蠣(先煎)、磁石(先煎)、甘草、邊條參(另燉,兌服)各30g,茯苓、白術各45g,赤芍20g。每天1劑,水煎服。藥后患者氣促改善,住院7天,諸癥皆安,出院。隨訪3月未再發(fā)作。按:李老認為,“治病必求于本,本者本于陰陽”,對于心力衰竭患者更重視陽氣的顧護。破格救心湯是李老救治心衰的常用方,此方脫胎于《傷寒論》四逆湯類方、四逆湯衍生方參附龍牡救逆湯及張錫純來復湯,破格重用附子、山茱萸,加麝香而成。方中四逆湯為中藥強心主劑,救治心力衰竭,療效卓著。本例患者慢性心衰,不但陽氣衰微,而且陰寒內困,故每遇受寒引動伏邪。此次入院后已出現(xiàn)四末不溫、胸悶、脈沉結等亡陽之端倪,按照李老的經(jīng)驗,心衰的典型癥狀出現(xiàn)急投本方平劑,同時合用真武湯溫陽化飲,益火之原,以消陰翳,故可在短期內使心衰病情得到有效控制。本科臨床以破格救心湯為主方救治心力衰竭患者,屢試不爽,效如桴鼓。何永峰用于治療心腎陽虛型難治性心力衰竭同樣也取得良好的效果。曾越燦報道1例乳癌術后轉移合并大量胸水,同時又發(fā)生心力衰竭的病案,多次使用西地蘭、速尿等西藥常規(guī)抗心力衰竭治療均難以見效,合以破格救心湯峻補陽氣、潛陽攝納,卻得到了起死回生的效果。例3:郭某,女,90歲,2010年6月21日入院,住院號6015745。病史:患者有高血壓病、慢性支氣管炎病史5年。2010年6月中旬開始出現(xiàn)雙下肢浮腫,在本院急診科使用安體舒通及速尿利尿后,癥狀未見改善,反逐漸出現(xiàn)雙上肢浮腫,入院治療。診見:精神稍倦,呼吸淺促,稍怕冷,四肢浮腫,四肢偏涼,口干喜少量溫飲,納欠佳,小便量偏少,夜尿頻,大便偏干,舌淡、苔白,脈沉細。查體:雙下肺可聞及散在濕啰音,心界稍向左下偏大,心率92次/分,律齊,心尖可聞及收縮期3/6吹風樣雜音。雙下肢膝關節(jié)以下中度凹陷性水腫,雙手掌輕度凹陷性水腫。中醫(yī)診為心衰,證屬陽虛水泛。治以溫陽利水為法,方用破格救心湯。處方:熟附子、干姜、山茱萸各60g,炙甘草、龍骨(先煎)、牡蠣(先煎)、磁石(先煎)各30g。每天1劑,水煎服?；颊叻幒竽蛄繜o明顯增多,但6月22日雙下肢浮腫已不明顯,僅為外踝關節(jié)處輕度凹陷性浮腫。6月23日水腫完全消退,病情改善。按:許多老年慢性心功能不全患者常表現(xiàn)為下肢浮腫,此例患者舌淡,脈沉細,并伴有畏冷、納差、喜飲溫飲等陽虛證候?！夺t(yī)門法律·水腫》曰:“腎者,胃之關也,腎司開闔,腎氣從陽則開,陽太盛則關門大開,水直下而為消,