提高供皮區(qū)愈合質(zhì)量的方法

提高供皮區(qū)愈合質(zhì)量的方法

燒傷整形手術(shù)通常需要切開(kāi)大而厚的皮膚，大而厚的皮膚應(yīng)該非常厚。因此，這些皮膚容易增生，給患者帶來(lái)嚴(yán)重的不適，如瘙癢和刺痛。為了解決上述問(wèn)題,國(guó)內(nèi)外學(xué)者應(yīng)用多種方法進(jìn)行了有益探索,但尚未見(jiàn)自體微粒—異體篩狀復(fù)合皮移植于供皮區(qū)的相關(guān)報(bào)導(dǎo)。1996年以來(lái),通過(guò)23例成人患者觀察,收到了一定效果。1數(shù)據(jù)和方法1.1適應(yīng)范圍2118,損傷是測(cè)定適應(yīng)證本組共23例,男19例,女4例,最大年齡47歲,最小21歲,燒傷17人,整形6人,燒傷面積(23±18)%TBSA(totalbodysarfacearea,TBSA),其中三度燒傷(15±4)%TBSA。1.2分組及測(cè)定分組應(yīng)用滬產(chǎn)64型鼓式取皮機(jī)切取背、大腿、臀部、下腹部、胸部等不同部位皮膚,以使各部位取皮幾率相等,取皮厚度0.4mm,將每鼓供區(qū)一分為二或同部位切取同厚度皮膚兩鼓,分別作觀察組和對(duì)照組,應(yīng)用配對(duì)分組法分成23個(gè)對(duì)子。觀察組應(yīng)用自體微粒皮0.1mm×0.1mm～0.3mm×0.3mm,參照張明良微粒皮飄浮法均勻涂于已加工呈篩狀異體真皮面,自體皮與異體皮之比為1:2,覆蓋于供區(qū),牽開(kāi)網(wǎng)眼縫合固定,對(duì)照組覆蓋凡士林油紗布。1.3皮膚組織病理學(xué)檢測(cè)分別在術(shù)后第15-21d、37-90d用活檢器鉆取觀察區(qū)和對(duì)照區(qū)全層皮膚,厚約0.5～0.8mm,共14塊,經(jīng)10%中性甲醛溶液固定,用石蠟切片法制作標(biāo)本。1.4確定治療效果的程度1.4.1傷口愈合時(shí)間的確定肉眼觀察,創(chuàng)面完全上皮化,表層覆蓋物自動(dòng)脫落,為創(chuàng)面愈合。1.4.2皮膚多次榨除的可能結(jié)果分別在術(shù)后1、3、6個(gè)月,用同一自制刻度尺讓患者自我評(píng)價(jià)搔癢或刺痛程度,然后在刻度尺上標(biāo)記:“—”表示無(wú)搔癢或刺痛,外觀局部發(fā)紅,質(zhì)軟不高出周圍正常皮膚;刻度l—2記為“+”表示輕度搔癢或刺痛,外觀局部發(fā)紅,質(zhì)軟不高出周圍正常皮膚;3-4記為“2+”表示持續(xù)搔癢或刺痛,涂藥后可緩解,局部發(fā)紅質(zhì)稍硬,略高出周圍正常皮膚,可提捏;刻度>4記為“3+’表示持續(xù)癢或刺痛,程度較甚,局部發(fā)紅,質(zhì)地堅(jiān)硬,明顯高出周邊正常皮膚,不易提捏,外用藥不易緩解。1.5配對(duì)資料均數(shù)和均數(shù)運(yùn)用創(chuàng)面愈合時(shí)間應(yīng)用SAS6.12統(tǒng)計(jì)軟件包,使用配對(duì)資料兩樣本均數(shù)比較。搔癢、刺痛和瘢痕程度評(píng)估參照陳和利報(bào)告配對(duì)等級(jí)分組資料的秩和檢驗(yàn)法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。2自體普照外包裝料移植后各主要組織生長(zhǎng)情況各觀察組2.1觀察組愈合時(shí)間為(32.4±2.8)d,對(duì)照組為(25.7±2.5)d,P>0.05;2.2不同覆蓋方法供區(qū)搔癢、刺痛和瘢痕程度結(jié)果見(jiàn)附表;2.3術(shù)后第一周,觀察組異體皮成活,皮片附著于供皮區(qū)。對(duì)照組凡士林紗布潮濕。第二周,異體皮表皮顏色發(fā)暗,個(gè)別處有干痂形成,對(duì)照組干燥,但不易去除。第三周,觀察組異體皮表皮出現(xiàn)不同程度壞死,部分異體真皮表面可見(jiàn)粉紅色自體上皮,對(duì)照組基本愈合,凡士林油紗可揭除。第四周,觀察組有異體皮排斥表現(xiàn),可見(jiàn)己上皮化之下方有篩狀組織結(jié)構(gòu)(實(shí)為異體真皮支架)無(wú)癢痛或癢痛較輕,外觀顏色相對(duì)較淡,對(duì)照組外觀充血明顯。三個(gè)月時(shí)觀察組有脫屑表現(xiàn),篩狀結(jié)構(gòu)仍清晰可見(jiàn),易提起,略高出周邊正常皮膚,無(wú)觸痛。對(duì)照組明顯高出周邊正常皮膚,不易提捏,觸痛陽(yáng)性。六個(gè)月時(shí)觀察組顏色繼續(xù)變淡,質(zhì)地進(jìn)一步軟化。對(duì)照組仍充血明顯,質(zhì)硬高出周邊皮膚。2.4組織學(xué)觀察在移植后第15d異體皮區(qū)表皮有脫屑現(xiàn)象和小片干痂;第21d,異體皮表皮變性壞死,表皮內(nèi)出現(xiàn)較大液化空泡,與真皮層分離,變性壞死的表皮與淺層真皮呈片狀痂皮,其下可見(jiàn)有自體新生表皮生長(zhǎng)。異體真皮深層膠原纖維間可有新生肉芽組織長(zhǎng)入并發(fā)生機(jī)化。有較多淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞浸潤(rùn);部分自體微粒皮移行于異體表皮和真皮之間,自體側(cè)真皮膠原纖維較細(xì),主要由未成熟纖維組成,對(duì)照組可見(jiàn)較多的中性粒細(xì)胞,淋巴細(xì)胞少見(jiàn);第28d,觀察區(qū)自體皮范圍明顯擴(kuò)大,大部分異體表皮已消失。對(duì)照組仍可見(jiàn)到中性白細(xì)胞、毛細(xì)血管、大量膠原生成;移植后35d,自體細(xì)胞繼續(xù)擴(kuò)展代替異體表皮,真皮深層部位見(jiàn)有玻璃樣變性的異休膠原殘留團(tuán)塊,異體真皮層膠原纖維可發(fā)生程度不一的變性壞死,與真皮深層分離。自體側(cè)新生表皮棘細(xì)胞層9～10層。與正常皮膚結(jié)構(gòu)相近,對(duì)照組真皮層可見(jiàn)明顯膠原纖維和毛細(xì)血管,新生表皮棘細(xì)胞層3～4層。3自體皮、外皮、內(nèi)皮、激素的變化3.1中厚或厚中厚供皮區(qū)進(jìn)行自體微粒一篩狀異體皮混和移植后創(chuàng)面愈合過(guò)程比較復(fù)雜,除一般創(chuàng)傷愈合所發(fā)生的炎性反應(yīng)、肉芽增生等病理改變外,還存在宿主對(duì)移植物產(chǎn)生排異反應(yīng)而引起的變化。供皮區(qū)創(chuàng)面表面覆蓋自體微粒皮加異體篩狀皮后,修復(fù)供皮區(qū)所需自體表皮的來(lái)源有兩個(gè):一是供區(qū)殘留的皮膚附件上皮;二是自體微粒皮膚組織塊上皮。二者靠供區(qū)早期的血漿樣滲出提供營(yíng)養(yǎng)在異體皮保護(hù)下迅速增生分化和遷移,可在異體表皮下方延伸或插入受損的真皮淺層和深層之間潛行生長(zhǎng)。術(shù)后3W左右異體表皮松解,表皮與真皮分離,自體上皮迅速“乘虛而入,占領(lǐng)陣地”,沿異體表皮下匍行,將異體真皮包埋其下。由于異體真皮抗原性較弱,在自體上皮包埋下的異體真皮可較久存在,它可作為修復(fù)的支架,有利于自體表皮細(xì)胞的增生、分化和遷移,對(duì)防止創(chuàng)傷區(qū)疤痕形成起重要作用。3.2供區(qū)所造成的組織缺損,首先靠以膠原纖維為基質(zhì)的肉芽組織的形成,使之得到填補(bǔ)、修復(fù),創(chuàng)面才能愈合。有報(bào)告說(shuō)創(chuàng)傷后膠原的最大合成速度在傷后1w左右,邱喜盛使用單克隆抗體檢測(cè)I型膠原、Ⅲ型膠原和羥脯氨酸和膠原酶活性發(fā)現(xiàn),大鼠Ⅲ度燒傷切癡移植異體皮后,異體皮區(qū)膠原代謝的啟動(dòng)遲于自體皮區(qū)約1W左右。而且由于排異反應(yīng)和膠原變性等原因,其Ⅱ型和Ⅲ型膠原數(shù)量下降更加明顯,下降時(shí)間更為延長(zhǎng),傷后28天I型膠原仍未達(dá)正常。本研究發(fā)現(xiàn)復(fù)合皮覆蓋的供區(qū)較凡士林覆蓋的供區(qū)瘢痕增生程度較輕,癢痛癥狀消失或顯著減輕,可能跟創(chuàng)傷后膠原合成速度最快時(shí),由于異體膠原占位和某種免疫因素,使得觀察區(qū)膠原合成速度晚啟動(dòng),從而使局部膠原和粘多糖沉積減少有關(guān)。另外,異體真皮中輕